Artropatia de Charcot

Question 1

Doenças associadas a Neuropatia de Charcot

Answer 1

Sífilis terciária
Charcot Marie Tooth
Neuropatias congênitas
Hanseníase
Poliomielite
Esclerose múltipla
Artrite reumatoide
Diabetes mellitus (hoje a principal)

• todas com componente de neuropatia periférica

Question 2

Epidemiologia da Artropatia de Charcot
(sexo, idade, bilateralidade, prevalência)

Answer 2

• Diabetes é hoje a causa mais prevalente
• Acometimento unilateral – mais comum
• Homens&raquo_space;Mulheres
• 5ª a 6ª décadas de vida – 10 anos de doença
• Incidência de 0,1 a 29% // prevalência de 0,08 a 13%

Question 3

Teoria neurovascular (Charcot)

Answer 3

Neuropatia autonômica

Alteração de reflexos vasculares – shunts arteriovenosos – aumento de fluxo

Reabsorção – osteopenia – fragilidade óssea – fraturas/ luxações

Question 4

Teoria inflamatória (Charcot)

Answer 4

Ambiente inflamatório exacerbado  resposta ao trauma

TNF-α, IL-6, e IL-1β  aumento de osteoclastos na fase aguda

Estudos:
Desbalanço de RANKL (ligand for receptor activator of nuclear factor B) e seu antagonista OPG (osteoprotegerin) favorecendo atividade osteoclástica

Resultado: reabsorção e fragilidade óssea

Question 5

Teoria neurotraumática (Charcot)

Answer 5

Neuropatia

-> perda da sensibilidade protetiva

-> microtraumas ou trauma agudo

-> cadeia cumulativa de lesões ósseas e inflamação

Question 6

Estágios de Eichenholtz (Charcot)

Answer 6

1 - Fase aguda

2 - Coalescência

3 - Remodelação

Shibata 1990 – Estágio 0: inflamatório

Question 7

Característica clínicas e radiográficas do estágio 0 (Charcot)

Answer 7

Fase inflamatória - Shibata 1990

Imagem:
Sem alterações radiográficas
RNM: Alteração de sinal em medular e osso subcondral

Clínica:
Edema e hiperemia – comparado ao membro contralateral

Question 8

Característica clínicas e radiográficas do estágio 1 (Charcot)

Answer 8

Fase aguda Einchenholtz
Imagem:
Fragmentação óssea
Incongruência articular

Clínica:
Edema
Hiperemia
Calor

Question 9

Característica clínicas e radiográficas do estágio 2 (Charcot)

Answer 9

Coalescência

Imagem:
Reabsorção óssea
Formação óssea
Processo de reparo

Clínica:
Diminuição dos sinais inflamatórios

Question 10

Característica clínicas e radiográficas do estágio 3 (Charcot)

Answer 10

Remodelação

Imagem:
Consolidação óssea
Anquilose

Clínica:
Sem sinais inflamatórios
Deformidades

Question 11

Classificação anatômica para Charcot

e prevalência de cada

Answer 11

Brodsky

1 - mediopé - 60%

2 - retropé - 25%

3A - tornozelo - 10%

3B - tuberosidade do calcâneo - 5%

Question 12

Classificação de Schon (Charcot)

Answer 12

Do colapso do pé:

A - deformidade mínima
Sem balanço ou arco negativo

B - evidente destaque plantar

C - destruição severa das colunas mediais e laterais
Proeminência plantar

Question 13

Diagnóstico da neuropatia de Charcot

Answer 13

Clínico

Temperatura 2 °C > membro contralateral
¾ sentem dor apesar da neuropatia

Inflamação pode durar 18 semanas

Exames: PCR, leucograma, VHS
Considerar imunossupressão dos diabéticos e possibilidade de superposição

Radiografias
RNM
Cintilografia com leucócitos marcados
PET – TC (fluorodeoxyglucose) sensibilidade de 100% especificidade 87.5%

Question 14

Diagnóstico diferencial: edema, calor, rubor e dor no pé

Answer 14

Diferencial: gota, infecção (celulite, osteomielite), Charcot

Charcot pode ser a primeira manifestação do diabetes

Question 15

Objetivo do tratamento da Neuropatia de Charcot

Answer 15

Pé plantígrado
Estável
Boa distribuição de carga
Prevenção de úlceras e recidivas

Question 16

Tratamento do Charcot estágios 0, 1 e 2

Answer 16

Retirar apoio

Proteção (GCT ou órtese removível)

8 a 12 semanas (ou até o fim da fase inflamatória/ <2º dif.)

Bisfosfonados, paratormônio, calcitonina  efeitos no metabolismo ósseo; sem boa evidência clínica

Imunomoduladores com ação na RANKL/OPG: em estudo

Question 17

Rettendal D et al: escore prognóstico pré-operatório (Charcot)

Answer 17

< 4 pts = 85% de chance de evolução sem úlcera ou amputações

Idade
IMC
Úlcera
Osteomielite
Localização
Clínica
Hb glicada

Question 18

Indicação cirúrgica no Charcot e momento da cirugia

Answer 18

Tradicionalmente na fase 3

Indicado para:
Pacientes sem adaptação a órteses
Instabilidade
Úlceras associadas a osteomielite

Question 19

Opções cirúrgicas na artropatia de Charcot

Answer 19

Exostectomia
Artrodeses
- placa, haste, parafusos, fixador externo…
considerar superconstructos
Alongamento aquiles
Amputação (falha cirúrgica, comorbidades, infecção extensa)

Question 20

Complicações tratamento cirúrgico da artropatia de Charcot

Answer 20

Recorrência da ulceração (exostectomia): 25%
(cai para 10% se alongamento do aquiles)

Não consolidação em 22.4%

Amputação 1.2% a 6%

Infecção (26%), deiscência (18%), osteomielite (16%)

Question 21

Conceito de superconstructos - cirurgia no Charcot

Answer 21

Conceito de superconstructos (Sammarco):
- Extender artrodese para articulações não afetadas
- Ressecção óssea para corrigir deformidade e encurtar para tirar tensão de partes moles
- Materiais de síntese robustos e longos
- Posicionar síntese de modo a obter a melhor vantagem mecânica