APE 3 - Asthme Flashcards
L’asthme est présent chez …% de la population. C’est une maladie hétérogène avec interaction entre les facteurs … et …
7-10%
génétiques
environnementaux
Quels sont les facteurs prédisposants de l’asthme?
Hérités (génétique) :
- Prédisposition génétique
- Atopie
- Airway hyperresponsiveness
- Sexe
- Ethnicité
- Obésité
- Infections virales tôt
Acquis (environnementaux) :
- Allergène intérieurs et extérieurs
- Fumée secondaire
- Infections respiratoires
- Diète
- Acétaminophen
- Occupationl sensitizers
Vrai ou faux?
La majorité des cas d’asthme sont “pure”, i.e. un seul facteur est impliqué.
Faux, la plupart sont de causes multiples et l’importance de chaque sorte de facteur varie d’un cas à l’autre
Nommer 5 catégories de facteurs déclencheurs d’asthme.
- Allergènes
- Irritants inhalés
- Infections des voies respiratoires supérieurs
- Exercice (ou facteur climatique)
- Autres facteurs étiologiques (facteur émotionnel, RGO)
Nommer des allergènes.
Aéroallergène communs non saisonniers : moisissures, pellicules d’animaux, poussière de maison, plumes
Aéroallergène communs saisonniers : arbres, graminées, mauvaise herbe, herbe à poux
Allergènes industriels : bacillus subtilis, poussière de farine, sulfites, toluène diisocyanate, sel de platine, glutamate monosodique
Certains aliments
Médications : bêta-bloqueurs, aspirine/AINS
Décrire comment les allergènes peuvent déclencher l’asthme
Sensibilisation
1. Ag inhalé –> CPA présente l’ag aux LT
2. Production par les LB de AC anti-IgE spécifique contre l’Ag
3. Ac IgE se lie aux récepteurs d’IgE de haute affinité à la surface des mastocytes tissulaires et des basophiles circulants
2e exposition
4. Si l’Ag est inhalé, il se lie aux Ac IgE (contre l’Ag) à la surface des mastocytes dans la lumière bronchique
5. Activation du mastocyte et libération des médiateurs pro-inflx
Dégranulation + rx allergique
6. L’histamine et les leucotriènes sont les principaux médiateurs libérés par les mastocytes
7. Induction de la bronchoC + incr de la perméabilité des voies resp. Cette perméabilité permet à l’Ag d’accéder à une plus grande population de mastocytes
8. liaison de l’Ag à l’Ac sur cette grande population de mastocytes initient à nouveau une séquence d’évènements conduisant à une liération de médiateurs chimiques capables d’induire une bronchoC et inflx
Qu’est-ce que les irritants inhalés?
Substances présentes dans l’AA qui sont “irritantes” pour les voies respiratoires de tout le monde, mais qui donnent bcp plus d’ennuie aux patients souffrant d’asthme ou de rhinite
Ces substances sont plus souvent des facteurs déclenchants ou aggravants que des facteurs étiologiques
* Odeurs fortes
* Fumée
* Autres polluants
Vrai ou faux?
Aucun facteur ou cellule seul ne semble être responsable de l’asthme.
Expliquer.
Vrai : il s’agit plutôt d’une série d’évènements complexes et interdépendants, incluant l’infiltration cellulaire, la libération de cytokines et le remodelage des voies respiratoires, qui aboutit vraisemblablement à une hyperréactivité des voies respiratoires et à des épisodes d’obstruction des voies respiratoires
Décrire comment les infections des voies respiratoires peuvent déclencher l’asthme
- Facteur autant pour les patients avec un asthme extrinsèque ou intrinsèque.
- Le mécanisme par lequel les infections respiratoires précipitent la bronchoconstriction chez les asthmatiques peut être lié aux lésions épithéliales + inflammation des voies respiratoires.
Les conséquences des lésions épithéliales comprennent :
- Libération de médiateurs des cellules inflammatoires
- Stimulation des récepteurs irritants
- Hyperréactivité bronchique non spécifique
Décrire comment l’exercise et le froid peuvent déclencher l’Asthme
- Le changement de T° dans la paroi des VR cause un –> refroidissement et séchage des VR
- Durant l’exercise de grandes quantités d’air inspiré sec et froid doivent être réchauffées et humidifiées par la muqueuse
- l’eau s’évapore de la surface épithéliale –> celle-ci se refroidit et devient sèche
Le mécanisme qui relit ces phénomènes avec la bronchoC est +/- clair…
Les mécanismes responsables de l’exacerbation de l’asthme via l’Inhalation de l’air froid est similaire à celui de l’exercise
Quels sont d’autres fcts pouvant déclencher une exacerbation d’asthme?
- RGO
- FCT émotionnel
- Tabagisme ou fumée 2nd
Nommer des mesures de contrôle de l’environnement pour réduire les symtômes d’asthme.
- Utilisation d’oreillers en fibres synthétiques et couvre-matelas imperméables, laver fréquemment draps, taies d’oreiller, couvertures dans eau chaude
- Retirés les meubles rembourrés, peluches, tapis, rideaux, animaux domestiques, au moins de la chambre à coucher pour réduire acariens et poils d’animaux
- Déshumidificateurs utilisés dans sous-sols et autres pièces mal aérées et humides pour réduire la moisissure
- Traitement à vapeur des maisons pour diminuer les acariens
- Nettoyage et extermination pour éliminer l’exposition aux blattes
- Aspirations à air à haute efficacité et filtres
- Déclencheurs non allergènes devraient être évités ou contrôlés
- Si sensible à l’aspirire, ne pas en prendre
- C-I relative à l’utilisation de bêta-bloquant non sélectifs, mais les médicaments cardiosélectifs n’ont prob aucun effet insésirable
EXAM
Nommer 4 phénomènes communs chez tous les patients asthmatiques.
- Hyperréactivité des voies respiratoires
- Inflammation des voies respiratoires
- Remodelage des voies respiratoires
- Variété de médiateurs (prostaglandines et leucotriènes) libérés des cellules inflammatoires
Les asthmatiques ont une hyperréactivité des voies respiratoires à une variété de stimuli et lorsqu’ils sont exposés à ceux-ci, les voies aériennes présentent souvent une …
bronchoconstriction
Décrire l’effet de l’inflammation sur les VR
- cytokines relâchées par les cells inflammatoires et l’épiT des Vr qui sont responsables pour le recrutement et l’activation d’autres cells inflammatoires –> incr perméabilité vasc + VD = oedème
De quoi résulte le remodelage des voies respiratoires?
- Résulte d’une inflammation chronique des voies respiratoires et de la production et libération de multiples médiateurs, y compris des facteurs de croissance
- Incluent les dommages épithéliaux, la fibrose et l’hyperplasie des muscles lisses -> peuvent être en parti responsable de l’hyperréativité
- ces changement causent un épaississement de la membrane basale
Quels sont les impacts de la libération de médiateurs par les cellules inflammatoires?
- Peut altérer le milieu extracellulaire du muscle lisse bronchique, augmentant sa réactivité aux stimuli bronchoconstricteurs
- Peuvent produire des lésions tissulaires qui contribuent à la pathogenèse de l’asthme : une fois que l’épithélium est blessé, sa fonction barrière est perturbé ce qui permet l’accès aux substances inhalés à des couches plus profondes de la muqueuse
- Les cellules épithéliales elles-mêmes participent activement à l’amplification du processus inflammatoire et perpétuer l’oedème des voies respiratoires
- Les terminaisons nerveuses sensitives peuvent être exposées, ce qui déclenche un arc réflexe et libère des médiateurs de la tachykinine
Quel est l’impact de la libération des médiateurs de la tachykinine? C’est libéré au niveau de quoi?
Capables de provoquer une bronchoconstriction et un oedème des voies respiratoires
Libérés au niveau des muscles lisses bronchiques, des glandes sous-muqueuses et des vaisseaux sanguins
Quels sont les 2 types d’asthme?
Asthme extrinsèques (atopique)
- Patients plus jeunes, avec une composante allergique significative
Asthme intrinsèque (non-atopique)
- Plus souvent adultes, sans cette composante allergique
- Ressemble de prime abord à l’asthme allergique, mais son mécanisme exact n’est pas connu (anomalie dans nombre ou qualité des récepteurs B-adrénergiques? sensibilité des mastocytes à d’autres déclencheurs non immunologiques?)
Lors d’asthme, ce qui se passe au niveau des bronches cause quoi histologiquement parlant?
- Oedème et infiltrat cellulaire dans la muqueuse bronchique, surtout des éosinophiles et lymphocytes
- Dommages épithéliaux
- Hypertrophie et hyperplasie des cellules musculaires lisses: ceci n’arrive pas en MPOC
- Augmentation de la déposition de collagène dans la couche sous-épithéliale (MB épaissie)
- Hypertrophie des glandes muqueuses et augmentation du nombre de cellules à gobelets (+++ mucus)
À long terme, ces 5 phénomènes mènent tous au même résultat d’obstruction bronchique persistante chez certains asthmatiques
Quels sont les 3 phénomènes qui causent un rétrécissement du diamètre des voies respiratoires? Ça cause quoi?
- Contraction du muscle lisse dans parois bronchiques
- oedème et inflammation de la muqueuse
- sécrétions dans la lumière des voies
Cause une augmentation de la résistance des voies respiratoires, ce qui fait que les patients éprouvent des difficultés avec le flux d’air pendant l’inspiration et l’expiration
Lors d’asthme, quelle est la différence entre l’inspiration et l’expiration et lequel est donc plus facile à faire?
Inspiration : voies aériennes intrathoraciques soumises à une pression externe relativement négatives (transmises par pression pleurale négative) = taille de la lumière plus grande
Expiration : pression pleurale est relativement positive et est transmise aux voies aériennes intrathoraciques = diminue le diamètre de la lumière
Une plus grande difficulté de l’écoulement de l’air à l’expiration qu’à l’inspiration est caractéristique de l’asthme
Décrire comment varie le temps expiratoire, le vol. d’air expiré, le vol. résiduel et la CRF durant l’expiration d’une personne ayant l’asthme
- Augmentation: Temps expiratoire, volume résiduel et CRF
- Diminution: Volume d’air expiré
Vrai ou faux? Expliquer.
La plus grande difficulté avec l’expiration lors d’asthme se produit lorsque le patient doit faire une expiration forcée (donc expirer aussi fort et vite que possible).
Vrai : avec l’expiration forcée la pression pleurale devient bcp plus positive, favorisant ainsi le rétrécissement et la fermeture des voies respiratoires ainsi que le piégeage de l’air
À quoi correspond la CRF?
- Le volume d’air qui reste dans les poumons à la fin d’une expiration normale, c’est-à-dire après avoir expiré de manière tranquille sans forcer.
- Elle représente l’air que l’on ne peut pas expirer de manière volontaire, et il s’agit d’une mesure importante dans l’évaluation des fonctions respiratoires.
- CRF= VR + VRE
VRE = C’est le volume d’air supplémentaire que l’on peut expirer après une expiration tranquille, si l’on fait un effort.
À la spirométrie, le CRF, soit le point de repos des poumons après une expiration normale, peut être …
Pourquoi?
Augmentée :
1. Hyperinflation dynamique : puisque plus de temps est nécessaire pour l’expiration lorsque les voies respiratoires sont obstruées, les patients peuvent ne pas avoir assez de temps avant la respiration suivante pour expirer complètement le volume de la respiration précédente
2. Activité persistante des muscles inspiratoires au cours de l’expiration, ce qui maintient le volume pulmonaire à un niveau plus élevé que prévu tout au long de l’expiration
Quel est un avantage physiologique à respirer avec une CRF supérieur à la normale?
C’est d’avoir des voies aériennes maintenues ouvertes à un plus grand diamètre
Quel est un inconvénient à respirer avec une CRF supérieur à la normale?
C’est un travail respiratoire accru dû à une compliance réduite du système respiratoire à des volumes pulmonaires plus élevés et mécaniquement une fonction diaphragmatique réduite puisque le diaphragme est plus bas et plus plat
Aux épreuves habiuelles de la fonction respiratoire, lors d’asthme et avec la CRF supérieur, cela se traduira par un tableau clinique de quoi?
De maladie pulmonaire obstructive, qui s’améliore si on fait alors inhaler un médication bronchodilatateur
Quels sont les signes cliniques de l’obstruction bronchique?
- Débute plus souvent durant enfance/jeune adulte
- Allongement du temps expiratoire
- Toux
- Dyspnée
- Utilisation muscles accessoires du cou
- Cyanose
- Thorax hypersonore à la percussion
- Diamètre AP augmenté
- Coupoles diaphragmatiques abaissées
- Sibillances (auscultation) et wheezing (à l’oreille)
- Tachypnée
- Pouls paradoxal
Par quoi sont créés les sibilances?
- Par le passage de l’air dans les bronches qui sont étroites à cause de la réaction allergique qui s’y produit
- Plus proéminent à l’expiration
- Peut ne pas être présent si le passage de l’air est trop perturbé pour générer du wheezing
- entendu à l’auscultation
Pourquoi y a-t-il un pouls paradoxal lors d’asthme?
- Il y a négativation de la pression intrathoracique, car il est clairement démontré que la ventilation à haut volume pulmonaire induit une mise en jeu permanente des muscles inspiratoires et que plus la capacité résiduelle fonctionnelle est élevée, plus la dépression thoracique induite par l’inspiration est importante
- Dans ce cas, l’↑ inspiratoire du volume du VD et le déplacement du septum interventriculaire vers la gauche a un effet proportionnellement + important sur la limitation du remplissage du VG.
- Ainsi, dans l’asthme, il y a une ↓ plus importante du volume du VG (et donc de la PAS) après l’inspiration.
Quelles sont les différentes sévérité de l’asthme?
Intermittente
* Sx 2 fois ou moins par semaine, pas d’impact sur activité normal, exacerbation brève
* Pas plus de 2 fois/mois avec symptômes durant nuit
* FEV > 80% prédit, FEV/FVC normal
Persistant léger
* Sx > 2 fois/semaine et < 1 fois/jour. interactions mineures avec activité normale
* Sx nocturnes 3-4 fois/mois
* FEV ou PEFR > 80% predit, FEV/FVC normal
Persistant modéré
* Sx à chaque jour, utilisation quotidienne de bronchodilatateur, quelques limitations dans activités normales, exacerbations au moins 2 fois/semaine pouvant durer des jours
* Sx nocturnes plus d’1x/sem
* FEV > 60% mais < 80% prédit, FEV/FVC réduit de 5%
Persistant sévère
* Sx continus, extrême limitations dans activités, exacerbations fréquentes
* Sx nocturnes fréquents
* FEV < 60% prédit, FEV/FVC réduit > 5%
Vrai ou faux?
La radiographie pulmonaire est utile pour l’obstruction bronchique.
Faux, RADIOGRAPHIE = NORMAL, sauf pour l’hyperinflation pouvant se traduire par hypertransparence, diaphragme plat et côtes horizontales
Une crise modérée s’accompagne d’une … respiratoire et une crise sévère d’une … respiratoire.
alcalose
acidose
examen: Pour évaluer la gravité d’une crise d’asthme, l’évaluation des … et … est urgent et essentiel.
gaz artériels (alcalose: début; acidose = grave)
VEMS (volume expiratoire maximal en 1 seconde)
Si lors d’une CRISE D’ASTHME on fait une formule sanguine, on observerait probablement une certaine …, qu’on peut d’ailleurs retrouver dans les …
Si lors d’une crise d’asthme on fait une formule sanguine, on observerait probablement une certaine éosinophilie qu’on peut d’ailleurs retrouver dans les expectorations.
Qu’inclut officiellement un diagnostic d’asthme?
Une histoire de dyspnée ÉPISODIQUE, wheezing ou toux
ET
Une obstruction réversible des voies respiratoires documentée par des tests de fonction pulmonaire
Quels sont les critères de fonction pulmonaire qui appuient un diagnostic d’asthme?
- De préférence : **spirométrie démontrant une obstruction réversible des voies aériennes (rapport VEMS/CVF réduit ET augmentation du VEMS après la prise d’un bronchodilatateur ou thérapie d’entretien)
- Alternative : débit expiratoire de pointe/DEP/mesure de vitesse** (augmentation après prise d’un bronchodilatateur OU variation diurne)
- Alternative : test de provocation positif (à la méthacholine ou à l’effort)
Chez enfants : associations des ATCD cliniques et de l’E/P permettent de distinguer l’asthme de d’autres cuses de sx respiratoires périodiques
Que montrent les études de la fonction pulmonaire réalisées au cours d’une attaque d’Asthme?
Une diminution des débits expiratoires forcés
* Les patients présentent généralement une diminution à la fois de la capacité vitale forcée (CVF) et du VEMS
* Diminution du VEMS plus prononcée que celle du CVF
Des signes de piégeage de l’air
1. Augmentation du volume résiduel (VR)
2. Augmentation de la capacité résiduelle fonctionnelle (CRF)
Qu’est-ce que l’indice de Tiffeneau et que se passe-t-il avec ce dernier lors d’une crise d’asthme?
TIFFENEAU = rapport VEMS/CVF qui reflète la proportion de CVF pouvant être expirée au cours de la première seconde
Il est diminué dans l’Asthme à cause de l’obstruction bronchique
On croit que l’augmentation du VR/ volume résiduel, qui peut d’ailleurs être supérieur à 200% de la valeur prédite, est due à quoi?
À la fermeture prématurée des petites voies respiratoires en raison de la constriction des muscles lisses, des bouchons muqueux et des modifications inflammatoires de la muqueuse
Vrai ou faux?
Entre les crises d’asthme, la fonction pulmonaire mesurée par VEMS et CVF revient souvent à la normale.
Vrai, mais il y a toujours la possibilité d’une personne sans attaque aigue ait des anomalies subites dans la fonction pulmonaire, comme une diminution du débit mid-expiratoire maximal et une légère augmentation du VR
Qu’est-ce que l’hyperréactivité bronchique?
- C’est l’anomalie physiopathologique caractéristique de l’asthme
- Se traduit par une bronchoconstriction excessive en réaction à des multiples déclencheurs
Lors d’une hyperréactivité bronchique, la bronchoconstriction excessive est modulée par quelles molécules?
- Des bronchoconstricteurs directs tels que l’histamine et la métacholine, qui provoquent la contraction du muscle lisse respiratoire.
- La présence de nombreux stimuli indirects susceptibles d’entraîner la libération des bronchoconstricteurs mastocytaires ou d’activer les terminaisons nerveuses.
L’augmentation de la réactivité bronchique est habituellement mesurée par quoi?
Un test à l’histamine ou à la métacholine
* Consiste à faire inhaler des solutions de manière répétée et de concentrations connues et croissantes, jusqu’à l’atteinte d’une concentration entraînant une baisse de 20% du VEMS
* Cette concentration est nommée PC20 “provocation concentration” ou PD20 “provocation dose”. Plus la PC20/PD20 est faible, plus le patient est considéré hyperréactif
* Possibilité de faire un test de provocaton à l’effort
Quelles sont les indications pour un test de bronchoprovocation?
WHY WOULD WE DO IT ?
1) Poser le Dx d’asthme (++ pour exclure le dx vu la VPN + grande) si :
* Sx d’asthme avec fonction normale et ø de réponse aux BDT
* Complications de bronchospasmes
* Toux chronique
* Suspicion d’asthme professionnel
* Recherche d’un asthme avant la pratique d’une activité qui ne peut être faite vu risque de bronchospasme (militaire)
2) Évaluer la réponse à un Tx antiasthmatique
3) Identifier les facteurs à l’origine de l’asthme
Quels sont les contre-indications pour un test de bronchoprovocation?
- Si ATCD médical avec insuffisance respiratoire sévère
- HTA instable
- Anévrysme aortique connu
- Glaucome
- Adénome prostatique
- IM ou AVC depuis < 3 mois
Le … est le muscle inspiratoire le plus important. Entre une inspiration et une expiration maximale, son excursion totale peut atteindre … cm. Il est contritué de 2 muscles reliés par un tendon : … en postérieur et … en antérieur. Il est innervé par le nerf …
diaphragme
10
crural
costal
phrénique
Qu’est-ce qui se produit avec le diaphragme lors de l’inspiration?
Il se contracte et ses fibres musculaires racourcissent
- À son aspect latéral, le diaphragme est adjacent à la partie interne de la cage thoracique inférieure, qui est nommée la zone d’apposition. Dans cette région, les fibres musculaires sont orientées verticalement, donc leur raccourcissement provoqué lors de la contraction du diaphragme diminuera la zone d’apposition et entraînera la descente de la partie la plus médiane du diaphragme
- Au même moment, la contraction poussera le contenu abdominal vers le bas. Ainsi la pression intra-abdominale augmentera, tout comme la pression latérale sur la cage thoracique inférieure
L’effet de la contraction diaphragmatique est donc de soulever les côtes inférieures et d’élargie la paroi thoracique inférieure en même temps que la paroi abdominale se déplace vers l’extérieur
Quels sont les autres muscles sollicités lors de l’inspiration?
- Muscles intercostaux de la région parasternale
- Muscles intercostaux externes
- Leur contraction contribue à une certaine augmentation du diamètre transversal et antéro-postérieur du thorax
- Permettent l’expansion de la paroi supérieure de la poitrine
- Les externes surtout contribuent à déplacer la cage thoracique vers le bas et à la tourner vers l’extérieur
Décrire l’inspiration chez un individu en hyperinflation avec fatigue diaphragmatique
Décrire l’expiration chez un individu en hyperinflation avec fatigue diaphragmatique
Le modèle le plus commun de gaz du sang artériel dans l’asthme est constitué d’un … PO2 accompagné d’un … PaCO2 (… respiratoire).
faible
faible
alcalose
