AVC Ischemice

Question 1

Definitie

Answer 1

rezultatul întreruperii fluxului circulator
cerebral
*Se manifestă clinic prin sindroame de
suferinţă focală neurologică care
corespund regiunii cerebrale afectate şi
care se instalează brutal

Question 2

Importanta problemei

Answer 2

• AVC este principala cauză de invaliditate şi între primele cauze de deces în
  întreaga lume
• Există o spectaculară creştere a numărului de AVC în ultimii ani.
• Perspective:
• Aproximativ 25% din pacienţii cu AVC decedează ( 15% in acut)
• aproximativ 25% rămân cu deficite severe care impun îngrijirea permanentă de către
  o altă persoană
• aproximativ 25% rămân cu sechele importante, dar îşi păstrează independenţa
• 25% rămân cu sechele uşoare sau fără sechele.

Question 3

Myth Destroyer

Answer 3

• Se postula că:
• AVC este boală specifică vârstnicului
• AVC nu poate fi prevăzut, apare din senin, fara nicio avertizare
• AVC nu poate fi prevenit
• AVC nu poate fi tratat
• S-a dovedit că:
• AVC pot să apară la orice vârstă
• AVC este un eveniment vascular previzibil
• pentru AVC se poate face o bună profilaxie
• pentru AVC se impune tratament de urgenţă şi exista recuperare cu
  bune rezultate.

Question 4

Clasificarea bolilor vasculare cerebrale

Answer 4

1. Arteriale
2. Hemoragia cerebrala
   * Hemoragia intraparenchimatoasă
   * Hemoragia intraparenchimatoasa profunda
   * Hemoragia lobara
   * Hemoragia subarahnoidiană
   * Hemoragia extradurală
3. Ischemia cerebrala
   * Cardioembolii ( 15%) în FiA, ischemia coronariană, valvulopatii, endocardite,
   mixom atrial, etc
   * Boli vasculare cerebrale (80%):
   * Microangiopatii
   * Macroangiopatii
   * Cauze rare (5%): disecţii arteriale, vasculite, hipercoagulabilitate
4. Venoase: tromboflebitele cerebrale
   * Infecţioase
   * Neinfecţioas

Question 5

Sisteme anastomotice

Answer 5

• Extracerebrale
• ACI-ACE
• Aa. musculare cervicale
• Intracerebrale
• Poligonul lui Willis
• Anastomozele leptomeningeale

Question 6

Factorii de risc pt AVC : neinfluentabili

Answer 6

• Vârsta este cel mai important factor de risc ce nu poate fi influenţat. Chiar dacă AVC poate să apară la
  orice vârstă, pentru fiecare 10 ani peste 5 ani riscul de a suferi un AVC creşte mai mult decât dublu atât
  la bărbaţi cât şi la femei.
• Sexul masculin are un risc mai mare de a face AVC. Raportul bărbaţi/femei este 1,25. Pentru că femeile
  au o durată de viaţă mai mare, numărul femeilor care decedează anual prin AVC este mai mare decât
  cel al bărbaţilor.
• Ereditatea este o realitate de necontestat. Există familii în care frecvenţa AVC este foarte mare, dar
  cauzele sunt multiple: obiceiuri alimentare, modul de viaţă. Există cu siguranţa şi o determinare
  genetică plurifactorială.
• Rasa, etnia pare că influenţează frecvenţa AVC. Studiile privind acest aspect sunt eterogene şi
  inomogene, fapt care nu permite concluzii definitive. Câteva studii în SUA arată că există o frecvenţă
  mai mare a AVC la negri şi hispanici decât la albi. La asiatici decesul prin AVC este mai mare decât prin
  accidente coronariene

Question 7

Factorii de risc pt AVC : influentabili

Answer 7

• Hipertensiunea arterială este cel mai important factor de risc pentru toate tipurile
  de AVC. La pacienţi corect trataţi frecvenţa tuturor AVC scade cu 38%, iar a celor
  mortale scade cu 17%. HTA determină microangiopatia hipertensivă cauză a unor
  AVC ischemice de tip lacunar şi a hemoragiilor intracerebrale profunde. Pe de altă
  parte, iniţiază, creşte viteza de evoluţie a leziunilor aterosclerotice şi complicaţiile
  acestora, fapt pentru care creşte riscul AVC pe vase mari.
• Bolile cardiace au pe de-o parte factori de risc comuni cu cele cerebrale, dar sunt
  frecvent cauza unor AVC. FiA, valvulopatiile, endocarditele, infarctul miocardic
  determină în mod direct cardioembolii şi pe de-altă parte prin modificări ale
  debitului cerebral participă alături de alte leziuni la apariţia unor leziuni ischemice
  cerebrale.
• Alterările lipidelor plasmatice cresc frecvenţa AVC. Între acestea sunt: creşterea
  LHL colesterolului şi trigliceridelor, scăderea HDL colesterolului. Valoare ţintă a LDL
  colesterolului este în profilaxia primară a AVc este sub 100mg/100 ml ser şi a HDL
  peste 50 mg/100ml ser. În profilaxia secundară, valoarea ţintă a LDL este 70mg/100
  ml ser. Alte studii arată că în profilaxia secundară valoarea ţintă a LDL colesterolului
  este jumătate din cea pe care pacientul o prezintă în momentul AVC.

Question 8

Factori de risc pt AVC : influentabili 2

Answer 8

• Diabetul zaharat determină creşterea riscului aterogenic. În studiul Framingham subiecţii cu scăderea toleranţei la glucoză au avut un risc dublu de AVC faţă de cei cu toleranţă normală la glucoză.
• Fumatul creşte riscul AVC proporţional cu doza. Renunţarea la fumat scade riscul după 2-4
  ani.
• Consumul de alcool/droguri creşte riscul atât pentru AVC ischemice cât şi hemoragice. Pare că un consum moderat de alcool poate avea efect de reducere a accidentelor
  vasculare cerebrale şi coronariene.
• Contraceptivele orale reprezintă un risc doar în cazul preparatelor cu conţinut estrogenic ridicat.
• Stilul de viaţă influenţează frecvenţa AVC prin numeroase aspecte: sedentarismul, dieta, obezitatea, stresul.
• Hemopatii/coagulopatii: anemiile, trombocitopatiile, alterările cascadei coagulării sunt adeseori cauza unor AVC.
• Boli inflamatorii/infecţioase: în AVC există o creştere a factorilor inflamaţiei. Există o multitudine de boli inflamatorii în care frecvenţa AVC este mai mare: colagenoze, PAR, spondilita achilozantă. Ultimii ani au adus argumente importante care arată şi implicarea unor factori infecţioşi în complicaţiile aterosclerozei (CMV, virusurile herpetice, Chlamidia
  pneumoniae, Helicobacter pylori)

Question 9

Etiologie

Answer 9

• Ateroscleroza este cauza cea mai frecventă. Determină peste 30% din AVC.
  Complicaţiile plăcilor ateromatoase determină cel mai frecvent evenimentele
  vasculare, mai ales ulceraţia, care determină embolizarea unor fragmente şi prin aceasta ocluzia unor artere din aval. În cazul plăcilor de mari dimensiuni care
  realizează stenoze semnificative ale vaselor precerebrale sau cerebrale intervin şi
  mecanismele hemodinamice.
• Cardiopatiile emboligene determină aproximativ 30% din totalul AVC. Cel mai
  mare risc îl au protezele valvulare, fibrilaţia paroxistică, dar şi fibrilaţia atrială
  permanentă, hipokinezia sau dilatarea anevrismală a unor regiuni cardiace,
  endocarditele, mixomul atrial.
• Microangiopatia este cauza infarctelor lacunare. Acestea sunt infarcte de mici
  dimensiuni la nivelul substanţei albe a emisferelor cerebrale şi trunchiului
  cerebral. Remodelarea vasculară cu apariţia microangiopatiei este frecventă în
  HTA, DZ. Prezenţa microangiopatiei nu exclude alte mecanisme ale infarctelor
  lacunare.* Disecţiile arteriale sunt cauza unor AVC la tineri. Sunt determinate de anomalii
  ale peretelui arterial, traumatisme. La nivelul peretelui arterial apare un
  hematom care determină un important grad de stenoză sau ocluzia lumenului
  arterial. Regresia hematomului este completă, peretele arterial are o revenire
  completă. Sechelele sunt cele ale AVC.
• Cauze rare:
• arteriopatii inflamatorii – vasculite inflamatorii în contextul unor boli
  inflamatorii sistemice sau vasculite generalizate sau izolate ale SNC.
• Cauze hematologice: trombocitopenii, anemii, leucemii
• Iatrogene: medicamente vasoconstrictoare (derivaţii de ergot)
• Droguri (cocaina)
• Boli metabolice

Question 10

Mecanismele AVC ischemice

Answer 10

*ocluzia arterială
*vasospasmul
*mecanisme hemodinamice

Question 11

Ocluzia arteriala

Answer 11

• Tromboza vaselor
• Tromboza in situ la nivelul vaselor mari prin complicatii ale ateroamelor
• Ocluzia vaselor perforante – infarcte lacunare
• Embolii
• Cardioembolii: de origine cardiacă
• Trombembolii: de origine arterială, de la nivelul unei plăci ateromatoase
  active
• Mai rar este vorba de alte embolizări:
• Aer, fragmente de măduvă osoasă
• Embolia paradoxală (embolizarea unor fragmente de trombi de la nivelul
  sistemului venos; necesită existenţa unei cardiopatii cu comunicare
  dreapta-stânga şi realizarea unui shunt dr-stg)

Question 12

Vasospasmul

Answer 12

• Este un mecanism rar în cazul vaselor cerebrale, spre deosebire de vasele
  coronariene unde este mecanismul esenţial
• În cazul vaselor cerebrale spasmul apare:
• la arteriografie
• în hemoragia subarahnoidiană
• în encefalopatie hipertensivă
• Reversible Cerebral Vasoconstriction Syndrome (RCVS)- Posterior reversible
  encephalopathy syndrome (PRES)

Question 13

Mecanisme hemodinamice

Answer 13

• Determină apariţia unor infarcte de graniţă prin
• scăderea debitului sanguin
• mecanisme de furt vascular
• Apar în cazul
• Unor stenoze vasculare
• La care se adaugă condiții de stres hemodinamic
• Scăderea debitului cardiac
• Hipotensiune ortostatică
• Deshidratare

Question 14

Aspecte evolutive ale ischemiei cerebrale

Answer 14

• ACCIDENTUL ISCHEMIC TRANZITORIU reprezintă un episod de reducere
  a debitului sanguin cerebral care determină semne de suferinţă focală
  neurologică ce durează până la o oră (cel mai frecvent semnele durează
  10-15 minute). După acest episod pacientul nu mai prezintă semne
  neurologice şi examinările paraclinice nu evidenţiază leziuni constituite.
• ACCIDENTUL ISCHEMIC CONSTITUIT reprezintă un deficit neurologic
  datorat unei leziuni ischemice cerebrale constituite, ireversibile.
  Aspectul clinic poate fi:
• Regresiv: este aspectul cel mai obişnuit. Simptomatologia se
  instalează brutal, apoi regresează progresiv încă din primele
  momente.
• Progresiv: este un aspect mai rar, exprimă aşa-numitul ictus în
  progresie. Simptomatologia se instalează în manieră rapid
  progresivă: semnele se agravează în minte-ore.
• Stabil: pacientul prezintă simptomatologie stabilă zile în şir imediat
  după instalare.

Question 15

AIT

Answer 15

• Diagnostic anamnestic
• 50% rămân nediagnosticate
• 6-12% fac AVC în primul an
• Riscul de AVC este mai mare în primele săptămâni
• Doar 15% din AVC au AIT înainte
• Risc de deces 6,3-8% pe an, din care
• 25% decese prin AVC
• 45% decese de cauza cardiacă
• Doar 5-10% din AIT necesită endarterectomie
• Trebuie considerat un eveniment vascular, investigat si tratat ca atare!!!

Question 16

Mecanismele AIT

Answer 16

• Ateroembolismul 50%
• Cardioembolii 20%
• Boala vaselor mici cerebrale 25%
  ( capsular warning system)
• Cauze rare 5%

Question 17

Simptome AIT

Answer 17

• Când sunt izolate, nu reprezinta AIT:
• Disartrie
• Disfagie
• Diplopie
• Vertij

Question 18

Dg dif AIT

Answer 18

• Epilepsie
• Migrenă
• Hipoglicemie
• Vertij
• Miastenie
• Tu cerebrale

Question 19

Infarctul cerebral

Answer 19

• zona de infarct, care reprezintă centru regiunii supusă ischemiei şi cuprinde
  celulele care au suferit fenomene de necroză
• Zona de penumbră
• zona de suferinţă ischemică este situată în jurul zonei de necroză. Celulele
  acestei zone suferă fenomene de ischemie de mai mică intensitate, nu
  necroză.
• zona de ischemie simplă cuprinde regiunea periferică a zonei supusă
  ischemiei. Celulele suferă fenomene biochimice reversibile. Aceste zone, de
  suferinţă şi ischemie simplă sunt cele care răspund la tratament şi care
  reprezintă ţinta tuturor tratamentelor.

Question 20

Infarctul prin afectarea vaselor mici

Answer 20

• Termenul “lacuna” – secolul XIX, Franța
• Fischer anii 60: infarcte mici, pana la 0,5 cm determinate de ocluzia unei singure
  artere perforante
• Cauze: microangiopatia = boala vaselor mici cerebrale – nu este vorba de ocluzie
  vasculara ci de alterarea permeabilității pereților vasculari
• Simptomatologie : sindroame specifice = sindroame lacunare
• Hemipareză pur motorie
• Sindrom senzitiv-motor
• Sindrom pur senzitiv
• Hemipareză ataxică
• Disartrie- mână stângace

Question 21

Simptomatologia infarctelor prin BVMC

Answer 21

• sindroame specifice = sindroame lacunare
• Hemipareză pur motorie
• Sindrom senzitiv-motor
• Sindrom pur senzitiv
• Hemipareză ataxică
• Disartrie- mană stângace

Question 22

Cauzele AVC constituite (criteriile TOAST)

Answer 22

• CARDIOEMBOLII 25,6%
• AFECTATEA VASELOR MARI CEREBRALE SI VASELOR PRECEREBRALE 20,9%
• AFECTAREA VASELOR MICI CEREBRALE 20,5%
• ALTE CAUZE, RARE 6,9%
• CAUZE NEDETERMINATE 22,7%

Question 23

Simptomatologia AVC

Answer 23

• Instalare bruscă
• Simptome care corespund unor regiuni cerebrale irigate de anumite vase
  cerebrale(= SINDROAME VASCULARE) :
• Un numar de semne neurologice motorii, senzitive, senzoriale, corticale,
  cerebeloase, suferinte de nervi cranieni
• Care situeaza leziunea cerebrala intr-o anumita zona
• Zona respectiva este vascularizata de o artera
• Revenire treptată
• Factori de risc vascular

Question 24

Sindroame vasculare cerebrale

Answer 24

• AVC carotidiene sunt cele mai frecvente
• AVC silviene
• Superficiale
• Profunde
• Totale
• AVC in teritoriul ACA
• AVC vertebrobazilare
• ACP
• Truchi cerebral
• AVC prin afectarea vaselor mici cerebrale

Question 25

AVC silvian superficial

Answer 25

• Controlateral apar:
• Hemipareză cu predominanță faciobrahială
• Hipoestezie cu aceeasi dispoziție
• Hemianopsie omonimă
• Dacă este afectat emisferul dominant
• Afazie
• Motorie, nonfluenta dacă infarctul este anterior, afectând piciorul circumvolutiunii premotorii (zona Broca)
• Senzorială dacă infarctul este posterior, afectând regiunea temporala Wernike
• Mixtă dacă sunt afetate ambele zone
• Dacă este afectat emisferul nedominant
• Sindromul Anton-Babinski :
• Anosognozie = nerecunoasterea deficitelor
• Hemiasomatognosie = nerecunoasterea hemicorpului controlateral, paralizat = tulburarea schemei corporale
• Hemineglijență:
• Motorie
• Senzitivă
• Vizuală

Question 26

AVC silvian profund

Answer 26

• Hemipareză egal repartizată controlateral
• Cu/fără tulburări de sensibilitate

Question 27

AVC silvian total

Answer 27

• Hemiplegie masivă
• Hemianestezie severă
• Afazie completă dacă este emisferul major
• Frecvent, devierea conjugată a globilor oculari și capului spre leziune
• Frecvent, tulburări ale stării de conștiență

Question 28

AVC in teritoriul ACA

Answer 28

• Hemipareză cu predominanță crurală
• Tulburări de sensibilitate cu aceeași dispoziție
• Tulburări psihice: adinamie/agitație, tulburări de memorie, tulburări
  de comportament
• Mutism akinetic dacă leziunea este bilaterală

Question 29

AVC in teritoriul ACP

Answer 29

• Teritoriul superficial
• Hemianopsie omonimă controlaterală
• Leziunea în emisferul dominant: apar şi semne de disconexiune interemisferică: alexie fără
  agrafie şi afazie
• Teritoriul profund ( talamus, nucleul subtalamic al lui Luys, brațul posterior al capsulei
  interne, nucleul lenticular)
• Anestezie pentru toate tipurile de sensibilitate, hiperpatie talamică
• Hemibalism
• Ataxie
• Hemipareză
• Leziuni bilaterale
• Cecitate corticală
• Tulburări de memorie

Question 30

Arterele trunchiului cerebral

Answer 30

1. ACP
2. A. cerebeloasă superioară
3. Ramuri pontine al TB
4. A. cerebeloasă antero- inferioară
5. A. auditiva internă
6. A. vertebrală
7. A. cerebelosă postero- inferioara (PICA)
8. A. spinală anterioară
9. Trunchiul bazilar

Question 31

Sindroamele de trunchi cerebral

Answer 31

• Bulbul rahidian –
• Sindromul Wallenberg (lateral, retroolivar)
• Sindrom bulbar anterior
• Puntea lui Varolio
• Sindromul Millard Gubler
• Mezencefal – sindromul Weber

Question 32

Sindromul Wallenberg

Answer 32

• Determinat de ocluzia arterei cerebeloase postero-inferioare (PICA)
• Simptomatologie:
• Ipsilateral:
• paralizie de IX,X (paralizie de valului palatin = tulburari de deglutitie, disartrie)
• sindrom Claude-Bernard Horner
• ataxie cerebeloasă
• anestezie la nivelul feţei.
• Contralateral :
• hipoestezie termoalgică la nivelul trunchiului

Question 33

Sindromul bulbar anterior

Answer 33

• Determinat de ocluzia a. circumferentiale scurte
• Simptome:
• Ipsilateral: paralizia limbii
• Controlateral: hemipareză

Question 34

Sindromul Millard Gubler

Answer 34

• Ipsilateral:
• Paralizie facială periferică (uneori şi paralizie de VI)
• Cotrolateral:
• hemipareză/plegie
• Uneori paralizii ale privirii conjugate

Question 35

Sindromul Weber

Answer 35

• Ocluzia ramurilor profunde ale ACP
• Simptomatologie:
• Ipsilateral: paralizie oculomotor comun
• Controlateral: hemipareză

Question 36

Simptomatologia AVC generala

Answer 36

• Afectarea emisferului cerebral stâng (dominant) :
• hemipareză/plegie dreaptă
• hipo/anestezie pe hemicorpul drept
• hemianopsie omonimă dreaptă
• devierea capului şi globilor oculari spre stânga
• afazie, alexie, agrafie
• Afectarea emisferului cerebral drept (nedominant):
• hemipareză/plegie stângă
• hipo/anestezie pe hemicorpul stâng
• neglijarea hemicorpului stâng
• anosognozie, hemiasomatognozie, tulburări de schema corporală
• hemianopsie omonimă stângă
• devierea capului şi globilor oculari spre dreapta.* Leziunile de la nivelul trunchiului cerebral:
• sindroame alterne: paralizia nervilor cranieni pe partea leziunii şi hemipareză controlateral
• Leziunile la nivelul cerebelului: tulburări de echilibru şi coordonare
• Infarctele prin afectarea vaselor mici cerebrale:
• Sdr. Pur motor
• Sdr. Pur senzitiv
• Sdr. Senzitiv-motor
• Hemiparza ataxică
• Simptome nespecifice:
• Tulburări ale stării de conștiență
• Tulburări de memorie
• Stare confuzională

Question 37

Principii de dg

Answer 37

• Instalarea brutală a unor semne de suferinţă focală neurologică ce pot fi
  încadrate într-o zonă cerebrală irigată de un vas anume
• Simptome sugestive:
  1. deficit motor
  2. tulburări de vedere
  3. tulburări de echilibru şi coordonare
  4. tulburări de vorbire
  5. cefalee (se referă la hemoragiile cerebrale).

Question 38

Simptome ce nu sugereaza AVC

Answer 38

• Crizele de pierdere a stării de conștiență
• Tulburările isolate de:
• Memorie
• Deglutie
• Vertij
• Diplopie
• Amețeala

Question 39

Ex paraclinice

Answer 39

• Evidențierea leziunii cerebrale
• Examinarea vaselor cerebrale/precerebrale
• Examinări cardiologice
• Examinări de laborator

Question 40

Ex imagistice

Answer 40

• CT este obligatorie în urgenţă
• Evidentiază leziunea:
• semne precoce
• leziunea constituită
• Arată efectul de masă
• Poate face diagnosticul pozitiv şi diferenţial cu : AVC hemoragice, tumori, encefalite, boli
  inflamatorii cerebrale.
• MRI
• Durează mult
• Mai multe tipuri de secvențe
• Dă date mai exacte, arată leziuni de mci dimensiuni
• Secvențele de difuzie arată leziunile supraacute
• Secventele de perfuzie arata și zona de penumbră
• Suprapunerea imaginilor de perfuzie și difuzie arată “mismatch”. O zonă mare de ”mismatch”
  arată că există țesut care poate fi recuperat

Question 41

Semne precoce de AVC

Answer 41

• Ștergerea șanțurilor
  corticale
• Ștergerea diferenței
  dintre substnța albă și
  cenuție
• Hipodensitatea capului
  nucleului caudat

Question 42

Ex vaselor cerebrale

Answer 42

• Ultrasoografie Doppler
• ECD ( extracraniană)
• TCD ( transcraniană)
• Angiografie
• Angiografia cu substracție digitală ( DSA)
• = gold standard
• Invazivă= riscantă
• CTA
• MRA

Question 43

Analizele de laborator

Answer 43

• urmăresc factorii de risc (nivelul colesterolului, trigliceridelor, glicemiei, factorii
  inflamaţiei)
• factorii coagulării, adezivitatea plachetară
• echilbrul hidroelectrolitic, acidobazic, metabolic al organismului
• De la caz la caz se urmăresc elemente speciale: reacţii imunologice, evidenţierea
  unor deficite metabolice, elemente toxice, etc

Question 44

Dg AVC

Answer 44

• Aspect clinic – sindrom vascular
• Evidențierea leziunii ischemice
• Identificarea cauzei ( vase mari, vase mici cerebrale, cardioembolie,
  vasculte, etc)

Question 45

Dg diferential

Answer 45

• Diagnosticul diferenţial AVC hemoragic - ischemic este
  esenţial şi se face cu certitudine prin examen CT
• Alte boli:
• Tumori cerebrale
• Boli inflamatorii cerebrale (scleroza multiplă)
• Boli infecţioase (encefalite, encefalomielite)
• Migrenă
• Crize epileptice
• Hipoglicemie
• Tulburări metabolice

Question 46

Tratament

Answer 46

• Obiectivele tratamentului sunt:
• diminuarea zonei de infarct
• recuperarea deficitelor neurologice
• realizarea unei profilaxii secundare.

Question 47

Masuri nespecifice de tratament

Answer 47

• Identificarea de urgenţă a simptomelor şi transportul pacientului într-o unitate specializată în
  urgenţe vasculare, fără iniţierea unor tratamente specifice până la realizarea diagnosticului
• Monitorizarea:
• Tensiunii arteriale: se tratează doar dacă iese din intervalul în care este posibilă autoreglarea
  circulaţiei cerebrale, respectiv TA sistolică sub 90 mm Hg sau peste 220 mm Hg, nu se scad
  brusc valorile TA
• funcţiei respiratorii: degajarea căilor respiratorii, aspiraţie, intubare, oxigenoterapie la nevoie
• temperaturii: antipiretice la temperatură peste 37,5° C
• glicemiei: se administrează insulină la valori peste 180mg% ale glicemiei, se administrează
  glucoză în cazul hipoglicemiei
• EKG: se urmăreşte asocierea cu tulburări de ritm sau/şi infarct miocardic
• Echilibrului hidroelectrolitic şi acidobazic: analiza de laborator şi corectarea deficitelor
• Sfincterelor: retenţie, incontinenţă urinară, constipaţie
• Mobilizarea precoce: importantă pentru prevenirea complicaţiilor şi pentru reducerea deficitelor
  neurologice, prin programe adaptate fiecărui pacient.

Question 48

Tratament specific : acut

Answer 48

• Terapiile de reperfuzie
• Tromboliza intravenoasă
• Terapii endovasculare:
• tromboliza intraarterială
• trombectomia
• Antitrombotic
• Antiagregante
• Anticoagulante
• Chirurgical
• Decompresie
• Tratamentul complicațiilor

Question 49

Tratament specific : profilactic

Answer 49

• Primară
• tratamentul factorilor de risc
• Secundară ( după un eveniment
  vascular)
• Tratamentul factorilor de risc
• Tratament antitrombotic
• Tratamentul stenozelor
• Chirurgical
• Endovascular-stent

Question 50

Tratament de reperfuzie

Answer 50

• vizează reluarea circulaţie prin recanalizarea arterială.
• tromboliza intravenoasă cu plasminogen tisular recombinat (rtPA) –Actilyse
  Fereastra terapeutică pentru tromboliticele actuale este de 4,5 ore
• Tromboliza prin administrare intraarterială se face prin administrarea unor
  cantităţi mai mici de substanţe trombolitice prin cateterism. Fereastra
  terapeutică este 6 ore. Cele două metode sunt complementare.
• Trombectomia

Question 51

Antiagregantele

Answer 51

• Recomandate în cazurile care nu au indicaţie de anticoagulare
• Medicamente antiagregante:
• Aspirină 75-300 mg/zi: clasica, forme enterosolubile
• Clopidogrel (Plavix)
• doza de icarcare 300-600 mg, apoi 75 mg/zi
• Recomandari:
• Pacienti care fac AVC sub tratament cu Aspirina
• Pacienti diabetici
• Alergie la Aspirina
• Intoleranta la Aspirina
• Boala vasculara cu multiple localizari
• Ticlopidina
• Triflusal (Aflen) 75 mg/zi, de 1-3 ori pe zi
• Rareori recomadari de asociere a acestora in neurologie:
• AIT cu scoruri mari, AVC usoare, de mici dimensiuni: dublă antiagregare plachetaraă pe
  termen scurt – 14-21 zile
• După EAE sau stent

Question 52

Anticoagulantele

Answer 52

• Nu sunt recomandate în accidentul vascular acut, cu excepția unor situații
  specifice:
• Trombozele venoase cerebrale ( Chiar dacă imagistic se evidnețiază hemoragie)
• Tromboza vasculară progresivă
• Disecția vasculară ( discutabil)
• Sunt recomandate în accidentele vasculare cardioembolice pentru
  profilaxie primară și secundară.
• Inițierea tratamentului anticoagulant se face, în funcție de dimensiunile
  AVC după 1-3-5-7…. Zile
• Medicamente:
• Anticumarinice
• NOAC ( anticoagulante noncumarinice)

Question 53

Alte tratamente

Answer 53

• Tratamentul factorilor de risc: diabet, hiperlipemie, HTA
• Tratament neuroprotector, neuroplasticizant:
• Hipotermia
• Medicamente
• Corectarea tulburărilor metabolice
• Echilibrare hemodinamică
• Tratamentul complicaţiilor acute: crize epileptice, infectii, tromboflebite, tulburări de deglutitie,
  tulburări sfincteriene, tulburări psihice

Question 54

Profilaxia AVC

Answer 54

• Profilaxie primară= tratarea factorilor de risc
• Profilaxie secundară
• Factori de risc
• Tratament antiagregant sau anticoagulant

Question 55

Tratamentul stenozelor

Answer 55

• Endarterectomia
• Stent

Question 56

Recuperarea

Answer 56

• Reeducarea are o eficacitate demonstrată asupra tulburărilor motorii şi
  cognitive după AVC chiar şi în cazul unor distrucţii neuronale severe,
  extinse, cu atât mai mult cu cât este mai intensă, mai precoce şi mai
  prelungită.
• Are efect chiar şi dacă este tardivă.
• Ar trebui să înceapă la spital, în faza acută, să fie continuată în secţii
  specializate, apoi în ambulatoriu şi în cele din urmă la domiciliu cu echipe
  mobile specializate.
• În absenţa unui tratament capabil să refacă neuronii, reeducarea rămâne
  singurul mijloc de compensare, de ameliorare a funcţiilor alterate.* Activitatea motorie şi funcţiile intelectuale nu pot fi disociate. Pe partea
  controlaterală unei leziuni cerebrale sunt manifeste tulburările motorii, dar poate
  să apară o subutilizare prin apragmatism, neglijare sau prin anosognozie.
• Restrângerea activităţii motorii sau imobilizarea prelungită determină alterări în
  reprezentarea corticală motorie şi senzorială. ( de ex.: imobilizarea gambei unei
  persoane pentru 4-6 săptămâni scade semnificativ reprezentarea corticală a
  musculaturii gambei – Liepert 1995)
• O leziune cerebrală determină modificări psihologice, farmacologice, anatomice şi
  în jur, dar şi la distanţă: de exemplu, o leziune la nivelul ACM determină
  modificări şi la nivelul emisferului controlateral, şi la nivelul talamusului dar şi la
  nivelul cerebelului.

Question 57

Plasticitatea cerebrala

Answer 57

• adaptarea unor arii omologe: dezvoltarea unui proces într-o regiune
  simetrică a emisferului controlateral
• reorientarea funcţională: reorientarea unei arii funcţionale de la o
  modalitate senzorială la alta
• extindere funcţională: creşterea unei arii funcţionale sau extinderea
  acesteia spre ariile învecinate.
• compensare: transferul spre o altă strategie.

Question 58

Obiectivele recuperarii

Answer 58

• Stimularea fenomenelor de neuroplasticitate
• Limitarea sechelelor şi prevenirea numeroaselor complicaţii care riscă să
  agraveze prognosticul funcţional.
• Redobândirea celei mai mari autonomii posibile pe care o permit sechelele.
  Pentru redobândirea autonomiei se pot utiliza orteze, fotolii rulante, se
  recuege la adaptarea domiciliului.

Question 59

Perspective

Answer 59

• În principiu mersul se recuperează la 70% din pacienţi.
• Prognosticul se poate face după primele 3 săptămâni
• Cea mai mare parte a pacienţilor recuperează mersul cu sau fără
  ajutor în 3-6 luni, dar la 5-10% din pacienţi în 6-12 luni
• Cea mai mare parte a pacienţilor se stabilizează în 9-12 luni şi
  kinetoterapia nu mai este necesară decât dacă există anestezie
  completă sau spasticitate marcată.* Recupararea prehensiunii se face în 3-6 luni, dar există potenţial de
  ameliorare funcţională care depăşeşte 1 an şi care poate justifica
  prelungirea recuperării până la 2 ani
• Mâna rămâne nefuncţională la 51% din pacienţi
• La 14% din pacienţi există o recuperare bună, dar activitatea este
  jenată de mişcari involuntare şi doar la 35% din pacienţi există o bună
  recuperare a forţei musculare şi funcţionalităţii mâinii
• Spasticitatea marcată poate constitui motivaţia de contiuare a
  kinetoterapiei şi/sau balneofizioterapiei toată viaţa

Question 60

Elemente de gravitate

Answer 60

• paralizie severă iniţială şi persistenţa acesteia peste două săptămâni
• tulburări de conştienţă
• persistenţa tulburărilor sfincteriene
• persistenţa tulburărilor de deglutiţie
• prezenţa hemineglijenţei
• absenţa controlului postural

Question 61

Evaluarea pacientilor cu AVC

Answer 61

• Scale de evaluare:
• Acut: NIHS, Canadian stroke scale
• Sechele: indicele Barthel, scala Rankin, FIM
• Evaluarea tulburarilor asociate
• tulburări de tonus muscular: hipotonie, hipertonie-spasticitate
• tulburări ortopedice:
• Subluxaţie scapulo-humerală
• AND
• Retracţii musculo-tendinoase cu fixări vicioase ale segmentelor ( flexie la membrul superior şi
  extensie cu varus equin la membrul inferior
• dureri neurologice: hiperpatie, hiperestezii, sindrom talamic
• tulburări ale dispoziţiei ( depresie, anxietate)
• tulburări sfincteriene

Question 62

Scala Rankin

Answer 62

0 – niciun simptom
1 – simptome severe, dar fără handicap semnificativ, poate să-şi desfăşoare toate activităţile şi
sarcinile
2 – handicap uşor: nu mai poate desfăşura toate activităţile, dar poate trăi independent
3 – handicap mediu: are nevoie de ceva ajutor, dar poate merge singur
4 – handicap mediu până la sever: nu poate merge fără ajutor şi are nevoie de ajutor pentru
nevoile curente
5 – handicap sever: imobilizat la pat, cu incontinenţă, are nevoie permanentă de ajutor şi
supraveghere

Question 63

Pozitia pacientului in pat

Answer 63

• Pacientul este aşezat în decubit dorsal, cu o pernă sub cap, cu trunchiul ridicat la
  aproximativ 30°
• Membrul superior afectat este aşezat pe o pernă, cu braţul în abducţie la 60°, 30°
  în antepulsie, cotul în flexie la 40°
• Mâna este în semipronaţie, cu degetele întinse, policele în abducţie.
• În cazul hemiplegiilor, se protejează în mod special articulaţia scapulo-humerală,
  unde din cauza laxităţii ligamentare există riscul luxaţiei: se evită manoperele
  brutale, mobilizarea extremă, în timpul automobilizării nu se depăşeşte
  orizontala, iar în timpul mutării pacientului articulaţia este imobilizată cu o eşarfă
• Membrul inferior nu este rotat, genunchiul este în extensie şi planta este în unghi
  drept faţă de gambă
• Se schimbă periodic (la 2 ore) poziţia pacientului, acesta este aşezat şi în decubit
  lateral pe partea sănătoasă, cu membrul superior afectat aşezat pe o penă. Se
  impune schimbarea poziţiei pentru evitarea pneumoniei de stază.

Question 64

Pozitionarea in fotoliu

Answer 64

• umărul este în antepulsie
• cotul în flexie
• mâna pe genunchi (sau pe o planşetă) cu degetele întinse
• sau se pune membrul superior într-o eşarfă.

Question 65

Complicatii neurologice

Answer 65

• Recurenţele reprezintă unul din principalele riscuri şi prevenţia
  secundară acestora li se adresează.
• Epilepsia este o altă complicaţie frecventă, cu crize focalizate sau
  focale-secundar generalizate.

Question 66

Complicatii infectioase

Answer 66

• complicaţii infecţioase urinare după manoperele de sondaj urinar
  chiar corect realizate sau datorită tulburărilor de micţiune.
• infecţii respiratorii
• Complicaţiile infecţioase necesită tratament antibiotic incisiv şi
  precoce.

Question 67

Complicatii locomotorii

Answer 67

• escare de decubit
  Profilaxia escarelor se face prin realizarea unei igiene riguroase a pacientului, masajul zonelor
  expuse presiunii, schimbarea poziţiei pacientului la intervale de timp nu prea lungi (paturile
  din secţiile specializate în îngrijirea acestor pacienţi întorc pacienţii la fiecare 2 ore).
• Suprafaţa pe care este aşezat pacientul trebuie să nu aibă neregularităţi, cearceaful să fie
  bine întins, salteaua să nu fie rigidă (eventual saltele cu apă) sau să fie utilizaţi colaci de
  plastic umflaţi cu aer care să permită împrăştierea presiunii pe o suprafaţă corporală mai
  mare şi cruţarea zonelor deja afectate.
• căderi
• mijloace de sprijin sigure (bastoane cu suprafaţa mare de susţinere pentru a evita
  alunecarea, cadre reglabile în cazul în care pacienţii au suficientă forţă la nivelul membrelor
  superioare pentru a le utiliza)
• realizarea unor suprafeţe netede şi nealunecoase în zonele unde se deplasează pacienţii:
  renunţarea la covoare, la praguri, tratamentul suprafeţelor pentru a realiza o bună aderenţă
  în mers (nu ceară pe parchet).

Question 68

Complicatii tromboembolice

Answer 68

• Mobilizarea precoce a pacienţilor
• Pentru perioade scurte de timp se pot administra heparine cu
  moleculă fracţionată
• Tratamentul curativ impune administrarea heparinei clasice în doze
  eficiente sub controlul PTTT şi apoi continuarea cu anticumarinice
  (trombostop) sub controlul timpului de protrombină sau NOAC
• Imobilizarea membrului afectat în trendelenburg, 10–12 zile, pentru
  realizarea unui bun drenaj venos şi profilaxia emboliilor pulmonare.

Question 69

Dureri articulare

Answer 69

• Datorită spasticităţii şi mişcărilor voluntare limitate apar frecvent dureri şi redori
  articulare.
• Ele pot fi prevenite prin masaj, efectuarea de mişcări pasive.
• Tratamentul se face cu AINS prin aplicaţii locale şi doar în situaţii presante pe cale
  generală (PO sau IM)
• Sunt utile de asemenea procedurile de fizioterapie şi balneoterapie.
• Sdr. Durere complexă regiinală /algoneurodistrofie (sindromul umăr-mână) în
  care pare să joace un rol important o componentă corticală parietală
• Apar dureri intense la nivelul umărului, cu limitarea mişcărilor la nivelul
  articulaţiei scapulo-humerale şi modificări trofice al nivelul mâinii: edem,
  cianoza
• Suferinţa are evoluţie cronică (1–2 ani), autolimitată
• Tratamentul este destul de puţin eficient. S-au încercat AINS, doze mici de
  betablocante, derivaţi de corn de secară, proceduri de fizioterapie,
  kinetoterapie (până la limita durerii), acupunctură, homeopatie.

Question 70

Complicatii psihiatrice

Answer 70

• Frecvenţa tulburărilor emoţionale şi a depresiei după un AVC este foarte mare.
  Adeseori pacienţii necesită tratament antidepresiv sub observaţie psihiatrică
• Insomnie nocturnă şi fatigabilitate şi somnolenţă diurnă. Înainte de introducerea
  tratamentului medicamentos somnifer care este grevat de numeroase efecte
  adverse şi de reacţii paradoxale la pacienţii vârstnici şi cu suferinţe cerebrale, sunt
  recomandate tehnici de relaxare, ritualuri de inducerea somnului (pregătirea
  patului, aerisire, linişte, o cină uşoară, ceaiuri relaxante, etc.).
• Demenţa vasculara, fie prin prezenţa a numeroase AVC şi sumarea efectelor lor
  fie prin prezenţa unor localizări strategice în structuri implicate în circuitele
  memoriei sau în talamus.

Question 71

Tulburari GI si ale alimentatiei

Answer 71

• Scăderea apetitului ca urmare a depresiei şi tulburărilor emoţionale.
• Imposibilitatea de alimentare datorită tulburărilor de deglutiţie şi uneori este
  necesară montarea sondei naso-gastrice. Ambele situaţii pot determina slăbirea
  exagerată a pacienţilor care pot ajunge la caşexie.
• Pacienţii demenţi pot prezenta alterări ale simţului alimentar cu bulimie,
  perversiuni alimentare.
• Tulburările de tranzit intestinal sunt frecvente sub forma constipaţiei care
  necesită regim alimentar şi la nevoie laxative şi clisme evacuatorii. Apare adeseori
  sindromul colonului iritabil.
• HDS la pacienţii trataţi cu ASA. Prezenţa suferinţelor gastrice în antecedente este
  şi o contraindicaţie relativă a tratamentului anticoagulant.

Question 72

Alte complicatii

Answer 72

• Complicaţii cardiovasculare
• tulburări de ritm
• insuficienţă cardiacă
• evenimente ischemice coronariene
• valori ridicate ale TA, rezistente la tratament.
• Tulburări ale micţiunii
• retenţie urinara
• incontinenţă urinară
• Adeseori este necesar sondajul vezical.

Question 73

Pregatirea pt externare

Answer 73

• Este greu de realizat un prognostic exact de la început. În principiu, există
  recuperare spontană în primele 3 săptămâni. Dacă pacientul nu a recuperat nimic
  în această perioadă, în perioada următoare prognosticul este rezervat.
• Toţi specialiştii implicaţi în asistenţa medicală contribuie şi la informare, dar rolul
  cel mai important revine asistentelor. Frecvent informarea pacienţilor/familiilor
  este incompletă şi contradictorie.
• Pacientul trebuie informat despre boala sa, despre tratament
• Pacientul trebuie instruit în ceea ce priveşte posibilele efecte adverse ale
  medicamentelor, modul de viaţă, regimul alimentar, posibilităţile şi limitele
  efortului.
• Educaţia pacientului şi apropiaţilor acestuia, dezvoltarea unor programe de
  educaţie urmăreşte subiecte ca: efectul fumatului, consumului de alcool,
  alimentaţia, importanţa tratamentului recuperator, posibilităţile de reinserţie
  familială, socială şi profesională, prevenirea recidivelor. Se pot utiliza broşuri,
  materiale filmate