Artritis séptica Flashcards
Cual es la definición de artritis séptica?
Infeccion de la cavidad articular por cualquier MO
(demostrado por cultivos o técnicas moleculares)
Cual es la importancia de la artritis séptica?
- En el 25 a 50% deja secuelas –> disfunción articular
- Tiene mortalidad del 10%
- ES UNA URGENCIA MÉDICA
Mediante qué mecanismo se produce daño en la articulación?
Por daño directo del MO sobre la articulación, NO i inmunomediado como la artritis reactiva
Como es el patron de compromiso de la artritis séptica?
- Lo más frecuente es que sea en articulaciones GRANDES (pero tmbn puede dar en pequeñas)
- La mayoría de los casos es infeccion MONOARTICULAR (infxn poliarticular en menos del 20% de los casos)
Cuales son las articulaciones donde más frecuentemente se genera artritis séptica?
- Rodilla –> 55%
- Tobillo –> 10%
- Muñeca –> 9%
- Hombro –> 7%
- Cadera y codo –> 5%
Patogenia de la artritis séptica
La articulación es fácil de infectarse porque le llega harta sangre (estructura bien vascularizada), pero su membrana sinovial no tiene una mb basal limitante, por ende deja fácil acceso a las bacterias
Mediante que vías puede ocurrir la invasión bacteriana? cual es la mas frecuente?
- Vía hematógena –> MAS FRECUENTE **Se da en px con bacteremia
- Foco contiguo infectado (celulitis, ulceras en pie, heridas abiertas, etc)
- Inoculación directa por trauma o evento iatrogenico (en artrocentesis o cirugia artroscopica) **poco frecuente
Cual es el mecanismo de daño en la artritis séptica? por qué ocurre?
Isquemia tisular. ¿por qué?:
- El cartílago es avascular –> se nutre por difusión
- Cuando hay bacteria en la articulación, se activa el sist inmune y se genera un exudado
- El exudado genera aumento de la presión articular
- Por ende, se obstruye la irrigación sinovial del cartílago, muriendo por falta de oxigeno –> anoxia del cartílago
Factores de riesgo para artritis séptica
- Daño previo en la articulación –> AR, gota, osteoartritis, LES, trauma, Qx reciente
- DM (porque son inmunosuprimidos)
- Uso de droga EV
- Cirrosis
- Etapa final de ERC
- Uso de corticoides u otras drogas inmunosupresoras
- Enfermedades de la piel –> psoriasis, escema, ulceras.**Mayor riesgo de infxn por contiguidad
Cual es el MO más frecuente que causa artritis séptica?
S. aureus (tanto en infxn de articulación natural como protesica)
En adultos, que MO causan artritis séptica no gonocócica?
Cocos gram positivos y bacilos gram negativos
Como se clasifica la artritis séptica?
- Bacteriana: **ES LO MAS FRECUENTE
a. Gonocócica
b. No gonocócica - Viral
- Hongos
- Parásitos
Que tipo de artritis séptica es la más clasica?
La bacteriana no gonococica
Cuando se sospecha una artritis séptica bacteriana no gonococica?
Cuando hay una monoartritis de inicio brusco y que generalmente tiene impotencia funcional, donde el px no logra flectar ni extender la rodilla
Manifestaciones clinicas de la artritis séptica bacteriana no gonococica
- Fiebre –> presente SOLO en 50% de los casos
**NUNCA descartar artritis séptica por ausencia de fiebre - Compromiso articular:
- Dolor de inicio brusco a la palpación y movimiento
- Aumento de volumen, calor y eritema
- Impotencia funcional (MUY IMP) –> disminución de la movilidad activa y pasiva en la articulación afectada
- Es más frecuente en articulaciones grandes
**Puede ser poliarticular en un 20% de los casos, generalmente en px con alguna predispocicion (ej: AR)
**Las artritis séptica son MUY lloronas –> la rodilla estará muy grande y roja
En adultos, cual es la localización mas frecuente y menos frecuente de la artritis séptica bacteriana no gonococica?
Mas frecuente –> rodilla
Menos frecuente –> cadera, tobillo, y hombro
En que grupos de px la clinica de la artritis séptica bacteriana no gonococica puede ser atípica? Que articulaciones se pueden afectar en estos casos?
- Adultos mayores
- Px con patologias crónicas usuarios de inmunosupresion o corticoides
–> Hacen artritis de hombro, cadera y columna
Que articulacion se suele infectar en usuarios de drogas EV?
Clavicular
En quienes se puede sospechar una artritis séptica bacteriana gonococica?
Es la causa mas frecuente de monoartritis aguda en adultos JOVENES con actividad SEXUAL
–> sospechar en px joven, mal portado, promiscuo y sin ningún otro factor de riesgo
En que grupo de px es mas frecuente la artritis séptica bacteriana gonococica? por que? cuales son factores de riesgo especificos de este grupo?
En mujeres (relación 3:1)
–> Esto porque en mujeres la infxn por gonococo suele ser asintomática entonces llega a diseminarse fácilmente. En cambio, en hombres, una infxn gonococica generalmente hace uretritis entonces se cacha antes
–> Factores de riesgo especificos –> embarazo, menstruacion y uso de DIU
Que formas de artritis gonococica existen?
- Artritis séptica localizada
- Infección diseminada (0,5 a 3%)
Como se manifiesta una artritis gonocócica localizada?
- Harta fiebre
- Generalmente monoartritis
- Suele estar el cultivo de liquido sinovial positivo
Como se manifiesta una artritis gonocócica diseminada?
- Fiebre
- Tenosinovitis y dermatitis –> 50% de los casos. Es muy característico de artritis gonocócica diseminada
- Inicialmente parte con poliartralgia
- Puede evolucionar a mono, oligo o poliartritis
- Los cultivos de liquido sinovual suelen ser negativos
- Hemocultivos suelen ser positivos
Como es la dermatitis que puede dar en la artritis gonocócica diseminada?
- Pápulas, pústulas o vesículas
- No pruriginosas
- Tienen base eritematosa
- Estan en tronco o extremidades
Como es la tenosinovitis que puede dar en la artritis gonocócica diseminada?
- Tenosinovitis multiple en muñeca, dedos de la mano, tobillo y dedos del pie
Características de artritis séptica gonocócica vs no gonocócica
- Edad –> NG a mayor edad, y la G en jovenes activos sexualmente
- Sexo –> NG en cualquiera, y G mas frecuente en mujeres
- Presentacion –> NG: monoartritis. G: poliartritis migratoria
- Tenosinovitis, dermatitis y poliartralgia –> NG: poco comun. G: comun
- Tiene mejor pronóstico la NG
Características de las artritis séptica virales
- La mayoría son poliarticular
- Es la causa mas frecuente de poliartritis aguda en px jovenes
- Rara vez se cronifican
Cual es el virus más frecuente de causar artritis séptica viral?
Parvovirus
**Otro que ha ido en aumento últimamente con los viajes son los virus tropicales –> Zika, dengue
Características de la artritis séptica por micobacterias (TBC)
- Es una monoartritis crónica
- Inicio lento
- Más frecuente en articulaciones de carga –> columna, cadera y rodilla
- Sintomas sistémicos leves o ausentes –> son silentes
En quien se sospecha una artritis séptica por micobacteria?
Cuando hay compromiso de solo 1 articulación, de forma cronica, y silente
Como se hace el diagnostico de una artritis séptica por micobacterias?
- Cultivo de liquido sinovial tiene bajo rendimiento
- GenXpert tiene buen rendimiento
- Histologia
***debido a que son silentes, son difíciles de sospechar y diagnosticar
Que es el “Mal de Pott”?
Artritis de columna secundaria a artritis séptica por micobacteria (TBC)
Que es la “espina ventosa”?
Compromiso de manos por artritis séptica por TBC
En que consiste el enfrentamiento diagnostico de una artritis séptica?
- Anamnesis
- Artroscopia
- Laboratorio
- Otros estudios
- Imagenes
Que consignar en la anamnesis en una posible artritis séptica?
- Identificar si es mono, oligo o poliarticular
- Identificar su duración –> aguda, subaguda o crónica
- Identificar factores de riesgo:
- Enf previa de la articulación
- Antecedente de enf reumatologica
- Estado de inmunosupresion
- Uso de drogas EV
- Artrocentesis reciente
- Trauma
- Conductas de riesgo para ITS
Que procedimiento es el que permite hacer el diagnostico certero de la artritis séptica?
Artrocentesis
Que se debe solicitar SIEMPRE en la artrocentesis?
- Gram y cultivo –> frasco estéril
- Recuento celular con diferencial (tubo lila)
- Cristales (tubo lila)
Como se puede clasificar el liquido sinovial obtenido de la artrocentesis?
- No inflamatorio –> artropatia mecánica
- Inflamatorio –> PEP, ETC, cristales
- Séptico –> artritis séptica
- Hemorrágico
Cual es el corte de recuento celular de GB para clasificar el liquido sinovial?
- No inflamatorio –> GB menor a 2.000
- Inflamatorio –> GB de 2.000 a 50.000
- Séptico –> GB mayor a 50.000
*(hemorrágico no aplica)
*OJO puede haber una artritis séptica con GB menor a 50.000, solo que es menos probable
Como es el rendimiento del recuento celular?
- A mayor leucocitosis y neutrofilia, mayor probabilidad de artritis séptica
- OJO: puede estar disminuido si hubo uso previo de ATB
Como es el rendimiento del Gram de liquido sinovial?
BAJO RENDIMIENTO, especialmente para gram negativos
Tiene sensibilidad de:
- 71% en infxn por gram positivo
- 40 a 50% en infxn por gram negativo
- menos de 25% en infxn por gonococo
**Puede tener falsos positivos y negativos (generalmente por cristales)
Como es el rendimiento del cultivo de liquido sinovial?
Mucho mejor que el Gram –> por ende NUNCA guiarse solo por gram; siempre hay que pedir el cultivo.
–> En px sin ATB previo, el cultivo de liquido sinovial es positivo en el 70 a 90% de las artritis séptica bacterianas no gonococicas
Cual es el gran diagnostico diferencial de la artritis séptica? Como se presenta?
Artritis por cristales
Se presenta como:
- Fiebre
- Monoartritis con signos inflamatorios intensos
- Liquido sinovial turbio, purulento, con leucocitosis neutrofilica
Como se relaciona la presencia de condrocalcinosis o gota con la artritis séptica?
Px con condrocalcinosis o gota tienen MAYOR RIESGO de artritis séptica
Por ende –> PRESENCIA DE CRISTALES EN LIQUIDO SINOVIAL NO DESCARTA ARTRITIS SEPTICA CONCOMITANTE
OJO –> una monoartritis SIEMPRE se funciona; aunque se vea en las imágenes una condrocalcinosis
Que pedir en el lab general para artritis séptica?
- VHS y PCR –> sensibles pero poco especificas
- Hemocultivos SIEMPRE!!!!!
En que consiste el estudio si se sospecha una artritis séptica gonocócica?
- Hemocultivos –> mal rendimiento; positivos en menos del 50%
- Artrocentesis y cultivo de liquido sinovial en cultivo de Thayer Martin. Positividad 50%
- Cultivos de uretra, cervix, recto u orofaringe –> buen rendimiento pero muy incomodos
- Panel de infxnes genitourinarias por PCR –> menos incomodos pero mas caro
- Cultivos de lesiones cutáneas –> suelen ser negativos
- SIEMPRE estudiar coninfeccion con ITS
Que cultivo se debe usar si o si cuando se sospecha una artritis séptica gonococica?
Cultivo Thayer Martin
**Hay que pedirlo explicitamente
Que otros estudios se pueden hacer dentro del estudio de una artritis séptica?
- Ecocardiograma, si es que hay MO con riesgo de endocarditis
- Biopsia de tejido sinovial –> rara vez necesaria. Se usa cuando la artrocentesis no se puede hacer o cuando hay sospecha de infeccion por TBC
Que imágenes se pueden pedir como parte del estudio de una artritis séptica? cual es la mejor?
- Radiografia
- Ecografia
- TAC
- Resonancia magnética –> MEJOR
De que sirve la Rx?
- Hallazgos de artritis séptica aparecen muy tardiamente
- Poco util
- Sirve para guiar
- Normal en etapas precoces
- Osteopenia suele ser la primera manifestación radiológica
De que sirve la ecografía?
- No permite dx
- Sirve para hacer artrocentesis guiada
- Puede detectar derrames pequeños
De que sirve el TAC?
- Normal en etapas precoces
- Confirma derrame e inflamación de articulaciones de difícil acceso
- Permite descartar osteomielitis
- Se puede ver edema local, erosiones óseas, focos osteoíticos y esclerosis
De que sirve la RNM?
- Es la mejor imagen para detectar derrame articular y diferenciar entre infxnes blandas y tejidos blandos
- Sensibilidad casi 100%
- Incapaz de diferenciar entre artritis infecciosa y otras artritis inflamatorias
Cuales son los pilares de TTO de la artritis séptica?
- ATB
- Drenaje articular
- Rehabilitación precoz
*Se deben hacer los 3 si o si
Que terapia ATB empírica se da en artritis séptica?
Cefazolina 2 gramos IV cada 8 hrs durante 1-2 semanas, y luego traslape a VO hasta completar 4 a 6 semanas. SABER!!!!!!
**Luego se ajusta segun resultados de cultivo
Si se sospecha gram negativo:
- Ceftriaxona 1 gr IV cada 24 hrs + azitromicina 1g en dosis unica VO
En que consiste el drenaje articular?
Sirve para descomprimir la articulación, para mejorar el flujo sanguíneo y eliminar bacterias, toxinas y proteasas, y tmbn para que llegue mejor el ATB
Que alternativas de drenaje articular existen y cual es la mas util?
- Vía artrocentesis (se hace de manera diaria hasta resolver el derrame y tener cultivos negativos –> es incomodo)
- Vía artroscopia –> MAS UTIL. se hace en pabellón.
- Vía artrotomia
En que consiste la rehabilitacion precoz?
- Indicar fisioterapia empezando con movilidad pasiva seguida de movilidad activa.
- Se debe comenzar en cuanto el px tolere la movilización de la articulación
- Ejercicios de movilidad activa tempranamente son beneficiosos para la recuperación funcional definitiva
