Asthme Flashcards
asthme est une maladie homogène ou hétérogène?
hétérogène
Asthme est caractérisé par quoi?
inflammation chronique des voies respiratoires
Défini par la présence de quels éléments?
- Inflammation bronchique
- Symptômes respiratoires variables
(toux irritative variable, dyspnée, respiration sifflante, etc) - Obstruction réversible des voies respiratoires
Qu’est-ce qui est responsable des manifestations cliniques/symptomes de l’asthme?
- changements de structure des voies respiratoires
- inflammation bronchique
Asthme souvent sévère?
non 90-95% des asthmes ne sont pas sévères et controlables
Morbidité/Mortalité
-peu de mortalité
- morbidité ++
donc bcp de visites à urgence, hospitalisation, perte de productivité,…)
Asthme apparait quand?
tout âge mais surtout à l’enfance
Évolution de l’asthme apparu à l’enfance
la moitié des cas vont se résoudre plus tard
Facteurs de risque pour que l’asthme continu au-delà de l’enfance
- Apparition tardive (+ de 6 ans)
- Hyperactivité bronchique sévère
- Symptômes pulmonaires fréquents et sévères
- ATCD familiaux
- Atteinte fct pulmonaire
- Présence de l’asthme dans la vie
- Évolution de l’asthme au cours de la vie
- asthme adulte est chronique
PAS de cure - reste stable à moins d’un facteur extérieur
Facteurs externes pouvant empirés l’asthme
- allergène, tabagisme, médicaments, …
- apparition nouvelle patho
Cause de l’asthme
pas de cause unique identifiée
mais plusieurs facteurs de risques identifiés
Types de facteurs de risque
Environnementaux et personnels
Facteurs de risques environnementaux
Facteurs de risque environnementaux • Allergènes • Exposition professionnelle • Infections respiratoires virales • Microbiome • Tabac • Pollution • Facteurs socioéconomiques • Aliments • Stress
Facteurs de risques personnels
Facteurs de risque personnels • Génétique (surtout relativement à l’atopie) • Sexe masculin • Obésité • Prématurité
comment prédire la manifestation de l’asthme chez un individu?
c’est pas possible
Mécanisme fondamental qui crée de l’asthme
Inflammation bronchique
Cause principale de l’inflammation bronchique
Inflammation allergique chez 60-80% des asthmatiques
peut être aussi de d’autres causes ou de causes inconnues
Mécanisme de l’inflammation allergique
1) Pénétration d’aéroallegènes dans les voies
2) Capter par APC
3) Présenter au sys. immunitaire: développement réponse immunitaire spécifique
4) Qd ça se représente: libération de médiateurs par dégranulation des mastocytes causant une bronchoconstriction
5) Réaction tardive: implique les éosinophiles et donc cause oedème de la muqueuse + augmentation sécrétions bronchiques = obstruction bronchique
Changements structuraux
- Épaississement bronchique
fibrose sous-épithéliale + hypertrophie muscle lisse - Apparait avec le temps
- Favorisés par inflammation bronchique non -contrôlée
- pas réversible
Hyperréactivité bronchique
- Sensibilité accrue/exagérée des bronches
- Provoque bronchoconstriction
- A lieu à cause de l’inflammation
- réversible avec BD
Causes de l’obstruction bronchique dans l’asthme
1) Constriction muscle lisse
2) Oedème muqueuse
3) Épaississement bronchique
4) Hypersécrétion de mucus
Symptômes classiques de l’asthme vu en clinique
- Oppression thoracique
- Toux
- Expectorations
- Sillement (expiratoire ++)
- Dyspnée
Caractéristiques des symptômes
- Variables dans le temps
- Variables dans l’intensité
- Pire la nuit ou tôt le matin
- Déclenchés par plusieurs facteurs
Facteurs déclenchants les symptômes
- Facteurs irritants exercice +++ air froid/variation de temp. stress odeurs fortes
- Facteurs inflammatoires
allergènes (si asthme allergique)
IVRS
Expositions professionnelles
-Facteurs autres tabac médication reflux gastrique polluants additifs alimentaires
Effet de l’effort/exercice sur asthme
- facteur déclencheur important
- symptômes suviennent APRES effort (quelques minutes) et se résolvent en max 1h
Comment prévenir le bronchospasme à effort?
- Échauffement
- Médication avant l’effort
- Éviter l’effort dans les températures
très froide ou la pollution - Mettre foulard devant la bouche
Aspects à aborder au questionnaire clinique
- Symptômes
- Variabilité (quand, déclencheurs, etc)
- Travail
- Environnement
- Comorbidités
(intolérance advil, ORL, RGO, eczéma, …)
Examen physique
- Sera normal la plupart du temps
- l’anomalie la + souvent rencontrée est les sibilances expiratoires à l’auscultation
Quand est-ce que l’examen physique n’est pas normal?
Lors de cas de bronchospasmes sévères
- Hypoxémie
- Tachypnée
- Tirage
- Sibilances expiratoires ET inspiratoires
- Temps exp. prolongé
- Utilisation muscles accessoires
- Pouls paradoxal
lorsque le cas de bronchospasme est TRÈS sévère, qu’est-ce que l,on décèle à l,exam physique?
pas de bruits expiratoires
thorax silencieux
Phénotypage de l’asthme
identifier les caractéristiques observables
Endotypage de l’asthme
mécanisme physiopathologique
Classification des types d’asthme
- comme l’asthme est hétérogène, les caractéristiques varient bcp d’individus en individu, mais tous mènent à de l’inflammation bronchique et une obstruction chronique variable
- on essaye donc de classer les “types” d’asthme en des groupes qui ont les mêmes caractéristiques
**Note: les endotypes sont encore inconnue
Exemples de phénotypes d’asthme
- Asthme allergique
- Asthme à l’Aspirine
- Asthme professionnel
- Asthme d’effort
Asthme allergique
- Débute à l’enfance
- Associé d’autres manifestations allergiques
(eczéma, rhinoconjonctivite, dermatite atopique) - intermittent/saisonier
- Tests allergies/ IgE spécifiques sont +
- Non - sévère
Asthme de l’aspirine
- 3 éléments associés (Triade de Samter)
1) Asthme
2) Polypose nasale
3) Intolérance (détérioration) à AINS/AAS - Déclenchement à âge adulte
- Sévère
Asthme d’effort
- “asthme de l’athlète”
- Bronchospasme se déclenche à l’effort mais l’individu n’a pas d’autres manifestations asthmatiques
- Léger
**le déclenchement d’un bronchospasme à l’effort est aussi courant dans 90% des asthmatiques
Diagnostics différentiels de l’asthme
plusieurs maladies peuvent être confondues avec asthme ayant comme symptôme commun
- dyspnée
- toux
- sillement
- autres
- dysfct cordes vocales
- respiration dysfonctionnelle
- ostruction voies aeriennes sup
- embolie pulmonaire récidivante
- insuffisance cardiaque
- MPOC
- bronchite éosinophilique
**regarder la liste dans les notes
Dx de l’asthme repose sur 2 éléments
1) Symptômes repsiratoires
2) Obstruction bronchique
Méthode privilégiée pour Dx de l’asthme
Spironométrie
Spironométrie
1) Tiffeneau en bas de 75%-80% (si enfant: 80-90%)
2) amélioration VEMS de 12% et 200 mL
Test à la méthacholine
- provocation bronchique avec la méthacoline qui provoque directement la constriction du muscle lisse
- administration de doses croissantes et calcul du VEMS à chaque fois jusqu’au déclenchement: une dose + faible sera nécessaire pour les asthmatiques que les non-asthmatiques
- permet de garder la sévérité de l’hyperactivité bronchique
- Test positif:
chute de 20% du VEMS
AVEC
concentration de méthacholine en bas de 4 mg/ml (100 ug) - Pas d’asthme si pas de chute à 16 mg/mL et +
Test à effort
- Provocation bronchique par l’effort sur un ergocycle
- Dx: chute de 10-15% VEMS après effort
Hyperventilation eucapnique volontaire
- Provocation bronchique
- test ++ pour athlète
- Patient effectue une hyperventilation pendant 6min pour reproduire assèchement et refroidissement de la muqueuse bronchique comme ce qui se passe à effort intense
- Dx: chute VEMS de 10-15% après hyperventilation
Quel test peut substituer la spironométrie?
Débit de pointe
Débit de pointe
- Substitution à la spironométrie
- Plusieurs mesures avant et apres BD prises à domicile pendant 2- 4 semaines du débit expiratoire de pointe
- Dx: Si + de 2 lectures par jour: Augmentation du débit de pointe de 20% ET augmentation de 60 L/min
Si 2 lectures par jour: augmentation de 8% recherchée
autre que le Dx, à quoi peut aussi servir le débit de pointe?
servir au suivi de l’asthmatique
But du traitement de l’asthme
- Obtenir un bon contrôle pour que l patient vivent une vie normale
- Éviter les risques d’exacerbations et de remodelage futurs
Étapes de la prise en charge
1) Établir niveau de contrôle et sévérité
2) Valider l’adhérence à la médication et la technique d’utilisation des pompes
3) Confirmer le Dx
4) Recherche d’expositions externes pouvant empirer
5) Rechercher et traiter les comorbidités
6) Modification des médicaments
Comment savoir si asthme mal contrôlé?
UN SEUL de ses critères pas respecté: mauvais contrôle
1) Symptômes diurnes - de 4 jours/sem
2) Prise de BDAR - de 4 doses/sem
3) Symptônes nocturnes - de 1 nuit/sem
4) Activité physique normale
5) Pas d’absence au travail
6) Exacerbations légères/peu fréquentes
7) VEMS ou DEP + ou =à 90% du meilleur résultat personnel
8) Variations diurnes du DEP - de 10-15%
9) Éosinophiles dans expectorations - de 2-3%
Comment déterminer sévérité de l’asthme?
en fct de la médication prise
Léger = médicaments au besoin ou faible dose cortistéroides inhalés
Modéré: CS inhalés à dose faible + B2 longue action
Sévère: haute dose de CS + B2 longue action
Adhérence et technique d’inhalation
- mauvaise prise de médicament est souvent une cause d’un asthme mal contrôlé
- tjrs vérifier technique d’inhalation car souvent mal fait
Confirmer le Dx
- avoir un Dx prouvé par des tests
- bcp de patients dx avec asthme mais pas réellement asthmatiques
Expositions
- les rechercher et prendre mesures nécessaires pour les corriger
- tabac, cannais, autres choses inhalés
- Médication
ATTENTION: Beta-bloquant non cardio-sélectif à éviter
Les autres à surveiller:
Aspirine
AINS
Beta-bloquant cardio-sélectif - Environnement
animaux, acariens, chauffage, tapis, moisissures, etc - Milieu de travail
Comorbidités
c’est quoi, ce qu’elles comprennent
= condition associée à asthme qui contribue aux symptomes et mauvais contrôle
- important: doivent être traitées et contrôlées
- patho rhinosinusale rhinite, sinusite chronique, polypose nasale -obésité -RGO -apnée du sommeil -anxiété -dépression
Initier/Modifier le traitement
+
3 grades possibles
- choisir un traitement qui va permettre un contrôle rapide des symptômes puis, ajustement pour déterminer la dose la + faible qui permet un contrôle
1) Faible traitement quotidien:
Symptômes ≥ 2 fois par mois
Éveils nocturnes ≥ 1 fois par mois
Autres critères de mauvais contrôle
2) Considérer un traitement initial plus important si:
Symptômes presque tous les jours
Éveils nocturnes ≥ 1 fois par semaine
3) Se présenter en exacerbation
Donner traitement court terme (CSO)
Initier traitement initial important
(CSI haute dose ou CSI modéré + BALA)
En + des médicaments, qu’est-ce qu’il peut être bien de proposer au patient?
référence à l’éducation sur l’asthme
2 grandes classes de médicaments pour traiter asthme
+
leur principale caractéristique
1) Anti-inflammatoire
traite inflammation bronchique
sert au maintien
2) BD
a) Broncho-dilatateurs courte-action
cible la bronchoconstriction
sert de dépanneur
b) BD longue action
cible la bronchoconstriction
srt de dépanneur
Types d’anti-inflammatoires
- Cortico-stéroides inhalés (CSI)
- LTRA
- Cortico-stéroides oraux
Médication de base dans asthme
CSI
CSI
rôle, utilisation, effets 2nd
-médication de base
- améliore inflammation, réactivité bronchique, symptome et fct pulmonaire
- doit être pris sur BASE régulière
- Effets 2nd:
dysphonie et candidose oropharyngée
pas d’effets systémiques sauf dose +++
LTRA
rôle, utilisation, effets 2nd
= antagoniste des récepteurs leucotriènes
- agissent sur inflammation
- surtout pour asthme allergique et asthme aspirine
- donnés surtout en ajout au CSI (car - puissant)
- effets 2nd rares
Médication de première ligne en exacerbations
CSO
CSO
rôle, utilisation, effets 2nd
- meilleur anti-inflammatoire
- EFFETS SECONDAIRES
- surtout donnée sur courtes périodes pour traiter exacerbations
- si donnés à long terme: asthme très sévère réticents aux autres traitements
- Effet 2nd court terme:
hypertension, hyperglycémie, rétention hydrosodée, insomnie, ulcère peptique, nécrose avasculaire de la hanche
-Effet 2nd long terme:
cataractes, glaucome, diabète, supression axe HHS, ostéoporose, hypertension, fonte musculaire, amincissement cutané, prise de poids, retard croissance
B2 agonistes courte action
rôle, utilisation, effets 2nd
- Médication de secours
-bronchodilatation rapide de 4-6h
-Effets 2nd: palpitations, tremblements
mais si la prise est régulière, une tolérance aux effets 2nd se crée
**trop grande utilisation amène une hausse de la mortalité car signifie une pas bonne médication de maintien
B2 agonistes longue action
rôle, utilisation, effets 2nd
- Médication d’entretion
- bronchodilatation + lente mais de 12h
- JAMAIS donner seuls (de pair avec CSI)
- Effets 2nd: palpitations, tremblements, crampes
B2 agonistes à longue action qui peut être utilisé en dépanneur
Formotérol
Combinaisons CSI/BALA
- Existe sur le marché
- Combinaison de 2 médicaments d’entretien
- sert à s’assurer que les BALA ne sont pas pris seuls
Combinaison CSI/Formotérol (symbicort)
aussi utilisé comme courte action
Médicament pour asthme léger intermittent
B2 courte action au besoin
ou
Combinaison CSI/Formotérol au besoin 9car + effiace)
Quand les CSI sont-ils introduits?
symptomes + de 2x par mois
ou
présentation d’une exacerbation
Quand le B2 agonistes longue action est-il ajouté?
Si asthme pas bien contrôlé avec faible dose de CSI
**sauf enfants, on augmente dose de DSI avant de donner BALA
Quoi faire si l’asthme est tjrs pas maintrisé?
augmenter la dose de CSI jusqu’à l’atteinte d’une forte dose
Quoi faire quand forte dose atteinte et tjrs mal contrôlé?
référence spécialiste
Exacerbation d’asthme
- détérioration aigue des symptomes et de la fct pulmonaire par rapport au niveau habituel
- déclenchée par un facteur externe
(infection virale, allergène, mauvaise prise de médicaments)
Description des stades de la crise d’asthme à l’urgence
1) Hyperventilation avec alcalose respiratoire
2) une hypoxémie se rajoute aux éléments du stade 1
3) Patient se fatigue et n’hyperventile plus: donc normalisation du pH et de la PaCO2, l’hypoxémie s’aggrave
4) Insuffisance respiratoire majeure avec rétention de CO2 et acidose
Critères dénotant une exacerbation sévère nécessitant une intervention d’urgence
- Incapacité de faire une phrase
- Trouble de l’état de conscience
(agitation, confusion, somnolence, inconscience) - tachypnée: RR > 30/min
- Tachycardie: FC > 120/min
- Pouls paradoxal >25 mmHg
(diminution TA systolique à l’inspiration) - PaO2 <60 mmHg ou Sat <90%
- Thorax silencieux
- PaCO2 ≥42 mmHg
- VEMS ou DEP < 40% des valeurs habituelles
**signes qui se décèlent à l’exam physique ou bien à la spironométrie/débit de pointe si le temps le permet
En cas d’exacerbations légères/modérées, qu’est-ce que le patient peut faire par lui-même pour se traiter?
- BACA
- Quadrupler doses de CSI
Traitement de l’exacerbation de l’asthme à l’urgence?
(4 éléments)
- Oxygène (maintien saturation 90%)
- BACA
- si pas de réponse immédiate aux BACA: CSO
- si sévère: anticholinergique à CA
La réevaluation est effectuée à quel intervalle?
60-90min
À partir de quand patient peut
- retourner chez lui
- être hospitaliser
- VEMS/DEP + grand que 70%
- VEMS - que 40%
À la sortie d’hopital, le patient à quelle sorte de médication et la prend pendant cb de jours?
- CSO
- 3-10 jours
