Asthme Flashcards
Définition de l’asthme (3[3→4])
•Maladie hétérogène (maladie bronchique)
•Inflammation chronique des voies aériennes
•Symptômes respiratoires associés à une obstruction bronchique
-respiration sifflante
-dyspnée
-oppression thoracique
-toux
3 éléments de l’asthme
- Inflammation bronchique
- Symptômes respiratoires variables
- Obstruction réversibles des voies aériennes (réversible=amélioration significative sous traitement)
Quels sont les 2 éléments qui causent principalement les manifestations de l’asthme
- Inflammation bronchique
- Changements structuraux des voies aériennes (remodelage)
Pourcentage d’asthme au Canada, et asthme sévère vs non sévère parmi les gens atteints
8.5%
5-10% sévère, 90-95% non sévère
Augmente d’années en années
Vrai ou faux, l’asthme est peu mortelle et peu morbide
Faux, l’asthme est bien contrôlé, donc peu mortelle, mais responsable de beaucoup de visites à l’urgence donc très morbide
3 faits épidémiologiques sur l’asthme
- Peut se déclencher à tout âge, mais pic à l’enfance
- La sévérité de l’asthme est stable (sauf si autres facteurs externes)
- Il n’existe PAS de traitement curatif, un bon contrôle seulement
Pourquoi l’asthme est-il plus prévalent chez les enfants (13%) et se résorbe dans 50% des cas?
Probablement car les symptômes de l’asthme ne se manifestent alors en raison des plus petites bronches
Qu’est-ce qui cause l’asthme?
Pas de cause unique, on ne sait pas vraiment sauf des facteurs de risques
2 types de facteurs de risques de l’asthme (1→4, 2→9)
•Facteur personelles:
- Génétique
- Sexe (M)
- Obésité
- Prématurité
•Facteurs environnementaux
- Allergènes
- Tabac
- Pollution
- Infections respiratoires
- Microbiome
- Aliments
- Facteurs socioéconomiques
- Exposition professionnelle
- Stress
4 effets de l’inflammation bronchique en rapport avec l’asthme
- Oedème de la muqueuse
- Production de sécrétion
- Hyperréactivité bronchique (anomalie de fonction)
- Remodelage (changements structuraux)
Quel est le mécanisme inflammatoire de l’asthme le plus fréquent? Son type? Sa prévalence?
L’inflammation allergique, hypersensibilité de type I,
60-80% des asthmatiques
5 étapes de l’inflammation allergique
- Aéroallergènes→voies respiratoies,
captés par APC - Présentation au système spécifique, réponse immunitaire spécifique à l’allergène (IgE)
- Infection subséquente, liaison IgE↔allergène, mastocytes→[histamine, PG, LT]
- Bronchoconstriction IMMÉDIATE (disparaît après 1h)
- Parfois, 2ème réaction 3-8h après contact (du aux éosinophiles→[oedème, sécrétions])
3 autres causes de l’inflammation bronchique autre que les allergies
- Assèchement/refroidissement (asthme effort)
- Inflammation LT (asthme aspirine)
- Étiologie inconnue
L’inflammation entrâine souvent aussi des changements structuraux. Donnez 2 éléments
- Fibrose sous-épithéliale (dépot collagène, ↑fibroblastes)
- Hypertrophie muscles lisses (réduit la lumière)
Qu’est-ce que l’hyperréactivitébronchique?
Sensibilité ACCRUE et EXAGÉRÉ des bronches à:
- allergènes
- irritants
=
réduit lumière bronche, fait un bronchospasme
4 causes de l’obstruction bronchique
- Constriction du muscle lisse : mécanisme principal de réduction de la lumière
bronchique dans l’asthme. Il est réversible par les bronchodilatateurs - Œdème de la muqueuse : causée par le relargage de médiateurs inflammatoires
qui déclenchent une fuite capillaire - Épaississement bronchique : provoqué par le remodelage bronchique. En
grande partie irréversible - Hypersécrétion de mucus : causée par l’inflammation bronchique. Le mucus peut
obstruer complètement ou partiellement les bronches (bouchon muqueux)
Le remodellage est-il réversible?
En grande partie irréversible
5 symptômes principaux de l’asthme (présentation clinique)
- Dyspnée (variable dans temps)
- Sillements (variable dans intensité)
- Toux (Pire matin/nuit)
- Oppression thoracique (déclenché par plusieurs facteur)
- Expectorations (pas toujours)
3 familles de déchencheurs et leurs éléments (3-5-4)
•Inflammatoires
- Allergènes
- Infections respiratoires
- Exposition professionnel
•Irritants
- Air froid
- Variation de T°
- Exercice (90%)
- Stress
- Odeurs fortes (si le seul déclencheur = vient du larynx, probablement pas de l’asthme)
•Mixtes/autres
- Tabac
- Médicaments
- Polluants
- Reflux gastrique
Allergènes (5) et saisons respectives
- Acariens, chats/chiens, moisissures, poussière, plume (year long)
- Arbres (printemps)
- Graminés/ herbacées (été)
- Moisissures (été/automne)
- Herbe à poux (automne)
Décrire la courbe de l’asthme d’effort (3 parties)
- 6-8 premières minutes d’effort → bronchodilatation donc pas de crise d’asthme
- APRÈS l’effort : bronchoconstriction, (on respire par la bouche et vite, bcp d’irritants) pic à 10-15 min et dure assez longtemps
- Résolution (60 min +)
L’exercice est-il recommandé en asthme? pourquoi?
Oui, effets bénéfiques généraux
Comment prévenir le bronchospasme à l’effort (4)
- Échauffement
- Médication avant effort (ß2 agoniste /LTRA)
- Éviter les T° froide/pollution
- Foulard devant bouche
5 Étapes du questionnaire de l’asthme
- Symptômes
- Variabilité
- Travail
- Environnement
- Comorbidités
3 types de résultats rencontrées en examen physique de l’asthme (pas très important)
- Normal (majorité)
- Sibiliances expiratories (fréquent)
- Anomalie bronchospasmes sévère
- Hypoxémie
- Tachypnée
- Tirage muscles accessoires
- Temps expiratoire prolongé
- Pouls paradoxal
- Sibilances expiratoire/inspiratoires
- ↓Bruit respiratoire
- Thorax silencieux
Pourquoi dit-on que l’asthme est une maladie hétérogène?
Plusieurs mécanismes physiopathologies
Qu’est-ce qu’un phénotype et un endotype?
Phénotype: Ce qu’on voit (gènes-environnements)
Endotype: Ce qui cause/mécanisme (explique les caractéristiques observables)
(On sait pas trop endotype pour l’asthme)
5 types phénotypes de l’asthme (2-3-3-4-5)
•Fonction pulmonaire
•Caractéristiques cliniques
- Comorbidités
- Inflammation
- Déclencheurs
- *•Fonction pulmonaire**
- Obstruction fixe
- Labilité importante
- *•Caractéristiques cliniques**
- Sévérité
- Âge de début de l’asthme
- Exacerbations
•Comorbidités
- Polypose nasale
- Obésité
- MPOC
•Inflammation
- Éosinophilique
- Neutrophilique
- Mixte
- Pauci-granulocytique
•Déclencheurs
- Allergique
- Intolérance ASA/AINS
- Professionnel
- À l’effort
- Pré-menstruel/hormonal
Asthme d’allergie:
4 caractéristiques
-60-80% des asthmastiques
-Début dans l’enfance
-Peut être intermittent/saisonnier
-Associés à d’autres manifestations cliniques Rhinoconjonctivite
Eczéma
Dermatite atopique
Qu’est-ce que la TRIADE DE SAMTER ou vidal
3 éléments associés à asthme ASA (de l’aspirine)
•Asthme
•Polypose nasale
•Sensibilité AAS/AINS
Note:polypes dans le nez (congestion nasale sévère)
Asthme d’effort qu’est-ce que c’est ?
Il s’agit d’un asthme léger se présentant exclusivement lors d’efforts physiques
- *importants**. C’est l’asthme de l’athlète de haut niveau et il est souvent dépisté à l’aide du
- *test d’hyperventilation eucapnique** volontaire.
Ils font de l’asthme seulement parce qu’ils font du sport et perdent leur asthme si l’arrête
Diagnostic différentiel, 4 catégories (4-6-4-3) (Pas à apprendre nécessairement par coeur) NOTE: MALADIE AUX SYMPTÔMES SIMILAIRES
-
Sillements
-Bronchiolite
-Dysfonction des cordes vocales
-Obstruction des voies aériennes
(tumeur, corps étranger, sténose)
-Trachéomalacie -
Dyspnée
- Embolie
- Maladie cardiaque
- Respiration dysfonctionnelle
- MPOC
- Déconditionnement
- Maladie interstitielle -
Toux
- STOVAS
- Bronchite ésinophilique
- Reflux gastrique
- IECA -
Autre
- Fibrose kystique
- Broncheiectasies
- Apnée du sommeil
Diagnostic d’asthme: 2 éléments
- *1. Symptômes respiratoires**
- Dyspnée
- Oppression thoracique
- Sillements
- Toux
- Expectorations
- *2. Obstruction bronchique variable**
- Spirométrie
- Méthacholine
- Test d’effort
- HEV
- DEP
2 éléments de l’asthme dans la SPIROMÉTRIE
On cherche une obstruction (indice de tiffeneau : vems/cvf) et réversible (vems en augmentation)
- VEMS/CVF < 0.75-0.8
- ↑12% VEMS et ↑200 ml
Pourquoi fait-on de la provocation bronchique
Si asthme peu symptomatique, on trigger le bronchospasme
2 types de provocation bronchique (2-4)
•Tests directs
- Méthacholine *
- Histamine
•Tests indirects
- Test à l’effort*
- Hyper ventilation eucapnique volontaire*
- Mannitol
- Salin hypertonique
En quoi consiste le test à la méthacholine
Métacholine=stimuleur de constriction bronchique
On administre dose jusqu’à bronchospasme (↓20% VEMS)
Si <4mg/ml / 100 µg: positif
entre 4-16 au jugement du clinicien
Si >16mg/ml / 400 µg: négatif
Vrai ou faux, une Sévérité de l’hyperactivité bronchique signifie une sévérité de l’asthme
Faux
En quoi consiste le test à l’effort
Effort (vélo), asthmatique si mesure VEMS ↓10-15%
En quoi consiste le l’hyperventilation eucapnique
- Hyperventilation
durant 6 minutes - Mesure du VEMS
après l’hyperventilation - On recherche chute
du VEMS de >10-15%
Note:SI on hyperventile, PCO2↓, pour ça qu’on donne une solution eupocapnique pour pas qu’il tombe dans les pommes
En quoi consiste les débits de pointe
Spirométrie non dispo/ pas assez d’$$ : débitmètre portatif
On cherche ↑20% et 60L/min
À domicile pendant 2-4 semaines bid
Permet suivi
Algorithme diagonostic
faire les tests avant de traiter
Pour caractériser : tests cutanés d’allergie
2 buts du traitement
- Bon contrôle actuel (vie normale)
- Diminution risque futurs (exacerbations/remodellage)
6 Étapes de la prise en charge
- Établir le niveau de contrôle et la sévérité de l’asthme
- Valider l’adhérence médicamenteuse et la technique d’inhalation des pompes
- Confirmer que le diagnostic d’asthme ait été bien établi
- Rechercher les expositions externes pouvant détériorer le contrôle de l’asthme et
les corriger - Rechercher et traiter les comorbidités associées à l’asthme
- Modifier le traitement pharmacologique de l’asthme
Critères de maîtrise
1 seul critère = mal contrôlé
DEP = débit de point(Voir diapo 53)
Sévérité de l’asthme: critère
Léger : médication au besoin ou faible dose de corticostéroïdes inhalés
Modéré : corticostéroïdes inhalés à dose faible ou modérée + ß2 à longue action
Sévère : haute dose de corticostéroïdes inhalés + ß2 à longue action
Quelle proportion des asthmatique prennent leur pompes régulièrement
50%
Pourcentage des asthmatiques qui ont une bonne technique d’inhalation
30% Mauvais
40 % Ok
30 % Correct
Pourcentage des gens diagnostiqués asthmatiques qui le sont pas vraiment
33%
4 types de substance de mauvaise EXPOSITION pour les asthmatique
- Consommation: Tabac, cannabis fumé ou autre produit inhalé
- Médication : bêtabloquant, AAS/AINS
• Environnement domestique : allergènes/irritants comme animaux,
acariens, chauffage au bois, tapis, moisissures
• Exposition professionnelle: Irritants, allergènes ou sensibilisants dans le milieu de travail
Quel ß-bloqueurs sont à éviter COMPLÈTEMENT
Non cardio sélectifs
5 comorbidités de l’asthme
- Rhinite allergique/non-allergique
- Sinusite chronique
- Polypose nasale
- Reflux gastrique
- Obésité/apnée sommeil
Initiation du traitement
- une fois les étapes précédentes réalisées que la pharmacothérapie peut être
ajustée. - le traitement initial qui procurera un contrôle rapide des symptômes.
- Par la suite, la médication est ajustée pour déterminer le plus bas niveau qui permet de
maintenir cette maîtrise à long terme. - important d’impliquer activement le
patient dans la prise en charge de sa maladie. : éducateur en asthme qui effectuera une intervention éducative
(enseignement)
4 volets de l’enseignement
- Inhalateur
- Comportements (env., tabagisme, perte de poids)
- Éducation
- Autogestion
2 grandes classes de traitement pharmaceutique de l’asthme
Anti-inflammatoires:
•Corticostéroïdes inhalés (CSI)
•Anti-leucotriènes (LTRA)
•Corticostéroïdes oraux (CSO)
Bronchodilatateurs:
•β2 agonistes courte action (BACA)
•β2 agonistes longue action (BALA)
Corticostéroïdes inhalés (CSI): ça fait quoi, faut prendre comment et effets secondaires
Médication de base dans le traitement de l’asthme - anti-inflammatoire
Améliore l’inflammation et la réactivité bronchique en plus des symptômes et de la fonction pulmonaire
Doit être pris régulièrement pour être efficace
Effets 2° : dysphonie et candidose OP (réduits si aérochambre, rincage buccal et ciclésonide)
Pas d’effets systémiques sauf à hautes doses (cf CSO)
Anti-leucotriènes (LTRA): mécanisme fonctionnement, pour qui, effets secondaires
Antagonistes du récepteur CystLT1 des leucotriènes
Réduit l’inflammation reliée aux leucotriènes
Utilisés en ajout aux CSI
Plus rarement en remplacement des CSI chez les asthmes légers (mais moins efficace)
Peu d’effets secondaires
Corticostéroïdes oraux (Cso): Pour quand, effets secondaires
meilleur anti-inflammatoire mais au prix d’effets secondaires importants
Médication de dernier recours en entretien
Médication de première ligne en exacerbation
Effets secondaires: cataractes, le glaucome, le diabète, la suppression
de l’axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien, l’ostéoporose, l’hypertension, la fonte
musculaire, l’amincissement cutané, la prise de poids et le retard de croissance chez
l’enfant.
β2-agonistes à courte action (BACA): Pour quoi et effets secondaires
Bronchodilatation rapide
Durée 4-6h
Soulage les symptômes aigus intermittents (médication de secours)
tolérance si prise régulière
Effets 2° : palpitations, tremblements
↑ mortalité si surutilisation
Β2-agonistes à longue action (BALA): pour quoi, effets secondaires
Bronchodilatation longue durée (>12h)
Début d’action plus long que les BACA (médication d’entretien)
sauf pour le Formotérol
***ne jamais utiliser en l’absence de CSI : ↑ mortalité***
car inflammation finit pas créer les crises
Effets 2° : palpitations, tremblements, crampes
QUESTION SUR COMBINAISONS CSI/BALA
CSI + BALA
traitements - algorithme
apprendre les favorisés :
1- ok pas de traitements à tous les jours (peu de sx. minorité)
2- Haut risque d’exacerbation : CSI faible dose
3- CSI faibles dose et BALA
4- CSI moyenne dose et BALA
5- CSI haute dose et BALA
Secours : BACA et BALA (form à action rapide)
Qu’est-ce que l’exacerbation d’asthme
Détérioration aiguë ou subaiguë du:
•Contrôle
-Symptômes
-Fonction respiratoire
Souvent secondaire à
•Infection respiratoire
•Exposition
•Mauvaise adhérence
Faire tableau évolution de la crise d’asthme
Diapo 87
Signes d’une crise d’asthme (8)
•Incapacité de faire une phrase
•Trouble de l’état de conscience
(agitation, confusion, somnolence, inconscience)
•Thorax silencieux
•Pouls paradoxal >25 mmHg
(diminution TA systolique à l’inspiration)
•RR > 30/min, FC > 120/min
- PaO2 <60 mmHg ou Sat <90%
- PaCO2 ≥42 mmHg
- VEMS ou DEP < 40% des valeurs habituelles
Doit-on faire une mesure de débit de pointe ou une spirométrie lors d’une crise d’asthme
Si l’état du paient le permet
Plan d’action pour reconnaître la détérioration de l’asthme et entreprendre le traitement approprié
Diapo 89
Oui→Traitement usuel
Non→Quadrupler dose CSI
Pas du tout→CSO ou urgence
4 traitements en urgence de l’exacerbation
- Oxygène : pour maintenir une saturation >90%
- BACA: un pompe ou nébulisation selon la sévérité
- CSO : s’il n’y a pas de réponse immédiate aux BACA (ou intraveineux)
- Anticholinergique à courte action (Ipratropium) : pour les exacerbations sévères
Réévaluation après 60-90 min urgence, que fait-on et dans quel cas?
Mesure VEMS
Si >70%→domicile
si <40%→hospitalisation
5 Éléments de traitement au départ de l’urgence
- CSO x 3-10 jours
- BACA prn
- Traitement quotidien (CSI) si n’en a pas
- Plan d’action
- Référer pour enseignement
