APP8 - Valvulopathies : objectifs 1 à 4, 7, 10 Flashcards
1
Q
Qu’est-ce que la valve tricuspide (VT)?
A
Entre OD et VD
Composée de 3 feuillets
Reliée à 3 muscles papillaires du VD via des cordages tendineux s’attachant aux feuillets de la valve
Ouverture normale : 5-7 cm2
2
Q
Qu’est-ce que la valve pulmonaire (VP)?
A
Entre VD et artère pulmonaire
Composée de 3 feuillets s’attachant à l’anneau fibreux
3
Q
Qu’est-ce que la valve mitrale (VM)?
A
Entre OG et VG
Composée de 2 feuillets s’attachant à l’anneau fibreux
Reliée aux 2 larges muscles papillaires du VG via des cordages tendineux s’attachant aux 2 feuillets de la valve
Ouverture normale : 4-6 cm2
4
Q
La tension dans les cordages des muscles papillaires durant la systole permet quoi?
A
De maintenir la valve fermée (et donc éviter la régurgitation)
5
Q
Qu’est-ce que la valve aortique (VA)?
A
Entre VG et aorte
Composée de 3 feuillets s’attachant à l’anneau fibreux
Ouverture normale : 3-4 cm2
6
Q
Qu’est-ce que le flux?
A
Terme général désignant une quantité de sang qui passe dans une certaine zone pendant une certaine période de temps
Flux sanguin = TA / résistance où la résistance est inversement proportionnelle au rayon
7
Q
Compléter.
Une sténose … le rayon de la valve = … la résistance = … le flux sanguin dans cette région. Par contre, le corps va essayer de compenser en …
A
diminue
augmente
diminue
augmentant le gradient de pression (TA)
8
Q
Vrai ou faux?
Normalement, pendant la diastole, le gradient de pression entre oreillettes et ventricules est négligeable.
A
Vrai
9
Q
La formule de Gorlin pour le calcul de la surface de la valve est valable pour quelles valves?
A
VM et VA
10
Q
Quelle est la formule de Gorlin?
A
Surface = DC / (temps éjection systolique ou remplissage diastolique)(FC)(44.3)(C)√gradient de pression
11
Q
Comment mesure-t-on le gradient de pression?
A
À l’aide de cathéters insérés dans le coeur ou par Doppler en échographie
12
Q
Quel est l’impact du rétrécissement de la valve sur le gradient de pression?
A
Augmente le gradient de pression (ex : lors de sténose aortique, le VG ne peut pas éjecter autant de sang à travers la valve = pression dans l’aorte est + basse que celle dans VG = plus grand gradient de pression)
C’est d’ailleurs l’augmentation du gradient de pression qui rend le patient symptomatique
13
Q
Par quoi est augmenté le gradient de pression?
A
↑ DC (e.g. lors de grossesse)
↓ temps de remplissage diastolique (= ↓ qté de sang vidée = ↑ gradient)
↓ surface de la valve
14
Q
Quels sont les critères pour sténose aortique sévère?
A
Surface de valve de <1.0 cm + gradient de pression > 40 mmHg
15
Q
Compléter.
Pour le calcul de la surface de la VA, on utilise le temps de … et pour la VM, on utilise le temps de …
A
d’éjection systolique
remplissage diastolique
16
Q
Quels sont les critères pour sténose mitrale modérée à sévère?
A
Surface de valve < 1.5 cm + gradient moyen de pression de >5-10 mmHg
17
Q
Qu’est-ce que le rhumatisme articulaire aigu (RAA)?
A
Maladie inflammatoire affectant principalement le coeur, la peau et les tissus conjonctifs
Touche surtout enfants et jeunes adultes
18
Q
Quelle est la physiopathologie du RAA?
A
Complication de la pharyngite causée par le streptocoque beta-hémolytique de groupe A
L’implication du coeur est dû au mimétisme moléculaire : l’Ag cardiaque (surtout a/n de la VM) mime l’Ag bactérien, et est donc la cible du système immunitaire; on parle de réactivité auto-immune, causant la fibrose de la VM
19
Q
Quelles sont les manifestations cliniques en ordre d’apparition du RAA?
A
Frissons, fièvre, fatigue
Polyarthrite migratoire
Cardite : tachycardie, ↓ contractilité du VG, frottement péricardique, souffle transitoire de régurgitation, souffle mésodiastolique à l’apex (turbulence du passage de sang dans valve inflammée) → surtout VM, puis VA, rarement VT
20
Q
Comment se fait le diagnostic du RAA?
A
À partir des critères de Hones (2 critères majeurs OU 1 majeur + 2 mineurs)
- Critères majeurs : cardite, arthrite inflammatoire, chorée de Sydenham, érythème marginal, nodules sous-cutanés
- Critères mineurs : arthralgies, fièvre, ↑ réactants de phase aigue (VS, CRP leucocytose), intervalle PR augmenté à ECG
Les critères doivent être accompagnées d’une preuve de l’infection à stretocoque du groupe A : Ac anti-streptolysine O ou culture de gorge positive pour strep A
21
Q
Quel est le traitement de l’épisode aigu de RAA?
A
Hautes doses d’aspirine : pour réduire l’inflammation
Pénicilline : pour éliminer l’infection streptococcique résiduelle
22
Q
Quelles sont les séquelles du RAA?
A
Maladie cardiaque rhumatismale chronique
- Chez 3% des patients avec infection à strep A
- Caractérisée par une déformation permanente d’au moins 1 valve cardiaque, entraînant sténose et/ou régurgitation
- Latence : les sx de dyfonction valvulaire peuvent prendre jusqu’à 10 à 30 ans après l’épisode de RAA
23
Q
Quel est le traitement à long terme de la maladie cardiaque rhumatismale chronique?
A
Prophylaxie contre les infections à strep récurrentes : la récurrence de la maladie peut entraîner des dommages plus grands → les individus atteints de RAA devraient recevoir des faibles doses de pénicilline en prophylaxie chaque mois au moins jusqu’à l’âge adulte
Traitement des lésions des valves chroniques
24
Q
Quelles sont les étiologies de la sténose mitrale?
A
Fièvre rhumatismale antérieure (+++)
Calcification de l’anneau mitral qui s’étend aux valvules
Endocardite infectieuse avec de larges végétations obstruant l’orifice
Sténose congénitale de la valve
25
L'inflammation valvulaire lors de fièvre rhumatismale ancienne entraîne quoi?
Épaississement fibreux et calcification des feuillets mitraux
Fusion des commissures
Épaississement et raccourcissement des cordes tendineuses
26
Compléter.
…% des patients symptomatiques d'une sténose mitrale ont ATCD de fièvre rhumatismale d'environ … ans.
50-70%
20 ans
27
Quelle est la physiopatho de la sténose mitrale?
Obstruction du flow, donc le vidange de l'OG est perturbé et il en résulte un gradient de pression anormal entre OG et VG. Cela crée donc une **augmentation de pression a/n de l'OG**
28
Quels sont les changements hémodynamiques lors de sténose mitrale?
Surcharge de volume dans OG = ↑ pression = **dilatation de OG**
↑ pression OG traverse de manière rétrograde et peut causer, avec augmentation de pression hydrostatique dans vasculature pulmonaire et transsudation du plasma dans l'espace interstitiel et alvéoles des poumons : **dyspnée,** autres sx d'IC gauche, cas sévère il peut y avoir hémoptysie
L'élévation de la pression dans OG peut résulter 2 formes **d'hypertension pulmonaire** :
* Passive (100% des patients) : transmission rétrograde par ↑ pression de OG
* Réactive (40% des patients) : hypertrophie de la média et fibrose de l'intima des artérioles pulmonaires
Généralement normal, mais la ↓ VTD dans VG = ↓ **DC**
29
L'hypertension pulmonaire réactive secondaire à la pression élevée de l'OG lors de sténose mitrale est-elle bénéfique?
Au départ, oui : ↑ résistance artériolaire = ↓ pression hydrostatique capillaire
Cependant, il y a inévitablement ↑ résistance a/n pulmonaire = ↑ postcharge du VD = hypertrophie et dilatation du VD et ultimement, IC droite
30
Quel est le lien entre sténose mitrale et FA?
La surcharge volémique chronique de l'OG mène à sa dilatation → donc il y a étirement des fibres de conduction, ce qui trouble l'intégrité du système de conduction et peut mener à **FA**
* Aggrave la baisse du DC car : la diastole est r**accourcie par l'↑ de FC** = moins de temps dispo pour que le sang passe à travers la valve obstruée = augmente encore plus la pression OG
* Aggrave la baisse du DC aussi car **perte de la contraction de l'OG** lors de la diastole = moins de sang se rendant au VG (baisse VE)
* Stase du sang dans OG (qui est déjà stagnant avec sténose) = ↑↑↑ risque de thrombus
31
À quoi ressemble la survie lors de sténose mitrale?
Patients asymptomatiques ou légèrement symptomatiques : plus de 80% à 10 ans
Après le début des sx : 50-60% à 10 ans
Sx avancés : bcp plus limité
Hypertension pulmonaire significative : moins de 3 ans
32
S/sx de sténose mitrale légère
Dyspnée : absente au repos et se développe à l'exercice dû à ↑ FC et augmentation du flow
Autres conditions qui **↑** FC : fièvre, anémie, hyperthyroidie, grossesse, arythmies rapides, stress émotionnel, relations sexuelles
33
S/sx de la sténose mitrale sévère
Signes d'hypertension pulmonaire sévère : **orthopnée, DPN, dyspnée (au repos), ↑ fatigue**
Signes d'IC droite : **distension veineuse jugulaire, hépatomégalie, ascite, oedème périphérique**
Syndrome d'Ortner : **enrouement de la voix** dû à la compression du nerf laryngé récurrent par un élargissement de l'artère pulmonaire ou de l'OG
Complications : FA, thromboembolie, endocardite infectieuse, hémoptysies
34
Quels sont les critères de sévérités de la sténose mitrale en fonction du diamètre d'ouverture de la VM?
Normale : entre 4 et 6 cm2
Sévère : ≤ 1.5 cm2
Très sévère : ≤ 1 cm2
\*\*gradient de plus de 5 mmHg est inquiétant aussi
35
Que voit-on à l'examen physique lors de sténose mitrale?
↓ B1
B2 pulmonaire peut augmenter à cause de l'hypertension pulmonaire
↓ intervalle entre B2 et clic d'ouverture de la VM
**↑ durée du souffle diastolique**
36
Quel est le traitement pharmacologique de la sténose mitrale?
**Restriction hydrosodée**
**Thérapie diurétique**
**Agents chronotropes négatifs** : B-bloqueurs ou bloqueurs des canaux calciques nondihydropyridine = ↑ temps de remplissage diastolique = diminution des sx survenant à l'exercice
**Anticoagulant** : si ATCD d'évènements emboliques, FA, présence de thrombus ou valve mécanique
37
Quel est le traitement chirurgical de la sténose mitrale?
**Valvuloplastie percutanée par ballon**
* _Patients_ : ceux sans difformité anatomique avancée de la valve, régurgitation mitrale ou thrombus de l'OG
* _Procédure_ : insertion d'un cathéter dans veine fémorale jusqu'à OD, puis il traverse le septum inter-atriale jusqu,à l'orifine sténosée de la valve. Le ballon est ensuite gonflé, ce qui craque les commissures fusionnées
* _Complications possibles_ : défaut interatrial résidiel, régurgitation mitrale, perforation cardiaque par cathéter et embolie cérébrale.
* 80-90% de survie sans évènement pendant un suivi de 3 à 7 ans
**_Commissurotomie mitrale ouverte_ :**
* _Procédure_ : chirurgie à coeur ouvert dans laquelle les commissures sténotiques sont réparées
* _Patients_ : alternative pour les patients ou la valvulopathie percutanée bar ballon n'est pas faisable ou réussie
* _Complications_ : 20% de resténose après 10-20 ans post-chirurgoe, 1-2% mortalité périopératoire
**_Remplacement de la VM_**
_Patients :_ ceux qui ne sont pas des candidats appropriés pour les chirurgies mentionnées
38
Qu'est-ce que la régurgitation mitrale?
Fermeture anormale de la valve due à une perturbation de l'intégrité structurelle d'une des composantes de la valve
39
Qu'est-ce que le la régurgitatrion mitale?
Femeture anormale de la VM due à la perturbation de l'intégrité structurelle d'une des composantes de la valve (anneau fibreux, feuillets, cordes tendineuses, muscles papillaires)
40
Quelle est la différencie entre régurgitation mitrale primaire et secondaire?
_Primaire_ : **défaut structurel** d'au moins 1 composante de la valve
_Secondaire_ : structure normale, mais régurgitation due à la **dilatation VG**
41
Quelle est la différence entre la régurgitation mitrale aigue et chronique?
_Aigue_ : souvent des causes primaires résultant en un dommage soudain aux composantes de la valve
* Rupture du muscle papillaire **infarci** (surtout postérieur qui est à risque)
* Rupture soudaine des cordes tendineuses suie à endocardite infectieuse, trauma contondant au thorax ou dégénération en raison de désordres des tissus conjonctifs (Syndrome de Marfan)
_Chronique_ :
Causes primaires : dégénération myxomateuse de la valve, **déformation rhumatismale de la valve**, défaut congénital de la valve, calcification extensive de l'anneau mitral
Causes secondaires: suit à **dilatation et/ou dysfonction du VG**
42
Quels sont les changements hémodynamiques de la régurgitation mitrale?
Portion du VE du VG est anormalement éjecté à rebours dns l'OG
Cela cause une diminution du DC vers l'avant, résultant en :
* **↑ volume et pression OG**
* **↓ DC vers l'avant**
* **↑ VTD du VG = ↑ stress sur VG**
Afin d'assurer les besoins normaux, le VE du VG doit augmenter. Cela est accompli via le mécanisme de Frank-Starling, où l'augmentation de VTD étire les fibres myocardiques et donc le augmente le VE
43
Quels sont les changements hémodynamiques lors de régurgitation mitrale aigue?
La compliance de l'OG n'a pas la chance de s'adapter pour diminuer la pression de l'OG. Ainsi, il y a ↑ pression OG, qui est transmis à rebours et ↑ pression veineux pulmonaire, menant à un **oedème pulmonaire rapide** (ugence!!!)
De plus, le VG s'adapte à l'augmentation de son VTD, via le mécanisme Frank-Starling. Ainsi, il augmente son VE, résultant en un **VTS normal**
Sans oublier que la vidange systolique est facilitée, car une portion du DC se dirige vers l'OG à faible pression
44
Quels sont les changements hémodynamiques lors de régurgitation mitrale chronique?
En comparaison avec la situation aigue, l'augmentation de la pression graduelle **permet à l'OG de s'adapter** afin de diminuer les effets pulmonaires : **l'OG se dilate et augmente sa compliance**
Par contre, cela protège les poumons vient **au coût d'un DC vers l'avant diminué**, car l'OG plus compliant devient l'endroit d'éjection préféré. Conséquemment, des fractions de sang progressivement de plus en plus grandes régurgitent vers l'OG, et la dilatation de l'OG résultant **prédispose à la FA.**
Le VG s'adapte aussi à l'augmentation de son VTD via une **hypertrophie excentrique du VG**. Sa compliance augmentée permet de préserver le DC pendant longtemps, mais éventuellement, il y aura détérioration de la fonction systolique ventriculaire, une diminution du DC et des sx d'IC gauche
45
Quelle est la présentation clinique de la régurgitation mitrale aigue?
**Dyspnée, orthopnée, DPN**
Symptômes de choc
**Fatigue**
**Faiblesse**
Sévère +, **IC gauche** : dyspnée, orthopnée, DPN
Sévère ++, IC droite : congestion systémique, soulèvement parasternal G
46
Quelle est la présentation clinique de la régurgitation mitrale chronique?
Sx dus à la diminution DC vers l'avant, surtout pendant l'exercice (éventuellement sx d'IC)
47
De quoi dépend la sévérité de la régurgitation mitrale?
Taille de l'orifice mitral lors de la régurgitation
Gradient de pression systolique entre VG et OG
RVS (= postcharge du VG)
Compliance de l'OG
Durée de la régurgitation pour chaque contraction systolique
48
Quelle est la formule permettant de calculer la fraction de régurgitation?
Fraction de régurgitation = (volume régurgitation mitrale) / (VE total du VG)
49
Que voit-on à l'examen physique lors de régurgitation mitrale?
B1 plus faible
Présence d'un B3
Souffle diastolique
Chronique : souffle holosystolique à l'apex (ou parasternal G si feuillet post) → gradient de concentration entre VG et OG reste constant tout au long de la systole grâce à la compliance augmentée de l'OG et le souffle va augmenter si le patient contracte ses bras/squatting car RVS augmente
En aigu : souffle protosystolique decrescendo → non-compliance de l'OG fait qu'au milieu de la diastole, la pression de l'OG et du VG s'égalise, coupant le souffle
50
Quel est le traitement de la régurgitation mitrale aigue?
Urgence chirurgicale, pronostic mauvais, 20-25% de mortalité à 30 jours
**Pharmaco** : seulement pour stabiliser le patient jusqu'à la chrurgie → vasodilatateur pour diminuer la résistance artérielle
**Chirurgical** : réparation ou remplacement → décision en fonction de la cause de la régurgitation et de l'anatomie de la valve
51
Compléter.
Lors de régurgitation mitrale chronique, si c'est causer par le RAA, c'est une survie à 15 ans de …%
70%
52
Chez qui fait-on le traitement chirurgical de la régurgitation mitrale chronique primaire?
Patients symptomatiques
Développement de FA ou hypertension pulmonaire
Patients avec FE normal mais augmentation progressive du VG en fin de systole
Patient avec FE \< 60%
Patients chez qui les chances d'une réparation de la VM à succès est \> 95%
53
Quelles sont les options de traitement chirurgical de la régurgitation mitrale chronique primaire?
**Réparation de la VM**
* Implique la reconstruction des parties de la valve responsables de la régurgitation
* Avantage : préservation des tissus valvulaires, moins d'altérations de la fonction du VG post-op et moins de complications liées à la valve prothétique
* Taux de mortalité opération \< 2%
**Remplacement de la VM**
* Taux de mortalité opératoire de 5-7%
Réparation par **transcathéter** : pour les patients symptomatiques avec RM chronique primaire sévère avec grand risque opératoire
* Le cathéter est avancé de façon percutanée à partir de la veine fémorale jusqu'à la VM. Puis, une clip mécanique est déployée, qui agrippe et attache les cuspides antérieures et postérieures ensemble en un point, ce qui réduit la taille de l'orifice
* Amélioration, mais chirurgie de réparation ou remplacement quand même préférable
54
Quel est le traitement pharmaco de la régurgitation mitrale chronique secondaire?
**Traitement de l'IC →** combinaison standard de médication : **diurétique, inhibiteurs de l'ACE, bloqueurs des récepteurs de l'angiotensine, B-bloqueurs, antagonistes de l'aldostérone**
Chirurgie seulement si le patient a une régurgitation chronique, sévère, avec sx persistants malgré la thérapie optimale
55
Qu'est-ce que le prolapsus mitral?
Bombement anormal d'une portion ou d'un des 2 feuillets de la VM dans l'OG durant la systole ventriculaire, fréquemment accompagnée par la régurgitation mitrale
56
Quelle est l'étiologie du prolapsus mitral?
Condition **bénigne** et **commune** (2% de la population, surtout femmes minces)
* Héréditaire OU
* Partie d'un syndrome du tissu conjonctif
57
Quelle est la physiopatho du prolapsus mitral?
Les feuillets valvulaires sont élargis, particulièrement en postérieur, car le collagène et l'élastine de la valve sont fragmentés et remplacés par du tissu conjonctif lâche myxomateux (donc valve plus “lousse”)
Dans les lésions plus sévères, on peut voir une élongation ou rupture des cordages tendineux, un élargissement de l'anneau mitral ou épaississemnt des cuspides
58
Quelle est la présentation clinique du prolapsus mitral?
Souvent asymptomatique, mais les individus affectés peuvent présenter une **DRS** ou des **palpitations** en raison des arythmies associées
_Complications possibles_ : rupture des cordes tendineuses
59
Quel est le traitement du prolapsus mitral?
Rassurer le patient concernant le pronostic habituellement bon et monitorer le patient pour le développement de régurgitation mitrale progressive
60
Quelles sont les 3 causes majeures de sténose aortique?
**Calcification dégénérative d'une valve aortique tricuspide**
* Processus similaire à l'athérosclérose : dysfonction endothéliale, accumulation lipidique, inflammation et altération des voies de signalement. Avec le temps, les myofibroblastes se différencient en ostéoblastes et déposent des cristaux d'hydroxyapatite de calcium, résultant en l'épaississement et la rigidité des valvules
* Mêmes FDR que athérosclérose : DLP, tabagisme, HTA
**Calcification d'une valve aortique congénitalement bicuspide**
* Même processus que la calcification dégénérative, mais processus exacerbé par les forces de cisaillement anormales causée par la malformation
* Développent des signes de valvulopathie environ **10 ans avant** ceux avec une forme dégénérative sur une valve normale
**Maladie valvulaire aortique rhumatismale**
* L'inflammation mène à la fibrose de la valve et, ultimement, à la fusion des commissures des feuillets et la formation de masses calcifiés sur les feuillets
61
Quels sont les changements hémodynamiques associés à la sténose aortique?
Le flow à traver la valve est perturbé, demandant une **élévation de la pression systolique du VG** pour surpasser cette perturbation
Puisque l'obstruction se développe graduellement, le VG **s'hypertrophie de manière concentrique** en réponse à l'augmentation de pression
* Initialement : hypertrophie = ↓ wall stress du VG
* Avec le temps : hypertrophie = ↓ complaince du VG
Cette diminution de compliance augmente la pression diastolique du VG, qui se propage de manière rétrograde à **l'OG et l'hypertrophie**, facilitant ainsi le remplissage du VG devenu rigide
* En cas normal, la contraction ne contribue que peu au VTD du VG. Mais si le VG est rigide, **la contraction de l'OG peut fournir plus de 25% du VE**
62
Quelles sont les 3 manifestations cliniques chez patients avec sténose aortique avancée?
Angine
Syncope lors de l'exercice
IC gauche
63
Expliquer l'angine lors de sténose aortique avancée.
À cause d'un déséquilibre entre l'apport et les besoins en oxygène au myocarde :
* ↑ demande en oxygène car : **hypertrophie du VG** représente une ↑ masse musculaire demandant une grande perfusion et **↑** du wall stress
* ↓ de l'apport en oxygène car : la pression diastolique du VG élevée **diminue le gradient de pression de perfusion coronarienne** entre l'aorte et le myocarde
64
Expliquer la syncope lors de l'exercice lors de sténose aortique avancée.
Diminution de la perfusion cérébrale :
* Même si l’HVG permet à la chambre de générer une pression assez élevée pour maintenir le DC au repos, le **ventricule ne peut pas augmenter significativement son débit cardiaque** durant l’exercice
* Aussi, l'exercice entraine une vasodilatation des lits musculaires périphériques (qui attire plus de sang)
65
Expliquer l'IC gauche lors de sténose aortique avancée.
Au début, l'augmentation anormale de la pression de l'OG se fait surtout à la fin de la systole auriculaire et les pressions veineuses pulmonaires sont peu affectées
Avec la progression de la maladie, le VG développe une **dysfonction contractile due à la postcharge insurmontable**, augmentant la pression et VTD du VG, qui se transmet à l'OG et aux veines pulmonaires, créant signes de congestions pulmonaires et d'IC (**dyspnée, orthopnée, DPN**)
66
Les symptômes de sténose pulmonaire apparaissent-ils rapidement ou après des années de développement?
Après des années, car le VG hypertrophié peut compenser pendant longtemps. Quand les sx se développenet, cela réduit considérablement le risque de survie (angine 5 ans, syncope 3 ans, IC 2 ans)
67
Quels sont les critères de sévérité de la sténose aortique?
En fonction du degré de sténose :
* Normalement → ouverture de 3-4 cm2 + gradient de pression systolique moyen entre VG et aorte de \< 5 mmHg
* SA sévère : **ouverture \< 1 cm** et **gradient de pression moyen \> 40 mmHg**
68
Que voit-on à l'examen physique lors de sténose aortique?
* **↓ composante aortique du B2**
* Dédoublement paradoxal de B2 (fermeture aortique après pulmonaire)
* B4
* Souffle d'apparition tardive
* Pouls parvus tardus : ↓ amplitude et ↓ montée
* Pouls bondissant : systole
69
Vrai ou faux?
Il n'existe aucune thérapie médicale efficace pour ralentir le taux de progression de la sténose aortique.
Vrai
70
Quel est le traitement chirurgical de la sténose aortique sévère symptomatique?
**Remplacement de la VA à coeur ouvert (AVR)**
* _Patient_ : sténose sévère développe des sx, ou preuve de dysfonction du VG progressive en absence de sx
* _Effet_ : la FEVG augmente quasiment tjrs après le remplacement, la survie à 10 ans augmente à 60%
**Valvuloplastie percutanée**
* Moins effiace : 50% des patients développent une nouvelle sténose en 6 mois
* _Patients_ : utilisés **seulement chez patients trop malades** pour procéder direct au AVR, ou chez les jeunes patients avec VA bicuspide sténosée mais non calcifiée
* _Complications_ : déchirer la valve et créer une régurgitation, envoyer des embolies
**Remplacement de la VA par transcatheter (TAVR)**
* Implique l'insertion percutanée d'une valve bioprosthétique dans l'orifice sténosée de la VA
* Pour les cas inopérables, les résultats sont meilleurs que thérapie médicale standard
* Généralement préférable à l'AVR s'il y a un accès à l'artère fémorale acceptable
71
Quel est le traitement pour les sténoses aortiques faibles et asymptomatiques?
Taux de progression très faible (en 20 ans, seulement 20% des patients progressent en une maladie sévère ou symptomatique). Sur ces patients, on traite de la façon suivante :
Suivi, éviter médicaments causant hypotension, B-bloqueurs pour augmenter le temps de remplissage
72
Quelles sont les étiologies de la régurgitation aortique?
Anomalie primaire des **cuspides** de la VA
* Anomalie congénitale : **VA bicuspide**
* Endocardite infectieuse : perforation ou érosion d'un feuillet (**aigu**)
* Maladie cardiaque rhumatismale : épaississement et racourcissement des cuspides
**Dilatation** primaire de la **racine aortique** : quand l'anneau aortique se dilate suffisamment pour entraîner la séparation des cuspides, ce qui prévient la coaptation normale lors de la diastole
* Dilatation dégénérative de la racine aortique
* Dissection de l'aorte (**aigu**)
* Anévrysme aortique
73
Quelle est la physiopatho de la régurgitation aortique?
À chaque contraction, le VG doit éjecter le volume régurgitant PLUS la quantité normale de sang qui entre dans le VG depuis l'OG. La compensation hémodynamique se base sur le mécanisme de Frank-Starling pour augmenter le VE
74
Quels sont les changements hémodynamiques lors de régurgitation aortique aigue?
VG est **de taille normal et est non compliant**, donc la régurgitation cause une augmentation “soudaine” de la pression diastolique du VG, avec transmission rétrograde à l'OG et à la circulation pulmonaire, causant un **oedème pulmonaire**
= urgence chirurgicale
75
Quels sont les changements hémodynamiques lors de régurgitation aortique chronique?
En réponse à la surcharge de volume (mais aussi une pression excessive), le VG s’adapte en développant une **hypertrophie excentrique**, et, à un moindre degré une **hypertrophie concentrique**
À court terme, la compliance augmentée du VG permet de réduire l’augmentation de la pression diastolique du VG, sa transmission à la circulation pulmonaire et donc l’œdème pulmonaire
Par contre, en accommodant la surcharge de volume, la **pression diastolique aortique diminue** significativement. La combinaison avec un grand VE systolique (**↑ pression systolique**) crée une pression de pouls élargie (différence entre les pression systolique et diastolique)
Résultant de la pression diastolique aortique diminuée, la **pression de perfusion coronarienne est diminuée** et il y a une **diminution de l’apport au myocarde**, qui, combiné avec l’augmentation de taille du VG crée **_l’angine_**
Pendant plusieurs années, la dilatation et l’hypertrophie du VG est capable de compenser et de répondre à la demande. Par contre, graduellement, un remodelage du VG se produit, causant une dysfonction du VG et donc une augmentation des pressions de l’OG et pulmonaire, menant à des **_symptômes d’IC gauche_**
76
Quelle est la présentation clinique de la régurgitation aortique?
Dyspnée
Fatigue
Tolérance à l'exercice diminuée
Sensation inconfortable d'un rythme cardiaque forcée associée à une haute pression
77
Quels sont les facteurs influençant la sévérité de la régurgitation aortique?
Taille de l'orifice régurgitant
Gradient de pression au travers de la VA durant la diastole
Durée de la diastole
78
Que voit-on à l'examen physique lors de régurgitation aortique?
* Souffle court
* **Souffle d'Austin** Flint à l'apex (grondement mid-diastolique) : dû à la turbulence du flow à travers la VM durant la diastole, à cause du déplacement vers le bas du feuillet antérieure de la valve, causé par la flow régurgitant de la VA
* Pouls : ↑ amplitude
* **Souffle protodiastolique en parasternal G**
* Choc apexion déplacé
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Quel est le traitement de la régurgitation aortique?
**Si chronique asymptomatique légère** : progression très lente donc suivi régulier avec ECG et évaluation régulière de la fonction du VG via échocardio
**Si cronique asymptomatique sévère** : VD diminuant la postcharge
**Si symptomatiques ou asymptomatiques avec régurgitation sévère et altération de la fonction contractile du VG (FE \< 50%)** : remplacement de la VA → sans chirurgie, la mort arrive généralement 4 ans après le développement de l'angine ou 2 ans après l'arrivée de sx d'IC
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Quelle est l'étiologie de la sténose tricuspidienne?
Rare, habituellement une conséquence à long terme du RAA (dans ce cas, valves Ao et mitrale aussi affectées)
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Quelle est la physiopathologie de la sténose tricuspidienne?
Sténose empêche le sang de bien s'écouler du VD à l'OD = ↑ pression et volume de OD = congestion systémique et dilatation de l'OD
* **Dilatation OD**
* **Risque de FA/flutter**
* Possible ↓ VTD du VD = ↓ VE du VD = ↓ retour sanguin dans coeur G = ↓ DC = ↑ compensatoire de la TA
Comme c'est le gradient de pression diastolique entre l'OD et le VD qui définit la gravité de la sténose :
* ↑ lors de l'inspiration
* ↓ lors de l'expiration
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Quelle est la présentation clinique de la sténose tricuspidienne?
Sténose tricuspidienne = ↑ pression et volume dans OD = congestion systémique :
* Augmentation de la TVC : **veines jugulaires distendues, large onde a** (↑ de pression lors de la contraction auriculaire contre la valve)
* Signe de congestion systémique passive : **hépatomégalie, distension abdominale**
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Quel est le traitement de la sténose tricuspidienne?
Dilatation par ballon percutanée
Correction chirurgicale : valvuloplastie ou remplacement de la valve
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Quelle est l'étiologie de la régurgitation tricuspidienne?
Habituellement **fonctionnelle** plutôt que structurelle : résulte le plus communément **d'une dilatation du VD** (due à surcharge de V ou P)
20% des patients avec sténose mitrale rhumatismale ont une régurgitation tricuspidienne. De ces patients :
* 20% ont une RT structurelle due à une atteinte de la VT suite à l'épisode de RAA
* 80% ont une RT fonctionnelle : à cause de la sténose mitrale, qui augmente les pressions de manière rétrograde jusque dans le VD et le dilate
Rares cas : RT peut être due à **syndrome carcinoïde** : tumeur neuroendocrine qui relâche des métabolites de la sérotonine dans la circulation, qui mènent à la formation de plaque endocardique du côté D du coeur. Ceux-ci immobilisent les feuillets de la valve, causant une RT, ou moins communément une sténose tricuspide
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Quelle est la physiopathologie de la régurgitation tricuspidienne?
↑ volume de l'OD dépend de la pression systolique du VD, qui est augmentée lors de l'inspiration (par ↑ volume) :
* **Dilatation de l'OD**
* ↑ VTD du VD = **dilatation du VD**, menant éventuellement à une dysfonction systolique D = ↓ DC vers l'artères pulmonaire
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Quelle est la présentation clinique de la régurgitation tricuspidienne?
Coexiste souvent avec des lésions valvulaires gauches qui prédominent le tableau clinique
* **Dyspnée**
* Présence d'un foie **pulsatile**
* Possibilité d'avoir de la **dysphagie** si la dilatation de l'OD bloque l'oesophage
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Quel est le traitement de la régurgitation tricuspidienne?
**Corriger la condition responsable de l'augmentation de la taille ou de la pression du VD**
Thérapie diurétique
Réparation chirurgicale pour cas sévères
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Quelles sont les étiologies de la sténose pulmonaire?
Presque toujours **congénitale**
Rarement, **syndrome carcinoïde**, produisant l'encasement et immobilisation des valvules
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Quelle est la physiopatho de la sténose pulmonaire?
Sténose = ↑ postcharge du VD = hypertrophie VD
Comme le VD s'adapte moins bien que le VG à une ↑ de sa postcharge, cette ↑ entraîne une dysfonction = **IC droite**
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Quels sont les critères de sévérité de la sténose pulmonaire?
Si la gradient de pression systolique à travers la valve est :
* _Léger_ : moins de 36 mmHg
* _Modérée_ : entre 36 et 64 mmHg
* _Sévère_ : plus de 64 mmHg
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Quelle est la présentation clinique et les trouvailles de l'examen physique lors de sténose pulmonaire?
**Présentation clinique**
* Souvent asymptomatique
* Dans les cas sévères, on peut noter : **dyspnée à l'effort, syncope, angine (DRS), sx d'IC droite**
**Examen physique**
* **Souffle systolique crescendo-decrescendo** en parasternal G, pouvant irradier au cou ou à l'épaule G
* Précédé par un **clic d'éjection**
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Quel est le traitement de la sténose pulmonaire?
Si modérée à sévère : valvuloplastie transcathéter par ballon
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Quelle est l'étiologie et la physiopatho de la régurgitation pulmonaire? Et le traitement?
**Étiologie**
_Hypertension pulmonaire sévère_ qui résulte de la dilatation de l'anneau valvulaire par l'artère pulmonaire élargie
**Physiopatho**
Entraîne une dilatation du VD
**Traitement**
Adresser la cause sous-jacente de l'hypertension pulmonaire
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Quelle est la présentation clinique et les trouvailles à l'examen physique lors de régurgitation pulmonaire?
**Présentation clinique**
* Habituellement pas lié à des sx
* Avec régurgitation sévère et dysfonction du VD : fatigue, dyspnée à l'effort, distension abdominale, OMI
**Examen physique**
* Souffle de haute tonalité decrescendo en parasternal G, indiscernable de la régurgitation aortique
