AVC + AIT Flashcards
Abordagem do paciente com acidente vascular cerebral isquêmico agudo
Quais os principais fatores de risco para AVCi?
- Hipertensão arterial crônica,
- Hipercolesterolemia,
- Aterosclerose carotídea,
- Fibrilação atrial
Quais os principais fatores predisponentes para AVCi?
- Tabagismo,
- Abuso de álcool
- Diabetes mellitus
- Doença renal crônica
- Obesidade
- Doença arterial periférica
- Antecedente familiar ou pessoal de infarto agudo do miocárdio e/ou acidente vascular cerebral isquêmico,
- Antecedente familiar de morte súbita.
O que é penumbra isquêmica?
É a área de isquemia menor (em volta da área de isquemia principal), cuja função pode ser recuperada caso seja obtida reperfusão tecidual.
Quais as principais etiologias do AVCi?
CLASSIFICAÇÃO TOAST:
- Aterosclerose de grandes vasos
- Cardioembolismo (exceto FOP/CIA)
- Mais comum - Oclusão de pequenos vasos (lacular)
- Outra etiologia determinada
- (que não as 3 anteriores) - 2 ou mais etiologias identificadas
- AVCi criptogênica
- quando descartamos as anteriores e não conseguimos identificar o motivo do AVC.
O que são “stroke mimics” e quais são eles?
As chamadas situações que mimetizam o AVC, ou “stroke mimics”, são situações que muitas vezes podem se assemelhar bastante, clinicamente, a um AVC, mas que tem suas especificidades e devem ser diagnosticadas e tratadas de forma correta.
- Crise epiléptica
- Hipoglicemia
- Enxaqueca com aura
- Neoplasia
- Infecções do SNC
- DNV (Distúrbio neurovegetativo)
- DAB (Distúrbio ácido base) /DHE (Distúrbio hidroeletrolítico)
Como seria o fluxograma de atendimento e diagnóstico de um paciente com suspeita de AVCi?
- Avaliar se é uma alteração neurológica aguda
- ABCD + MOV + ANAMNESE + Exame físico direcionado
- Seriar o “NIHSS” + Solicitar exames laboratoriais + TC de crânio urgente.
- Tratamento: Trombólise -> Alteplase (se indicada)
**Afastar Stroke mimics durante o atendimento.
Qual o tratamento específico para AVCi?
Tratamento específico = Trombólise:
Alteplase: 0,9 mg/kg > Máximo 90 mg.
- 10% da dose em bolus, em 1 min, restante em 1h em bomba de infusão contínua.
Como é a profilaxia secundária para AVCi?
A profilaxia secundária se inicia 24h após a trombólise (alteplase). Com intuito de prevenir novos eventos.
PROFILAIXA SECUNDÁRIA:
- AAS 100 a 300 mg VO 1x/dia
* Avaliar associação com Clopidogrel.
- Estatina:
- Fornecimento pelo SUS: Sinvastatina 40mg VO à noite.
- Atorvastatina (80mg) /Rosuvastatina (20mg) VO, 1x dia, à noite.
**Atorvastatina é a mais bem estudada para o AVCi, pois é de alta potencia, assim como rosuvastatina.
Atenção! - TOAST 2 (FA) [=cardioembólico por conta de FA]: Anticoagulação VO após 7 dias.
Quais os critérios para tromboplastia em um paciente com AVCi?
CRITÉRIOS DE INCLUSÃO:
≥ 18 anos
PA ≤ 180x 105 mmHg
Ictus < 4,5h (momento do déficit neurológico)
TC sem sangramento (não se faz alteplase em paciente sem tomografia prévia)
Quais os cuidados pós trombólise em um paciente com AVCi?
CUIDADOS PÓS TROMBÓLISE:
- NIHSS seriado:
* 0-2h: 15/15 min
* 2-6h: 30/30 min
* 6-24h: 60/60 min - 24h sem procedimentos invasivos ou antiplaquetários
- Sinais de alarme para transformação hemorrágica:
náuseas, vômitos, hipertensão aguda e/ou refratária, cefaleia intensa, deterioração neurológica. Nesses casos, recomenda-se interromper a infusão de alteplase e realizar TC de crânio de emergência.
O que é o protocolo Wake-up stroke?
É o protocolo utilizado para pacientes que acordam com déficit neurológico característico do AVC. Utilizado para quantificar o horário inicial do quadro.
Nesses casos, é feita uma RNM por difusão e tenta-se identificar quando foi que aconteceu a isquemia.
Como é realizado o tratamento para pacientes com AVCi com 4,5h - 6h de instalação do quadro?
Até 6 horas = Alteplase + trombectomia química
Critérios de inclusão:
≥ 18 anos
Diagnóstico clínico de AVC + ausência de sangramento na neuroimagem
NIHSS ≥ 6
ASPECTS ≥ 6
Imagem vascular com oclusão em:
*Porção intracraniana da carótida interna distal ou;
*Segmento M1 ou M2 da artéria cerebral média ou;
*Segmentos A1 e A2 da artéria cerebral anterior
Como é realizado o tratamento para pacientes com AVCi com 6h - 24h de instalação do quadro?
Nesses casos, a trombólise já é vista como ineficaz ou contraindicada.
Devem ser avaliados por especialista os critérios para trombectomia mecânica.
Quais são os cuidados gerais que devemos ter com um PACIENTE NEUROCRÍTICO?
- UTI/UAVC.
- Controle da PA
- Alvo do pcte não trombolizado: < 220x120 mmHg, e do trombolizado: < 180x 105 mmHg
- Nitroprussiato de sódio (Nipride), se necessário. - HGT 140-180 mg/dl
- TC de controle em 24h
- Se não trombolizado: 24h após o ictus
- Se trombolizado: 24h após a trombólise. - Cabeceira ZERO
- Controle da temperatura
- Controle dos eletrólitos
- Controle da convulsão (não há indicação para profilaxia para convulsão).
- Fenitoína (hidantalização) ou sedação profunda caso convulsão nas primeiras 24h. - Controle da PIC
Qual o alvo da PA no paciente trombolizado e no não trombolizado (AVCi)? e porque esse alvo?
NÃO trombolizado: < 220x120 mmHg
Trombolizado: < 180x 105 mmHg
Reduções muito agressivas da PA nessas circunstâncias, em teoria, podem comprometer ainda mais a área de penumbra isquêmica e a recuperação a longo prazo do paciente. Por essa razão, nesse contexto, apenas se a PA for ≥ 220 × 110 mmHg, é razoável a redução dos níveis pressóricos iniciais em 15% durante as primeiras 24 h do ictus.
Hipotensão não é um achado frequente no paciente com AVCi. Sempre quando presente, deve-se
investigar ativamente a presença de situações comórbidas potencialmente graves que a justifiquem, como sepse, infarto agudo do miocárdio, dissecção da aorta, entre outros.
Qual score utilizado quando suspeitamos que o paciente tem um AIT?
ABCD2 score
A - AGE: Idade > 60 anos = 1 ponto
B - BLOOD PRESSURE: PA > 140x90 mmHg = 1 ponto
C - CLÍNICA: Fraqueza focal (1)/ Alteração da fala sem fraqueza focal (2) = 1-2 pontos
D - DURAÇÃO ATÉ 59 MIN (2) / ≥ 1 HORA (1) = 1 - 2 pontos
D - DIABETES M = 1 ponto
Se o paciente pontuar:
0-3 -> Pode seguir investigação ambulatorial pois o risco de AVC é < 2%
4-5 -> Internado em unidade aberta, com risco de AVC de 4,1% nos próximos 7 dias.
6-7 pontos -> Precisa ir para UTI/UAVC, com risco > 8,1% de ter AVC nos próximos 7 dias.
Quais informações a serem coletadas são essenciais na abordagem de um paciente com suspeita de AVC?
- Quando foi o último momento que o paciente foi visto assintomático?
- Antecedentes patológicos e medicações em uso.
- Em especial anticoagulantes, se faz uso, saber quando utilizou a última dose. - Avaliar contraindicações para trombólise endovenosa (TEV).
- Monitorização de sinais vitais e coleta da glicemia capilar (HGT).
- Aferir PA nos 4 membros
- Assimetria entre membros inferiores e superiores pode indicar dissecção de aorta. - Exame neurológico direcionado
- Calcular NIHSS.
Quais os principais exames a serem solicitados em caso de pacientes com suspeita de AVCi?
- TC de crânio (!) ou RNM de encéfalo (mais difícil de ter disponível).
podem ser feitos (sem atrasar a TC/ trombolítico):
- Troponina
- ECG
- Hemograma
- Ur e Cr
- Eletrólitos
- Rx de tórax.
Quais as medicações indicadas para o controle da PA em um paciente com AVCi agudo?
- LABETALOL
*Se PAS < 230 mmHg e PAD < 120 mmHg: 10-20 mg EV ao longo de 1-2 min, até 2 vezes
*Se PAS ≥ 230 mmHg e/ou PAD ≥ 120 mmHg: 10 mg EV ao longo de 1 a 2 min, seguido de infusão contínua de 2-8 mg/min
- NICARDIPINA
*Iniciar a 5 mg/h e aumentar em 2,5 mg/h a cada 5-15 min, até atingir alvo pressórico. A dose máxima é de 15 mg/h
Qual escala avalia o prognóstico dos pacientes com AVCh?
Escala ICH
Quais as intervenções primárias em um paciente com AVCh?
- Controle da pressão arterial. (PAS = 140, não passar de 150)
- Correlação de coagulopatias.
- Avaliar indicações cirúrgicas.
Qual a meta de PAS para um paciente com AVCh?
Controle da pressão arterial:
a. Qual a meta de PA?
- PAS = 140 mmHg
- Considerar redução intensiva para limitar expansão do hematoma e melhorar o desfecho.
b. Quando reduzir?
- Quando se apresenta com uma PAS> 150 mmHg
c. Com quanto tempo do início dos sintomas?
- Logo que o paciente chega;
- A expansão do hematoma ocorre nas primeiras 3-6 horas;
Quais indicações cirúrgicas de um paciente com AVCh?
a. Hematoma de fossa posterior (cerebelar) > 3cm;
b. Hidrocefalia aguda;
c. Hematoma volumoso supratentorial (>30 cm3 ou <1 cm da superfície);
d. Risco de herniação transtentorial;
Qual o tratamento clínico para o AVCh?
Tratamento clínico:
- Manitol (meta osmolaridade 300 a 310 mosmol/kg) ou solução salina hipertônica (meta Na 145-155);
- Hiperventilação (meta PaCO2 30-35 mmHg);
- Coma farmacológico;
