APE4 - Troubles de la miction, obstruction voies urinaires et tumeurs urologiques Flashcards
De quoi est composé l’appareil urinaire?
Vessie, urètre, sphincters
Muscle détrusor
Vrai ou faux?
Chez l’homme, la prostate ne joue aucun rôle dans la continence urinaire.
Vrai
Quelles sont les 2 phases du cycle mictionnel normal?
Phase de remplissage vésical et phase de vidange ou phase mictionnelle
Qu’est-ce qui se passe pendant le phase de remplissage vésical?
Durant cette phase, la vessie peut recevoir une quantité d’urine sans augmentation importante de la pression intravésicale
* La pression basse dans la vessie (< 40 cm d’eau) permet aux bolus urinaires acheminés par les uretères de franchir aisément la jonction urétéro-vésicale
* La vessie de l’adulte normal peut accumuler de 300 à 700 mL d’urine avec seulement une légère augmentation de la pression (de moins de 15 cm d’eau)
Durant cette phase, l’activité contractile de la vessie est au repos et l’activité sphinctérienne s’accroit au fur et à mesure du remplissage. On observe une augmentation progressive de la pression intra-urétrale
Qu’est-ce qui se passe dans la phase de vidage ou phase mictionnelle?
Lorsque la vessie est pleine et que la phase de vidange s’amorce, l’activité sphinctérienne diminue, la pression urétrale chute et la pression intravésicale s’élève sous l’effet de la contraction du détrusor
* Courte période durant laquelle la pression intravésicale est élevée, assurant un bon débit urinaire
* La pression intravésicale diminue progressivement jusqu’à la vidange vésicale complète
Nommer les différents composants du contrôle neurologique de la miction.
Récepteurs périphériques, centres médullaires, centre protéburantiel, cortex cérébral
Par rapport au contrôle de la miction :
Stimulation des terminaisons nerveuses cholinergiques et alpha-adrénergiques = … musculaire
Stimulation des terminaisons beta-adrénergiques = … musculaire
contraction
relaxation
Quelle est la distribution des récepteurs périphériques pour le contrôle neurologique de la miction?
Les récepteurs cholinergiques, sous contrôle parasympathique, sont distribués de façon à peu près uniforme au dôme de la vessie, à sa base, au col et à l’urètre proximal
Les récepteurs adrénergiques, sous contrôle sympatique :
* Récepteurs alpha : surtout à la base de la vessie, col et urètre proximale
* Récepteurs beta : surtout au dôme vésical
Le sphincter strié urétral est riche en fibres … et est sous contrôle …
cholinergiques
somatique
Quels sont les 2 centres du SNA contrôlant la miction dans la moelle épinière?
- Centre sacré de la miction (S2-S4) : centre parasympathique qui commande la contraction du détrusor
- Centre thoraco-lombaire (D12-L2) : centre sympathique qui commande la musculature lisse du col vésical et urètre proximale
La stimulation du centre thoraco-lombaire de la miction assure quoi?
La fermeture du col vésical et de l’urètre proximal
Contribue à inhiber le système parasympathique et par ce fait même, la contraction vésicale
L’innervation du sphincter strié est assurée principalement par le système nerveux … en passant par le nerf … qui prend son origine au niveau de …
somatique
honteux
S2-S4
Vrai ou faux?
Les centres médullaires de la miction sont reliés par des circuits nerveux à des centres supérieurs qui peuvent inhiber ou faciliter et coordonner leur activité.
Vrai
Les centres médullaires inférieurs sont reliés par des circuits nerveux au centre … de la miction, situé dans le …
protubérantiel
tronc cérébral
De quoi est responsable le centre protubérantiel?
Du synergisme entre la vessie et les sphincters
* Il coordonne la relaxation sphinctérienne lors de la contraction vésicale, qui assure une visage vésicale dans des conditions optimales sans créer une hyperpression vésicale
Quel est le rôle du cortex cérébral dans le contrôle de la miction?
Contrôle volontaire sur la miction
* Inhibe le centre protubérantiel
* Le cortex peut autoriser à volonté la contraction du détrusor et amorcer ainsi la miction
Durant la phase de remplissage vésical, que font les faisceaux nerveux sympathiques?
- Stimulent les fibres musculaires lisses du col de la vessie et de l’urètre proximal (alpha-récepteurs), induisant une contraction musculaire, ce qui va fermer le col de la vessie
- Inhibent celles du dôme vésical (beta-récepteurs)
- Inhibent également le système parasympathique, i.e. la contraction vésicale
Qu’est-ce qui se passe une fois que la capacité vésicale fonctionnelle est atteinte?
Les récepteurs vésicaux sensibles à l’étirement de la paroi envoient des influx afférents aux centres supérieurs, y compris le cortex cérébral
Selon les circonstances, propices ou non au déclenchement de la miction, le cortex peut continuer à inhiber la contraction vésicale, en augmentant au besoin l’activité contractile du sphincter externe, ou relâcher ce dernier et autoriser la miction en permettant la contraction vésicale
Durant la phase mictionnelle, le centre protubérantiel s’occupe du synergisme de la miction, en provoquant quoi?
- Relaxation volontaire du sphincter urétral externe
- Inhibition des voies sympathiques allant au col de la vessie, via le centre thoracolombaire, ce qui entraîne la relaxation du col, via l’inhibition de la relaxation du muscle détrusor et de la contraction du muscle sphincter interne de l’urètre
- Stimulation des voies parasympathiques, via le centre sacré, ce qui cause la contraction du muscle détrusor
À quoi ressemblent les pressions vésicales per-mictionnelles?
Peuvent atteindre 40 à 80 cm d’eau, mais ce n’est que bref et durant la miction
La … prévient le reflux d’urine vers le rein durant la miction. Le reste du temps, la pression est … dans la vessie, ce qui permet aux uretères d’acheminer leurs bolus d’urine dans la vessie sans difficulté
jonction urétéro-vésicale
basse
Le tonus du détrusor dépend du système nerveux … et des récepteurs … situés principalement dans le … Leur stimulation provoque une … du détrusor alors que leur inhibition entraîne une … vésicale.
parasympathique
cholinergiques et muscariniques (M2 et M3)
dôme vésical
contraction
réduction de la contraction
Le tonus urétral est souvent sous influence … Les antagonistes de ces récepteurs amènent une … des fibres musculaires lisses de l’urètre et une … de la résistance urétrale.
adrénergique
relaxation
diminution
Quels sont les agents agissant sur les récepteurs cholinergiques?
Parasympathicolytique (anticholinergique ou antimuscarinique)
* Utilisés pour contrecarrer l’hyperactivité du détrusor et ainsi atténuer des sx caractérisant l’hyperactivité vésciale
* Bloquent de façon +/- sélective les récepteurs muscariniques du détrusor qui sont stimulés par l’Ach. Il en résulte une diminution de la capacité de la vessie à se contracter, surtout pendant la phase de remplissage
* La vessie demeure capable de se contracter lors de la miction en raison de la libération massive d’Ach
* Meds : oxybutynine, toltérodine, trospium
Parasympathicomimétiques
* Chlorure de béthanéchol agit sur les récepteurs cholinergiques pour accroître la contractilité du détrusor
* Efficacité non démontrée, usage non recommandé
Quels sont les effets des sympathicolytiques sur l’appareil urinaire inférieur?
- Doxazosine, térazosine, tamsulosine, alfuzosine
- Se lient aux récepteurs dans les fibres musculaires lisses de la prostate et col vésical, et diminuent ainsi leur contraction
- Entraîne une réduction de la composante dynamique et fonctionnelle de l’obstruction prostatique et le soulagement des sx urinaires obstructifs
Quels sont les effets des sympathicomimétiques sur l’appareil urinaire inférieur?
Alpha-adrénergiques
* Permettent d’augmenter le tonus des muscles lisses et striés de l’urètre, ce qui permet de diminuer les sx de l’incontinence d’effort (le tonus augmenté permet d’augmenter la pression intra-urétrale et d’empêcher une fuite via l’activation involontaire du réflexe détrusor)
* Aucun médicament n’est encore utilisé en raison du manque de sélectivité pour les alpha-récepteurs (bcp d’effets secondaires)
* Attention aux décongestionnants nasaux qui en contiennent : peuvent provoquer une rétention urinaire chez certains PA avec hypertrophie bénigne de la prostate
Beta-adrénergiques
* Permet de favoriser un relâchement vésical et leur action permet d’augmenter la capacité vésicale
* Mirabegron : pour traiter l’hyperactivité vésical
Quel type d’agent pharmacologique pour les problèmes suivants?
- Hyperactivité vésicale
- Sx urinaires obstructifs
- Incontinence d’effort
- Parasympathicolytique, sympathicomimétiques (beta), toxine botulinique de type A
- Sympathicolytiques
- Sympathicomimétiques (alpha)
Que permet la toxine botulinique de type A?
- Bloque la libération d’Ach par les terminaisons nerveuses, ce qui entraîne une paralysie musculaire partielle
- Pour patients avec hyperréactivité vésicale réfractaire aux traitements médicaux traditionnels et les blessés médullaires souffrant de dyssynergie vésico-sphinctérienne
- Durée d’action de 6 mois et donc nécessite injections répétées
Qu’est-ce que l’incontinence urinaire?
Caractérisée par la perte involontaire d’urine
* Ne s’applique pas aux bébés et aux petits enfants, car pas nécessairement pathologique
Pour que la continence urinaire soit assurée, la pression … doit être à tout moment et en toutes circonstances, supérieure à la pression …
L’incontinence urinaire se manifeste quand cette relation de pressions est inversée, i.e. …
intra-urétrale
intra-vésicale
quand la pression intravésicale excède la pression intraurétrale
Quelle est la classification des incontinences urinaires (IU)?
Extra-urétrale
Urétrale
* IU d’effort
* IU par hyperactivité vésicale
* IU mixte
* IU par trop-plein
* Autres formes : énurésie, IU fonctionnelle, IU postmictionnelle
Qu’est-ce que l’IU extra-urétrale?
IU continue, permanente et/ou qui n’est pas accompagnée d’aucune sensation de besoin mictionnel ou d’effort physique évoque la possibilité d’une fuite urinaire par trajet anormal entre un segment de l’appareil urinaire et le milieu extérieur, car il n’y a pas de sphincter pouvant stopper l’urine
Rare, peut être la conséquence de malformations congénitales, peut compliquer certaines chirurgies gynécologiques ou être secondaire à la radiothérapie
Qu’est-ce que l’IU d’effort? Quels facteurs explique cela (2)?
La perte d’urine survient lors d’un effort physique (toux, éternuement, exercice physique)
* Cet effort s’accompagne d’une augmentation de la pression intra-abdominale et engendre simultanément une augmentation de la pression intravésicale
2 facteurs peuvent expliquer ce phénomène :
* Manque de support urétral
* Déficience sphinctérienne intrinsèque
Qu’est-ce que l’IU par hyperactivité vésicale (IU par urgenturie/miction impérieuse)? Chez qui est-ce plus fréquent?
Des contractions vésicales échappent au contrôle volontaire peuvent créer une pression intravésicale plus haute que celle intraurétrale et entraîner une perte involontaire d’urine
* Ces contractions sont parfois associés à un relâchement urétral
Plus fréquent chez femmes et personnes âgées (le 1/3 des cas sont chez femmes > 75 ans)
- Hyperactivité vésicale idiopathique : si non accompagnée d’une maladie neurologie connue
- Hyperactivité vésicale d’origine neurologique (vessie neurogène hyperactive)
- Chez 30% des PA incontinente et 25% des traumatisés supra-sacrés : hyperactivité vésicale à contractilité déficiente du détrusor qui amène une vidange incomplète de la vessie
Qu’est-ce que l’IU mixte?
Coexistence d’IU d’effort et d’IU par miction impérieuse
Fréquent chez les PA
Qu’est-ce que l’IU par trop-plein causée par proprioception perturbée?
Proprioception perturbée (altération ou perte de la sensation de besoin mictionnel)
* Peut entraîner une distension vésicale progressive qui provoque à la longue une dégénérescence des cellules musculaires lisses de la vessie
* Donc le détrusor devient hypo ou acontractile, entraînant un résidu postmictionnel important, parfois supérieur à 1L
* Dans ce type de vessie, la paroi est mince, la compliance est augmenté et la capacité de la vessie est très grande. Ainsi, la vidange ne s’effectue que par trop plein
Jusqu’à …% des diabétiques de longue date peuvent avoir une proprioception vésicale altérée et …% ont une vessie acontractile.
70%
15%
Qu’est-ce que l’IU par trop-plein causée par une petite vessie fibreuse et acontractile?
Dans cette cause, les cellules musculaires lisses ont été remplacées par de la fibrose
* Compliance de la vessie diminuée, paroi épaisse et faible capacité
* Donc la moindre augmentation du volume urinaire s’accompagne d’une augmentation proportionnelle de la pression intravésicale et d’une vidange partielle par trop-plein
Qu’est-ce que l’énurésie?
- Incontinence pendant la nuit
- Touche surtout les enfants
- Souvent accompagnée de dysfonction d’élimination de jour
- Primaire (présente sans interruption depuis la naissance) vs secondaire (réapparaît après une période de plus de 6 mois de continence nocturne normale)
Causes :
* Retard de maturation du SNC et du développement des mécanismes normaux d’inhibition de contraction vésicale
* Conséquence d’une sécrétion anormale d’ADH (ne suit pas le cycle circadien), qui peut entraîner une production d’urine équivalente ou supérieur à la production diurne, ce qui dépasse la capacité vésicale de l’enfant
Qu’est-ce que l’IU fonctionnelle?
Incontinence situationnelle, dans laquelle la vessie et l’urètre fonctionne normalement, mais ou l’IU est la conséquence d’une perte d’autonomie ou d’une atteinte cognitive
Surtout fréquente en gériatrie
Qu’est-ce que l’IU postmictionnelle?
Survient direct après la fin d’une miction ou dans les minutes la suivant
Plus fréquente chez l’homme :
* Homme : due à une stagnation de l’urine dans l’urètre bulbaire par déficience des muscles bulbo-caverneux qui entourent cette portion de l’urètre. Peut aussi être due à un diverticule de l’urètre bulbaire
* Femme : résulte soit d’un diverticule urétral qui se remplit durant la miction et qui se vide ensuite, soit d’une entrée d’urine dans le vagin pendant la miction
Qu’est-ce que l’hydronéphrose?
Diltatation des cavités rénales (calices et bassinet). Si l’uretère est également distendu, on parle d’hydro-urétéronéphrose
Qu’est-ce que la rétention urinaire?
Impossibilité d’évacuer l’urine contenue dans la vessie
* Complète : totalement impossible
* Incomplète : possible, mais il persiste un résidu vésical après la miction (peut coexister une IU paradoxale)
Quelle est la différence entre uropathie et néphropathie obstructive?
Uropathie : décrit les manifestations de l’obstruction sur les voies urinaires
Néphropathie : décrit les conséquences de l’obstruction sur la fonction rénale
À quel moment suspecte-t-on une obstruction des voies urinaires?
Lorsqu’une dilatation des voies urinaires (hydronéphrose) est notée lors d’un examen d’imagerie médicale
Mais attention, un système urinaire dilaté n’est pas forcément obstrué (pourrait être un reflux)
Quelles sont les caractéristiques habituelles des obstructions de l’appareil urinaire supérieur?
Unilatérales
Répercussions sur la voie urinaire et le rein ipsilatéral, mais pas sur la fonction rénale globale (si le rein controlatéral reste normal et non obstrué)
* S’il y a un rein unique ou si le rein controlatéral est peu ou pas fonctionnel, l’atteinte unilatérale a aussi des répercussions sur la fonction rénale globale
Vrai ou faux?
Les obstructions de l’appareil urinaire inférieur ont des répercussions bilatérales et peuvent affecter la fonction rénale globale.
Vrai
La pression dans le capillaire qui est la résultant de la pression … moins la pression … est élevée à la sortie de l’artère … et diminue dans le … à mesure que l’on s’approche de l’artère …, en raison de l’augmentation de la pression …
hydrostatique
oncotique
afférente
capillaires glomérulaires
efférente
oncotique
Qu’est-ce qui se produit en cas d’obstruction le long d’une voie excrétrice?
La pression en amont augmente progressivement et se répercute par les tubules rénaux jusqu’à l’espace de Bowman, ce qui risque de compromettre le processus de FG
Certains mécanismes physiologiques des voies urinaires et des reins permettent de maintenir la FG malgré un certain degré d’obstruction. Quel est le mécanisme de l’uretère?
L’uretère ugmente initialement sa contractilité et il en résulte une pression plus élevée dans la lumière urétérale. Si l’obstacle persiste, les parois de l’uretère et du bassinet vont se dilater progressivement et contribuent à diminuer la pression et favoriser la FG.
* On observe alors une hydronéphrose ou hydro-urétéronéphrose
* Si obstruction partielle : la diltatation permet de tamponner les périodes de diurèse importante et maintenir une pression relativement basse. Un nouvel état d’équilibre est ainsi obtenu, ce qui explique pourquoi les hydronéphrose, mêmes bilatérales, ne sont pas toujours associées à une diminution de la fonction rénale
Au niveau des reins, quels sont les mécanismes régulateurs activés lors d’obstruction pour maintenir une bonne FG?
- Obstruction unilatérale : VD de l’artériole afférente, puis une VC de l’artériole efférente. Si l’obstruction persiste, survient une VC de l’artériole afférente
- Obstruction bilatérale : VC de l’artériole afférente suivie d’une VC de l’artériole efférente
- Dans les 2 cas : on observe un certain degré de réabsorption pyélo-tubulaire, pyélo-lymphatique et pyélo-veineuse qui contribue à baisser la pression
L’augmentation des pressions secondaire à une obstruction a des répercussions sur la fonction tubulaire distale. On observe quoi?
Une perte des pouvoirs de concentration et d’acidification urinaire
* Perte des pouvoirs de concentration = première fonction tubulaire à disparaître et dernière à se rérablir
* Si l’augmentation de pression persiste à long terme et qu’elle est suffisamment grave pour entraîner une gêne à la microcirculation dans les papilles rénales, on assiste à un phénomène ischémique se traduisant par une atrophie des papilles avec fibrose et dépôt de collagène
De quoi dépend la réversibilité des lésions du parenchyme rénal?
De la gravité, durée, état préalable du rein et de la présence d’une infection en amont
* L’infection peut détruire le parenchyme rénal tout en constituant une source persistante de bactériémie en raison du reflux pyélo-lymphatique ou pyélo-veineux
* En présence d’urine infectée en amont, il y a toujours urgence à lever l’obstacle
Quelles sont les conséquences d’une obstruction des voies urinaires chez le foetus?
- Chez le foetus : empêche le développement normal de l’unité rénale obstruée et favorise l’apparition d’une dysplasie rénale
- Le degré d’atteinte rénal est en relation avec le degré et la durée de l’obstruction, mais surtout avec l’âge gestationnel auquel il s’installe
- Obstruction bilatérale dans la 1ère moitié de grossesse = dysplasie rénale grave, parfois incompatible avec la vie
- Obstruction moins grave ou apparaissant dans la 2e moitié = hydronéphrose, mais atteinte de la fonction rénale plus discrète
Quelles sont les causes d’obstruction des voies urinaires chez l’enfant?
Néphropathie obstructive = cause la plus fréquente d’IR chez l’enfant
Hydronéphrose :
* Obstruction de la jonction pyélo-urétérale
* Reflux vésico-urétéral
* Valves de l’urètre postérieur
* Méga uretère
* Urétérocèle
* Vessie neurogène
Quelles sont les causes d’obstruction des voies urinaires supérieures chez l’adulte?
- Peut être aigue ou chronique, uni- ou bi-latérale
- On classifie les obstruction urétérales selon leur origine endoluminale, pariétale ou extra-urétérale
Aigue
* Plus fréquente : lithiase urinaire qui se manifeste de façon classique par une colique néphrétique
* Possibile que ce soit un caillot sanguin ou plus rarement une papille nécrosée
Chronique
* Obstruction lente et progressive : souvent obstructions extrinsques avec peu ou pas de douleur rénal
Comment s’explique la douleur de la colique néphrétique?
Par la distension de la capsule rénale. Une douleur similaire peut donc être due, par exemple, à un oedème rénal accompagnant une pyélonéphrite
Vrai ou faux?
On peut voir des sx de colique néphrétique lors de distension chronique à laquelle on ajoute une distension aigu.
Vrai
Quelles sont les causes des obstructions des voies urinaires inférieures chez l’adulte?
Obstruction intra-vésicale : augmentation de la résistance urétrale qui exige que le détrusor exerce une force plus grande pour assurer la vidange vésicale. Cela entraîne une augmentation de la pression dans la vessie. Dans les causes, il y a entre autres :
* Hypertrophie bénigne de la prostate
* Phimosis (rétrécissement de l’extrémité du prépuce)
* Sténose urétrale
* Caillots au niveau de la vessie
Qu’est-ce que l’IR de type post-rénal?
Elle regroupe les obstructions du débit urinaire
* Cela provoque une augmentation de la pression hydrostatique dans la lumière tubulaire, entraînant des répercussions sur la FG
* Bien qu’il y ait VD compensatrice de l’artériole afférente, elle n’est pas suffisante et il y a quand même diminution du DFG
Il faut distinguer différents types d’obstruction…
* Basse : par hypertrophie prostatiuque, sténose urétrale ou dénervation vésicale
* Haute : par obstruction urétérale bilatérale, rare, mais possible lors d’une fibrose rétropéritonéale
* Intrarénale : par précipitation intratubulaire d’acide urique (syndrome de lyse tumorale) ou encore de paraprotéines (myélome)
Qu’est-ce que la diurèse post-obstructive?
Condition d’une production prolongée d’urine d’au moins 200 cc pendant au moins 2 heures consécutives et ce immédiatement après le soulagement de la rétention urinaire. Elle peut aussi être définie comme plus de 3000 cc sur 24 heures
Réponse physiologique normale pour aider à éliminer l’excès de volume et les solutés accumulés pendant l’obstruction prolongée
Chez la plupart des patients, la diurèse se résoudra une fois que les reins auront normalisé le volume et l’état du soluté et que l’homéostasie sera atteinte
Certains patients vont continuer à éliminer le sel et l’eau même après que l’homéostasie ait été atteinte, appelée DPO pathologique.
* Ces patients sont à risque de déshydratation sévère, déséquilibre électrolytique, choc hypovolémique et même de mort
Quels sont les mécanismes possibles expliquant la physiopatho de la diurèse post-obstructive?
- Réduction progressive du gradient de concentration médullaire secondaire à un lavage vasculaire
- Régulation négative des transporteurs de sodium dans l’anse épasise ascendante de Henlé
- Réduction du DFG, ce qui conduit à l’ischémie et à la perte des néphrons juxtamédullaires
- Réponse réduit du canal collecteur à l’hormone antidiurétique circulante
Qu’est-ce que l’hypertrophie bénigne de la prostate (HBP)?
Tumeur bénigne la plus fréquemment diagnostiquée chez l’homme
* Affecte plus de 80% des hommes de >70 ans
* Associée au vieillissement ou plus précisément à une altération du métabolisme des androgènes
* Survient surout dans la zone péri-urétrale (portion centrale) de la prostate, ce qui explique sont association étroite à des sx urinaires
* Aucun lien ou FDR avec le cancer de la prostate
L’HBP peut être divisée en 2 formes. Lesquelles?
- Hyperplasie (augmentation du nombre de cellules) accompagné ou non d’une hypertrophie : diagnostiqué à l’examen histologique
- Hypertrophie (augmentation du volume de la prostate) : diagnostiqué à l’imagerie ou à la cytsoscopie
Quelles sont les manifestations cliniques de l’HBP?
Symptômes irritatigs et obstructifs, connus sous le nom de sx du bas appareil urinaire (SBAU) (anciennement “prostatisme”)
* Les sx obstructifs sont secondaires à l’obstruction intravésicale
* Les sx irritatifs sont le résultat d’une instabilité vésicale et d’une diminution de la capacité fonctionnelle de la vessie
Quels sont les symptômes obstructifs d’une HBP?
- Affaiblissement du jet urinaire
- Miction en 2 temps
- Retard à amorcer la miction
- Goutte-à-goutte terminal
- Sensation de mauvaise vidange vésicale (jusqu’à la rétention)
- Incontinence (par engorgement)
Quels sont les symptômes irritatifs d’une HBP?
- Pollakiurie
- Impériosité mictionnelle
- Nycturie
- Incontinence (par hyperactivité vésicale/urgence)
Quelle est l’évolution naturelle de l’HBP? Quelles sont les complications possibles?
N’évolue pas nécessairement vers une détérioration des symptômes. On observe :
* 30% stabilisation des sx
* 50% détérioration progressive
* 15-20% amélioration spontanée
À long terme, entre 5-10% des patients affectés souffriront de complications, notamment :
* Rétention urinaire
* Hydronéphrose
* Infections urinaires
* Hématurie macroscopique
* Calculs vésicaux
Comment faire l’évaluation de l’HBP?
Quand un patient présente des SBAU, le médecin doit inclure dans son évaluation un examen de l’abdomen et un toucher rectal. On peut évaluer la gravité des sx selon l’échelle internationale de cotation des sx prostatiques I-PSS
Toujours faire une analyse D’urine et lorsqu’il envisage un traitement, il est recommandé de doser la créatinine, et chez les hommes de plus de 50 ans, l’antigène prostatique spécifique (APS)
S’il entrevoit une complication ou lorsque le diagnostic est incertain, on peut faire un examen d’imagerie de l’appareil urinaire supérieure (échographie ou pyéloscan), par une étude urodynamique ou par cystoscopie
Quelles sont les questions à poser pour l’échelle internationale de cotation des sx prostatiques (I-PSS)?
Au cours du dernier mois, combien de fois avez-vous…
* Impression de ne pas avoir complètement vidé la vessie après avoir uriné
* Avoir eu besoin d’uriner à nouveau dans un intervalle de 2h
* Avoir un jet intermittent (en 2 temps ou plus)
* Trouver difficile d’attendre avant d’aller uriner
* Jet urinaire faible
* Avoir eu à pousser ou faire un effort pour amorcer le jet urinaire
* Réveillé pour uriner entre le coucher et réveil
Y rajouter l’évaluation de la qualité de vie : “Si vous deviez souffrir pour le reste de votre vie des sx urinaires actuels, quelle serait votre réaction?”
Quels sont les traitements pour l’HBP?
- Observation
- Traitement médical
- Traitement interventionniste non chirurgical : hyperthermie, ultrasons focalisés de haute intensité
- Traitement chirurgical : protastectomie, laser
Quels sont les traitements médicaux disponibles?
Ils s’attaquent soit …
* Au problème dynamique : bloqueur alpha-adrénergiques qui détendent le muscle lisse de la prostate
* Au problème mécanique : inhibiteur de la 5-alpha-réductase, qui réduisent la taille de la prostate
Quelles sont les indications de traitement chirurgical?
Indications absolues :
* Rétention urinaire
* Uropathie obstructive
* Infections urinaires à répétition secondaires à une HBP
* Calculs vésicaux
* Incontinence par trop-plein
* Hématurie macroscopique récidivante d’origine prostatique
Indications relatives :
* Impact sur la qualité de vie
Dans ces cas, il est indiqué de procéder à une prostatectomie
Le cancer de la prostate se déclare surtout dans la … de la glande (…% des cancers prostatiques). Les autres viennent surtout de la zone de transition ou peut siéger l’…
L’… est de loin le type le plus fréquent.
périphérie
75%
HBP
adénocarcinome prostatique
Quelle est l’épidémio du cancer de la prostate?
- Cancer le plus fréquent chez le Nord-Américain : 21 000 nouveaux cas/année au Canada, 1 homme sur 7 en sera affecté
- 2e en termes de mortalité : 1 homme sur 4 ayant le cancer de la prostate en mourra
- Statistiques comparables à celles du cancer du sein
Quels sont des FDR du cancer de la prostate?
Âge
* 1% diagnostiqué avant 40 ans
* 60% diagnostiqués > 65 ans
* Risque devient significative vers l’âge de 50 ans (sauf chez les hommes à peay noirs, 40 ans)
Antécédants familiaux : risque environ 2x plus si patient du 1er ou 2e degré atteints et 9x plus si plusieurs parents. Possibilité d’association entre cancers de la prostate et du sein
Origine ethnique : un Afro-américain a un risque 120x plus élevé qu’un Chinois vivant dans son pays
Milieu de vie : Nord-Américains ont un risque 35x plus élevé que les Asiatiques ou Européens de l’Est, le risque d’un immigrant se rapproche du risque observé dans son pays d’accueil
Alimentation : alimentation riche en gras pourrait augmenter le risque, mais certains auraient un effet protecteur
Vasectomie : lien IMPROBABLE
Quelles sont les manifestations cliniques du cancer de la prostate?
Silencieux à ses débuts
Mode de présentation le plus fréquent : SBAU obstructifs
Autres : hématurie, rétention urinaire, IU, IR postrénale, dysfonction érectile, asthénie, perte de poids, douleurs osseuses
Malheureusement, quand les sx apparaissent, le cancer a souvent débordé de la glande prostatique. À ce stade, on ne peut plus offrir de traitement curatif au patient, D’ou l’importance de détecter la maladie à un stade précoce
Quelles sont 3 méthodes diagnostiques du cancer de la prostate?
Toucher rectal
Dosage d’APS
Échographie transrectale (ETR)
Que permet le toucher rectal pour le cancer de la prostate?
- Sensibilité dépend de l’attention et de l’expérience de l’examinateur
- Doit rechercher un nodule, une induration, une irrégularité ou une asymétrie de la glande prostatique
- Essentiel car 15-20% des patients atteints d’un cancer curable n’ont pas d’autres trouvailles cliniques ou paracliniques
- Malheureusement, les cancers trouvés au TR tendent à être plus avancés que ceux diagnostiqués par l’APS (> 50% seront trop avancés pour envisager une guérison)
Que permet le dosage de l’APS pour le cancer de la prostate?
APS = glycoprotéine sécrétée spécifiquement par les cellules épithéliales de la prostate
* Pas spécifique au cancer et peut se manifester dans pleins d’autres conditions (HBP, prostatite, infarctus prostatique, cystite, biopsie prostatique, cathétérisme urétral, cytoscopie, TR, éjaculation ou exercice physique)
Valeurs de référence pour le dosage :
* 0 à 4 ng/mL : normal (mais attention 20% des cancers guérissables ont un APS normal)
* 4 à 10 ng/mL : zone grise, le risque de néoplasie monte à près de 40%
* > 10 ng/mL : risque de néoplasie > 60%
* > 20 ng/mL : risque de métastases osseuses devient non négligeable
* > 50 ng/mL : dissémination métastasique presque certaine
Si élévation annuelle de plus de 0,75 ng/mL/an, c’est inquiétant même si dans les limites de la normale
Densité de l’APS : diviser le taux d’APS par le volume de la glande (si >0.15, risque de cancer augmenté)
Dans quels cas procède-t-on à l’échographie transrectale? Que permet-elle?
Si le TR ou le dosage d’APS sont anormaux
Examen qui permet d’évaluer l’aspect du tissu prostatique, calculer la densité de l’APS et diriger les biopsies
Environ 30 à 40% des cancers prostatiques ne sont pas apparents à l’échographie. Le calcul de la densité peut aider la décision de faire une biopsie, en présence d’un TR normal, APS élevé et ETR normale
Risques associés (très rare) : hématurie, rectorragie, hémospermie, infections prostatiques, septicémie
Quelle est l’épidémio des tumeurs testiculaires? FDR?
Néoplasie la plus fréquente chez les hommes de 20 à 40 ans
* Âge moyen : environ 30 ans
* FDR : cryptorchidie, testicule atrophique, ATCD familial ou personnel de néo testinulaire
Quelles sont les manifestations cliniques des tumeurs testiculaires?
Le plus souvent : masse testiculaire solide et indolore
Douleur possible si saignement ou nécrose à l’intérieur de la tumeur
Masse ne transillumine pas
Que faire comme évaluation et traitement lors de tumeurs testiculaires?
Échographie pour confirmer la présence d’une lésion solide testiculaire
Marqueurs sérologiques pour dx, stratification, pronostic et suivi : bêta-HCG, AFP, LDH
Tomodensitométrie abdominale et radio pulmonaire : recherche de métastases rétropéritonéales, viscérales ou pulmonaires
Traitement : orchiectomie radicale
Qu’est-ce que le phimosis? Causes? Traitement?
Rétrécissement en bague de la peau à l’extrémité du prépuce
* Si prononcé, le patient ne peut plus rétracter son prépuce
* Si partiel : le patient ne s’en rend compte qu’à l’érection
Causes :
* Congénital : fréquent et souvent autorésolutif dans les premières années de vie
* Acquis : peut être le résultat d’une inflammation du sillon balano-préputial, souvent associé à des balanites récidivantes, fréquentes chez les diabétiques
Traitement : circoncision
Qu’est-ce que la paraphimosis? Traitement?
Phimosis qui a été rétracté en-dessous du gland du pénis, le patient ne pouvant plus le ramener à la position normal
* Il forme un anneau serré sous le gland qui provoque stase veineuse et lymphatique dans le gland, qui devient très oedématié et amène le patient à consulter en urgence
Traitment : réduction manuelle urgente, mais traitement chirurgical doit être envisagé ultérieurement
Qu’est-ce que la varicocèle? Manifestations cliniques? Traitement?
Dilatation variqueuse du plexus pampiniforme du testicule
* Plus fréquent à G : habituellement causé par anomalie valvulaire du drainage veineux de la veine testiculaire gauche qui se jette dans la veine rénale gauche (contrairement à la D qui se jette direct dans la VCI)
Manifestations cliniques : majorité sont asymptomatiques, mais possibilité d’inconforts ou problème d’infertilité secondaire
Traitement : le plus souvent conservateur, mais peut consister à occlure la veine anormale par chirurgie ou embolisation radiologique
Qu’est-ce que l’hydrocèle? Que voit-on à l’E/P? Traitement?
Présence de liquide entre les tuniques vaginales pariétales et viscérale du testicule
* Il y a toujours une certaine quantité de liquide à cet endroit (hydrocèle physiologique), mais quand la quantité devient trop grande on parle d’hydrocèle pathologique
Examen physique :
* Gonflement lisse de l’hémiscrotum, mais testicule non palpable car il est dans la collection liquidienne
* Contient transsudat clair et transillumine
Traitement : chirurgical, dicté par l’inconfort du patient
Qu’est-ce que l’hématocèle?
Accumulation de sang entre les tuniques vaginales viscérale et pariétale
* Souvent secondaire à un trauma scrotal et parfois à une lésion sous-jacente (ex tumeur testiculaire)
Examen physique : ne transillumine pas
L’échographie testiculaire est souvent indiquée pour évaluer le contenu scrotal. En cas de doute, une exploration chirurgicale s’impose
Que permet l’échographie rénale? Indications?
- Évaluer leur présence (uni- ou bi-latérale), leur emplacement, leur volume
- Préciser la présence d’une masse et son extension
Indications : hématurie et recherche d’une tumeur rénale
Pour ce qui est des uretères et cavités excrétrices :
* Déterminer s’il y a dilatation des cavités (hydronéphrose) souvent causé par un obstacle urétéral, le plus souvent un calcul
* Les calculs ne sont pas visibles sur les radio simples, mais tous bloquent le passage des ultrasons et sont visibles en échographie (mais peut être difficile si < 5 mm surtout chez obèses)
Que permet l’échographie prostatique? Indication?
Évaluer le volume, la présence de nodules, de kystes, d’abcès et de calculs
Indication : permettre le guidage de biopsie
Que permet l’échographie testiculaire? Indications?
- Permet d’en préciser le volume, déterminer la présence et nature solide ou kystique d’une amsse
- Évaluer le degré de perfusion vasculaire, qui est très utile si on soupçonne une torsion testiculaire
Indications : masses scrotales et les orchialgies
Que permet l’échographie vésicale?
- Détecter des pathologies, incluant lithiases, tumeurs vésicales et certaines malformations incluant les diverticules et les urétérocèles
- Mesure du résidu postmictionnel (BladderScan)
Quelles sont les indications en urologie de tomodensitométrie?
Évaluation de masses rénales, surrénaliennes et pelviennes, de même que celles du rétropéritoine, telles que les adénopathies
Nommer 3 contre-indications à la tomodensitométrie.
IR, allergies aux produits de contrastes, femmes enceintes
Que permet l’angio-scan?
Réalisée après injection de produit contraste
Permet la visualisation des vaisseaux sanguins
Que permet l’uro-scan?
Sans injection de produits de contraste
Recherche des calculs urinaires
* La presque totalité sont radiodenses et facilement visibles
Que permet le pyélo-scan?
- Avec injection de produit de contraste
- Permet opacification des voies urinaires d’une façon comparable à l’urographie IV, tout en visualisant bien le parenchyme rénal
- Utile pour investiguer l’hématurie et pour la détection de tumeurs transitionnelles de l’arbre urinaire supérieur
Qu’est-ce que la cystoscopie?
- On introduit le cystoscope dans l’urètre sous vision directe jusque dans la vessie, et il est possible d’obtenir des images anatomiques extrêmement précises de l’appareil urinaire inférieur (AUI)
- Réalisée sous anesthésie locale
Indications : hématurie, recherche d’une obstruction urétrale, dépistage et suivi des tumeurs vésicales
Quelles sont les interventions possibles pour chirurgie à l’aide du cystoscope?
Exérèse de tumeurs vésicales et prostatiques et de calculs vésicaux, de même que l’incision d’une sténose urétral
Que permet la cystométrie?
Permet d’évaluer les phases de remplissage et vidange de la vessie en enregistrant les pressions vésicales pendant le cycle mictionnel
* Permet donc d’objectiver les contractions vésicales (volontaires ou involontaire) et l’atonie vésicale
Indications principales : prostatisme, incontinence urinaire, vessies neurogènes
