Apneia do sono Flashcards
Síndrome Apneia/Hipopneia Obstrutiva do Sono (SAHOS) ou Apneia Central do Sono (ACS): qual a + comum?
SAHOS
Características comuns a SAHOS e ACS
- Diminuição da ventilação durante o sono
- Alteração do sono
Apneia sono: Sonolência diurna ocorre em qual?
Em ambas (SAHOS + ACS)
Apneia sono: Insónia ocorre em qual?
ACS
SAHOS aumenta o risco de (…) em adultos
Doença Cardiovascular
Efeito de SAHOS nas crianças
Problemas comportamentais
SAHOS + ACS podem ocorrer juntas?
Sim
Critérios de diagnóstico de SAHOS
Sintomas de distúrbio da respiração noturna (ressonar, gasping, pausas respiratórias) OU sonolência diurna OU fadiga + 5 ou mais apneias/hipopneias por hora de sono
OU
IAH > 15 num doente assintomático
Índice de Apneia-Hipopneia (IAH)
nº episódios de hipopneia ou apneia / nº horas de sono
Apneia ou hipopneia devem ter uma duração mínima de (…) para serem classificadas como tal
10s
SAHOS é frequentemente identificado quando associado a?
- Queda SO2 >3%
2. Despertar córtex cerebral
Que factores nos ajudam a determinar a gravidade de SAHOS?
- IAH
- Grau dessaturação O2
- Duração das apneias e hipopneiaa
- Grau de fragmentação do sono
- Grau de sonolência diurna
Qual a fisiopatologia de SAHOS?
Acordados: mm. dilatadores da faringe estão activados -> patência da via aérea mantida
Sono: output neuromuscular diminui -> mm. dilatadores da faringe não estão activados -> colapso completo (apneia) ou incompleto (hipopneia) da VA
SAHOS: Locais de obstrução da VA
- Palato mole +++
- Base da língua
- Paredes laterais da faringe
- Epiglote
Em que fase do sono o SAHOS é + grave?
sono REM (output NM particularmente baixo)
SAHOS é mais grave em decúbito (…)
Dorsal
3 factores que predispõem para SAHOS
- Lúmen faríngeo estreito
- Baixo volume pulmonar em decúbito
- Resistência nasal aumentada (ex: desvio septo, pólipos)
Aumento do CO2 durante o sono mantém/não mantém patência das VA?
Mantém
Factores de risco SAHOS
Major (aumentam 4x o risco de SAHOS)
- Obesidade
- Homens
- Retrognatismo, Micrognatia
- Hx familiar SAHOS (familiar 1º grau tem risco 2x maior)
- S. Down
- S. Treacher-Collins
- Hipertrofia amigdalas
- Menopausa
- Acromegalia
- Hipotiroidismo
Que % dos casos de SAHOS é atribuída ao excesso de peso?
40-60%
Relembrar:
- Obesos tem 4x mais risco de SAHOS do que pessoas com peso normal
Quantas vezes está aumentado o risco de SAHOS numa pessoa obesa vs. peso normal?
4x
Relembrar:
- Um aumento de peso de 10% aumenta em 30% o IAH
- Perda ou aumento modesto de peso influencia o risco e a gravidade de SAHOS
- Ausência de obesidade não exclui o dx (40-60% dos casos são atribuídos ao excesso de peso, não 100%)
Um aumento de 10% no peso está associado a aumento de (…) no IAH
30%
Perda ou aumento modestos de peso influenciam risco e gravidade de SAHOS?
Sim
Prevalência de SAHOS é quantas vezes maior em homens?
4x:
- Padrão masculino de obesidade (gordura nas VAs)
- Faringe mais comprida (exacerba o colapso)
Retrognatismo e Micrognatia são factores de risco mais importantes em doentes obesos/não-obesos?
Não obesos
Familiar do 1º grau de doente com SAHOS tem risco quantas vezes maior?
2x
Relembrar:
- SAHOS tem uma forte base genética, com significativa agregação e hereditariedade familiar
Variação de SAHOS com a idade
+++:
- 3-8 anos
- Meia idade
- Idosos
Porque é que há um pico na prevalencia de SAHOS em crianças 3-8 anos?
Hipertrofia linfoide (que regride na infância tardia, e assim também a prevalência de SAHOS)
Relembrar:
- Meia idade: 2-15% têm SAHOS
- Idosos: >20% têm SAHOS
(devido ao aumento na obesidade e entrada das mulheres na menopausa)
% de adultos meia-idade com SAHOS
2-15% (porque mais individuos são obesos)
Relembrar:
>20% dos idosos têm SAHOS
% de idosos com SAHOS
> 20%
Prevalência SAHOS na DM e HTA
(Especialmente) elevada
Porque é que Asiáticos têm maior risco de SAHOS?
FR Craniofaciais
Afro-Americanos têm maior/menor risco de SAHOS do que Caucasianos
Maior
V ou F: Na maioria dos adultos com SAHOS a doença permanece por diagnosticar
V
O que pode diminuir a gravidade de SAHOS?
Perda de peso (++ cirurgia bariátrica)
Relembrar: aumento ou diminuição marcada do IAH é incomum, a não ser que se acompanhe de alterações do peso.
Na ausência de alterações do peso, o IAH costuma variar significativamente?
Não. Se o peso se mantiver, o IAH normalmente também não varia.
i.e. podemos tentar tudo, se o doente não perder peso, o IAH não vai descer muito.
Quando investigamos SAHOS num doente?
Sintomas SAHOS + pelo menos 1 FR
ou
Sintomas SAHOS + alto risco de morbilidades relacionadas com SAHOS (ex: HTA, DM, DCV, Doença cerebrovascular)
Sintoma + comum de SAHOS
Ressonar
Relembrar: ausência de ressonar não exclui dx de SAHOS
Pode-se excluir SAHOS num doente que não ressona?
Não
Sintomas SAHOS
- Ressonar (+++)
- Gasping ou Snorting
- Dispneia (incomum)
- Acordar frequentemente durante o sono (+ idosos e mulheres)
- Sonolência diurna (sintoma DIURNO mais comum de SAHOS)
- Boca seca
- Pirose nocturna
- Diaforese peito e pescoço
- Noctúria
- Cefaleias matinais
- Desconcentração
Irritabilidade - Humor alterado
É comum dispneia no SAHOS?
Não. A ausência de dispneia no SAHOS geralmente permite distinguir de DPN x Asma Nocturna x Refluxo ácido com laringospasmo
Em que doentes é mais frequente acordar frequentemente durante a noite por SAHOS?
- Mulheres
- Idosos
Qual a importância de avaliar os doentes c/ possível SAHOS para IC?
- Doentes c/ IC têm maior risco de SAHOS e de ACS (IC -> SAHOS + ACS)
- Cor pulmonale sugere SAHOS grave ou co-morbilidade cardiopulmonar (SAHOS grave -> cor pulmonale)
Sinais e sintomas de SAHOS são suficientes para fazer um diagnóstico?
Não
Gold-standard para diagnóstico de SAHOS e avaliação da gravidade
Polissonografia nocturna
Relembrar: uma polissonografia nocturna negativa exclui SAHOS excepto se: insuficiente sono REM ou sono em decúbito dorsal, mas isto é raro.
Polissonografia nocturna exclui SAHOS?
Sim.
Excepto:
- Insuficiente sono REM
- Insuficiente sono em decúbito dorsal
SAHOS: Em que doentes podem estar indicados testes do sono domiciliário?
- Sem comorbilidades significativas
- Elevada probabilidade pré-teste
Relembrar:
- Custo-eficaz
- Pode dar FN se não for determinado correctamente o tempo de sono
Que informações fisiológicas chave nos dá a polissonografia?
- Mede respiração: alterações no fluxo de ar, excursão respiratória
- SatO2
- Posição corporal
- FC
Apneia
Cessação do fluxo de ar durante pelo menos 10s, acompanhado por:
- Esforço respiratório (apneia obstrutiva)
- Ausência esforço respiratório (apneia central)
Hipopneia
Redução do fluxo de ar em pelo menos 30% durante pelo menos 10s, acompanhado de:
- Dessaturação em pelo menos 3%
ou
- Despertar
SAHOS ligeiro
IAH 5-14eventos/h
SAHOS moderado
IAH 15-29 eventos/h
SAHOS grave
30 ou + eventos/h
Índice de distúrbio respiratório
nº apneias + nº hipopneias + nº DRER / hora de sono
Grau de fragmentação do sono pode ser avaliado através de que factores?
- Freq de micro-despertares corticais ou acordares por hora de sono
- Redução na continuidade do sono
- Redução do tempo em estadios profundos do sono
- Aumento do tempo em estadios superficiais
= é um índice de gravidade do SAHOS (tal como os despertares autonómicos, o IAH, o grau de dessaturação…)
Despertares autonómicos são identificados através de?
- PA
- FC
- Ritmo cardíaco
Proporcionam informação sobre a gravidade do SAHOS
O que revela frequentemente a monitorização da PA durante a noite em doentes com SAHOS?
“Padrão sem queda”
= Ausência da típica queda de 10 mmHg durante o sono
SAHOS: GSA quando acordados
Normal. Se hipoxemia ou hipercapnia enquanto acordado sugere doença pulmonar ou síndrome hipoventilatória.
Causa médica mais comum de sonolência diurna
SAHOS
SAHOS é um contribuinte major para
- Doença cardíaca
- Doença cerebrovascular
- Doença metabólica
- Morte prematura
CPAP nocturno reduz PA durante quanto tempo?
24H
= o doente faz o CPAP à noite, mas a PA baixa durante todo o dia
Impacto do CPAP na PA
Modesto: baixa 2-4 mmHg
Relembrar: CPAP durante a noite baixa a PA durante as 24H
Que doentes beneficiam mais do impacto do CPAP na PA?
- IAH alto
- Sonolência grave
Relembrar:
- CPAP durante a noite baixa a PA durante as 24H
- O seu efeito na PA é modesto (2-4mmHg)
SAHOS aumenta significativamente o risco de…?
- DAC
- IC FEr ou FEp
- Arritmias auricular e ventriculares
- Aterosclerose
- AVC
- DM
Efeitos do tratamento do SAHOS
- Diminui marcadores de risco CV
- Melhora resistência à Insulina
- Diminui recorrência de FA
- Melhora “outcomes” de doentes que já têm DCV
Que % de doentes com SAHOS moderado-grave têm sonolência diurna?
mais de 50%
Relembrar:
- Sonolência diurna é o sintoma DIURNO mais comum de SAHOS, enquanto que o sintoma mais comum overall é ressonar
Risco de acidentes e sonolência diurna
Risco:
- 2x maior acidentes ocupacionais
- 7x maior acidentes de carro
CPAP melhora sonolência diurna?
Sim, mas o grau de melhoria é muito variável
Relação entre tecido adiposo visceral e sonolência
Tecido adiposo visceral liberta citocinas “somnogénicas”
Relembrar:
- 40-60% dos doentes com SAHOS têm excesso de peso
Depressão somática é comum em SAHOS?
Sim
CPAP melhora qualidade de vida?
Sim
Tratamento não farmacológico SAHOS
- Perda de peso
- Fazer mais exercício
- Dormir 7-9h
- Ir dormir e acordar às mesmas horas todos os dias
- Não dormir em decúbito dorsal
- Tratar alergias nasais
- Não consumir álcool 3h antes de dormir
- Evitar sedativos
- Não conduzir com sono
Tratamento médico standard SAHOS
CPAP
Mecanismo de acção do CPAP
Mantém VA aberta durante o sono
Taxa de adesão ao CPAP
50-80%
Efeitos adversos CPAP
- Congestão nasal
- Claustrofobia
- Dificuldade em expirar
- Equimose região alar
- Aerofagia
Benefícios CPAP em estudos controlados
- Melhora PA
- Melhora humor
- Aumenta sensibilidade à Insulina
- Estado de alerta
Benefícios CPAP em estudos não controlados
- Prognostico CV
- FE
- Recorrência FA
- Mortalidade
Alternativas ao CPAP (doentes não toleram CPAP)
- Aplicativos orais (2/3 dos doentes com SAHOS ligeiro): reduz em 50% o IAH
- Cirurgia VA superior
Podemos usar aplicativos orais/ operar doentes com SAHOS de que gravidade?
Ligeiro
Qual tem maior adesão: CPAP ou aplicativos orais?
Aplicativos orais
Cirurgia VA superior é mais/menos eficaz que CPAP
Menos
Relembrar:
- A cirurgia + comum é a uvulopalatofaringoplastia
- Sucesso semelhante ou ligeiramente inferior aos aplicativos orais
SAHOS: Em que doentes operamos?
Ressonam + SAHOS ligeiro + Não toleram CPAP
as últimas 2 são também indicações para aplicativos orais
SAHOS: Cirurgia das VA superiores mais comum
Uvulopalatofaringoplastia:
- Resultados variáveis
- Tem sucesso igual ou inferior aos aplicativos orais
- Tem sucesso inferior ao CPAP
- Menos eficaz em doentes graves e obesos
Eficácia da cirurgia em doentes com SAHOS grave e doentes obesos
Pouca
Tratamentos para diminuir o ressonar têm efeitos no SAHOS?
Mínimos
Intervenções p/ diminuir ressonar
- Injeção palato mole
- Ablação RF
- Uvulopalatoplastia por laser
- Implantes do palate
Efeitos da oxigenioterapia no SAHOS
Melhoram SatO2, mas não melhoram sintomas nem IAH
É mais comum ACS ocorrer isoladamente ou em combinação com SAHOS?
Combinação (“Apneias mistas”)
Causa mais frequente de ACS
Aumento da sensibilidade à PCO2
Oxigenioterapia no tratamento da ACS
PODE reduzir a frequência de apneias centrais, especialmente em doentes com hipóxemia (vs. SAHOS = oxigenoterapia melhora as saturações mas não diminui IAH nem sintomas)
Tratamento de doentes com ACS e respiração de Cheyne-Stokes
Otimizar tx IC + (alguns) CPAP com ou sem O2 suplementar
Apneia do sono complexa
Acontece em doentes com CPAP a altas pressões, que induz apneia central
Servo-ventilação adaptativa
Suporte ventilatório que altera os níveis de suporte inspiratório durante períodos de apneia e hipóxemia, minimizando as flutuações na pCO2. Eficaz no tratamento da ACS.
Mulheres na (pré-/pós-menopausa) têm maior risco de SAHOS
Pós-menopausa (na pré-menopausa estão protegidas pelo efeito da Progesterona que aumenta o drive respiratório)
Qual a diferença em termos de definição entre uma apneia central e uma apneia obstrutiva?
- Apneia: CESSAÇÃO (vs. hipopneia) do fluxo de ar durante pelo menos 10s (= hipopneia)
- Central: AUSENCIA de esforço respiratório
- Obstrutiva: esforço respiratório presente
Despertar relacionado com o esforço respiratório (DRER)
Respirar que não preenche os critérios de hipopneia mas aumenta o esforço inspiratório ao ponto de causar um despertar
SAHOS: doentes podem ter Hb elevada se…
Hipoxemia nocturna grave (HIF1-a -> eritrocitose)
Eventos respiratórios na SAHOS estimulam hiperactividade simpática que causa…
- Picos de PA durante o sono
- Dano endotelial
- HTA (noite + dia)
Hipoxémia (SAHOS) -> proteínas fase aguda -> ROS -> ?
- Resistência à Insulina
- Estado pró-trombótico
- Lipólise
- Estado pró-inflamatório
SAHOS causa remodelling elétrico do coração?
Sim, devido à hipoxemia e desequilibro simpático-parasimpático.
Relembrar:
- SAHOS também é FR para FA
- Também causa remodelling cardíaco estrutural com diminuição de fx
CPAP melhora a componente física e de vitalidade dos doentes com SAHOS?
Sim
SAHOS: aplicativos orais conseguiram reduzir em % o IAH em 2/3 dos doentes com SAHOS ligeiro
50%
SAHOS: aplicativos orais são usados em que doentes?
- SAHOS ligeiro*
ou - Não toleram CPAP*
Relembrar:
- Adesão é superior que ao CPAP (CPAP tem uma adesão entre 50-80%)
- Indicações cirurgia VAS: Ressona + * + *
Cirurgia da VAS é (mais/menos) eficaz no SAHOS grave e em obesos
-
Relembrar:
- Menos eficaz que CPAP e no máximo tão eficaz quanto aplicativos orais.
- Resultados muito variáveis.
- I: ressonar + sahos ligeiro + não toleram CPAP
Oxigenoterapia no SAHOS melhora o IAH?
Não.
- Melhora SatO2
MAS…
- Não há evidência de que melhore nem o IAH, nem os sintomas.
Opiáceos são FR para apneia central do sono: o seu efeito é dose-dependente?
Sim
Bloqueio da quimiosensibilidade é uma causa (comum/rara) de ACS
Rara
Doentes com IC têm maior risco de ACS, porquê?
Atraso circulatório prolongado entre os capilares pulmonares quimioreceptores carotídeos (respiração Cheyne-Stokes com o seu padrão em crescendo-decrescendo)