AVC + AIT Flashcards

Abordagem do paciente com acidente vascular cerebral isquêmico agudo

1
Q

Quais os principais fatores de risco para AVCi?

A
  • Hipertensão arterial crônica,
  • Hipercolesterolemia,
  • Aterosclerose carotídea,
  • Fibrilação atrial
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2
Q

Quais os principais fatores predisponentes para AVCi?

A
  • Tabagismo,
  • Abuso de álcool
  • Diabetes mellitus
  • Doença renal crônica
  • Obesidade
  • Doença arterial periférica
  • Antecedente familiar ou pessoal de infarto agudo do miocárdio e/ou acidente vascular cerebral isquêmico,
  • Antecedente familiar de morte súbita.
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3
Q

O que é penumbra isquêmica?

A

É a área de isquemia menor (em volta da área de isquemia principal), cuja função pode ser recuperada caso seja obtida reperfusão tecidual.

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4
Q

Quais as principais etiologias do AVCi?

A

CLASSIFICAÇÃO TOAST:

  1. Aterosclerose de grandes vasos
  2. Cardioembolismo (exceto FOP/CIA)
    - Mais comum
  3. Oclusão de pequenos vasos (lacular)
  4. Outra etiologia determinada
    - (que não as 3 anteriores)
  5. 2 ou mais etiologias identificadas
  6. AVCi criptogênica
    - quando descartamos as anteriores e não conseguimos identificar o motivo do AVC.
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5
Q

O que são “stroke mimics” e quais são eles?

A

As chamadas situações que mimetizam o AVC, ou “stroke mimics”, são situações que muitas vezes podem se assemelhar bastante, clinicamente, a um AVC, mas que tem suas especificidades e devem ser diagnosticadas e tratadas de forma correta.

  • Crise epiléptica
  • Hipoglicemia
  • Enxaqueca com aura
  • Neoplasia
  • Infecções do SNC
  • DNV (Distúrbio neurovegetativo)
  • DAB (Distúrbio ácido base) /DHE (Distúrbio hidroeletrolítico)
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6
Q

Como seria o fluxograma de atendimento e diagnóstico de um paciente com suspeita de AVCi?

A
  1. Avaliar se é uma alteração neurológica aguda
  2. ABCD + MOV + ANAMNESE + Exame físico direcionado
  3. Seriar o “NIHSS” + Solicitar exames laboratoriais + TC de crânio urgente.
  4. Tratamento: Trombólise -> Alteplase (se indicada)

**Afastar Stroke mimics durante o atendimento.

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7
Q

Qual o tratamento específico para AVCi?

A

Tratamento específico = Trombólise:

Alteplase: 0,9 mg/kg > Máximo 90 mg.
- 10% da dose em bolus, em 1 min, restante em 1h em bomba de infusão contínua.

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8
Q

Como é a profilaxia secundária para AVCi?

A

A profilaxia secundária se inicia 24h após a trombólise (alteplase). Com intuito de prevenir novos eventos.

PROFILAIXA SECUNDÁRIA:
- AAS 100 a 300 mg VO 1x/dia
* Avaliar associação com Clopidogrel.

  • Estatina:
    • Fornecimento pelo SUS: Sinvastatina 40mg VO à noite.
    • Atorvastatina (80mg) /Rosuvastatina (20mg) VO, 1x dia, à noite.

**Atorvastatina é a mais bem estudada para o AVCi, pois é de alta potencia, assim como rosuvastatina.

Atenção! - TOAST 2 (FA) [=cardioembólico por conta de FA]: Anticoagulação VO após 7 dias.

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9
Q

Quais os critérios para tromboplastia em um paciente com AVCi?

A

CRITÉRIOS DE INCLUSÃO:

≥ 18 anos

PA ≤ 180x 105 mmHg

Ictus < 4,5h (momento do déficit neurológico)

TC sem sangramento (não se faz alteplase em paciente sem tomografia prévia)

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10
Q

Quais os cuidados pós trombólise em um paciente com AVCi?

A

CUIDADOS PÓS TROMBÓLISE:

  1. NIHSS seriado:
    * 0-2h: 15/15 min
    * 2-6h: 30/30 min
    * 6-24h: 60/60 min
  2. 24h sem procedimentos invasivos ou antiplaquetários
  3. Sinais de alarme para transformação hemorrágica:
    náuseas, vômitos, hipertensão aguda e/ou refratária, cefaleia intensa, deterioração neurológica. Nesses casos, recomenda-se interromper a infusão de alteplase e realizar TC de crânio de emergência.
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11
Q

O que é o protocolo Wake-up stroke?

A

É o protocolo utilizado para pacientes que acordam com déficit neurológico característico do AVC. Utilizado para quantificar o horário inicial do quadro.

Nesses casos, é feita uma RNM por difusão e tenta-se identificar quando foi que aconteceu a isquemia.

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12
Q

Como é realizado o tratamento para pacientes com AVCi com 4,5h - 6h de instalação do quadro?

A

Até 6 horas = Alteplase + trombectomia química

Critérios de inclusão:
≥ 18 anos
Diagnóstico clínico de AVC + ausência de sangramento na neuroimagem
NIHSS ≥ 6
ASPECTS ≥ 6
Imagem vascular com oclusão em:
*Porção intracraniana da carótida interna distal ou;
*Segmento M1 ou M2 da artéria cerebral média ou;
*Segmentos A1 e A2 da artéria cerebral anterior

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13
Q

Como é realizado o tratamento para pacientes com AVCi com 6h - 24h de instalação do quadro?

A

Nesses casos, a trombólise já é vista como ineficaz ou contraindicada.

Devem ser avaliados por especialista os critérios para trombectomia mecânica.

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14
Q

Quais são os cuidados gerais que devemos ter com um PACIENTE NEUROCRÍTICO?

A
  1. UTI/UAVC.
  2. Controle da PA
    - Alvo do pcte não trombolizado: < 220x120 mmHg, e do trombolizado: < 180x 105 mmHg
    - Nitroprussiato de sódio (Nipride), se necessário.
  3. HGT 140-180 mg/dl
  4. TC de controle em 24h
    - Se não trombolizado: 24h após o ictus
    - Se trombolizado: 24h após a trombólise.
  5. Cabeceira ZERO
  6. Controle da temperatura
  7. Controle dos eletrólitos
  8. Controle da convulsão (não há indicação para profilaxia para convulsão).
    - Fenitoína (hidantalização) ou sedação profunda caso convulsão nas primeiras 24h.
  9. Controle da PIC
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15
Q

Qual o alvo da PA no paciente trombolizado e no não trombolizado (AVCi)? e porque esse alvo?

A

NÃO trombolizado: < 220x120 mmHg

Trombolizado: < 180x 105 mmHg

Reduções muito agressivas da PA nessas circunstâncias, em teoria, podem comprometer ainda mais a área de penumbra isquêmica e a recuperação a longo prazo do paciente. Por essa razão, nesse contexto, apenas se a PA for ≥ 220 × 110 mmHg, é razoável a redução dos níveis pressóricos iniciais em 15% durante as primeiras 24 h do ictus.

Hipotensão não é um achado frequente no paciente com AVCi. Sempre quando presente, deve-se
investigar ativamente a presença de situações comórbidas potencialmente graves que a justifiquem, como sepse, infarto agudo do miocárdio, dissecção da aorta, entre outros.

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16
Q

Qual score utilizado quando suspeitamos que o paciente tem um AIT?

A

ABCD2 score

A - AGE: Idade > 60 anos = 1 ponto
B - BLOOD PRESSURE: PA > 140x90 mmHg = 1 ponto
C - CLÍNICA: Fraqueza focal (1)/ Alteração da fala sem fraqueza focal (2) = 1-2 pontos
D - DURAÇÃO ATÉ 59 MIN (2) / ≥ 1 HORA (1) = 1 - 2 pontos
D - DIABETES M = 1 ponto

Se o paciente pontuar:
0-3 -> Pode seguir investigação ambulatorial pois o risco de AVC é < 2%
4-5 -> Internado em unidade aberta, com risco de AVC de 4,1% nos próximos 7 dias.
6-7 pontos -> Precisa ir para UTI/UAVC, com risco > 8,1% de ter AVC nos próximos 7 dias.

17
Q

Quais informações a serem coletadas são essenciais na abordagem de um paciente com suspeita de AVC?

A
  1. Quando foi o último momento que o paciente foi visto assintomático?
  2. Antecedentes patológicos e medicações em uso.
    - Em especial anticoagulantes, se faz uso, saber quando utilizou a última dose.
  3. Avaliar contraindicações para trombólise endovenosa (TEV).
  4. Monitorização de sinais vitais e coleta da glicemia capilar (HGT).
  5. Aferir PA nos 4 membros
    - Assimetria entre membros inferiores e superiores pode indicar dissecção de aorta.
  6. Exame neurológico direcionado
  7. Calcular NIHSS.
18
Q

Quais os principais exames a serem solicitados em caso de pacientes com suspeita de AVCi?

A
  • TC de crânio (!) ou RNM de encéfalo (mais difícil de ter disponível).

podem ser feitos (sem atrasar a TC/ trombolítico):

  • Troponina
  • ECG
  • Hemograma
  • Ur e Cr
  • Eletrólitos
  • Rx de tórax.
19
Q

Quais as medicações indicadas para o controle da PA em um paciente com AVCi agudo?

A
  • LABETALOL
    *Se PAS < 230 mmHg e PAD < 120 mmHg: 10-20 mg EV ao longo de 1-2 min, até 2 vezes

*Se PAS ≥ 230 mmHg e/ou PAD ≥ 120 mmHg: 10 mg EV ao longo de 1 a 2 min, seguido de infusão contínua de 2-8 mg/min

  • NICARDIPINA
    *Iniciar a 5 mg/h e aumentar em 2,5 mg/h a cada 5-15 min, até atingir alvo pressórico. A dose máxima é de 15 mg/h
20
Q

Qual escala avalia o prognóstico dos pacientes com AVCh?

A

Escala ICH

21
Q

Quais as intervenções primárias em um paciente com AVCh?

A
  1. Controle da pressão arterial. (PAS = 140, não passar de 150)
  2. Correlação de coagulopatias.
  3. Avaliar indicações cirúrgicas.
22
Q

Qual a meta de PAS para um paciente com AVCh?

A

Controle da pressão arterial:

a. Qual a meta de PA?
- PAS = 140 mmHg
- Considerar redução intensiva para limitar expansão do hematoma e melhorar o desfecho.

b. Quando reduzir?
- Quando se apresenta com uma PAS> 150 mmHg

c. Com quanto tempo do início dos sintomas?
- Logo que o paciente chega;
- A expansão do hematoma ocorre nas primeiras 3-6 horas;

23
Q

Quais indicações cirúrgicas de um paciente com AVCh?

A

a. Hematoma de fossa posterior (cerebelar) > 3cm;

b. Hidrocefalia aguda;

c. Hematoma volumoso supratentorial (>30 cm3 ou <1 cm da superfície);

d. Risco de herniação transtentorial;

24
Q

Qual o tratamento clínico para o AVCh?

A

Tratamento clínico:

  1. Manitol (meta osmolaridade 300 a 310 mosmol/kg) ou solução salina hipertônica (meta Na 145-155);
  2. Hiperventilação (meta PaCO2 30-35 mmHg);
  3. Coma farmacológico;