APE3 - Glomérulopathies et diurétiques Flashcards
Que montre une coupe centrale du rein?
En périphérie le cortex et les pyramides, où se forme l’urine et au centre, les voies excrétrices (calices et bassinet) qui amènent l’urine à l’uretère
De quoi sont constitués les néphrons? Combien en a-t-il par rein?
1 millions par rein
Constitué d’un glomérule, où s’effectue la filtration du sang pour former le filtrat glomérulaire, et d’un long tube qui, par des phénomènes de concentration, réabsorption et sécrétion, produira l’urine
* Ce tube est divisé en tubule contourné proximal, anse de Henlé et tubule contourné distal
* L’urine traversera ensuite le tubule collecteur pour rejoindre les voies excrétrices des reins
Le sang arrive au glomérule par l’artériole afférente et en sort par l’artériole efférente
De quoi est consituté le glomérule?
D’un amas de capillaire anastomosés séparés par le mésangium. La paroi des capillaires est constituée d’un endothélium reposant sur une membrane basale assez épaisse
La membrane basale est surtout constituée de collagène de type IV et elle laisse passer les petites molécules surtout si elles sont chargées positivement (elle-même étant chargée négativement)
Les capillaires sont recouverts par des podocytes, qui forment d’innombrables ramifications à la surface de la membrane basale des capillaires. Les ramifications les plus fines sont appelées pédicelles, qui sont séparées par des fentes de filtration
L’endothélium glomérulaire est-il très étanche?
Non. Il existe des espaces entre les cellules facilitant le passage des liquides et petites molécules. On dit que l’endothélium est fenestré
Donc la filtration glomérulaire s’effectue à travers une barrière de filtration constituée de quoi? Elle laisse passer quoi? La perméabilité de la barrière est souvent altérée dans quelles conditions?
De l’endothélium capillaire, de la membrane basale et des podocytes
* Cette barrière arrête les cellules et grosses molécules, tout en laisser passer les petites molécules
* Cette perméabilité est souvent altérée dans les glomérulopathies
Qu’est-ce que le mésangium?
Espace localisé entre les capillaires et est constituée d’une substance semblable à la membrane basale de la paroi des capillaires et de cellules qui la produisent
Ces cellules ont aussi d’autres propriétés (p. ex., dans la dégradation des complexes immuns qui viennent se déposer dans le rein).
Le filtrat glomérulaire se retrouve dans un espace entourant les capillaires appelé … Cet espace est bordé d’un côté par les … et de l’autre par les …
espace urinaire
podocytes
cellules pariétales de la capsule de Bowman
Nommer les éléments qui définissent le syndrome néphrotique.
- Protéinurie de plus de 3g/24h
- Hypoalbuminémie inférieure à 30 g/L
- Oedème
- Hyperlipidémie
- Lipidurie
Quelle est la physipatho du syndrome néphrotique?
- Une forte augmentation de la perméabilité glomérulaire aux protéines, en particulier l’albumine chargée négativement
- Une hypoalbuminerie s’installe à cause des pertes urinaires d’albumine et du catabolisme tubulaire de cette protéine, malgré la compensation partielle par un accroissement de la synthèse hépatique
- L’hypoalbuminerie, combinée à la baisse de la pression oncotique plasmatique qui en découle, stimule à son tour la synthèse de diverses protéines par le fois (entre autres des lipoprotéines). Il en résulte une hyperlipidémie
- L’hyperlipidémie s’accompagne du passage de certaines lipoprotéines dans les urines (lipidurie)
- La baisse de la pression oncotique plasmatique avec les perturbations de l’équilibre de Starling qui en résultent dans les vaisseaux capillaires périphériques, entraîne une transsudation de liquide de l’espace vasculaire vers le compartiment interstitiel, ce qui se traduit cliniquement par de l’oedème
Lors du syndrome néphrotique, la forte augmentation de la perméabilité glomérulaire aux protéines entraîne quoi?
Albuminurie massive
Catabolisme important de l’albumine par les cellules tubulaires proximales. Ces cellules réabsorbent une partie de l’albumine filtrée, et des enzymes lysosomales digèrent l’albumine et restituent à la circulation sanguine péritubulaire des oligopeptides et des acides aminés. Ces produits de dégradation sont ensuite utilisés par le foie pour resynthétiser une partie de l’albumine catabolisée
La lipidurie se traduit au sédiment urinaire par la présence de quoi?
- Corps gras ovalaires : cellules épithéliales gonflées de vacuoles lipidiques, une partie des lipides filtrés par le glomérule étant, comme l’albumine, captée par les cellules proximales
- Corps biréfringents : ont l’aspect d’une croix de Malte, sont des cristaux de cholestérol libres, bien visibles en lumière polarisée
- Cylindres graisseux : formés d’une matrice protéique enrobée de corps gras ovalaires et de corps biréfringents
Vrai ou faux?
On s’attendrait donc à ce que le volume plasmatique circulant, lorsque mesuré chez un malade néphrotique, soit inférieur à la normale.
Vrai chez un certain nombre de sujets néphrotiques, en particulier chez les enfants atteints de lésions glomérulaires minimes
* Mais cela ne l’est pas chez un grand nombre d’autres malades, surtout les adultes : chez eux, le volume plasmatique circulant est normal ou même augmenté.
* Il semble que chez ces malades, de même qu’au cours du syndrome néphritique, l’oedème résulte d’une réabsorption anormalement avide de sodium par le tubule collecteur, qui pourrait être secondaire à l’activation de canaux sodiques par des enzymes protéolytiques filtrées par le glomérule, comme le plasminogène
Qu’est-ce que les lésions glomérulaires minimes? (épidémio, pathogenèse, traitement)
- Glomérulopathie primaire
- Épidémio : principale cause de syndrome néphrotique chez l’enfant (souvent < 10 ans), chez qui elles sont l’exemple type d’une maaldie glomérulaire se manifestant par un syndrome néphrotique “pur” (i.e. sans élément néphritique). De telles lésions sont aussi rencontrées chez 20% des sujets néphrotiques adultes
- Pathogenèse : incertain, LT semblent produire un facteur de perméabilité, souvent suite à une infection, qui engendre une perturbation fonctionnelle des podocytes
- Traitement : corticothérapie
Quelle est l’histologie et les labos des lésions glomérulaires minimes?
- Microscopie électronique : pédicelles élargis, car ils ont perdu leurs charges négatives, ce qui semble effacer l’espace entre eux et les fusionner
- DFG et concentration sérique de C3 normales
Qu’est-ce que l’hyalose glomérulaire segmentaire et focale? (épidémio, pathogenèse)
- Glomérulopathie primaire
- Épidémio : environ 10% des enfants atteints d’un syndrome néphrotique montrent des lésions glomérulaires typiques d’HSF
- Pathogenèse : rôle immunologique, facteurs de perméabilité glomérulaire, aucune implication d’Ig, mutations de gènes, formes secondaires à des virus (VIH) et médicaments (interféron)
Quelle est l’histologie et les labos de l’hyalose glomérulaire segmentaire et focale?
- Fibrose (sclérose) et hyalinose glomérulaires, qui ne touchet qu’une portion des glomérules (focale), et qui s’étendent progressivement à partir du pole vasculaire (hile)
- Immunofluorescence : présence d’IgM et facteurs du complément dans les foyers de nécrose
- Microscopie électronique : effacement des pédicelles (comme dans LGM) dans les zones non sclérosées et où les podocytes sont détachés de la MB glomérulaire
- Baisse légère ou marquée du DFG
- Fraction C3 normale
Quelles sont les manifestations cliniques de l’hyalose segmentaire et focale (HSF)?
Syndrome néphrotique souvent “impur”, i.e. comportant des éléments néphritiques (souvent HTA, hématurie microscopique ou les 2 à la fois)
Parfois la seule manifestation est une protéinurie non néphrotique isolée
Les formes néphrotiques sont souvent accompagnées d’une IRC, qui tend à évoluer vers le stade terminal
Quel est le pronostic de l’HSF (hyalinose segmentaire et focale)?
- Meilleur en cas de protéinurie isolée
- Environ 50% sont corticorésistants (ceux-ci évoluent vers une IRC grave nécessitait dialyse après une 10aine d’années de progression)
- Tendance à se reproduire dans un rein transplanté
Qu’est-ce que la glomérulopathie membraneuse (extra-membraneuse)? (épidémio, pathogenèse)
- Glomérulopathie primaire
- Épidémio : parmi les primaires, c’est la cause la plus fréquente de syndrome néphrotique chez l’adulte
- Pathogenèse : Ac dirigés contre un récepteur sur les podocytes (idiopathiques), vs production chronique de complexes immuns associée à certaines néoplasies, surtout chez les > 60 ans (secondaire)
Quelle est l’histologie de la glomérulopathie membraneuse?
− Immunofluorescence et microscopie électronique: dépôts granuleux d’IgG sur le versant épithélial (côté des podocytes) de la membrane basale
− Microscopie optique : Parois des anses capillaires qui sont épaissies dans tout le glomérule. Tous les glomérules sont atteints (diffuse). Initialement, la membrane n’est pas épaissie, mais avec la progression, la membrane essaie d’entourer les dépôts d’IgG sur le versant épithélial, avec des projections appelées « éperons » ou « spicules ». Plus la maladie, progresse, plus la membrane devient épaisse et irrégulière.
Quelles sont les manifestations cliniques et le pronotic de la glomérulopathie membraneuse?
Syndrome néphrotique surtout “impur” (i.e. associé à une hématurie microscopique, un HTA ou les 2)
Pronostic :
* 50% la fonction rénale se détériore progressivement
* 25% finissent par atteindre le stade de l’IR terminale
Qu’est-ce que la glomérulosclérose diabétique?
- Glomérulopathie secondaire
- Épidémio : environ 30-40% des diabétiques finissent par subir une atteinte rénale, le plus souvent après 10-20 ans d’évolution. Le délai d’apparition est plus court das le cas du diabète adulte (ype II)
- Pathogenèse : l’hyperglycémie entraîne une glycation des protéines qui, au niveau du glomérule, favorise une liaison de l’albumine à la membrane basale, ce qui contribue à l’épaississement de celle-ci. Des changements hémodynamiques intrarénaux (VD de l’artériole afférente) produisent une hypertension intraglomérulaire et à la longue, une sclérose des glomérules
Quelle est la principale cause d’un syndrome néphrotique chez l’adulte, toutes glomérulopathies, primaires et secondaires, confondues?
Quelle est la cause la plus fréquente d’insuffisance rénale
terminale?
La néphropathie diabétique pour les 2!
Que voit-on à l’histologie et aux labos lors de glomérulosclérose diabétique?
- Si diffus : épaississement diffus de la membrane mésangiale et des membranes basales des anses capillaires
- Si nodulaire : parfois l’épaississement prend la forme de nodules de Kimmelstiel-Wilson
- Dans les années suivant l’hyperfiltration : microalbuminurie, i.e. une augmentation de l’excrétion d’albumine non décelable par les bandelettes réactives
- Plusieurs années après : protéinurie décelable à la bandelette
Quelles sont les manifestations cliniques de la glomérulosclérose diabétique?
- Rétinopathie fréquemment associée (surtout diabète type I)
Évolution :
* Début : classiquement une hyperfiltration glomérulaire qui est réversible par contrôle du diabète
* La protéinurie, d’abord légère et isolée, augmente progressivement jusqu’à apparition d’un syndrome néphrotique
* Une fois la protéinurie franche installée, l’évolution tend invariablement vers l’apparition d’IR, qui peut être retarder par maitrise de la TA et IECA ou ARA
* Bcp sont contraints à la suppléance rénale après qq années
Quelles sont les complications thrombo-emboliques pouvant survenir lors d’un syndrome néphrotique? par quoi ça s’explique?
Surtout thrombophlébites profondes des membres inférieurs et de thromboses des veines rénales
* Parfois compliquées d’embolie pulmonaire
* Possibilité de thrombose artérielles chez le jeune enfant
Ces phénomènes thromboemboliques s’expliquent par un état d’hypercoagulabilité résultant de plusieurs facteurs :
* Pertes urinaires de protéines à effet antithrombotique (antithrombine III)
* Synthèse hépatique excessive de certains facteurs de la coagulation
* Hyperagrégabilité plaquettaire
Quelles sont les complications infectieuses pouvant survenir lors d’un syndrome néphrotique?
Péritonites (ascites infectés) surtout chez l’enfant, à cause des pertes urinaires d’immunoglobulines
Nommer les éléments qui définissent le syndrome néphritique.
- Hématurie
- Protéinurie de < 3g/24h
- Oedème
- Hypertension artérielle
- Oligurie
- Réduction du DFG
Qu’est-ce que la glomérulonéphrite aigue post-infectieuse?
Étiologie
* Le plus souvent post-strep (surtout SGA), 2 ou 3 semains après pharyngite, pyodermie ou impétigo
* Néphrite de shunt
* Peut être aussi suite à endocardite bactérienne, infection osseuse, pulmonaires ou cutanées
Épidémio
* Particulièrement chez l’enfant (environ 85% des cas)
* Rare avant 2 ans et après 40 ans
Pathophysio
* Résulte de dépôts glomérulaires de complexes immuns formés d’antigènes streptococciques associés à des anticorps, avec activation du complément et libération de cytokines responsable du pénomène inflammatoire
* Pas d’infection du rein lui-même
Que voit-on au labo lors de glomérulonéphrite aigue post-infectieuse?
Sérum : hausse Ac antistreptolysine O, baisse de C3
Histologie : atteinte globale et diffuse, caractérisée surtout par une infiltration du glomérule et une hyperplasie mésangiale, ce qui réduit la lumière capillaire et donc la surface de filtration
Microscopie électronique : bosses “humps” caractéristiques sur le versant épithélial
Immunofluorescence : dépôt granuleux de C3 le long des capillaires et dans le mésangium
Qu’est-ce que les inhibiteurs de l’anhydrase carbonique?
Classe de médicaments qui réduisent la réabsorption d’eau et de Na dans le tubule proximal en inhibant l’anhydrase carbonique
* Cette enzyme est présente dans la membrane apicale et basolatérale des cellules proximales, ainsi que dans leur cytoplasme
* Elle catalyse la formation (réversible) d’eau et de CO2 à partir de l’acide carbonique et joue un rôle important dans la réabsorption de Na et HCO3 au niveau du tubule proximal
Quelles sont les actions de l’anhydrase carbonique (étapes)?
- Un tier du transport de Na dansle tubule proximal se fait par l’intermédiaire de l’échangeur Na-H. En faisant entrer 1 Na, l’ion H ainsi sécrété est tamponné par un HCO3, pour former l’acide carbonique (H2CO3)
- L’H2CO3, en présence d’anhydrase carbonique, est transformé en H2O et CO2.
- Le CO2 diffuse dans la cellule où il est converti en H et HCO3 par l’anhydrase carbonique
- Le HCO3 est transporté hors de la cellule par la membrane basolatérale et le H devient disponible pour la sécrétion tubulaire
