BANCA DE PEDIATRIA 4 PNM E COQ

Question 1

Paciente com 3 anos vem com a mãe que se queixa que o filho está com febre (n aferida), tosse, dificuldade para respirar, irritabilidade e enjoo.

Ao EF: FR 52 rpm, tiragem subcostal e BAN

• Hipótese diagnóstica?

Answer 1

Pneumonia

Question 2

Quais são os principais agentes que causam pneumonia bacteriana típica?

Answer 2

< 2 meses

• S. agalctiae
• G- entericos

> 2 meses

• S. pneumoniae (+ comum)
• S. aureus (quadros graves)

Question 3

Paciente com 3 anos vem com a mãe que se queixa que o filho está com febre (n aferida), tosse, dificuldade para respirar, irritabilidade e enjoo.

Ao EF: FR 52 rpm, tiragem subcostal e BAN

• Pediria algum exame?

Answer 3

Como esse paciente apresenta sinais de gravidade (tiragem e BAN) sim, pois é um dos critérios para internar e semppre que interno eu faço o Rx, porém Rx não é obrigatório para o dx (as alterações são tardias)

• Rx tórax, hemograma e hemocultura (pq vai internar)
• **Obs: Pneumococo* em Hemocultura é padrão ouro (nunca vai ser contaminação, porque não se encontra na pele)

Question 4

Quais são os achados que podem ser encontrados no Rx de uma pneumonia típica?

Answer 4

Pode haver padrão de consolidação lobar com aerobroncograma ou broncopneumonia

Question 5

Veio o Rx seguinte, qual conduta?

Answer 5

Estabilização do paciente, ATBterapia (mas já pode iniciar antes do Rx, dx é clínico)

Question 6

Qual o tto para pneumonia bacteriana?

Answer 6

• < 2 meses:
  
  • internação
  • ampi + genta
• > 2 meses
  
  • ambu: amoxicilina
  • hospitalar: penicilina cristalina EV

Duração: tradicional é 10 dias e na PNM com DP é no mínimo 2 semanas

• mas na pnm pneumococcica ttada ambulatorialmente se recomenda q o atb pode ser mantido até ficar 72h afebril com pelo menos 10 dias de tto

Question 7

Quais são os critérios de internação para pneumonia?

Answer 7

1. < 2 meses
2. Sinais de gravidade
   
   • BAN, tiragem, gemência, cianose, Sat < 92%
3. Sinais de comprometimento do estado geral
   
   • alt estado mental, vomita tudo que ingere ou incapaz de aceitar líquidos
4. Comorbidades
   
   • cardiopatia, imunocomprometidos…
5. Complicações radiológicas

Question 8

Paciente diagnosticado com PNM já tinha iniciado ATB há > 72h, porém ele não melhora…

• Principal hx dx?

Answer 8

Complicação com Derrame Pleural

Question 9

Diante deste rx, qual a conduta?

Answer 9

Rx evidenciando Derrame pleural

• Realizar toracocentese
  
  • realiza se lâmina do DP ​≥ 1 cm ou visível no rx

- Exsudato X Transudato: pede ptnas do LP e sericas, e LDH LP e sérica

• No geral, todo DP paramneumonico é um exsudato!
  
  • rel ptn LP/Ser > 0,5
  • rel LDH LP/Ser > 0,6
  • LDH LP > 2/3 do limite superior da LDH sérica ou > 200

- Diferenciar exsudato ñ complicado de empiema: esse sim é o principal!! Vai fazer drenagem se for empiema

• Pede 5 coisas: aspecto, ph, Glicose, Gram e Cultura

Question 10

O que eu quero definir com a toracocentese? O que tu vai pedir dela?

Answer 10

• Objetivo: avaliar se tem empiema
  
  • empiema: vai drenar!
  • exsudato n complicado não muda conduta
• Pedir aspecto, Gram e cultura da amostra, glicose, pH

*No geral todo derrame parapneumonico é um derrame exsudativo! (a não ser que ela tenha outra dça de base) e por isso não precisa pedir os critérios de Light (exsudato= LDH LP/LDHser > 0,5 / ou PNT LP/PTNser > 0,6 ou LDH LP > 2/3 do ls do LDH sér ou LDH > 200)

Question 11

Quais os critérios de um empiema?

Answer 11

• Empiema (presença de 1 ou + = DRENAGEM)
  
  1. Aspecto purulento
  2. pH < 7,2***
  3. Glicose < 40
  4. Gram e/ou cultura positivos

Question 12

Criança de 6 anos que iniciou com cefaleia, mal-estar, febre, rinorreia e dor de garganta que foi progredindo ao longo dos dias com tosse produtiva e rouquidão que pioraram nos últimos 7 dias.

• Hx dx?

Answer 12

Pneumonia atípica por Mycoplasma pneumoniae

Question 13

Pp agentes que causam PNM atípica

Answer 13

1. Cças em idade escolar (> 5 anos):
   
   • Mycoplasma pneumoniae
   • Chlamydophila pneumoniae
2. Lactente (entre 1 - 3 meses):
   
   • Chlamydia trachomatis
   • Ureaplasma ureatylicum

Question 14

Criança de 6 anos que iniciou com cefaleia, mal-estar, febre, rinorreia e dor de garganta que foi progredindo ao longo dos dias com tosse produtiva e rouquidão que pioraram nos últimos 7 dias.

• Quais são os possíveis exames complementares a este caso?

Answer 14

• Crioaglutininas em títulos de 1:32 ou mais (sensível, mas ñ específico
• Avaliação sorológica para o M. pneumoniae (específico)
• Rx tórax

Obs: contagens de leucocitos totais e diferenciais costumam ser normais

Question 15

Criança de 6 anos que iniciou com cefaleia, mal-estar, febre, rinorreia e dor de garganta que foi progredindo ao longo dos dias com tosse produtiva e rouquidão que pioraram nos últimos 7 dias.

• Quais alterações no Rx poderiam ter num quadro clínico como esse?

Answer 15

Quadro característico de Pneumonia atípica por Mycoplasma

• Achados radiológicos cosumam ser inespecíficos… pnm intersticial ou broncopneumonia com infiltrados unilaterais
• Geralmente mais em lobos inferiores

Question 16

Criança de 6 anos que iniciou com cefaleia, mal-estar, febre, rinorreia e dor de garganta que foi progredindo ao longo dos dias com tosse produtiva e rouquidão que pioraram nos últimos 7 dias. Rx veio com infiltrado intersticial.

• Tratamento?

Answer 16

• Macrolídeo (Azitromicina)

Question 17

Menina de 2 meses com quadro de tosse, sem febre. AP com alguns estertores, sem outras alterações e Rx com leve hiperinsuflação e infiltrado intersticial discreto. Antecedente de conjuntivite aos 14 dias de vida, tratada com colírio. Nascida de parto vaginal, sem intercorrências.

• Qual hx dx?

Answer 17

Pneumonia afebril do lactente por Chlamydia trachomatis

Question 18

Menina de 2 meses com quadro de tosse, sem febre. AP com alguns estertores, sem outras alterações e Rx com leve hiperinsuflação e infiltrado intersticial discreto. Antecedente de conjuntivite aos 14 dias de vida, tratada com colírio. Nascida de parto vaginal, sem intercorrências.

• Qual outro exame que poderia corroborar ainda mais a hx dx?

Answer 18

Hemograma com eosinofilia (> 400 cél/mm3)

Question 19

Menina de 2 meses com quadro de tosse, sem febre. AP com alguns estertores, sem outras alterações e Rx com leve hiperinsuflação e infiltrado intersticial discreto. Antecedente de conjuntivite aos 14 dias de vida, tratada com colírio. Nascida de parto vaginal, sem intercorrências.

• Tratamento

Answer 19

(Pneumonia afebril do lactente por Chlamydia trachomatis)

• Macrolídeos (Azitromicina por 3 dias)
• Avaliação se a criança não tem infecção vaginal e retal associada a infecção nasofaríngea
• Avaliação da infecção materna

Question 20

Diagnósticos diferenciais da Pneumonia afebril do lactente?

Answer 20

Pneumonia Bacteriana, Bronquiolite e Coqueluche

Question 21

Qual o agente etiológico da Coqueluche?

Answer 21

Bortedella pertussis

Question 22

Porque a Coqueluche é um importante dx diferencial de PNM afebril do lactente?

Answer 22

Porque com menos de 3 meses não tem força e não faz os acessos/guinchos de tosse, característicos da coqueluche

Question 23

Qual quadro clínico da Coqueluche?

Answer 23

• < 3 MESES
  
  • tosse + apneia*** + cianose
  • também pode haver engasgos, tosse emetizante (tosse e vomita) e tosse prolongada
• > 3 MESES
  
  • Fase catarral (1-2 sem)
    
    • hiperemia conjuntival, lacrimejamento, rinorreia, espirros e febre baixa
  • Fase paroxística (2-6 sem) - a fase típica
    
    • tosse incontrolavelmente, com a lingua protusa e a face arroxeada até que esse acesso termina com uma inspiração profunda que ocasiona a emissão de um guincho característico
    • é comum haver vômitos após esse acesso
    • paroxismos podem ter acessos de 1/1h
    • pode haver petéquias na face e hemorragias conjuntivais
  • Fase de convalescença (≥ 2 sem)
    
    • pouco típica, redução da tosse em duração, intensidade e frequência de paroxismos

*Obs: < 3 meses tem as fases também, porém não são tão típicas

Question 24

Quais exames podem ser solicitados para auxiliar no dx complementar da Coqueluque?

Answer 24

1. Hemograma
   
   • Leucocitose com LINFOCITOSE INTENSA >5000/mm3 (pela toxina que a bortedella produz)
2. Rx
   
   • Geralmente normal
   • Em lactenses pode demonstrar presença de infiltrado peri-hilar em aspecto de asa de borboleta “coração felpudo”
3. Coleta de material de nasofaringe por cultura ou PCR antes do início do ATB (até no máx 3d após)

Question 25

Tratamento coqueluche

Tratamento Coqueluche

Answer 25

1. Internação se < 2 meses
2. Precauções respiratórias
   
   • Isolamento respiratório por gotículas até 5 dias após início do ATB (se tto ambu: afastamento das ativs. por esse período)
3. Macrolídeo: Azitromicina (1x/d por 5d)
   
   • eritro está relacionada a hipertrofia de piloro nas 1as semanas de vida e dificuldade de adesão (tem q tomar de 6/6h)
4. Quimioprofilaxia

Question 26

Precisa tratar os contactantes de paciente com Coqueluche?

Answer 26

Quimioprofilaxia (= ao tto) para contactantes SE:

• ​Idade < 1 ano
• Entre 1 e 7 anos com calendário vacinal desconhecido ou menos de 4 doses de DTP ou DTPa
• ≥ 7 anos
• Prof de saúde

*Contactantes = contato intimo prolongado durante período de transmissibilidade (21 d antes dos sintomas até 3 semanas após início da fase paroxística)