Antipsychotiques Flashcards
Indications
- Troubles psychotiques (et notamment schizophrénie), indication la plus classique :
- épisode psychotique bref (cf. Item 346) ;
- trouble schizo-affectif (cf. Item 61) ;
- trouble schizophrénique et schizo-affectif (cf. Item 61) ;
- trouble délirant persistant (cf. Item 63) ;
- troubles de l’humeur, mais pas pour tous les produits (olanzapine, quetiapine, aripiprazole, risperidone ; voir partie thymorégulateurs) :
- épisode maniaque sévère avec ou sans caractéristiques psychotiques (cf. Items 62 et 346) ;
- épisode dépressif caractérisé avec caractéristiques psychotiques (cf. Items 64 et 348) ;
- épisode mixte avec une excitation psychomotrice importante ou une anxiété importante (cf. Items 62 et 346) ;
- traitement préventif des rechutes du trouble bipolaire (cf. Item 62) ;
- autres indications moins classiques :
- traitement symptomatique de courte durée de l’anxiété de l’adulte en cas d’échec des thérapeutiques habituelles (ex. : cyamémazine) ;
- autres : trouble obsessionnel compulsif résistant, trouble dépressif résistant, troubles du comportement, insomnies résistantes, tics de la maladie de Gilles de La Tourette…
Attention, certains antiémétiques comme le métoclopramide sont des antipsychotiques « cachés » et peuvent induire des effets indésirables extrapyramidaux.
Il n’y a pas de contre-indication absolue commune à tous les antipsychotiques mais il y a des contre-indications spécifiques à chaque molécule :
- hypersensibilité connue à la molécule ;
- allongement de l’espace QT ;
- en cas de syndrome malin des neuroleptiques, prudence extrême : contre-indication à vie de la molécule incriminée et des traitements retards ;
- autres contre-indications selon la classe : phéochromocytome (benzamides) ;
glaucome à angle fermé et risque de rétention aiguë d’urine (pour les plus anticholinergiques) ;
antécédent d’agranulocytose toxique (phénothiazines, clozapine) ;
porphyrie (phénothiazines) ;
bradycardie < 65/minute et hypokaliémie (sultopride…).
Contre-indications relatives nécessitant des précautions d’emploi :
- épilepsie (abaissement du seuil épileptogène) ;
- arythmies, angor, hypotension orthostatique ;
- maladie de Parkinson (la clozapine est alors à choisir car elle est la seule à posséder l’indication dans la « psychose parkinsonienne ») ;
- insuffisance cardiaque, respiratoire, hépatique ou rénale ; * grossesse et allaitement ;
- diabète ou intolérance au glucose (olanzapine et clozapine) ;
- sevrage à l’alcool (si une prescription s’avère nécessaire, choisir le tiapride), aux barbituriques et aux benzodiazépines.
Galénique
La voie d’administration orale doit être privilégiée. En cas d’impossibilité, la voie intramusculaire peut être choisie.
La forme galénique doit être discutée avec le patient, l’administration intra-musculaire d’une formulation d’action prolongée peut présenter un intérêt (amélioration de l’observance).
Bilan préthérapeutique
A. clinique
B. examens complémentaires
Il convient de réaliser un bilan clinique avant de prescrire un antipsychotique :
- recherche par l’interrogatoire des antécédents du patient, notamment les antécédents personnels et familiaux d’obésité, de dyslipidémie, de maladie cardiovasculaire et les autres facteurs de risque cardiovasculaires ;
- mesure du périmètre abdominal, de l’IMC, de la pression artérielle ;
- recherche d’une éventuelle grossesse, d’un allaitement chez les femmes ;
- le reste de l’examen clinique sera complet et recherchera des contre-indications comme un glaucome.
Des examens complémentaires seront aussi à réaliser :
- biologie standard : NFS, plaquettes, ionogramme, urémie et créatininémie, bilan hépatique complet, glycémie veineuse à jeun, bilan lipidique, prolactinémie, βHCG chez les femmes ;
- électrocardiogramme avant la mise en place d’un traitement antipsychotique à la recherche d’un trouble du rythme et d’un allongement de l’espace QT ;
- électrocardiogramme sous traitement pour vérifier l’absence de modification ;
- l’électroencéphalogramme n’est pas systématique mais peut se discuter chez les patients aux antécédents de crises épileptiques ou pour les antipsychotiques abaissant le plus le seuil épileptogène comme, par exemple, la clozapine.
Prescription
- la molécule est choisie en fonction de l’indication, de la symptomatologie prédominante, des antécédents de traitement par antipsychotique (en termes d’efficacité et de tolérance), des contre-indications, de l’habitude du prescripteur et des préférences exprimées par le patient ;
- les doses sont rapidement progressives ;
- la posologie est ajustée en fonction de l’efficacité et de la tolérance du traitement.
Durée de traitement
Après un épisode psychotique bref unique, il est recommandé de poursuivre le traitement au moins 2 ans après avoir obtenu la rémission totale des symptômes psychotiques.
Après un 2e épisode ou une rechute, le traitement doit être poursuivi au moins 5 ans.
Diminution de posologie
La diminution doit se faire de manière progressive (pas plus de 10 % de diminution de la posologie par mois), et tenir compte des échéances scolaires ou professionnelles.
Cette diminution doit dans tous les cas se faire sous surveillance médicale, en maintenant le suivi au moins 12 à 24 mois après un éventuel arrêt, les rechutes pouvant survenir tardivement
Effets indésirables
Effets indésirables psychiatriques
. Effets indésirables neurologiques
Effets indésirables endocrino-métaboliques
. Effets indésirables neurovégétatifs et cardiovasculaires
Effets indésirables hépatiques
Effets indésirables allergiques et toxiques
Effets indésirables psychiatriques
- l’état d’indifférence psychomotrice manifesté par une passivité, une asthénie, un émoussement affectif, un repli et un désintérêt. Cela nécessite une baisse de la posologie ou un changement de traitement ;
- l’épisode dépressif caractérisé post-psychotique ;
- la sédation ;
- la confusion surtout chez le sujet âgé.
. Effets indésirables neurologiques
En dehors des AVC et de crises épileptiques, les effets indésirables neurologiques surviennent surtout avec les antipsychotiques de première génération :
- les dystonies (dyskinésies) aiguës s’observent à l’initiation du traitement ou lors du changement de posologie.
- le syndrome parkinsonien repose sur la triade akinésie, hypertonie et tremblement.
- le syndrome hyperkinétique (qui associe des symptômes moteurs et anxieux)
- les dyskinésies tardives sont des mouvements anormaux, involontaires, répétitifs et incontrôlables touchant la face (mouvements de mastication) et plus rarement le tronc et les membres (balancement, mouvements choréo-athétosiques).
- une crise épileptique iatrogène est un diagnostic d’élimination et impose la recherche d’une cause lésionnelle. Le seuil épileptogène est abaissé de manière différente selon les molécules concernées. La clozapine présente un risque plus élevé.
- les dystonies (dyskinésies) aiguës s’observent à l’initiation du traitement ou lors du changement de posologie. Il s’agit d’un tableau de
contracture musculaire, le plus souvent au niveau de l’extrémité céphalique avec trismus, protraction de la langue, contractures orales, péri-orales, difficultés de déglutition, blépharospasme, crises oculogyres (plafonnement oculaire). Plus rarement il s’agit d’un tableau de contracture musculaire au niveau de l’axe corporel (opisthotonos, torticolis).
Le traitement repose sur les correcteurs anticholinergiques par voie intramusculaire (par exemple la tropatépine, Lepticur®) et l’ajustement du traitement antipsychotique ;
- le syndrome parkinsonien repose sur la triade akinésie, hypertonie et tremblement. Le syndrome parkinsonien induit par les antipsychotiques est à prédominance akinéto-hypertonique. Le traitement repose sur
la modification de la posologie ou sur le passage d’un antipsychotique de première à deuxième génération ou l’emploi d’un correcteur anticholinergique (par exemple la tropatépine per os) qui toutefois ne doit jamais être prescrit d’emblée en association aux neuroleptiques ;
