APP6 - Accouchement et allaitement Flashcards
Qu’est-ce que l’allègement? À quel moment ça survient? Comment peut-il être noté par la mère?
- Correspond à la descente de la tête du bébé dans le bassin
- 2 semaines ou plus avant le travail, la tête foetale de la plupart des femmes primipares s’installe dans le bord du bassin. Chez les femmes multipares, cela ne se produit souvent qu’au début du travail
- Il peut être noté par la mère comme un aplatissement de l’abdomen supérieur et une proéminence accrue de l’abdomen inférieur
Qu’est-ce que le faux travail?
- Au cours des 4 à 8 dernières semaines de grossesse, l’utérus subit des contractions irrégulières qui sont normalement indolores
- De telles contractions apparaissent de façon imprévisible et sporadique et peuvent être rythmiques et d’intensité légère
- Au cours du dernier mois de grossesse, ces contractions peuvent survenir plus fréquemment, parfois toutes les 10 à 20 minutes, et avec une plus grande intensité. Ces contractions de Braxton Hicks sont considérées comme un faux travail en ce sens qu’elles ne sont pas associées à une dilatation ou effacement cervical progressif
- Elles peuvent jouer un rôle physiologique dans la préparation de l’utérus et du col pour un vrai travail
Qu’est-ce que l’effacement cervical?
- Avant le début de la parturition, on note souvent que le col se ramollit en raison de l’augmentation de la teneur en eau et de la lyse du collagène
- L’effacement simultanée, ou amincissement du col, se produit lorsque l’orifice interne du col est repris dans le segment inférieur de l’utérus
- Par conséquent, les patients présentent souvent au début du travail un col qui est déjà partiellement effacé
- À la suite de l’effacement cervical, le bouchon muqueux dans le canal cervical peut être libéré. L’apparition du travail peut ainsi être annoncée par le passage d’une petite quantité de mucus teinté de sang du vagin (“spectacle sanglant”)
Quelles sont les 4 étapes du travail?
- Dilatation complète du col de l’utérus
- S’étend de la dilatation complète du col de l’utérus à la naissance du bébé
- De la naissance du bébé à la sortie du placenta
- De la sortie du placenta à la stabilisation de l’état du patient (env 6h après l’accouchement)
Le premier stade du travail consiste en 2 phases. Lesquelles?
- Une phase latente, durant laquelle se produit un effacement cervical et une dilatation précoce (col dilaté à moins de 4 cm et effacé à moins de 90%)
- Une phase active, au cours de laquelle une dilatation cervicale plus rapide se produit (atteinte d’une dilatation complète qui correspond de 4 à 10 cm)
Vrai ou faux?
Durant la première étape du travail d’accouchement, la longueur entière cervical est rétractée dans le segment inférieur de l’utérus.
Vrai
Combien de temps durent le premier stade du travail (phase latente)?
Quand débute la phase active?
Varie selon la parité
- Patients primipares expérimentent généralement un premier stade plus long que les multipares (la phase latente peut se chevaucher sensiblement avec la phase préparatoire du travail, sa durée est très variable.)
- Elle peut aussi être influencée par d’autres facteurs (sédation, stress)
Lorsque le col de l’utérus est dilaté à 4 (ou 6 dépendament quelles lignes directrices tu regardes) cm en présence de contractions utérines régulières.
La dilatation minimale pendant la phase active est de … cm/h minimum chez les primipares et … cm/h chez les multipares.
1
1.5
Quoi faire si le rythme de dilatation pendant la phase active est inférieur à 1 cm/h si nullipare ou 1.5 cm/h si multipare?
Il faut faire une évaluation de la dysfonction utérine, de la malposition foetale ou de la disproportion céphalopelvienne
Comment mesurer le progrès du premier stade du travail?
- Ça peut être mesurer en termes d’effacement cervical, de dilatation cervicale et de descente de la tête foetale
- Le pattern clinique des contractions utérines seules n’est pas une indication adéquate de progrès
Après l’achèvement de la dilatation cervicale, la 2e étape du travail débute. Comment peut-on mesurer le progrès à ce moment?
Seule la descente, la flexion et la rotation de la partie se présentant (souvent la tête) sont disponibles pour évaluer la progression du travail
La combinaison de quels 2 éléments permet d’expulser le foetus?
La combinaison d’une pression abdominale (qui donne le désir de pousser à chaque contraction) associée à la force contractile utérine
Lors de la descente du foetus, qu’est-ce que le moulage?
L’altération de la relation des os crâniens foetaux entre eux à la suite des forces de compression exercées par le bassin maternel osseux
Certains moulages sont normaux. Si une disproportion céphalo-pelvienne est présente, la quantité de moulage sera plus prononcée
Qu’est-ce que le caput?
Gonflement oedémateux localisé au cuir chevelu provoqué par la pression du col sur la partie de la tête du foetus
Quelle est la durée du 2e stade du travail (descente du foetus et accouchement)?
Nullipares : moyenne de 45 min et pas plus de 2h (3h si épidurale)
Multipares : moyenne de 10-30 minutes et pas plus d’1h (2h si épidurale)
Lorsque l’accouchement est imminent, comment est placée la patiente et que fait-on?
Placée dans la position de lithotomie et la peau de l’abdomen inférieur, de la vulve, de l’anus et des cuisses est nettoyé avec une solution antiseptique
Que fait-on une fois que la tête est délivrée?
Les voies respiratoires sont débarrassées du sang et du liquide amniotique à l’aide d’un petit aspirateur. La cavité buccale est nettoyée initialement, puis les narines sont nettoyées
Une fois les voies respiratoires dégagées, un index est utilisé pour vérifier si le cordon ombilical entoure le cou
* Si c’est le cas, le cordon peut généralement être glissé sur la tête du nourrisson.
* Si le cordon est trop serré, il peut être coupé entre 2 clamps
Qu’est-ce qui se produit après l’accouchement de la tête avec épaules et le reste du corps du bébé?
Les épaules descendent et tournent dans le diamètre antéropostérieur du bassin et sortent. Enfin, le corps est lentement extrait par traction sur les épaules
Après l’accouchement, le sang sera perfusé du placenta vers le nouveau-né si le bébé est maintenu en dessous de l’introït (orifice vaginal) de la mère. Le clampage retardé du cordon est recommandé pendant 1-2 minutes
Après que le cordon est clampé, le nouveau-né est donné à la mère pour un contact peau à peau
Que permet le clampage du cordon ombilical 1-2 minutes après l’accouchement, en particulier chez les prématurés?
Amélioration de la fonction circulatoire et respiratoire
Réduction du besoin de transfusion sanguine
Risque réduit d’hémorragie intraventriculaire
Que fait-on pour évaluer le bébé après l’accouchement?
- Évaluation de son bien-être par le score d’APGAR, évaluation du besoin de réanimation
- Prélèvement du sang du cordon pour évaluer la FSC, bilirubine et groupe sanguin
- Prélèvement d’un gaz artériel sur artère utérine au besoin pour évaluer le statut foetal
Quels sont les 4 P pour évaluer le travail normal?
Passage (bassin)
Passager (foetus)
Puissance (contractions utérines)
Patiente
Quels sont les éléments de l’évaluation clinique du bassin?
- Détroit supérieur : promontoire, linea terminalis, symphyse pubienne
- Détroit moyen : épines ischiatiques, symphyse pubienne et courbure du sacrum en postérieur
- Détroit inférieur : ligne entre les 2 tubérosités ischiatiques, bout du sacrum, base de l’arc pubien
Comment évaluer l’engagement?
La descente du diamètre bipariétal plus bas que le détroit supérieur
Peut se présenter chez la nullipare avant le travail
Si la présentation est à la station 0
Comment évaluer la présentation et position du foetus?
Présentation : évaluer par manoeuvre de Léopold, examen vaginal ou échographie
* Céphalique, transverse, siège, épaule
Position : évaluer par toucher vaginal
* La position de l’occiput, le menton ou le sacrum (selon la présentation) avec le bassin (D ou G, ant ou post)
Comment évaluer la puissance?
Efficacité des contractions utérines :
* Évaluation clinique
* Évaluation par monitoring intra-utérin : amniométrie
Possibilité d’utiliser du Syntocinon (ocytocine de synthèse) pour renforcer ou régulariser les contractions
Comment évaluer le statut maternel?
- Soutien / encouragement
- Besoin d’analgésie, d’anesthésie locale ou régionale (péridurale +++)
- État physique : condition maternelle (ex. pathologie cardiaque), fièvre, déshydratation, épuisement…
Comment évaluer le statut foetal? Quels sont les 3 principaux objectifs de ce suivi?
Clinique ou intermittent, continu en externe ou interne, saturométrie foetale, pH du scalp foetal
Objectif : limiter les risques d’hypoxie, acidose et conséquence à long terme (encéphalopathie hypoxo-ischémique)
Que fait-on avant même de sortir le placenta afin de profiter de l’absence de saignement utérin?
Il y a inspection du col de l’utérus et du vagin pour déceler toute lacération, et une réparation chirurgicale doit être effectuée si nécessaire
Lors de l’inspection des lacérations, l’attention est dirigée vers quels endroits?
- Lacérations périnéales qui continuent à saigner et doivent être réparées
- Lacération cervicales qui saignent et doivent être réparées
La séparation du placenta se produit généralement dans les … minutes suivant la fin du deuxième stade du travail.
10-15
Si la séparation du placenta se produit plus de 30 minutes après l’accouchement ou s’il y a hémorragie vaginale, que doit-on envisager?
Extraction manuelle du placenta
Vrai ou faux? Parmi les méthodes utilisées pour sortir le placenta…
- Il ne faut pas faire de traction sur le cordon.
- Il est possible d’appuyer sur la base de l’utérus pour accélérer la séparation du placenta.
- Il est possible de faire des injections d’ocytociques pour favoriser la contraction utérine.
- Vrai (sinon risque d’inversion utérine)
- Faux : car il peut augmenter la probabilité de passage des cellules foetales dans la circulation maternelle
- Vrai
Quels sont les 4 signes de séparation placentaire?
- Nouveau sang provenant du vagin
- Allongement du cordon ombilical à l’extérieur du vagin
- Urétus remonte (palpation abdominale)
- Utérus devient ferme et globulaire
Ce n’est que lorsque ces signes sont apparus que l’on doit tenter une traction sur le cordon. Avec une traction douce et une contre-pression entre la symphyse et le fundus (base de l’utérus) pour empêcher la descente de l’utérus dans le bassin, le placenta est délivré
Après que le placenta soit délivré, qu’est-ce qui se passe?
Application du massage utérin par le médecin ou l’infirmière
* Si la patiente a un rique d’hémorragie post-partum, l’ablation manuelle du placenta et l’exploration manuelle de l’utérus peuvent être nécessaires
Enfin, le placenta doit être examiné pour assurer son élimination complète (pas de cotylédons manquants) et pour détecter les anomalies placentaires
* Une dilatation et un curetage peuvent être nécessaires pour évacuer le tissu placetaire retenu qui cause une hémorragie
Quelles sont les surveillances effectuées au stade 3 du travail?
- Contrôle des saignements vaginaux
- Vérification du placenta
- Examen du col, vagin et périnée
- Administration d’agents contractiles pour maintenir une tétanie utérine
Qu’est-ce qui se passe à l’étape 4 du travail (stabilisation de la condition de la patiente)?
- L’heure qui suit immédiatement l’accouchement et les 4 premières heures post-partum nécessitent une observation attentive et continue de la patiente pour éviter une hémorragie post-partum
- La TA, la FC et la perte de sang utérin doivent être surveillées de près, et il est important d’instruire le patient sur les massages utérins pour maintenir le tonus utérin
- C’est pendant cette période qu’une hémorragie post-partum grave survient le plus souvent, mais certaines femmes peuvent avoir des saignements fréquents jusqu’à 10 jours après la naissance, habituellement à cause de la relaxation utérine
Une augmentation de la fréquence du pouls, souvent hors de proportion avec toute diminution de la pression artérielle peut indiquer une hypovolémie
Qu’est-ce que les fontanelles, quelles sont les 2 plus importantes et à quel moment elles se referment?
Fontanelles = points où les sutures se joignent. Il s’agit d’espaces membraneux remplis de liquide
* Antérieur (Bregma) : se refermera environ 18 mois après la naissance
* Postérieure : se refermera environ 6 à 8 semaines après la naissance
Quels sont les os du crânes et les sutures?
Os : occipital (1), pariétal (2), temporal (2), frontal (2)
Sutures : frontale, sagittale, coronales, lambdoïdes
Quels sont les points de repères du crâne du foetus?
Nasion (racine du nez)
Glabella (zone élevée entre les points orbitaux)
Sinciput (zone entre fontanelle antérieure et glabella)
Fontanelle antérieure
Vertex (zone entre fontanelles attachées latéralement par les éminences pariétales)
Fontanelle postérieure
Occiput
Quels sont les diamètres antéropostérieurs du foetus?
- Sub-occipito-bregmatique (9.5 cm) : entre la surface inférieure de l’occiput jusqu’à fontanelle antérieure. Se mesure lorsque la tête est fléchie
- Occipito-frontale (11 cm) : entre protubérance occipital et glabella. Se mesure lorsque la tête est non-fléchie
- Supra-occipito-mental (13.5 cm) : entre vertex et menton
- Sub-mento-bregmatique (9.5 cm) : entre jonction du cou (ou mâchoire inférieure) jusqu’à fontanelle antérieure
Quels sont les diamètres transverses du foetus?
Bipariétal (9.5 cm)
Bitemporal (8 cm)
La circonférence moyenne de la tête foetale est de … cm.
34,5 cm
Quels sont les 4 os du bassin?
Sacrum : composé de 5 vertèbres fusionnées, dont la première déborde légèrement au niveau de la cavité pelvienne
Coccyx : composé de 3 à 5 vertèbres fusionnées
2 innominés (soit iléon, ischium et pubis), dont les os sont reliés ensemble par les ligaments sacro-iliaques, la symphyse pubienne et le ligament sacro-coccygien
Le pelvis peut être divisé en vrai et faux pelvis. Qu’est-ce que le faux pelvis?
Se situe au-dessus de la ligne terminale
Bordé par : vertèbres lombaires en postérieur, fosses iliaques en latéral, paroi abdominale en antérieur
Unique fonction : supporter l’utérus gravide
Quels sont les diamètres pelviens?
- Diamètre obstétrique conjugé de l’ouverture supérieure du pelvis (inlet)
- Diamètre entre les épines ischiatiques du plan moyen (least)
- Diamètre entre les tubérosités ischiatiques de l’ouverture inférieure du pelvis - diamètre transverse (outlet)
- Diamètre sagittal antéro-postérieur de l’ouverture inférieure (outlet)
À quel moment se fait la flexion?
La flexion partielle existe avant le travail en raison du tonus musculaire naturel du foetus
Pendant la descente, la résistance du col de l’utérus, des parois du bassin et du plancher pelvien entraînent une plus grande flexion du rachis cervical, le menton du bébé s’approchant de la poitrine
Comment se fait la rotation interne en position occipito-antérieure? et en position occipito-postérieure?
Occipito-antérieure : La tête foetale, qui pénètre dans le bassin dans un diamètre transversal ou oblique, tourne de sorte que l’occiput aille vers la symphyse pubienne. La rotation interne se produit probablement lorsque la tête du foetus rencontre la fronde musculeuse du plancher pelvien. Souvent, pour être complète, elle nécessite que la tête du bébé ait atteint le niveau des épines ischiales (station 0) et qu’elle soit donc engagée
Occipito-postérieure : la tête peut tourner vers l’arrière pour que l’occiput tourne vers le creux du sacrum
Comment se fait l’extension dans la position occipito-antérieure?
Parce que la sortie vaginale est dirigée vers le haut et vers l’avant, l’extension doit se produire avant que la tête puisse passer au travers d’elle
* Au fur et à mesure que la tête poursuit sa descente, il y a un renflement du périnée suivi d’un “crowning”
* Le “crowning” se produit lorsque le plus grand diamètre de la tête foetale est encerclé par l’anneau vulvaire
* À ce moment, le vertex a atteint la station +5
* Lorsque cela est indiqué, une incision dans le périnée (épisiotomie) peut aider à réduire la résistance périnéale
* La prise en charge actuelle consiste à permettre au foetus de se passer d’une épisiotomie lorsque cela est possible
* La tête sort par une extension rapide
Comment se fait l’extension dans la position occipito-postérieure?
La tête est née par une combinaison de flexion et extension. Au moment du “crowning”, le bassin osseux postérieur et les muscles favorisent la flexion. Le front, le sinciput et l’occiput sortent lorsque le menton du foetus s’approche de la poitrine. Par la suite, l’occiput retombe en même temps que la tête et le nez, la bouche et le menton sortent
Comment se fait la rotation externe dans les positions occipito-antérieure et -postérieure?
La tête revient à sa position initiale au moment de l’engagement pour s’aligner avec le dos et les épaules du foetus
Une rotation supplémentaire de la tête peut se produire lorsque les épaules subissent une rotation interne pour s’aligner de manière antéropostérieure avec le pelvis
Quels sont les facteurs prédisposants de placenta previa?
- Multiparité (associé aux changements dans taille et forme de l’utérus, fournissant plus d’espace dans le segment inférieur de l’utérus pour l’implantation)
- Âge maternel avancé
- Placenta previa antérieur
- Gestation multiple
- Accouchement par césarienne, qui change la forme du segment inférieur de l’utérus
Quelle est la classification du placenta previa?
Classé selon la relation entre le placenta et l’orifice cervical interne :
* Placenta previa complet implique que le placenta recouvre totalement l’orifice cervical. Il peut être central, antérieur ou postérieur, selon l’endroit où se situe le centre du placenta par rapport à l’orifice
* Placenta previa partiel implique que le placenta recouvre partiellement l’orifice cervical interne
* Placenta marginal est un placenta dans lequel le bord du placenta s’étend jusqu’au bord de l’orifice cervical interne
Qu’est-ce que le placenta accreta?
Fixation anormale du placenta à travers le myomètre utérin à la suite d’une formation déciduale défectueuse (couche de Nitabuch absente)
* Accreta : villosités placentaires envahissent la couche superficielle
* Increta : villosités envahissent le myomètre
* Percreta : villosités envahissent la séreuse utérine et peuvent même toucher la vessie, GI
Quelle est la cause de l’abruptio placentae?
La séparation placentaire peut être due à une faiblesse ou anomalie inhérente dans les artérioles en spirale
* La séparation placentaire est initiée par une hémorragie dans la décidua basalis avec la formation d’un hématome décidual
* La séparation résultante prédispose à une séparation et un saignement supplémentaire, ainsi qu’à la compression et à la destruction du tissu placentaire
Le sang peut être disséqué vers le haut en direction du fundus, entraînant une hémorragie cachée, ou s’étendant vers le bas du col de l’utérus entraînant une hémorragie externe ou révélée
Qu’est-ce que les saignements foetaux? Incidence? Traitement?
- Complique 0.1-0.8% des grossesses
- Se produit souvent lorsque l’insertion du cordon est vélamenteuse impliquant que les vaisseaux du cordon s’insèrent entre l’amnios et le chorion, loin du placenta
- Incidence varie de 1% grossesse simple, vs 10% jumeaux vs 50% triplés
- Si les vaisseau non protégés passent au-dessus de l’orifice cervical, cela s’appelle un vasa previa (incidence 1/5000)
- Les vaisseaux vélamenteux n’ont pas besoin de passer au-dessus de l’orifice pour se rompre
- La rupture d’un vaisseau foetal nécessite un accouchement immédiat
