Artritis por cristales Flashcards
Cuales son los 2 tipos de artritis por cristales?
Gota
Pseudogota
Que es la gota?
Artropatía por cristales de urato monosódico
Cual es la base fisiopatologica de la gota?
Presencia de hiperuricemia
–> Los humanos tenemos tendencia a la hiperuricemia porque no tenemos la enzima uricasa (urato oxidasa) que es la encargada de excretar fácilmente el acido urico
Cuales son las 2 grandes causas de hiperuricemia? cual es la mas frecuente?
- Falta de excreción –> MAS FRECUENTE –> 90% de los casos de hiperuricemia son por falta de excreción. Puede ocurrir en:
- ERC
- Acidosis
- Ciertos fármacos - Aumento en la producción –> 10% de los casos. Puede ocurrir en:
- Trastornos linfo y mieloproliferativos (x lisis tumoral)
- QMT
- Psoriasis (x alto recambio celular en la piel)
Fisiologicamente, en cuanto se mantienen los niveles de acido urico en los humanos? cual es el problema de esto?
Se mantiene en niveles cercanos al límite de la solubilidad –> 6 -7 mg/dl
El problema es que al estar cerca del limite de la solubilidad, la posibilidad de cristalizar el ácido urico es super alta
Por qué es importante tratar la hiperuricemia?
Porque el ácido úrico tiene propiedades:
- Proinflamatorias
- Oxidativas
- Vasoconstrictoras
Por ende, la hiperuricemia genera:
- Aumento de la resistencia a la insulina
- Aumento de la presion arterial
- Aumento del riesgo CV
**Disminución de la uricemia mejora la PA y RI –> disminuye el riesgo CV
Como se relacionan los niveles de uricemia con incidencia de gota?
- Uricemia menor a 7 mg/dl –> incidencia de gota de 0,1 a 0,5%
- Uricemia entre 7 a 9 mg/dl –> incidencia de gota entre 0,5 a 1,2%
- Uricemia mayor a 9 mg/dl –> incidencia de gota entre 5 y 5,7%
Entonces –> hiperuricemia aumenta enormemente el riesgo de hacer una crisis de gota. Mientras mas uricemia, mas riesgo
Prevalencia mundial de hiperuricemia y de gota
Hiperuricemia –> 21 a 27% –> IMP: tiene mayor prevalencia que HTA y DM
Gota –> 1 a 3%
Como es el espectro clínico de la gota?
- Artritis gotosa aguda –> crisis de gota
- Gota intercrítica –> periodos asintomáticos entre crisis de gota
- Gota crónica o tofácea –> la idea es no llegar a esto. Un px en esta etapa es porque no tuvo un tto eficaz
Cual es el px tipo para tener gota?
- Hombre
- Mayor a 40 años
- Con comorbilidades –> HTA, RI o DM2, DLP y obesidad
Como es el compromiso articular en una crisis de gota? cuales son las articulaciones más afectadas
–> Compromiso: MONOARTRITIS
–> Articulaciones más afectadas: siempre en EEII
- Primera metatarsofalángica –> podagra
- Tobillo
- Rodilla
Cuales son características claves del cuadro clinico de la crisis de gota?
- Dolor al roce de las sábanas –> intensa alodinia en la zona **Px no soportan los zapatos, por eso la mayoría de las veces llegan con chalas
- Eritema *IMP
- Aparicion o empeoramiento nocturno
- Visualizacion de cristales en liquido sinovual (excepto la podagra porque no se puede pinchar)
Cual es el desencadenante de la crisis de gota?
Cualquier factor que produzca aumento o descenso BRUSCO de la uricemia. Puede darse en contexto de:
- Estrés metabolico –> traumas, infxn, Qx, IAM, ACV
- Dieta –> hiperalimentacion o consumo de OH
- Fcos –> tiazidas, furosemida
Que pasa con la medición de la uricemia durante la crisis de gota?
Puede ser NORMAL hasta en un 50% de los casos, ya que ante estrés metabólico, hay un aumento de la excreción de ácido urico vía renal (ppalmente) e intestinal, mediado por ACTH y por aumento de la PCR. (por ende el descendente más comun de la gota es una disminucion brusca de la uricemia en contexto de estrés metabolico)
Por ende –> NO medir uricemia durante la crisis, ya que el valor que salga no se puede tomar enserio
Características de la gota tipo artropatía crónica o tofácea
- Ocurre en el 15% de los px –> px que no recibieron tto o no fueron adherentes a terapia
- Los ataques se hacen mas frecuentes y se vuelven oligoarticulares
- Se pierde todo tipo de distribución. Es decir, la gota cronica no respeta ninguna articulación (puede dar en cualquiera)
- Aparecen los tofos (generalmente a partir de 10 años desde el primer ataque)
- Los tofos pueden formarse en estructuras articulares y extraarticulares
Que hallazgo se ve en la Rx de un px con gota cronica?
- Compromiso de muchas articulaciones, sin patron
- Erosiones enormes
Que artritis pueden dar erosiones?
- AR
- Gota crónica
- Artropatía psoriatica
Cual es el objetivo de uricemia en un px con gota?
Px sin tofos –> uricemia menor a 6 mg/dl
Px con tofos –> uricemia menor a 5 mg/dl
En que consiste el TTO no farmacológico de la hiperuricemia?
- Pérdida de peso en px obesos
- Mejorar dieta
- Hacer ejercicio
- Cese TBQ
- Mantenerse hidratado
Que alimentos se deben evitar si o si como parte del TTO de la hiperuricemia?
- Carnes rojas
- Interiores
- Mariscos
- Cerveza
- Embutidos
- Alimentos endulzados con fructosa (jugos, ketchup, salsa barbecue) *OJO fruta si pueden comer, porque todo lo natural que tiene la fruta (como vit C, potasio y fibras) disminuyen el efecto de la fructosa
**Orientar al px con estos alimentos, pero ademas si o si hacer interconsulta con nutricionista para que le de una dieta mas específica
Que fármacos se deben evitar como parte del TTO de la hiperuricemia?
Fármacos hiperuricémicos:
- Tiazidas
- Furosemida
**OJO: predomina la indicacion CV. si el px los necesita, se los toma igual solo que se tiene mayor ojo con la uricemia
Que alimentos se le pueden recomendar al px como parte del TTO de la hiperuricemia?
- Omega 3
- Cerezas
- Café –> unico que tiene evidencia de que realmente disminuye la uricemia
Cuales son los 2 pilares del TTO farmacologico de la hiperuricemia?
- Disminuir la formación de ácido urico –> se usan inhibidores de la xantino oxidasa:
- Alopurinol
- Febuxostat - Aumentar la excreción de ácido urico –> usar fármacos uricosúricos:
- Probenecid
- Lesinurad
- Losartan
- Amplodipino
- Fenofibrato
- Inhibidores SGLT2
Efectividad del alopurinol
Disminuye la uricemia dentro de las primeras 24 horas, con peak a las 2 semanas
Cuando se indica el alopurinol?
En el periodo intercrisis –> cuando no hay signos de actividad. Se da 2 a 4 semanas post crisis, siempre con profilaxis de colchicina
**NO DARLO DURANTE LA CRISIS DE GOTA, ya que al darlo se le bajaría bruscamente al px la uricemia, lo cual empeoraría el cuadro de gota
Dosis del alopurinol
Iniciar 100 mg/día y luego subir hasta 300 mg/día
(siempre darlo en dosis única, no separar dosis durante el dia)
Por qué el alopurinol se debe empezar en dosis graduales?
Porque tiene riesgo de reacciones de hipersensibilidad:
- Rash
- DRESS
- SSJ
- NET
Como es la efectividad del febuxostat vs el alopurinol?
Son iguales de efectivos para disminuir la uricemia
Cual es la ventaja del febuxostat vs el alopurinol?
Mayor seguridad, ya que con febuxostat no hay reacciones de hipersensibilidad
Dosis de febuxostat
40 mg/día (siempre en dosis unica)
Que fármacos generan hiperuricemia y mediante qué mecanismo lo hacen?
- Lactato
- Diureticos
- AAS a dosis bajas
- OH
- Insulina
Mecanismo –> estimulan al URAT1 (transportador de acido urico a nivel renal), lo que hace que se estimule la reabsorción de ácido urico en el riñón
Que fármacos generan hipouricemia y mediante qué mecanismo lo hacen?
- Probenecid
- Losartan
- Amlodipino
- AAS a dosis altas
- Fenofibrato
- Estrogenos **Por esto es raro ver gota en mujeres premenopausicas
- Lesinurad
Mecanismo –> bloquean al URAT1
Cuales son las 3 opciones de TTO de la crisis de gota?
- AINES o COX2
- Colchicina (mejor q AINES)
- Corticoides (ultima opción)
**No farmacologico –> ponerse algo frio en la zona ayuda mucho a aliviar el dolor
Cual es el AINES con mejor perfil CV y mejor perfil GI?
Mejor perfil CV –> naproxeno
Mejor perfil GI –> celecoxib
Cual es el esquema actual de dosis de colchicina?
Tomar de una 2 comprimidos (en total 1 mg), y 1 hora después, tomar 1 comprimido (0,5 mg)
Al día siguiente –> iniciar dosis de mantencion de 0,5 mg cada 8-12 hrs
Como es la efectividad de la colchicina?
Tiene efectividad mayor dentro de 12 a 24 horas de iniciado el cuadro
-2/3 de los px responden en horas
Contraindicaciones de la colchicina
- ERC avanzada
- Sepsis
Cuando se dan corticoides y cual es la dosis?
Solo se usan cuando no se puede usar AINES ni colchicina. Es la ultima opción de tto.
Dosis –> prednisona: 30 a 40 mg/día (0,5mg/kg) por 3 días y disminuir hasta completar 10 dias
Que pasa si el px toma alopurinol y hace una crisis?
NO TOCAR EL ALOPURINOL
Resumen práctico del tto de una gota aguda
- Iniciar AINES o colchicina –> dosis de carga (1día)
- Al día siguiente, iniciar colchicina a dosis de mantencion
- A las 2 - 4 semanas: control –> medir uricemia basal (que corresponde a la real)
- Si la enf está bajo control, iniciar alopurinol 100 mg o febuxostat 40 mg + medidas no farmacológicas
(seguir con la colchicina a dosis de mantencion) - A las 4 semanas: control –> medir uricemia y ajustar TTO –> llevar alopurinol a 300 mg (excepto si la uricemia está bajo 4)
(se sigue con colchicina a dosis de mantencion) - Cuando el px ya lleva hartas medidas de uricemia menor a 6 mg/dl, sin nuevas crisis –> mantener colchicina por 3 a 6 meses. Luego se saca, y el px queda solo con alopurinol o febuxostar (casi siempre es de por vida)
Que es la pseudogota?
Artropatía por cristales de pirofosfato cálcico (CPPD)
A que hace referencia la condrocalcinosis?
- Es un hallazgo imagenologico
- Deposito de cristales de pirofosfato calcico en cartilago hialino (articulaciones) y/o fibrocartílago (meniscos, discos intervertebrales, etc)
- Es un proceso relacionado fisiológicamente con la edad –> sobre los 84 años, 44% de las personas tienen condrocalcinosis
A que hace referencia la pseudogota?
- Concepto clinico
- Se refiere a la artritis asociada a los cristales
- Es el cuadro clinico asociado a la condrocalcinosis
Epidemiología de la CPPD
- Mas frecuente en mujeres y en ancianos
- Con o sin comorbilidad
- Es mas frecuente en ancianos por que en ellos disminuyen las pirofosfatasas y aumenta la produccion de pirofosfato cálcico
Que pasa cuando se encuentra una CPPD en paciente menor a 50 años?
Buscar si o si una causa secundaria:
- Hiperparatiroidismo
- Hipotiroidismo
- Hipomagnesemia
- Hipofosfemia
Estudiar con:
- calcio
- fosforo
- magnesio
- TSH
- T4
- PTH
- vit B
Como es el compromiso articular de la CPPD?
- Es una monoartritis
- Articulaciones mas afectadas:
- Rodilla
- Muñeca **GRAN DIFERENCIA CON GOTA
- Tobillo
- Manos; simulando una AR (infrecuente)
Cuales son las características claves del cuadro clinico de la CPPD?
- 50% puede presentar fiebre
- Hay eritema, pero menor al de la gota
- Desencadenantes –> estrés metabolico
- Visualizacion de cristales en liquido sinovial
TTO de la CPPD
Episodio agudo –> Colchicina, con mismo esquema y mismas dosis que en la gota
TTO profiláctico –> colchicina, de manera permanente. Se suelen dar 0,5 mg 3 dias a la semana
**OJO en CPPD no hay terapia de base que controle la enfermedad, como el alopurinol en gota
Cuales son las 2 grandes causas de monoartritis? como se pueden distinguir?
- Artritis séptica
- Artritis por cristales (gota y pseudogota)
–> Son INDISTINGUIBLES por clinica
–> La unica forma de diferenciarlas es pinchándolas y haciendo estudio del liquido sinovial
Que elementos ayudan para diferenciar una artritis séptica vs por cristales?
- Contexto clinico –> muy imp tomar en cuenta la epidemiología y características del px
- Localización de la monoartritis
- Artrocentesis –> séptica suele tener recuentos de GB mucho mayores
OJO –> presencia de cristales NO descarta infeccion. Siempre hacer gram y cultivo aunque se vean cristales
