Approche clinique de l'hémorragie digestive Flashcards
Qui suis-je?
Saignement digestif proximal à l’angle de Treitz, soit en amont du jéjunum.
Hémorragie digestive haute
Qui suis-je?
Selles noires molles constituées de sang digéré, odeur fétide caractéristique
Méléna
Question bonus : Combien de mL de sang sont nécessaires pour colorer les selles en noir?
150 mL
Donner la définition de “hématémèse”
Vomissement de sang
Vrai ou faux? Des rectorragies indique nécessairement une hémorragie digestive basse.
Faux, c’est possible en HDH si celle-ci est sévère. On appelle cela “hématochézie”
Quel sera le symptôme prédominant si l’hémorragie cause une perte de 20% du volume sanguin? (1L)
L’hypotension orthostatique
Quels seront les symptômes prédominants si l’hémorragie cause une perte de 20% à 40% du volume sanguin? (1.5 L)
Tachycardie et ± hypotension
Quels seront les symptômes prédominants si l’hémorragie cause une perte de plus de 40% du volume sanguin? (2 L)
Symptômes de choc hypovolémique : hypotension, tachycardie, pâleur, sueurs, extrémités froides, état de conscience altéré, etc.
Quels sont les trois dosages importants à faire face à une HDH?
Hémoglobine, urée, créatinine
Pourquoi est-ce qu’une HDH peut entraîner une diminution de l’hémoglobine?
La réponse physiologique à une hémorragie consiste en un appel d’eau de l’espace extravasculaire à l’espace intravasculaire pour maintenir le volume circulatoire. Ce mécanisme entraîne une chute de l’hémoglobine par dilution.
Attention : Au début, l’hémoglobine peut être normale due à l’hémoconcentration
Pourquoi est-ce qu’une HDH peut entraîner une élévation de l’urée?
L’élévation de l’urée est due à la digestion des protéines du sang présent dans le tube digestif.
Quelle est l’étiologie varicielle la plus fréquente pour les HDH?
AKA localisation des varices
Les varices oesophagiennes
Parmi les étiologies non-varicielles d’HDH, lesquelles sont les plus fréquentes (2)?
Les ulcères peptiques et les érosions muqueuses
Quelles sont les 5 étapes de la prise en charge d’une HDH?
- Stabilisation
- Évaluation
- Thérapie médicamenteuse
- Endoscopie
- Mesures spéciales en cas d’échec
Vrai ou faux? Un tube nasogastrique qui ne draine pas de sang exclue une HDH.
Faux, il est possible que le TNG n’aspire pas de sang en présence d’une HDH si le saignement est au niveau du duodénum
Mini mise en situation HDH pour Bibi :p (première partie)
Un patient se présente à l’urgence avec étourdissements et tachycardie. Vous soupconnez une HDH. Que devez-vous rechercher au questionnaire pour éliminer l’ulcère peptique comme source du saignement?
La prise d’antiplaquettaires (aspirine, clopidogrel) et d’AINS, des ATCD d’ulcères peptiques et la présence d’H pylori.
Mise en situation HDH (deuxième partie) :
Vous ne retrouvez aucun des facteurs de risque d’ulcère peptique au questionnaire. Quels éléments du questionnaire pourraient davantage vous orienter vers une origine varicielle?
Il faut rechercher les facteurs de risque de maladie hépatique chronique :
- Prise d’alcool excessive
- Cirrhose connue.
- Hépatites virales chroniques (VHB et VHC)
- Syndrome métabolique et - obésité, etc.
Mise en situation HDH (troisième partie) :
Votre patient, confus, se rappelle maintenant qu’il est connu pour une cirrhose du foie. Quels éléments de l’examen physique auraient pu vous orienter vers une cirrhose?
On aurait pu voir à l’examen physique des stigmates de cirrhose hépatique :
- Ascite
- Hépatosplénomégalie
- Angiomes stellaires
- Circulation collatérale
Quels sont les deux médicaments que l’on commence empiriquement à l’urgence lorsque la cause de l’HDH est incertaine?
Un IPP IV (pantoprazole) et de la somatostatine IV (octréotide)
Qu’est-ce que l’augmentation du pH gastrique par un IPP peut avoir comme impact sur l’hémorragie?
L’augmentation du pH gastrique favorise la formation d’un clou plaquettaire, ce qui diminue ensuite les risques de reprise du saignement post traitement endoscopique.
Quel est le rôle de la somatostatine IV dans un contexte d’HDH?
La somatostatine réduit la pression splanchnique donc aussi la pression dans les varices. Ceci diminue ou arrête le saignement et réduit les risques de reprise du saignement en post-traitement endoscopique.
À l’endoscopie, que peut-on faire pour traiter une HDH causée par un ulcère peptique?
Injection d’adrénaline, cautérisation au heat probe, HemoClip, traitement à l’argon, Hemospray au besoin
À l’endoscopie, que peut-on faire pour traiter une HDH causée par la rupture de varices oesophagiennes?
Une ligature élastique
À l’endoscopie, que peut-on faire pour traiter une HDH causée par la rupture de varices gastriques?
Injection de cyanoacrylate (“colle”)
Que peut-on faire si les traitements endoscopiques habituels pour les varices oesophagiennes ne fonctionnent pas?
On peut insérer un tube de Blakemore (ballonnet gastrique et oesophagien) : mise en place d’une pression par ballon sur les varices qui interrompt le saignement
–> intervention temporaire
Que peut-on faire si les traitements endoscopiques habituels pour les varices gastriques ne fonctionnent pas?
On peut insérer un tube de Linton (ballonnet gastrique avec même principe que tube de Blakemore)
- -> temporaire
- -> TIPS peut être envisagé si saignement massif
Que peut-on faire si les traitements habituels pour les saignements non-variciels ne fonctionnent pas?
Angio-TDM puis embolisation du vaisseau hémorragique
Quels sont les tests que l’on peut faire pour identifier l’origine d’une HDB?
Coloscopie, gastroscopie, angio-TDM ± angio-embolisation au besoin et scintigraphie aux globules rouges (plus rarement utilisée)
Quelles sont les trois causes les plus fréquentes d’HDB?
- Saignement diverticulaire
- Colite ischémique
- Angiodysplasies
Quelle est la cause d’HDB la plus probable dans cette situation :
Patient de 63 ans se présente à l’urgence avec douleur abdominale et diarrhées sanglantes. Il est fumeur et a fait un infarctus du myocarde il y a 2 ans.
Colite ischémique
éléments discriminants : douleur abdominale et facteurs de risques cardiovasculaires
Quelle est la cause d’HDB la plus probable dans cette situation :
Patient de 82 ans se présente à l’urgence avec rectorragie. Aucune douleur. Connu pour insuffisance rénale et sténose aortique.
Angiodysplasie
Éléments discriminants :
- saigement indolore
- facteurs de risque : âge, IR, cardiopathies valvulaires
Quelle est la cause d’HDB la plus probable dans cette situation :
Patient de 15 ans se présente à l’urgence avec rectorragie indolore. On ne voit pas de lésion à la coloscopie ni à la gastroscopie.
Diverticule de Meckel
Physiopathologie (pas besoin de savoir ça je suis allée voir pour le fun) : l’acide sécrété dans la muqueuse ectopique gastrique dans le diverticule entraîne une ulcération de l’iléon adjacent
