Antistolling Flashcards
Fases bloedstolling
Primaire hemostase
Vorming bloedstolsel (secundaire hemostase)
Fibrinolyse (opruimen bloedstolsel)
Primaire hemostase
Adhesie van trombocyten aan vaatwand gebeurt dmv von Willebrand factor
Activatie trombocyten –> uitstorten stollingsbevorderende factoren (tromboxaan A2, ADP, serotonine)
Glycoproteine IIb/IIIa-receptor aan oppverlakte trombocyt –> binding fibrinogeen –> aggregatie met andere trombocyten
Secundaire hemostase
Vorming fibrinestolsel
TF komt in aanraking met bloed (ligt normaal onder endotheel)
Bijna alle stollingsfactoren worden in de lever geproduceert
Vitamine K noodzakelijk voor II, VII, IX en X
Fibrinolyse
Zorgt voor verwijderen van bloedstolsel
Plasminogeenactivatoren zetten plasminogeen om in plasmine
Plasmine zet onoplosbaar fibrine om in oplosbare afbraakproducten
Pathologische trombose
Trias van Virchow: verhoogde stolbaarheid bloed, vertraagde bloedstroom, beschadiging vaatwand
Soorten anticoagulantia
Heparines
Vitamine K-antagonisten/ cumarinederivaten
Trombocytenaggregatieremmers
Directe Orale Anti Coagulantia (DOAC’s)
Arteriële trombose
Ontstaat door onderbreking endotheellaag
VB: herseninfarct, hartinfarct
Beh: trombocytenaggregatieremmers (acetylsalicylzuur, clopidogrel, dipyridamol)
Veneuze trombose
Ontstaat door circulatoire stase
VB: DVT, LE
Beh: cumarinederivaten/VKA (acenocoumarol, fenprocoumon), heparines (iv, LMWH), DOAC (dabigatran, apixaban, edocaban, rivaroxaban))
Tromboxaan A2
Komt vrij bij activering trombocyten. Werkt bij beschadigd endotheel vasoconstrictief en stimuleert de trombocytenaggregatie.
Soorten trombocytenaggregatieremmers
Acetylsalicylzuur, clopidogrel, ticagrelor, dipyridamol. Allemaal remming primaire hemostase.
Werking acetylsalicylzuur
Remt irreversibel cyclo-oxygenase waardoor de vorming van prostaglandine tromboxaan A2 wordt geremd.
Effect ong 10 dagen/ 1 wk
Werking clopidogrel
Specifieke, irreversibele blokkade van ADP-receptor van de trombocyt –> remming ADP-afhankelijke activering van GPiiB/IIIa-complex (irreversibel)
Effect ong 10 dagen/ 1wk
Werking ticagrelor
Selectieve, reversibele blokkade P2Y12-receptor –> remming plaatjesactivatie en -aggregatie.
Korte werkingsduur
Werking dipyridamol
Reversibele plaatjesaggregatieremmende werking. Korte werkingsduur.
Indicatie + dosering acetylsalicylzuur
1dd80mg
Secundaire preventie myocardinfarct
Behandeling acuut coronair syndroom
Preventie cardiovasculaire morbiditeit bij stabiel AP
Preventie graft-occlusie na aorta-coronaire bypass
Secundaire preventie na TIA en niet-invaliderend herseninfarct (mits geen hersenbloeding, icm met dipyridamol)
Na implantatie coronaire stents icm clopidogrel of ticagrelor
Indicatie + dosering clopidogrel
1dd75mg
Secundaire preventie na TIA of CVA (1e keus)
Perifeer arterieel vaatlijden (1e keus)
Acuut coronair syndroom, myocardinfarct
Na implantatie van coronaire stents icm acetylsalicylzuur
Indicatie + dosering ticagrelor
2dd90mg
Acuut coronair syndroom (al dan niet met stenting, icm acetylsalicylzuur))
Indicatie + dosering dipyridamol
2dd200mg
Secundaire preventie na TIA of niet-invaliderend herseninfarct icm acetylsalicylzuur
Interacties acetylsalicylzuur
Corticosteroiden
NSAID’s
SSRI’s
Bijwerking: bloeding
Voorwaarden voor continueren trombocytenaggregatieremmers bij operatie
Electieve operatie
Te verwachten bloedverlies klein
Eventuele bloeding goed bereikbaar om te stelpen
Acenocoumarol
VKA –> remming vitamine K –> vorming factor II, VII, IX en X en proteïne-S geremd
T1/2 8u, werking houdt enkele dagen aan
Fenprocoumon
VKA –> remming vitamine K –> vorming factor II, VII, IX en X en proteïne-S geremd
T1/2 160u, werking houdt enkele weken aan
Indicaties VKA
Atriumfibrilleren (score >1) Mechanische klepprothese Slechte LV functie Aneurysma cordis Recidiverende DVT/LE Antifosfolipidesyndroom Recente DVT/LE Biologische kunstklep < 3 mnd
Bijwerkingen VKA
Bloeding, grootste risico bij therapieontrouw, onregelmatige alcoholinname en koortsende ziekte
Bloeding bij VKA
Toedienen vitamine K (5mg oraal)
Ernstige bloeding: + vierfactoren concentraat (Cofact)
Interacties VKA
Koortsende ziekte
Slechte intake
Onregelmatige alcoholinname
NSAID’s (gecontraindiceerd!!!), TAR, corticosteroiden
Cotrimoxazol (gecontraindiceerd!!!)
Anti-epileptica, rifampicine (risico doorschieten INR bij stoppen)
Wanneer bridgen bij VKA
Bridgen dmv LMWH therapeutisch
Bij AF en CHA-score 8 of hoger, recidiverend/recent DVT/LE, mechanische klep, reumatisch kleplijden, biokunstklep < 3mnd geleden geplaatst
CHA2DS2-VASc score
Congestive heart failure (1) Hypertension (1) Age > 75 (2) DM (1) Stroke/TIA/trombo-embolism (2) Vascular disease (1) Age 65-74 (1) Sex (female = (1))
Kans op TIA of CVA bij AF. Bij score hoger dan 1 VKA
Heparine
Activering anti-trombine III –> secundaire neutralisatie geactiveerde stollingsfactoren (mn IIa (trombine) en X) –> remming omzetting fibrinogeen in fibrine
Intraveneus of subcutaan
Freuqentie controle dmv aPTT
LMWH
Nadroparine, enoxaparine
Fragmenten heparine
2-3x hogere anti-Xa activiteit, zwakkere anti-IIa activiteit
Langere halveringstijd
Werking stabieler –> geen frequente laboratoriumcontrole
Dosis aanpassen aan nierfunctie
Standaard tromboseprofylaxe
Nadroparine 1dd 2850
Alle ingrepen > 30 min
Min 5 dagen of totdat pt is gemobiliseerd
Intensieve tromboseprofylaxe
nadroparine 1dd 5700
doorgemaakte trombose < 6mnd geleden
Coupering bloeding bij heparine
1mg protamine bij acute situaties (anders gwn staken)
Coupering bloeding bij LMWH
Langzaam iv protamine
Dabigatran
Directe, reversibele binding factor IIa
Verlenging T1/2 bij nierfunctieverlies
Rivaroxaban
Reversibele binding Xa
Apixaban
Reversibele binding Xa
Edoxaban
Reversibele binding Xa
Bij welke indicaties worden DOAC’s niet voorgeschreven?
Mechanische klepprothese Atriumfibrilleren met klepafwijkingen Mitralisstenose Nierinsufficientie (eGFR < 30) Hemodialyse
Nadelen DOAC’s
Verminderd zicht op therapietrouw want geen controle trombosedienst
Relatief beperkte ervaring
Nog niet voor alle DOAC’s antidotum
Voordelen DOAC’s
Gebruiksgemak
Kortere werkingsduur
Minder vaak intracraniële bloedingen
Interacties DOAC’s
Verapamil en itraconazol veroorzaken hogere bloedspiegel van de DOAC
Couperen bloeding bij DOAC’s
Antidotum dabigatran: idarucizumab
Cofact bij andere DOAC’s
(nieuw antidotum voor apixaban en rivaroxaban: Andexanet Alfa)
Wanneer high dose LMWH?
Bij start behandeling DVT/LE bij coumarines, dabigatran en edoxaban
Als je volledig wil ontstollen, iha als er indicatie voor coumarines of DOAC is en die even niet mogelijk is
