Ascite Flashcards
Definição de ascite
É a condição em que há líquido livre na cavidade peritoneal
Qual é a causa mais comum de ascite?
Cirrose hepática (80-85% dos casos)
Outras causas de ascites
1) Neoplasias
2) Insuficiência cardíaca
3) Tuberculose
4) Diálise peritoneal
5) Pancreatites
6) Outras colagenoses/sd. Budd-Chiari
Fisiopatogenia da ascite na cirrose hepática
Cirrose —> hipertensão portal (pressão portal >12 mmHg —> aumento da pressão hidrostática nos vasos —> extravasamento de líquido —> queda no volume efetivo circulante —> ativação do SRAA e aumento de ADH —> Edema
Também ocorre: hipoalbuminemia —> diminuição da pressão oncótica —> extravasamento de líquido para o terceiro espaço
Esses pacientes também têm aumento de NO, que causa vasodilatação, contribuindo para o extravasamento de líquido
Macicez móvel
Em flancos, o som apresenta-se maciço à percussão, mas se o paciente mudar de posição, o som passa a ser timpânico à percussão
Estigma do cirrótico
1) Atrofia testicular
2) Diminuição da pilificação
3) Ginecomastia
4) Eritema palmar
5) Flapping
6) Alteração do estado de consciência
7) Barriga grande
8) Braços e pernas emagrecidos
A partir de qual volume de líquido é possível detectar ascite através do exame físico?
A partir de 1,5 L
Qual é a quantidade de álcool que uma pessoa deve consumir para desenvolver cirrose alcoólica?
- Homens: 80g/dia em 10 anos
- Mulheres: 20g/dia em 10 anos
Perguntas sobre antecedentes pessoais para o paciente com ascite
- Álcool
- Drogas
- Medicamentos
- Tratamentos alternativos
- Tuberculose
- Realização de diálise
- Hepatites
- Práticas sexuais
- Histórico de auto-imunidade
Dados que trazem suspeita de neoplasia
- Perda ponderal
- Mudança de hábito intestinal
- Enterorragia
- Linfoadenomegalia
Exame GASA
(Valor da albumina sérica) - (valor da albumina no líquido ascítico)
GASA > ou = 1: hipertensão portal
GASA < 1: ausência de hipertensão portal
- principal com alta sensibilidade e especificidade, sempre indicada na presença de ascite!
* coagulopatia raramente contra-indica a paracentese diagnóstica
* Risco de hematoma parede 1%
* Risco de perfuração de alça ou de hemoperitôneo 0,1%
Causas de GASA > ou igual a 1
- Cirrose
- IC
- Budd-Chiari / trombose veia porta
- Hipotireoidismo / mixedema
- Esteatose hepática / hepatite alcoólica
- Esquistossomose
- Insuficiência hepática fulminante aguda
Causas de GASA <1
- Carcinomatose
- Tuberculose peritoneal
- Ascite pancreática
- Síndrome nefrótica
- Colagenoses
- Linfomas
- Síndrome de Meigs
Exames do líquido ascítico além do GASA
1) Amilase —> pode vir elevada nos casos de pancreatite
2) ADA —> TB acima de 40 U/L sensibilidade 100% e especificidade 92%; em paciente que tenham cirrose a sensibilidade caí para 60%
3) Laparoscopia com biópsia para TB —> quase 100%
4) Citologia oncótica : quase 100% positiva em carcinomatose peritoneal; em pacientes com CA sem carcinomatose a citologia é quase sempre negativa
5) Triglicerides > de 200 mg/dl ascite quilosa —> malignidade 40% dos casos, pós RT, pós trauma, rara Cirrose, IC e nefrótica
6) DHL elevado —> sugere TB, neoplasias ou peritonites 2°
7) Outros exames podem ajudar a diagnosticar PBE (peritonite bacteriana espontânea) ou peritonite 2°
Peritonite bacteriana espontânea (PBE) (definição)
1) É a infecção do líquido ascítico na ausência de um foco intra abdominal de infecção.
2) Definida pela presença de mais de 250 células PMN e ausência de fonte cirúrgica de infecção.
3) Ocorre em 12% dos cirróticos
4) Pela alta incidência, se indica a paracentese nos pacientes com ascites.
5) PBE ocorre com maior frequência em pacientes com Ascites com GASA > 1,1 ou seja com hipertensão Portal
6) Mortalidade dos pacientes cirróticos com PBE 20 a 40%
7) Pacientes com síndrome nefrótica com GASA < 1,1 podem apresentar PBE
Fisiopatogenia da PBE
Cirrose —> neoglicogênese debilitada —> mobilização de aminoácidos dos mm. esqueléticos, gânglios, ossos ,… —> Esse consumo de aa. deixa o sistema imune debilitado (placas de Peyer) —> translocação bacteriana da luz intestinal para a circulação mesentérica —> células de Kupffer de um paciente cirrótico são insuficientes —> líquido ascítico é um local propício para a proliferação de bactérias
Por que o líquido ascítico é um local propício para a proliferação de bactérias?
Porque possui:
1) Água
2) Glicose
3) Temperatura adequada
4) Baixo teor de proteínas - opsoninas
5) Baixo teor de macrófagos
Quais bactérias costumam causar PBE?
1) E. coli (mais comum)
2) K. pneumoniae
3) S. pneumoniae
4) Enterobactérias
5) Enterococos
Bactéria mais comum na PBE
E. coli
Qual é o quadro clínico da PBE?
Quadro clínico inespecífico
- Dor abdominal e febre são os sintomas + frequentes
- Encefalopatia hepática
- Piora da função renal
- Ascite refratária a medidas diuréticas
Fatores de risco para PBE
- Cirrose Child C
- PBE prévia —> recorrência de 70% em 1 ano
- Proteína líquido ascítico <1 g/dl
- HDA
- ITU
- Lesão renal aguda
- Procedimentos invasivos
Cultura, celularidade e manejo (PBE)
1) PMN >250
2) Cultura positiva. 20 a 40% dos casos (Gram negativo)
3) Manejo: ATB + Albumina
Cultura, celularidade e manejo (ascite neutrofílica)
1) PMN >250
2) Cultura negativa
3) Manejo: ATB + Albumina
Cultura, celularidade e manejo (bacterascite)
1) PMN <250
2) Cultura positiva. Gram negativo
3) Manejo: ATB
Cultura e celularidade (peritonite bacteriana secundária)
1) PMN >250 + 2 dos critérios:
- GLIC >50
-DHL elevado
- Proteína >1g
2) Cultura positiva. Polimicro. Gram positivo e/ou negativo
Critérios diagnósticos para síndrome hepatorrenal
1) Cirrose com ascite
2) Aumento da creatinina sérica > ou = 0,3 mg/dL em 48 horas OU um aumento percentual de creatinina sérica >50% em relação à creatinina basal conhecido ou presumivelmente ocorrido nos últimos 7 dias
3) Sem melhora com reposição volêmica com albumina 1 g/Kg (máximo de 100g ao dia) por 48 horas
4) Ausência de choque
5) Ausência de tratamento com drogas nefrotóxicas
6) Ausência de doença renal parenquimatosa que pode ser verificada pela ausência de proteinúria maior que 500 mg/dia, hematúria maior que 50 hemácias/campo e alterações ultrassonográficas renais
Classificações da síndrome hepatorrenal
Tipo 1: caracterizada por rápida progressão da falência renal, evolução em menos de 2 semanas e nível de creatinina sérica superior a 2,5 mg/dL. O prognóstico é extremamente ruim e a média de sobrevida é de aproximadamente 2 semanas sem tratamento.
Tipo 2: caracterizada por falência renal de instalação mais lenta e creatinina sérica superior a 1,5 mg/dL. Apresenta melhor prognóstico e ocorre principalmente em pacientes com ascite refratária ao uso de diuréticos.
Tratamento para síndrome hepatorrenal
Tratamento —> terlipressina 0,5 mg e 3 mg a cada 4 ou 6 horas e administração concomitante de albumina EV na dose de 1 g/kg no D1 e 20 a 40 g/dia nos demais dias (dose sugerida: 30g/dia ou conforme a tolerância do paciente), por 14 dias.
Noradrenalina.
Tratamento das ascites
- Dieta hipossódica < 2g/dia
- Restrição de água somente em pacientes com hiponatremia ( < 120 mEq/L)
- Diuréticos – duas opções terapêuticas
- Espironolactona ( poupadores de potássio – antagonistas de aldosterona) —> monoterapia
- Associação —> Furosemida + Espironolactona
- Objetivo perder 1,5 kg a cada 3 dias
Tratamento das ascites refratárias
5% dos casos
- Falha em perder 1,5 kg com dose máxima de diuréticos
- Piora da função renal
- Encefalopatia com uso de diuréticos
- Paracentese de alívio de repetição quando se retira mais do que 5L se faz reposição de 10g de albumina por litro retirado incluindo os 5L iniciais.
- Descompressão TIPS - ANASTOMOSE PORTOSSISTÊMICA INTRA-HEPÁTICA TRANSJUGULAR- resposta 80% casos
complicação —> encefalopatia - Transplante hepático
Tratamento de PBE
- Ceftriaxona ou cefotaxima por 5 dias
- Ciprofloxacina 7 dias
- Reposição de albumina para prevenir SHR (desfecho reduziu mortalidade 33% para 10% quando comparado com o grupo que usou apenas antibiótico para tratar PBE)
- Esquema de albumina: 1° d 1,5 g/kg de peso em 6 horas
3°d 1,0 g/kg de peso em 6 horas - Nos casos de PB 2° ampliar espectro com metronidazol e solicitar exames de imagem, além de avaliação da cirurgia.
Profilaxia primária e profilaxia secundária para PBE
Profilaxia 1° para PBE —> sempre que houver ascite sem PBE e com os fatores de risco – Norfloxacina 400 mg/d 7 dias
Profilaxia 2° para PBE —> evitar novas recorrências – pelo risco de aumentar mortalidade – Norfloxacina por tempo indeterminado
Por que dar laxante para um paciente cirrótico?
As bactérias do TGI metabolizam as proteínas dos alimentos ingeridos pelo indivíduo e formam amônia. O fígado desse paciente não consegue metabolizar a amônia em ureia e essa amônia causa encefalopatia hepática. O uso de laxantes aumenta o trânsito intestinal, diminuindo a quantidade de matéria orgânica que formaria amônia.
Também é interessante ofertar uma dieta hipoproteica para esse paciente, com o mesmo objetivo de diminuir a síntese de amônia
