Asthme Flashcards
Définition de l’asthme
une réaction inflammatoire des voies respiratoires qui entraine des sx qui varient dans le temps, diminution variable du débit expiraoitre et une hyperréactivité bronchique à une variété de stimuli. Sx souvent pire la nuit ou au réveil
L’asthme est induit et/ou exacerbé par:
1) exercice
2) froid
3) allergènes (chats, chiens, acariens, pollen)
4) le travail (asthme professionnel)
5) médicaments (AAS, AINS, BB)
6) les infections, ++ IVRS/virale et sinusite
7) rhinite
8) pollution
9) tabac
10) drogues (héroïne, cocaïne)
Triade asthme
asthme
polypes nasaux
sensibilité à l’aspirine et aux AINS
ddx d’asthme
- paralysie/dysfction des cordes vocales
- aspiration de corps étranger
- masse/obstruction laryngotrachéale
- trachéomalacie
- oedème des voies respiratoire avec angiooedème ou inhalation toxique
- MPOC (où âge >40ans, tabac >10-20 paquets année)
- bronchiectasies
- aspergillose bronchopulmonaire allergique
- fibrose kystique
- pneumonie éosinophilique chronique
- infection parasitaire
- bronchiolite oblitérante
- dysplasie bronchopulmonaire (avec ATCD de prémat et intubation néonat prolongée)
- granulomatose éosinophilique
- insuffisance cardiaque gauche (“asthme cardiaque”)
- embolie pulmonaire
- hyperventilation
comorbidités fréquentes de l’asthme
- rhinite
- rhinosinusite chronique avec ou sans polypes nasaux
- RGO
- obésité
- SAOS
- dépression
- anxiété
dx/investigations de l’asthme
bilan pour confirmer le dx et évaluer la gravité:
- gold standard: spirométrie
– obstructive: tiffeneau < 0.75-0.8 ET changement post bronchodilatateur de >= 200 mL et 12% - test de provocation à la méthacholine
!!! CI si VEMS <60%
OU
hyperventilation volontaire eucapnique (utile pour bronchoconstriction induite à l’exercice)
OU provocation à l’effort - variabilité du DEP (= débit expiratoire de pointe) post bronchodilatateur de >= 60L/min et min >= 20% ou variabilité moyenne du DEP diurne >8% selon mesures BID
tests à faire en complémentaire:
1. tests cutanés d’allergie ou dosage d’IgE sérique spécifique si suspicion d’allergie
- Radiographie pulmonaire pour investiguer les ddx PRN
Autres tests à faire
CHEZ SPÉCIALISTES:
a) mesure d’oxyde nitrique (NO) = FeNO qui est un reflet de l’inflammation des voies aériennes
b) expectorations induites avec éosinophiles (considérer significatif si >=2%)
AUTRES:
- contrôle environnement
- évaluation de l’exposition professionnel chez tous les adultes asthmatiques
Test PRN à faire
- si bronchiectasies: TDM thorax
- élimnuer autres dx (ex: trachébronchomalacie ou infx): bronchoscopie
- si infections: dosage des immunoglobulines
- si sinusites: TDM sinus
- si GEPA (syndrome de Churg Strauss) surtout si >=1.5 x10^9/L en absolu: ANCA
- si suspicion cardiaque: BNP/écho cardiaque
Traitement non pharmacologique à faire
- Contrôle de l’environnement:
- éviter exposition au tabac/pollution/allergènes, irritants respiratoires
- maintenir humidité <50% - éducation du pateint:
– programme d’enseignement
– établir un plan d’action en cas de perte de contrôle
- s’assurer de la bonne prise des pompes/aérochambres
Critères de la maîtrise adéquate de l’asthme (4 premiers sont les plus importants)
- sx diurnes <=2 fois par sem
- sx nocturnes <= 1 fois par sem et léger
- activité physique N (pas de limitations)
- besoin en agonistes B2 courte action (BACA: ) ou budésonide/formotérol (symbicort) PRN <= 2x/sem
- exacerbations légères et rares
- pas d’absences du travail ou de l’école
- tiffeneau >= 90% du max personnel
- variation diurne du DEP <10-15%
- éosinophiles a/ des expectos <2-3% (centre spécialisé pour asthme grave)
Si bonne maitrise de l’asthme, quoi faire avec les pompes:
Si bonne maîtrise après 3 mois → la Rx à la dose minimale efficace
ex : ↓ dose de corticostéroïdes inhalés - CSI - de 25-50 % aux 2-3 mois
Ne pas cesser les CSI complètement.
le concept des traitement
- traitement de soulagement:
a) budésonide (symbicort) PRN OU terbutaline avec CSI
!! pour les pts avec CSI ou combo CSI+BALA (autre que symbicort) –> avoir un inhalateur de salbutamol ou terbutaline PRN - traitement d’entretien: CSI
– fluticasone propionate (flovent)
!! rinçage de bouche après inhalation
ex CSI: flovent, pulmicort, alvesco, asmanex…
À garder en tête pour BALA
- NE PAS UTILISER en absence de CSI (slm tx d’appoint à faibles doses stéroides inhalés)
- 2 types de manière de traiter:
– BALA avec CSI (advair, bréo, zenhale)
– inhalateur seulement (Symbicort) (entretien et soulagement)
Anticholinergiques à garder en tête
tiotropium en solution aqueuse (Spiriva respimat) si exacerbation et/ou obstruction fixe malgré CSI+BALA
– seul inhalateur: Trelegy, enerzair
Classes de traitement possible dans l’asthme
- CSI (budésonide, ciclésonide, fluticasone propionate)
- Salbutamol (BACA)
- BALA (advair, bréo, symbicort, zenhale)
- antagonistes de récepteurs de leucotriènes (ARLT)
- anticholinergiques
- prednisone PO
- agents biologiques (anti-IgE, anti-IL5, anti-IL4/13, agent biologique ciblnat la lymphopoPieétine stromale thymique)
- macrolides (azithromycine)
Résumé du traitement d’asthme
- CSI + BACA ou combo CSI/BALA si très léger PRN, si sx DIE: DIE
- Augmenter la dose CSI à modérée de la combo CSI /BALA
- Ajouter agonistes de récepteurs des leucotriènes (surtout si exacerbé par AINS/aspirine) ou tiotropium (anticholinergique)
- Prednisone PO si asthme grave
- si exacerbation dans la dernièere année malgré tx optimal: ajouter agents bio
- considérer macrolide à long terme (surtout si non éosinophilique, sans IgE élevés)
- thermoplastie bronchique à considérer
suivi q 1-3m ad contrôle adéquat –> 1-2ans
Prise en charge globale
- traitement des comorbidités (surtout la rhinite et si allergie: immunothérapie sublinguale)
- cesser tabac
- Exercice
- si asthme professionnel soupçonné, référence à la médecine de travail (CNESST)
- vaccins influenza et COVID 19
- perte de poids si obésité
Exacerbation de l’asthme - sévérité
légère si augmentation des sx sans impact sur le traitement
grave si besoin de CS ou visite à l’urgence/hospit
Évaluation du risque d’exacerbation selon 4 critères
- Antécédent d’exacerbation grave (besoin de CS PO, urgence ou hospit)
- asthme mal contrôlé (9 critères)
- surutilisation de BACA (plus de 2 inhalateurs par année)
- Tabagisme actif
Urgence asthmatique
- critères de risque d’exacerbation de l’asthme à évaluer (atcd, mal contrôlé, tabac, surutilisation BACA)
- examen aN (diminution de état de conscience, conversation difficile, tirage, battement des ailes du nez, cyanose, respiration paradoxale, thorax silencieux, utilisation de muscles accessoires, pouls >120bpm, FR >30)
- status asthmaticus si insuffisance respiratoire imminente
CAT pour urgence d’asthme - bilans
- VEMS à effecteur chez tous
- staturométrie
- gaz artériel si hypercapnie suspectée, si asthme critique ou si VEMS <25%
- RxP selon éval
- ECG si sujet âgé ou MCAS
Quand hospitalisé asthmatique?
- VEMS pré traitement < 25%
- VEMS post traitement 40%
** Hospit PRN si VEMS post traitement 40-60% (zone grise)
Quand asthme aux soins intensifs?
- si obstruction grave avec peu d’amélioration malgré traitement (pCO2 augmenté, VEMS <25%, diminution de l’état conscience)
– congé si VEMS >=60-80% de prédit ou du meilleur VEMS du patient
Traitement urgence asthmatique
1e ligne:
- oxygène (viser: 93-95%)
- Agonistes B2: salbutamol
- Anticholinergiques si crise grave pour 24 heures
- Stéroides PO pour 5-7 jours habituellement, IV si pb d’absorption ou doute d’observation ou arrêt respi imminent.
!! prescrire CSI sans faute au congé
- Antibiothérapie si infection
2e ligne:
- sulfate de magnésium IV si grave
3e ligne:
intubation avec propofol, kétamine, considérer transfert en centre spécialisé car ventilation souvent difficile.
– congé lorsque tiffeneau >60-80% ou meilleure valeur personnelle, médication adéquate, plan d’action en place
Critères pour intubation pour asthme
- épuisement
- diminution éat de conscience
- augmentaiton pCO2 progressive
- arrêt cardio respi imminent
Médication de congé d’hospitalisation
- B2 agoniste PRN
- pred PO pour 5-7 jours et en inh + BALA
- enseignement au congé
- s’assurer d’un suivi avec contrôle de spirométrie (VEMS)
