BANCA PEDIATRIA 1 MNG + CHOQUE Flashcards
Criança de 3 anos com sinais meníngeos, meningococcemia (petéquias), sinais e sintomas de choque, PAS de 50mmHg e glasgow de 12.
- Qual a hx diagnóstica deste caso?
- Choque séptico por Meningite meningocóccica
Criança de 3 anos com sinais meníngeos, meningococcemia (petéquias), sinais e sintomas de choque, PAS de 50mmHg e glasgow de 12.
- Provável agente etiológico?
- Neisseria meningitidis (meningococo)
Suspeita clínica de choque séptico
Suspeita de infecção, manifestada por febre ou hipotermia + Sinais clínicos de perfusão tecidual inadequada, incluindo qualquer um dos seguintes:
- rebaixamento ou alteração do estado mental
- TEC > 2 segundos
- pulsos finos
- livedo e extremidades frias ou perfusão rápida (em flush)
- pulsos amplos ou diminuição do débito urinário (< 1 ml/kg/h)
***Hipotensão é um evnto tardio e não é necessário para dx precoce, porém, sua presença é CONFIRMATÓRIA para choque séptico
Critérios Choque Séptico
Sepse + hipotensão refratária à reposição de volume.
Critérios Sepse
Infecção (comprovada ou suspeita, por cultura, PCR) + SIRS
- SIRS: Presença de 2 ou + dos critérios abaixo, sendo ao menos UM DELES anormalidade de temperatura ou contagem de leucócitos
- Variação de temperatura nas primeiras 4 horas: FEBRE (>38,5) ou HIPOTERMIA (< 36)
- Variação de contagem de leucócitos: LEUCOPENIA (<4.000/mm3) ou LEUCOCITOSE (>12.000/mm3) ou presença de neutrófilos imaturos (formas jovens) em valores >10%.
- Taquicardia ou bradicardia (<1 ano), de acordo com a faixa etária
- Taquipneia, de acordo com a faixa etária
Critérios Sepse Grave
Sepse + 1 das seguintes condições:
- Disfunção Cardiovascular: hipotensão apesar da administração de fluidos ≥ 40ml/kg em 1h OU necessidade de aminas vasoativas em qualquer momento OU 2 dos seguintes sinais: acidose metabólica (BE>5), lactato ≥ 2x normal, oligúria < 0,5mL/kg/h, TEC > 5seg e variação temp central-perif < 3°
- Sd do Desc. resp. Ag (SARA): PaO2/FiO2 ≤ 300 OU Infiltrado respiratório agudo
-
Disfunção de 2 ou mais órgãos/sistemas:
- Hepática: ↑BT ≥ 4mg/dl OU TGO/TGP ≥ 2x normal.
- Neurológico: Glasgow < 11 OU alteração aguda do nível de consciência.
- Renal: Cr ≥ 2x limite superior OU ↑2x basal.
- Hematológica: Plaquetas < 80.000/mm3 OU ↓50% em relação ao maior registrado nos últimos
3 dias OU INR > 2.
Criança de 3 anos com sinais meníngeos, meningococcemia (petéquias), sinais e sintomas de choque, PAS de 50mmHg, taquicardia, diminuição da perfusão periférica e glasgow de 12.
- O que fazer inicialmente?
- Monitorização
- O2 se disf. resp.
- Acesso IV / IO
-
Coletar exames labs (2 HMC) e Glicemia capilar (HGT):
- se HGT < 60 adm Glicose hipertônica 50%
- Adm de volume: RL 20 ml/kg em bolus 5-10min, até 60-80 ml/kg ou mais, geralmente dentro da primeira hora. Deve-se ficar atento aos sinais de sobrecarga de volume: aparecimento de crepitações pulmonares e hepatomegalia
- Aminas: se o choque for resistente ao volume infundido na primeira fase, recomenda-se a manutenção da fluidoterapia e o início de aminas – dopamina e epinefrina para o choque frio e noradrenalina para o choque quente – ainda em acesso periférico, até que se obtenha um acesso central.
- Analgesia e Antiemeticos
-
Antibióticos precocemente (até 1h): Ceftriaxone (+ ampicilina se fosse neonato)
- Se suspeita de pneumococo resistente: adicionar Vanco
Criança de 3 anos com sinais meníngeos, meningococcemia (petéquias), sinais e sintomas de choque, PAS de 50mmHg e glasgow de 12.
- QUAIS EXAMES PEDIR?
1) Exames laboratoriais sepse:
- Glicemia, gasometria, hemograma completo, lactato (marcador de hipoperfusão), eletrólitos, função hepática e renal, coagulograma, PCR, culturais (no caso: 2 hemoculturas), líquor e culturais pertinentes
2) Análise do Líquor:
- 5 coisas: aspecto, leucócitos, celularidade, proteínas e glicose
3) Análise do Gram
4) Cultura do Líquor
- Se fizer ATB antes da PL: Reação em cadeia polimerase PCR (não sofre interferência do ATB dado como a cultura)
5) Aglutinação pelo látex
- Exame específico e com resultado rápido (confio no positivo, mas se vier negativo não descarta M. bacteriana)
* No caso de Meningococcemia…
- Bx das lesões petequiais costuma revelar micro-organismo de forma rápida pelo Gram
Criança de 3 anos com sinais meníngeos, meningococcemia (petéquias), sinais e sintomas de choque, PAS de 50mmHg e glasgow de 12.
- Qual seria a conduta em relação a PL?
Se recomenda que se faça uma neuroimagem antes da PL caso aja algum desses:
- sinais de HIC (papiledema, assimetria pupilar)
- rebaixamento do nível de consciência
- Glasgow < 8
- Déficits focais ou distúrbio da coagulação (plaq < 50 mil ou INR > 1,4 seg)…
Se o nosso paciente apresentar algum desses citados deve-se fazer a primeira dose de ATB antes de levar ele para radiologia… A IMAGEM NÃO PODE ATRASAR O INÍCIO DO TTO!
Criança de 3 anos com sinais meníngeos, meningococcemia (petéquias), sinais e sintomas de choque, PAS de 50mmHg e glasgow de 12.
- Qual seria o tto empírico para este paciente?
- Caso ele tivesse 2 meses mudaria algo na ATBterapia?
- Daria uma cefalosporina de 3a geração (Ceftriaxona ou Cefotaxima) + Dexametasona*
- Mudaria, pois iria considerar germes da flora materna: daria Ampicilina + Ceftriaxona
*Dexametasona diminui surdez neurossensorial (causada pp por H. influenzae) e precisa ser começada logo se não não faz efeito
Quais são as alterações do líquor de uma Meningite Bacteriana?
- Aspecto turvo
- Leucócitos bastante aumentados
- Predomínio de POLIMORFONUCLEARES
- Preteínas aumentadas (> 100)
- Glicose BAIXA (< 45)
Quais são as alterações do líquor de uma Meningite Tuberculosa?
- Aspecto límpido
- Leucócitos pouco aumentados
- Predomínio de LINFOMONONUCLEARES
- Proteínas levemente aumentadas (> 50)
- Glicose BAIXA (< 45)
Como diferenciar uma Meningite viral de uma Tuberculosa?
- Meningite Viral: glicose NORMAL (45-100)
- Meningie Tuberculosa: glicose BAIXA (< 45)
-
Porém, pode estar normal em alguns casos…
- ADA pode ajudar a diferenciar
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Porém, pode estar normal em alguns casos…
Cite complicações de uma Meningite
- Choque séptico
- Coma (por herniação dos lobos temporais ou cerebelo)
- SIADH com hiponatremia (piorando edema cerebral)
- Efusão subdural estéril e com empiema
- Paralisia de nervos cranianos
- Ventriculite
- Hidrocefalia
Cite sequelas de uma meningite e qual a mais frequente?
- Déficit auditivo/surdez (sequela + frequente)
- Hidrocefalia
- Atraso no desenvolvimento neuropsicomotor
- Hemiplegia
