APP 1 - Lésions Hémodynamiques

Question 1

4 types de ¢.

Answer 1

Question 2

Composantes de la ¢ normale et leurs fonctions.

Answer 2

LA MEMBRANE CELLULAIRE
C’est la membrane qui entoure la cellule, c’est elle qui sépare la cellule de son milieu extérieur, elle garde les contenu ensemble et contrôle l’entrée et la sortie des certaines matières dans la cellule. C’est pour cette dernière cause que l’on dit que la membrane cellulaire est perméable et sélective au même moment.
LE CYTOPLASME
Le cytoplasme est composé de 70% d’eau et 30% des glucides (sucres), lipides (fats), et protéines. Il donne du support aux organites. C’est ainsi qu’il est connue comme le liquide gélatineux qui s’appelle cytosol et qui occupe presque toute la cellule.
LE NOYAU
Le noyau est le « BOSS » d’une cellule. Il contrôle toutes les activités et les fonctions de la cellule. En plus, il contient et protège l’information génétique (L’ADN).
LA MEMBRANE NUCLEAIRE
C’est la membrane qui entoure le noyau et qui permet l’échange des substances entre le cytoplasme et le noyau car il contient des « Pores ».
LE NUCLEOLE.
C’est la partie interne du noyau. Elle produit les ribosomes. Toutes les instructions contenues dans l’ADN sont copiés dans le Nucléole.
LA CHROMATINE
La chromatine est plus connue par la matière qu’elles forment, les chromosomes. C’est pour dire, les petits fils de chromatines forment les chromosomes. Cette matière est composée de l’ADN et des protéines. Il est important de savoir que l’ADN contient les instructions qui contrôlent les fonctions de la cellule.
LE RETICULUM ENDOPLASMIQUE
C’est l’ensemble des tubes et des canaux reliés au noyau. Il permet le transport et la circulation de la matière et des substances dans la cellule. Il est aussi le site des réactions chimiques qui prennent lieu dans la cellule.
LES RIBOSOMES
Les ribosomes sont des sphères sur le réticulum endoplasmique ou libres dans le cytoplasme qui produisent des protéines. Ils sont essentiels pour la reproduction et la croissance des cellules.
L’APPAREIL DE GOLGI
Elle emballe les protéines et autres molécules et les secrètent a l’extérieure de la cellule pour qu’elles soient utilisés dans l’organisme.
LES MITOCHONDRIES
Les mitochondries sont les lieux de respiration cellulaire. Ils libèrent l’énergie du glucose pour faciliter les activités de la cellule.
Glucose + Oxygène = Energie + Dioxyde de carbone + eau
LES VACUOLES
Les vacuoles sont des sacs dans le cytoplasme qui sont rempli de glucose, d’eau ou des déchets pour transporter ou stocker. Dans une cellule végétale, on trouve souvent 1- 2 grandes vacuoles, tandis que dans une cellule animale, on trouve plusieurs petites vacuoles.
LES CENTRIOLES
Les centrioles sont retrouvés seulement dans les cellules animales. Ils sont 2 bâtonnets perpendiculaires près du noyau. Pendant la division cellulaire, le centriole produit un fuseau.
LES LYSOSOMES
Les lysosomes sont retrouvés seulement dans les cellules animales. Ils dirigent les particules nutritives, détruits les corps étrangers (bactéries), et enfin dégradent les cellules malades (suicide d’une cellule).
LES CHLOROPLASTES
Les chloroplastes sont uniquement dans les cellules vegetales. Il contient le chlorophylle (vert) qui est nécessaire pour la photosynthèse. C’est l’organite qui capte l’énergie du soleil pour fabriquer le glucose.
Dioxyde de carbone + eau = glucose + oxygène.
LA PAROI CELLULAIRE
Elle est unique aux cellules vegetales. C’est une structure résistante et rigide située juste autour de la membrane cellulaire. Elle supporte, protège et donne la forme aux cellules.

Question 3

Lésion cellulaire.

Answer 3

Anomalie morphologique de la ¢ visible au microscope.

Souvent dans le cytoplasme ou le noyau

Question 4

Quand est-ce que survient une lésion ¢ ?

Answer 4

• Les cellules subissent un stress important qui les empêche de s’adapter
• Les cellules sont exposées à des agents endommageant.
• Les cellules souffrent d’anomalies intrinsèques.

Question 5

Lésion cellulaire réversible.

Answer 5

Le stimulus qui endommage disparaît.

Question 6

Deux types de lésions cellulaires réversibles.

Answer 6

1) Cellular swelling (Gonflement de la cellule) : Résultat de l’échec de fonctionnement des pompes ioniques énergie-dépendantes se trouvant dans la membrane plasmique, ce qui mène à une inhabilité à maintenir l’homéostasie des fluides et des ions.
2) Fatty change : arrive lors de lésions hypoxiques et est manifesté par l’apparence de vacuoles lipidiques dans le cytoplasme, surtout pour les hépatocytes et les cardiomyocytes.

Question 7

À quoi est dû la lésion réversible du gonflement cellulaire?

Answer 7

Échec de fonctionnement des pompes ioniques énergies-dépendantes de la membrane plasmique.

Question 8

À quoi est dû la lésion réversible du fatty change?

Answer 8

Lésions hypoxiques (manque d’O2).

Question 9

Altérations visibles au microscope lors de lésions ¢ réversibles.

Answer 9

1) Gonflement de la cellule et de ses composantes.
2) Altération de la membrane plasmatique.
3) Dilatation du RE avec détachement des ribosomes.
4) Altérations nucléaires : agglutination de la chromatine.
5) Changements mitochondriaux : gonflement et apparition de petites densités amorphes.

Question 10

Altérations visibles à l’oeil nu lors de lésions ¢ réversibles.

Answer 10

Lorsque l’enflure cellulaire affecte plusieurs cellules, cela cause de la pâleur, une augmentation de la turgescence (swelling) et une augmentation du poids de l’organe touché.

Avec le retrait du stimulus blessant, la cellule peut réparer les dommages et revenir à la normale.

Question 11

Lésion cellulaire irréversible.

Answer 11

Mort cellulaire.

Question 12

Deux principaux types de morts cellulaires.

Answer 12

Nécrose : Lorsqu’il y a des dommages sévères aux membranes, des enzymes lysosomales pénètrent le cytoplasme et digèrent la cellule, et le contenu de celle-ci sort, ce qui amène de la nécrose. La nécrose est toujours pathologique et cause souvent de l’inflammation.
Apoptose : Lorsqu’il y a des dommages à l’ADN ou aux protéines de la cellule, il y a dissolution de l’ADN nucléaire, fragmentation de la cellule sans perte complète de l’intégrité de la membrane et enlèvement rapide des débris cellulaires (fonction normale et pas d’inflammation). La cellule est vite éliminée, car la membrane est abimée donc la cellule et ses fragments sont une cible de choix pour les phagocytes

Nécrose = ¢ trop endomagée à sa membrane.
Apoptose = ADN de la ¢ endommagée, cause suicide cellulaire.

Question 13

Que cause une lésion irréversible? Quels sont les 3 points de non retour?

Answer 13

Conséquences :
- Perte membrane.
- Gonflement.
- ADN condensée.
- Pycnose -> Caryorexie -> Caryolyse.

3 points de non retour :
1) Dommage membrane.
2) Dommage ADN.
3) Augmentation du # de mithocondrie.

Question 14

Causes de lésions ¢.

Answer 14

• Hypoxie.
• Agents physiques (trauma mécanique, températures extrêmes, changements soudains dans la pression atmosphérique, radiation, choc électrique).
• Agents chimiques et drogues.
• Agents infectieux (bactéries, fongus, parasites, etc.).
• Réaction immunitaires (antigènes du soi (maladies auto-immunes) et les microbes infectant la ¢).
• Dérangements génétiques (entraînent malformations congénitales et déficience dans le fct des protéines. Rend plus vulnérables aux agents chimiques et physiques).
• Désiquilibres nutiritionnels (déficience protéique/calorique, excès nutritionnel (athérosclérose, cholestérol, diabète)).

Question 15

Quels sont les facteurs pouvant causer l’hypoxie ¢ ?

Answer 15

Hypoxie : Déficience en oxygène causant une lésion cellulaire en réduisant la respiration aérobie oxydative. C’est une cause extrêmement importante et commune.

Facteurs menant à un manque d’oxygène :
- Réduction du flux sanguin (ischémie).
- Oxygénation inadéquate due à un arrêt cardio-respiratoire.
- Réduction de la capacité du sang à transporter de l’O2 (par anémie ou monoxyde de carbone).
- Perte sanguine importante.

Conséquences dépendent de la sévérité de l’hypoxie.

Comme c’est le sang qui amène l’O2 aux ¢, c’est pas mal toujours relié au sang.

Question 16

Quels genre d’agents chimiques peuvent causer des lésions ¢ ?

Answer 16

Pas seulement l’arsenic, le cyanure, les sels de mercures, le CO, les insecticides, les polluants atmosphérieques, les mines d’Asbestos et l’alcool peuvent entraîner une hypoxie ¢, mais aussi …

Le glucose, le sel et même l’oxygène en concentrations trop élevées.

Question 17

V ou F : la nécrose cause rarement de l’inflammation.

Answer 17

FAUX.

La nécrose est toujours pathologique et cause souvent de l’inflammation.

Question 18

Sur quoi repose la nécrose?

Answer 18

• La digestion enzymatique cellulaire : les enzymes dérivent des lysosomes de la cellule mourante et des lysosomes des leucocytes faisant partie de la réponse inflammatoire.
• La dénaturation des protéines.

Question 19

Caractéristiques d’une ¢ nécrotique.

Answer 19

• Éosinophilie augmentée.
• Changements nucléaires (carolyse ou pycnose ou caryorexie).
• Vacuolisation des mitochondries avec agrégations amorphes.
• Dommages à la membrane plasmique.
• Gonflement des lysosomes.

Question 20

Caryolyse

Answer 20

Destruction de l’ADN. Diminution de la basophilie de la chromatine, réflétant l’activité de la Dnase.

Question 21

Picnose

Answer 21

Augmentation de la basophilie. Condensation de l’ADN en une masse solide.

Opposé de la Caryolyse.

Question 22

Caryorexie

Answer 22

Le noyau pycnotique se fragmente.

Question 23

Types de nécroses.

Answer 23

• Nécrose coagulante.
• Nécrose liquéfiante.
• Nécrose gangréneuse.
• Nécrose caséeuse.
• Nécrose graisseuse.
• Nécrose fibrinoïde.

CCGGLF

Question 24

Nécrose coagulante
et exemple d’événement.

Answer 24

L’architecture tissulaire est maintenue pour quelques jours. La lésion a dénaturée, les protéines structurales et les enzymes empêchant ainsi la protéolyse. Ultimement, les cellules nécrosées vont être éliminées par phagocytose par l’action des enzymes lysosomales des leucocytes.

Infarctus : région localisée de nécrose coagulante.

Question 25

Nécrose liquéfiante
et exemple d’événement.

Answer 25

Les cellules lésées vont être digérées par les enzymes lysosomales des leucocytes transformant le tissu en une masse liquide et visqueuse. Éventuellement, les tissus digérés sont retirés par les phagocytes. Arrive plus en cas d’infection bactérienne.

Pus : présence de leucocytes morts jaunit le liquide nécrotique.

Question 26

Nécrose gangréneuse.

Answer 26

N’est pas à proprement parler une forme spécifique de nécrose. S’applique généralement à un membre suite à la perte de la circulation sanguine et à une nécrose coagulante impliquant plusieurs couches de tissus. Quand s’ajoute une infection bactérienne, il y aura plus de nécrose liquéfiante dû à l’action des enzymes bactériennes et des leucocytes attirés (gangrène mouillée).

Question 27

Nécrose caséeuse et événement.

Answer 27

La région nécrosée est d’apparence friable et blanche.

Région nécrosée : cellules lysées ou fragmentées et débris granuleux enfermés à l’intérieur d’une bordure inflammatoire distincte (granuloma). Survient surtout dans les cas de tuberculose.

Question 28

Nécrose graisseuse.

Answer 28

Régions de destruction de graisses, résultat de la libération de lipases pancréatiques dans les substances du pancréas et la cavité péritonéale (pancréatite aiguë).

Les enzymes pancréatiques sortent des cellules acineuses et liquéfient les membranes des cellules graisseuses dans le péritoine. Les lipases ainsi libérées divisent les triglycérides qui étaient dans les cellules graisseuses. Les acides gras ainsi créés se lient avec le calcium pour ainsi produire des zones blanchâtres visibles.

Question 29

Nécrose fibrinoïde.

Answer 29

Habituellement vue lors de réactions immunitaires impliquant les vaisseaux sanguins. Des complexes d’antigènes et d’anticorps se déposent sur les parois artérielles et se lient à la fibrine qui s’est échappée des vaisseaux.

Question 30

Hypoxie vs Ischémie

Answer 30

Hypoxie : se produit lorsque les cellules ou les tissus ne reçoivent pas une quantité suffisante d’oxygène pour maintenir leurs fonctions normales.
Ischémie : se produit lorsque l’approvisionnement en sang vers un tissu ou un organe est interrompu en raison d’une obstruction des vaisseaux sanguins, comme une thrombose ou une embolie.

Question 31

Est-ce que l’ischémie arrête uniquement la respiration aérobie?

Answer 31

Non, la respiration anaérobique se termine également lorsqu’il n’y a plus de substrats pour la glycolyse ou lorsque la glycolyse est inhibée par l’accumulation de métabolites qui auraient été retirés par le flot sanguin normalement.

Question 32

Mécanisme d’une lésion ¢ ischémique.

Answer 32

1. Diminution de l’oxygène dans la cellule.
2. Perte de la phosphorylation oxydative et diminution de la production d’ATP. Cela entraîne :
   - Défaillance des pompes à sodium
   - Perte de potassium.
   - Augmentation (influx) d’eau et de sodium.
   - Gonflement cellulaire.
   - Influx de Ca2+.
3. Perte progressive de glycogène et diminution de la synthèse protéique.
4. Dispersion du cytosquelette entraîne :
   - Disparition des microvilli.
   - Formationde«blebs»àlasurface - Figuresdemyéline.
5. Gonflement des mitochondries et de la cellule en général
   Jusqu’à ce point, si l’apport en oxygène est restauré, toutes ces perturbations sont réversibles. Si l’ischémie persiste, des lésions irréversibles et de la nécrose s’ensuivent.
6. Gonflement important des mitochondries et des lysosomes, et dommage membranaire sérieux.
7. Développement de larges masses floculantes et amorphes dans la matrice mitochondriale.
8. Entrée massive de calcium dans la cellule.
9. Mort par nécrose ou apoptose :
   - Composants de la cellule sont progressivement dégradés.
   - Perte d’enzymes dans l’espace extracellulaire et entrée de macromolécules extracellulaires de l’espace interstitiel dans la cellule mourante.
10. Les cellules mortes sont remplacées par des masses de phospholipides (figures de myéline).
    11.** Les masses peuvent être phagocytées par les leucocytes ou dégradées en fatty acid.**
11. Calcification possible des fatty acid.

Question 33

Qu’est-ce qui arrivée lors de reperfusion ischémique pour ¢ lésées irréversibles VS ¢ non lésées.

Answer 33

Si le flot sanguin est restauré dans des tissus ischémiques, la restauration des ¢ réversiblement lésées est possible.

Par contre, si le flot sanguin est restauré pour des cellules pas encore mortes, les lésions sont aggravées et sont produites à un rythme accéléré.

Conséquence : les tissus peuvent subir une perte de cellules en plus de celles lésées irréversiblement à la fin de l’ischémie.

Ce phénomène contribue aux dommages tissulaires durant un infarctus du myocarde ou cérébral, et suit les thérapies de restauration du flot sanguin.

Question 34

Quels nouveaux mécanismes causent la mort de ¢ qui auraient récupérées autrement lors de la reperfusion?

Answer 34

1) Génération de reactive oxygen and nitrogen species (ROS) durant la réoxygénation :
-Par les cellules endothéliales et parenchymateuses, et par infiltration des leucocytes.
- La production mitochondriale d’ATP suite aux dommages mitochondriaux entraîne la réduction incomplète de l’oxygène. Aussi, cela peut résulter de l’action des oxydases des leucocytes, des cellules
endothéliales ou des cellules parenchymateuses.
- Les mécanismes de défense antioxydants sont compromis par l’ischémie ce qui favorise l’accumulation de
radicaux libres.
- Médiateurs des lésions peuvent pénétrer dans les cellules, endommager la mitochondrie et entraîner une
augmentation de la production des radicaux libres.
2) Inflammation par production de cytokines et ↑ de l’expression des molécules d’adhésion par les cellules
parenchymateuses et endothéliales hypoxiques.
3) Activation du système du complément : quand le flot sanguin est rétabli, les protéines du complément adhèrent
aux anticorps et causent plus de dommages et d’inflammation.

Question 35

Radicaux libres

Answer 35

Espèce chimique possédant un seul électron (unpaired) sur leur orbite externe.

Question 36

Rôle des radicaux libres.

Answer 36

Les radicaux libres initient des réactions autocatalytiques durant lesquelles les molécules avec lesquelles ils réagissent sont converties en radicaux libres, propageant ainsi la chaîne de dommages.

CHAIN REACTION.

Question 37

Stress oxydatif.

Answer 37

Inefficacité des mécanismes de défense menant à l’accumulation des radicaux libres.

Implication dans de nombreuses pathologies : lésions cellulaires, cancer, vieillissement et maladies dégénératives.

Question 38

De quelles manières peuvent être générés les radicaux libres?

Answer 38

• Réactions d’oxydo-réduction qui se produisent pendant les processus métaboliques normaux.
• Absorption d’énergie radiante (ultraviolet, rayon x).
• Inflammation.
• Métabolisme enzymatiuqe de médicaments ou de produits chimiques exogènes.
• Métaux de transition (ex : fer, cuivre).
• Oxyde nitrique (NO).
• Reperfusion d’un myocarde ischémique après thrombolyse.
• Thérapie O2 haute-pression.

Question 39

Expliquer les réactions d’oxydo-réduction dans les processus métaboliques normaux qui créent des radicaux libres.

Answer 39

Durant la respiration ¢ normale, l’O2 est réduit. Cette réaction étant imporfaite, de petites quantités d’intermédiaires toxiques sont temporairement produits lorsque l’oxygène n’est que partiellement réduit.

Ex :
Anion syperoxyde O2-, ions hydroxyl -OH, peroxyde d’hydogène H2O2.

Question 40

Pourquoi l’inflammation pourrait créer des radicaux libres?

Reactive Oxygen Species = ROS.

Answer 40

On produit des ROS dans les leucocytes comme arme pour détruire les microbes.

Question 41

Pourquoi dit-on que les radicaux libres ont une activité autocatalytique?

Answer 41

Catalyseurs de eux-mêmes. Ils activent leurs propres réactions.

Question 42

V ou F : le métabolisme enzymatique de médicaments ou de produits chimiques exogènes génères des ROS.

Answer 42

FAUX.

Radicaux libres qui ne sont pas des ROS (reactive to oxygen).

Question 43

Qu’est-ce que l’oxyde nitrique (NO) ?

Answer 43

Médiateur généré par cellules endothéliales, macrophages, neurones et autres cellules qui peut agir comme radical libre.

Question 44

Suppression des radicaux libres.

Answer 44

Souvent par eux-mêmes, mais certains mécanismes peuvent les retirer :

• Antioxydants.
• Diminution de la concentration de fer et de cuivre.

Question 45

Effets pathologiques des radicaux libres.

Answer 45

• Peroxydation lipidique de la membrane (dégradation des lipides).
• Modification oxydative des protéines : perte d’activité enzymatique et mauvais repliement des protéines.
• Lésions de l’ADN : mutation et bris dus à l’oxydation.

Question 46

Oedème

Answer 46

Augmentation anormale de liquide interstitiel dans les tissus.

Question 47

Accumulation de liquide dans des cavités corporelles.

Answer 47

Hydrothorax : liquide séreux dans les cavités pleurales (autour des poumons).
Hydropéricarde : liquide séreux à l’intérieur du péricarde.
Ascite (hydropéritoine) : liquide séreux dans le péritoine de l’abdomen.

Liquide séreux : remplissent les cavités corporelles. Bénin.

Question 48

Anasarca.

Answer 48

Oedème sévère et généralisé avec enflure tissulaire sous-cutanée étendue

Question 49

Transudate VS Exudate.

Answer 49

Transudate : fluide pauvre en protéine retrouvé dans l’oedème causé par augmentation de la pression hydrostatique ou par pression oncotique réduite.
Exudate : fluide riche en protéines résultant de l’augmentation de la perméabilité vasculaire lors de l’inflammation.

Logique, si pression de l’eau est trop élevée ça va passer, de même qui se pression des protéines est trop basse, l’équilibre ne sera pas établi avec la pression de l’eau et l’eau passera.

Question 50

Physiologie de la filtration capillaire.

Answer 50

Question 51

Causes d’oedème.

Answer 51

Revient toujours à une hypoperfusion des reins et une rétention trop élevé de sel et d’eau, ce qui augmente la pression et créé un cercle vicieux.

Commence surtout de trois façons :
1) Retour veineux perturbé.
2) Défaillance cardiaque congestive.
3) Diminution de l’albumine plasmatique.

Et on a aussi une obstruction lymphatique.

Question 52

Types d’oedèmes.

Answer 52

Odème sous-cutané : diffus ou localisé. Odème dépendant VS odème godet.
Odème périorbital : lors d’ins. rénale sévère, odème généralisé début dans les tissus conjonctifs lâches.
Odème pulmonaire : fluide dans les capillaires. Mixte d’air, de liquide séreux et de GR extravasés (sortis des vaisseaux sanguins).
Odème cérébal : localisé ou généralisé (cerveau subit une compression sur le crâne). Dangereux pour la vie si hernie par le foramen magnum ou s’l y a compression des vaisseaux apportant le sang.

Question 53

Hyperhémie

Answer 53

Processus actif par lequel une dilatation artériolaire mène à l’augmentation du flot sanguin. Les tissus affectés rougissent dû à l’engorgement des vaisseaux avec du sang oxygéné, provoquant un érythème.

Ex : à un site d’inflammation ou dans les muscles squelettiques lors d’un exercice physique

Question 54

Congestion vasculaire.

Answer 54

Processus passif qui résulte en une diminution de la sortie du sang veineux d’un tissu.

Peut être localisé (obstruction veineuse isolée) ou généralisée (défaillance cardiaque).

Les tissus affectés prennent une teinte bleue-rougeâtre due à la stagnation des globules rouges et l’accumulation de
l’hémoglobine désoxygénée, ce qui entraine une cyanose.

La congestion mène souvent à de l’œdème à cause de l’augmentation des volumes et des pressions

Question 55

Types de congestion vasculaire.

Answer 55

Congestion pulmonaire aigue : capillaires alvéolaires engorgés avec œdème des septa alvéolaires et hémorragie intra-alvéolaire.
Congestion pulmonaire chronique : septa épais avec fibrose et les alvéoles contiennent des macrophages avec hémosidérines (heart failure cells).
Congestion hépatique aiguë : veine centrolobulaire et sinusoïdes dilatés, hépatocytes centrolobulaires ischémiques et hépatocytes périportaux non affectés car mieux oxigénés (près de l’artériole hépatique).
Congestion hépatique chronique passive : le manque de flot sanguin cause une hypoxie chronique menant potentiellement à une ischémie tissulaire. Une rupture des capillaires est également possible. Les régions centrolobulaires sont brun-rouge et accusant une légère dépression due à la mort cellulaire et sont accentuées à côté des régions du foie bronzée non-congestionnée : nutmeg liver.

Question 56

Donc, quelle est la différence entre un oedème, une congestion vasculaire et une hyperhémie?

Answer 56

L’oedème est une accumulation de liquide dans les tissus, la congestion vasculaire est une accumulation de sang dans les vaisseaux sanguins, tandis que l’hyperhémie est une augmentation du débit sanguin vers un tissu pour répondre à des besoins métaboliques accrus. Ces termes sont souvent utilisés pour décrire des situations différentes et peuvent être liés à diverses conditions médicales.

Question 57

Thrombose VS Hémostase

Answer 57

Thrombose : formation d’un caillot (thrombus) à l’intérieur d’un vaisseau sanguin intact.
Hémostase : processus normal maintenant le sang dans un état fluide dans les vaisseaux sanguins normaux, tout en permettant la formation rapide d’un caillot hémostatique au site d’une lésion vasculaire.

Si jamasi tu te coupes, tu veux que ton hémostase fonctionne bien.

Thrombose s’applique seulement à l’intérieur d’un vaisseau sanguin intact, donc pas de plaies.

Question 58

Rôle de l’endothélium dans l’hémostase.

Answer 58

• L’endothélium établit un équilibre entre les facteurs anti-thrombotiques et pro-thrombotiques.
• Les cellules endothéliales non-activées et intactes inhibent l’adhésion plaquettaire et la coagulation.
• L’endothélium activé (ayant subi une lésion) sera pro-coagulateur.

L’endothélium peut aussi être activé dans traumatisme, par exemple lors de la présence de pathogènes microbiens, de forces hémodynamiques et de médiateurs pro-inflammatoires.

Question 59

Discuter des propriétés anti-thrombotiques de l’endothélium.

En situation normale (sans lésion/activation quelconque)

Answer 59

Effets antiplaquettaires : les plaquettes non activées n’adhérent pas à l’endothélium. Les plaquettes activées non plus, car l’endothélium sécrète les prostacyclines (PGI2) et l’oxyde nitrique qui vasodilatent et empêche l’aggrégation plaquettaire. L’endo produit aussi l’adénosine diphosphatase, qui dégrade l’ADP et inhibe aussi l’agrégation plaquettaire.
Effets anticoagulants : médiés par des facteurs exprimés sur la surface de l’endothélium (heparin-like molecule (indirecte), thrombomoduline (indirecte), TFPI).
Effets fibrinolytiques : dégrade le thrombus (synthèse de tissue-type plasminogen activator (t-PA), une protéase qui transforme le
plasminogène en plasmine, protéine qui dégrade la fibrine et ainsi le thrombus).

Question 60

Discuter des propriétés pro-thrombotiques de l’endothélium.

Lors de lésion/activation.

Answer 60

Effets plaquettaires : facteur de Von Willebrand contenu dans la MEC permet de lier les plaquettes à la MEC.
Effets pro-coagulants : facteur tissulaire synthétisé par l’endothélium, en réponse aux cytokines ou aux endotoxines bactériennes. Il active la cascade de coagulation extrinsèque.
Effets anti-fibrinolytiques : endo sécrète inhibiteurs du plasminogen activator et limitent la fibrinolyse.

Question 61

À quoi servent les plaquettes?

Answer 61

Les plaquettes ont un rôle critique dans l’hémostase normale :
- Formation du bouchon hémostatique qui scelle initialement la lésion.
- Fournissent une surface qui recrute et concentre les facteurs de coagulation activés.

Leur fonction dépend de récepteurs à glycoprotéines, de leur cytosquelette contractile et de deux types de granules cytoplasmiques :
- Granules α contiennent : fibrinogène, fibronectine, facteurs V, VIII, des facteurs de croissance dérivés des plaquettes (PDGF) et un facteur de croissance (TGT-β).
- Granules denses (δ) contiennent : ADP, ATP, calcium ionisé, histamine, sérotonine et épinéphrine.

Question 62

Suite à une lésion, quelles sont les trois étapes concernant les plaquettes?

Answer 62

1) Adhésion plaquettaire: plaquettes adhérent à la MEC grâce au facteur de von Willebran.
2) Activation plaquettaire : dégranulation des plaquettes (on relâche le contenu des granules denses, ce qui active les plaquettes autour (ADP) et la cascade de coagulation (calcium). Synthèse du vasoconstricteur thromboxane A2 (active les plaquettes autour et amplifie l’agrégation). Changement de conformation (d’un disque à une sphère), ce qui augmente la surface disponible pour interagir avec les facteurs de coagulations.
3) Agrégation plaquettaire : augmenté par vasoconstricteur thromoxane A2. Thrombine se lie à un protease-activated receptor (PAR), ce qui provoque la contraction plaquettaire, créant une masse condensée de manière irréversible qui constitue le clou hémostatique secondaire. Puis, la fibrinogène est convertie en fibrine, ce qui cimente le clou.

Il peut y avoir des leucocytes et des GR dans le clou plaquettaire. Ils contribuent à l’inflammation accompagnant la thrombose.

Question 63

Étapes de l’hémostase normale.

Answer 63

Question 64

Quel est le but ultime de la cascade de coagulation?

Answer 64

L’activation de la thrombine. Celle-ci a comme rôle la conversion de fibrinogène en fibrine, qui formera un gel insoluble stabilisant le caillot sanguin.

La cascade de coagulation consiste en une série d’activation d’enzymes; chaque étape implique le clivage d’une proenzyme inactivée en une enzyme activée.

Question 65

Quels autres effets exerce la thrombine.

Answer 65

Pro-inflammatoires.

Surtout secondaire à l’activation de récepteurs activateurs de protéases (PAR).

Question 66

Quelles catégories d’anticoagulants endogène restreignent la cascade de coagulation au site de la lésion vasculaire?

Answer 66

1) Antithrombines.
2) Protéines C et S.
3) TFPI (produite par l’endo).

Question 67

À quoi sert la cascade fibrinolytique?

Answer 67

Modérer la taille du clou final.

Question 68

Par quoi est largement accomplie la fibrinolyse?

Answer 68

La plasmine.

Question 69

À quoi sert la plasmine?

Answer 69

Dégrader la fibrine et interférer au niveau de sa polymérisation.

Afin d’éviter des dommages suite à la lyse indiscriminée de thrombus ailleurs dans le corps, la plasmine libre est rapidement inactivée par l’inhibiteur α2-plasmine. L’endothélium libère également un inhibiteur de l’activation du plasminogène (PAI : plasminogen activator inhibitor) qui inhibe l’attachement de t-PA à la fibrine. La production de PAI est stimulée par la thrombine

Question 70

À quoi sert la fibrine?

Answer 70

Activation de la fibrine : La fibrine est produite par la cascade de la coagulation, un ensemble complexe de réactions biochimiques. Des enzymes spéciales convertissent une protéine soluble dans le sang appelée fibrinogène en fibrine insoluble.

Formation du réseau de fibrine : La fibrine insoluble forme une structure en réseau qui piège les globules sanguins, les plaquettes et d’autres éléments du sang pour créer un caillot. Ce réseau de fibrine renforce le bouchon de plaquettes, le stabilisant et le rendant plus durable.

Arrêt du saignement : Le caillot de fibrine, en collaboration avec les plaquettes, contribue à sceller la blessure et à arrêter le saignement. Une fois que la blessure est guérie, le caillot de fibrine est progressivement dégradé et éliminé par le système fibrinolytique de l’organisme.

Question 71

V ou F : une fois la fibrine dégradé durant la fibrinolyse, elle ne peut plus agir?

Answer 71

FAUX.

Les débris de fibrine (FSP) peuvent par la suite agir comme de faibles anticoagulants.

Question 72

Quelles anomalies forment la triade de Virchow?

Anomalies qui mènent à la formation du thrombus.

TRIADE TRÈS IMPORTANTE

Answer 72

• Lésion endothéliale interne : un dénudement ou une perturbation physique ne sont pas obligatoire au développement de thrombus, un simple déséquilibre de la balance pro-thrombotique/anti-thrombotique suffi (Causes : Infarctus du myocarde, athérosclérose, dommages vasculaires traumatiques ou inflammatoires).
• Altération de la circulation sanguine normale : stagnation (liquide est immobile) ou turbulence (flow altéré) peuvent causer l’activation endothéliale, l’activité pro-coagulante (empêche le lavement et la dilution des facteurs de coagulation et l’arrivée des facteurs d’inhibition) et l’adhésion des leucocytes. (Causé dans athérosclérose, anévrisme, infarctus du myocarde aigu, sténose de la valve mitrale. L’hyperviscosité cause la stagnation dans les petits vaisseaux et les globules déformés dans l’anémie falciforme également).
• Hypercoagulabilité du sang (thrombophilie) : primaire = génétique. Secondaire = acquise (Plusieurs facteurs sont en cause, ex : stagnation, accident vasculaire, prise de contraceptifs oraux, certains cancers, le tabagisme, l’obésité, le vieillissement).

Question 73

Problèmes cliniques particulièrement importants parmi les états thrombotiques acquis.

Answer 73

1) Heparin-induced thrombocytopenic (HIT) syndrom : suite à l’administration d’héparine non-fractionnée, développement d’auto-anticorps reconnaissant les complexes héparine et du platelet factor 4. La liaison des anticorps aux plaquettes cause leur activation et leur agrégation.
2) Antiphospholipi antibody syndrom : auto-anticorps se lient aux phospholipides de la MEC et provoquent de la coagulation (peut être primaire (moins sévère) ou secondaire (maladie auto-immune)).

Question 74

Que sont les lignes de Zahn?

Answer 74

Les lignes de Zahn sont constituées de bandes ou de couches alternées de fibrine (une protéine impliquée dans la coagulation sanguine) et de plaquettes sanguines. Ces couches alternées de fibrine et de plaquettes sont clairement visibles lorsque l’on examine un caillot sous un microscope. Les lignes de Zahn sont le résultat de la formation dynamique du caillot sanguin au moment où il se développe.

En revanche, lorsqu’un dépôt de matière se forme après la mort, il ne présentera pas ces lignes de Zahn, car il n’y a plus d’activité de coagulation sanguine ni de circulation des plaquettes. Par conséquent, l’observation des lignes de Zahn dans un échantillon sanguin ou un thrombus est un indicateur important que le caillot s’est formé de manière antemortem, c’est-à-dire avant la mort de l’individu.

Les lignes de Zahn sont souvent utilisées dans le domaine médico-légal pour aider à déterminer si un caillot sanguin a joué un rôle dans la cause du décès. Leur présence peut indiquer que le caillot s’est formé de manière pathologique dans un vaisseau sanguin de la personne vivante, ce qui pourrait être lié à des troubles de la coagulation ou à d’autres conditions médicales.

Question 75

Types de thrombose.

Answer 75

• Thrombose murale : se produisant au niveau des chambres du coeur ou de la lumière aortique.
• Thrombose artérielle : généralement à un site de turbulence ou de lésion endothéliale (artère coronaire, cérébrale ou fémorale par exemple).
• Thrombose veineuse (thrombophlébite) : à un site de stagnation. Tendance à contenir plus de globules rouges pris dans le thrombus, car la circulation veineuse est lente (thrombus rouge ou thrombus de stase).
• Thrombose végétante : implique la formation de caillots sanguins ou de masses thrombotiques sur les valves cardiaques, créant ainsi des végétations (excroissances anormales sur les valves cardiaques). Ex : endocardite infectieuse (bactérie sur les valves).

Question 76

Distinction entre un thrombus veineux et un thrombus post-mortem.

Answer 76

• Thrombus post-mortem n’est pas un vrai thrombus, car c’est juste une accumulation de ce qu’il restait. Il est gélatineux avec une partie rouge due à l’accumulation de globules rouges dépendamment de la gravité, et une partie supérieure de gras.
• Généralement pas attaché au mur du vaisseau sanguin.

Question 77

V ou F : une thrombose veineuse superficielle est plus grave qu’une thrombose veineuse profonde?

Answer 77

FAUX.

Question 78

Quels sont les devenirs possible du thrombus?

Answer 78

1) **Propagation** : accumule des plaquettes et de la fibrine.
2) **Embolisation** : thrombus est délogé et se promène vers d'autres sites dans la vascularisation.
3) **Dissolution** : par fibronolyse. Moins possible plus le temps passe.
4) **Organisation et recanalisation** : si les thrombus perdurent trop longtemps, des vaisseaux capillaires se reforment éventuellement pour établir une continuité avec l'origine de la lumière du vaisseau sanguin affecté.

## Footnote

Le thrombus peut aussi:
- Devenir un morceau fibreux ou être digéré enzymatiquement par la libération des enzymes lysosomales emprisonnées dans les leucocytes et plaquettes.
- Être infecté → masse inflammatoire → anévrisme.

Question 79

Expliquer la coagulation intravasculaire disséminée (DIC ou CIVD)

Answer 79

Apparition soudaine de thrombus de fibrine répandus dans la microcirculation.

Peut causer une insuffisance circulatoire diffuse, surtout au niveau du cerveau, des poumons, du coeur et des reins.

Activités pro-thrombotiques PARTOUT dans le corps en même temps.

Mais comme on fait des caillots et on les détruit partout dans les vaisseaux, on consomme tous nos facteurs donc il ne nous en reste plus (et en plus on les désactive selon le mécanisme usuel de la coagulation qui veut la cesser à la fin).

Question 80

Pourquoi la DIC peut-elle mener à une catastrophe lors d’une lésion?

Answer 80

Cette thrombose répandue dans la microcirculation résulte en la consommation des plaquettes et des protéines de la coagulation (d’où le synonyme de consumption coagulopathy) et active en même temps les mécanismes fibrinolytiques. Ainsi, ça peut mener à une catastrophe, car on consomme déjà les plaquettes et les protéines.

Question 81

V ou F : DIC est une maladie primaire?

Answer 81

FAUX!

DIC n’est pas une maladie primaire, mais plutôt une complication potentielle de toute condition associée à une activation répandue de la thrombine.

Ce sont des patients VRAIMENT malades.

Question 82

Embolie.

Answer 82

Masse solide, liquide ou gazeuse intravasculaire (souvent thrombus) qui se détache et est transportée par le sang à un site distant de son point d’origine.

L’embolie se loge dans un vaisseau trop petit pour permettre son passage, causant une occlusion partielle ou complète.

Question 83

Comment appelle-t-on l’embolie reliée au délogement d’un thrombus?

Answer 83

Thromboembolie.

Question 84

Thromboembolie pulmonaire.

Answer 84

Thrombose d’une veine profonde de la jambe (DVTs) → côté droit du cœur → circulation artérielle pulmonaire.

Il peut y avoir occlusion l’artère pulmonaire principale, de la bifurcation de l’artère pulmonaire (saddle embolism) ou des artérioles.

Question 85

Pourquoi la thromboembolie pulmonaire est-elle une embolie dite paradoxale?

Answer 85

Une embolie paradoxale est un événement médical qui survient lorsque un caillot sanguin (embolie) qui se forme dans une veine, généralement dans les membres inférieurs, traverse le système circulatoire et atteint les artères pulmonaires, provoquant ainsi une embolie pulmonaire.

Ce qui rend l’embolie paradoxale différente d’une embolie pulmonaire classique, c’est qu’elle implique un trajet particulier pour le caillot sanguin : il traverse un passage anormal entre les deux côtés du cœur, appelé un foramen ovale persistant (FOP), ou une autre anomalie cardiaque, permettant ainsi au caillot de passer de la circulation veineuse à la circulation artérielle.

Question 86

Qu’est-ce que va entraîner des embolies multiples pulmonaires?

Answer 86

Défaillances du VD et hypertension pulmonaire.

VD = comment tu veux rentrer sur un autorout si il y a de la congestion?

Question 87

À partir de quel % d’obstruction pulmonaire y a-t-il mort subite ou effondrement cardiovasculaire?

Answer 87

60%.

Question 88

Quand est-ce qu’une embolie pulmonaire cause un infarctus?

Answer 88

Artères moyennes = hémorragie mais pas d’infarctus (car aussi vascularisé par circ. syst.). SAUF SI DÉFAILLANCE CARDIAQUE GAUCHE (circ syst ne peut pas prendre la relève).
Petites artérioles = infarctus pulmonaire.

Question 89

Thromboembolie systémique.

Answer 89

Embolie dans la circulation artérielle.

En général, il y a un infarctus des tissus affectés.

Question 90

Embolie graisseuse et de la moelle.

Answer 90

Cause : obstruction mécanique et lésion biochimique → microembolie graisseuse+globules rouges+agrégats de plaquettes obstruent microcirculation pulmonaire et cérébrale

La libération d’acides gras libres par les globules de gras exacerbe la situation en causant un dommage toxique à l’endothélium → activation plaquettaire et recrutement de granulocytes

Question 91

Embolie gazeuse.

Answer 91

Des bulles de gaz dans la circulation peuvent obstruer la circulation sanguine et causer une ischémie distale.

Exemples :
- Maladie de décompression (diminution soudaine de la pression atmosphérique chez les plongeurs). Quand l’air est respiré à haute pression, il y a plus de gaz (notamment le nitrogène) dissout dans le sang et les tissus. En subissant une dépressurisation trop rapide, le nitrogène sort de son état de solubilité et forme des bulles dans le sang et les tissus. Syn = the bends.
- The chokes : bulles de gaz se forment au niveau des poumons ; détresse respiratoire.
- Maladie de caisson : forme de multiples foyers de nécrose ischémique.

Question 92

Embolie du liquide amniotique.

Answer 92

Cause : liquide amniotique rentre dans la circulation maternelle via un déchirement de la membrane placentaire ou une rupture des veines utérines.

La maman va avoir un choc et peut déceder à cause de cela. Très rare, mais rien à faire.

Question 93

Infarctus.

Answer 93

Processus par lequel une région de nécrose ischémique (mort des ¢ par manque d’apport sanguin) est causée par l’occlusion de l’apport vasculaire du tissu affecté.

Différents types : myocarde, cérébral, pulmonaire, intestinal, nécrose ischémique des extrémités (gangrène).

Question 94

Différence entre un infarctus rouge et blanc.

Answer 94

Infarctus rouge :
- occlusions partielles.
- Surtout veineuses.
- Tissus mous où le sang peut s’accumuler (ex : poumons).
- Tissus avec double circulation (permet le passage d’une source // non obstruée vers la zone nécrotique). Ex : poumons, intestin grêle.
- Lorsque la circulation est rétablie dans un situe où se trouve une occlusion artérielle préalable ou une nécrose.
- BASICALLY DÈS QUE LE SANG S’Y REND D’UNE FAÇON OU D’UNE AUTRE.

Infarctus blanc :
- occlusions complètes.
- organes avec une circulation sanguine terminale (ex : coeur, rein et rate).

Question 95

Quelle est la caractéristique histologique dominante de l’infarctus?

Answer 95

Nécrose coagulatrice ischémique.

Question 96

Infarctus septique.

Answer 96

Infection de l’infarctus, qui va être converti en abcès et causer une réponse inflammatoire importante.

Question 97

Facteurs influençant le dév. d’un infarctus.

Answer 97

• Nature de l’apport sanguin vasculaire : facteur LE PLUS IMPORTANT ; présence ou non d’une circulation parallèle pouvant prévenir la perte totale de l’apport sanguin (ex : double circulation).
• ** Vitesse de développement de l’occlusion** : les occlusions qui se développent lentement causent moins d’infarctus, car elles ont le temps de développement des chemins de perfusion alternatifs.
• **Vulnérabilité à l’ischémie **: Les types de tissus (neurones, cardiomyocytes, fibroblastes) sont plus ou moins vulnérables à l’ischémie, donc certains peuvent survivre plus longtemps sans apport sanguin.
• Saturation en oxygène du sang : L’individu anémique ou cyanotique est plus porté à faire des infarctus.

Question 98

Qu’est-ce qu’un choc?

Answer 98

Choc : caractérisé par une hypotension systémique due à un débit cardiaque réduit ou à un volume sanguin réduit.

Conséquences : perfusion cellulaire altérée et hypoxie cellulaire.

Question 99

Choc cardiogénique.

Answer 99

Résulte d’un faible débit sanguin dû à une défaillance du myocarde causée par :
- Infarctus du myocarde.
- Arythmie ventriculaire.
- Compression extrinsèque (tamponnade cardiaque).
- Obstruction de l’écoulement sanguin.

Manifestations cliniques : hypotension, pouls faible et rapide, tachypnée, peau froide, cyanosée, humide.

Question 100

Choc hypovolémique.

Answer 100

Résulte d’un faible débit sanguin dû à une perte volumique de plasma ou de sang, suite à une hémorragie massive ou à la perte de fluide accompagnant une brûlure sévère.

Manifestations cliniques : hypotension, pouls faible et rapide, tachypnée, peau froide, cyanosée, humide

Même manifestations ce cardiogénique.

Question 101

Choc septique.

Answer 101

Résulte d’une réponse immunitaire (faible débit sanguin et accumulation périphérique de sang) lors d’une infection bactérienne ou fongique.

Question 102

Choc neurogénique.

Answer 102

Résulte de la perte du tonus vasculaire et accumulation périphérique de sang, suite à un accident anesthésique (carrément durant une anasthésie) ou une blessure à la moelle épinière.

Plus de capacité de vasoconstriction ou vasodilatation, donc on va avoir une dilatation de tous les vaisseaux périphériques (c’est ça la perte du tonus vasculaire) et une accumulation.

Question 103

Choc anaphylactique.

Answer 103

Résulte d’une vasodilatation systémique et d’une perméabilité vasculaire accrue causées par une réaction d’hypersensibilité aux IgE (réaction allergique).

Question 104

Stades du choc?

Answer 104

1) Phase non-progressive: marquée par l’activation de mécanismes compensatoires réflexes, tels que les réflexes barorécepteurs, les catécholamines et d’autres réponses neurohumorales visant à maintenir la perfusion des organes vitaux. Pendant cette phase, des mécanismes tels que la tachycardie et la vasoconstriction périphérique sont activés pour maintenir la pression sanguine.
2) Phase progressive : l’hypoperfusion tissulaire s’aggrave, entraînant une détérioration des équilibres métaboliques et circulatoires, notamment une acidose due à une hypoxie tissulaire généralisée. Les organes vitaux commencent à montrer des signes de dysfonctionnement.
3) Phase irréversible : les lésions sont si graves que la survie devient impossible, même si l’état hémodynamique est corrigé. Des facteurs tels que la fuite enzymatique lysosomale, l’augmentation de la synthèse de monoxyde d’azote (NO) et l’ischémie intestinale contribuent à l’irréversibilité du choc.

Question 105

Une infection microbienne systémique est-elle plus souvent causée par des Gram+ ou Gram- ? Expliquer la physiopatho du choc septique.

Answer 105

GRAM+.

Question 106

Facteurs contribuants à la physiopatho

Question 107

De quoi dépendent la sévérité et l’issue du choc septique?

Answer 107

• La virulence et l’étendue de l’infection.
• Le statut immunitaire de l’hôte.
• La présence de conditions de
  comorbidité.
• Du pattern et de l’intensité de la
  production de médiateurs.

Question 108

Pourquoi l’infarctus cause une lésion irréversible et une dilatation du VG?

Answer 108

Une partie du coeur nécrose, mais reçoit tout de même le même volume de sang des poumons, donc pour s’adapter, la partie vivante va devoir se dilater.

Question 109

À quoi est dûe l’angine de poitrine?

Answer 109

Une ischémie au coeur, mais c’est réversible.

Donc une nécrose ne cause pas d’angine.

Les stent vont faire disparaître la tortuence des vaisseaux et régler l’angine. Si on arrête l’exercice ou on se couche par exemple, ça peut soulager les symptômes, alors qu’un infarctus peu importe ce qu’on fait on va avoir mal, car c’est une nécrose.

Question 110

Comment est-ce qu’un infarctus du myocarde peut causer un oedème pulmonaire?

Answer 110

Muscles papillaires (de la valve mitrale) ne fonctionnent plus, ce qui cause une augmentation de la pression pulmonaire (backflow). La pression hydrostatique trop élevée va causer un oedème pulmonaire (ça va sortir et causer un transudat) (normal en pré-capillaire, mais en post-capillaire la pression est trop haute, donc oedème).

La contribution de l’embolie sur cet oedème pulmonaire est marginale, c’est vraiment vraiment l’insuffisance cardiaque du VG qui est importante. Toutes ces étapes arrivent en même temps.

Question 111

Quelles sont les causes du choc cardiogénique?

Answer 111

• Diminution du débit cardiaque (VG éjecte moins) (cause une hypotension artérielle).

Peut elle-même être causée par une diminution de la fraction d’éjection du VG, une diminution des cardiocytes.

Question 112

Ins. cardiaque est-elle une cause du choc cardiogénique?

Answer 112

Pas exactement.

Une personne peut vivre une vie entière avec une ins. cardiaque (grâce à des mécanismes compensatoires), mais un choc cardiogénique est SÉVÈRE et URGENT. On peut mourrir.

Donc souvent une personne vivait déjà avec l’ins. cardiaque, mais la une trop grosse diminution du débit soudaine (dû è un infarctus ou autre) va causer un choc.

Question 113

V ou F : l’embolie pulmonaire est souvent la cause d’odème pulmonaire.

Answer 113

FAUX.

Plus souvent un problème post-capillaire. L’embolie pulmonaire va souvent causer un infarctus pulmonaire (rouge car circulation //).

Question 114

V ou F : une embolie artérielle et une thrombose veineuse peuvent causer un oedème.

Answer 114

FAUX.

Slm thrombose veineuse.

En clinique, un petit pied froid est une embolie artérielle (petite nécrose, pas assez de sang), mais une thrombose veineuse d’un gros vaisseau (pas une petite veinule), va augmenter la pression hydrostatique et causer un oedème des membres inférieurs.

Question 115

Answer 115

Question 116

Answer 116

Question 117

Answer 117

Question 118

Answer 118

Question 119

Answer 119

Question 120

Différence entre caryolyse, pycnose et caryorexie.

Answer 120

Question 121

Answer 121

Question 122

Answer 122

Question 123

Answer 123

Mort cellulaire vient avant la nécrose.

Question 124

Answer 124

Question 125

Answer 125

Question 126

Answer 126

Question 127

Answer 127

Question 128

Answer 128

Question 129

Answer 129

Question 130

Answer 130

Question 131

Answer 131

Question 132

Answer 132

Question 133

Answer 133

Question 134

Answer 134

Question 135

Answer 135

Question 136

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Question 137

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Question 138

Answer 138