Antidépresseurs Flashcards
Indications
- 1.1. Troubles de l’humeur
* Épisode dépressif caractérisé : initiation et phase de consolidation (cf. Item 64) ;
* trouble dépressif récurrent : phase de maintenance avec pour but la prévention des récidives (cf. Item 64).
3.1.2. Troubles anxieux
- 1.3. Autres indications
* Douleurs neuropathiques (imipraminiques et ISRSNA) ;
* céphalées rebelles et migraines (imipraminiques et IMAO) ;
* certains troubles du sommeil (narcolepsie avec cataplexie, énurésie ; cf. Item 108).
Contreindications absolues ISRS/ISRSNA
- Association aux IMAO * Hypersensibilité connue
CI absolues imipraminiques
- Glaucome à angle fermé
- Adénome de prostate
- Infarctus récent et coronaropathie non stabilisée
- Insuffisance cardiaque décompensée
- Trouble du rythme cardiaque
- Association aux IMAO
- Hypersensibilité connue
CI absolues IMAO
- HTA
- Phéochromocytome
- AVC
- Hypersensibilité connue
- Polynévrites
CI abs “autres”
- Association aux IMAO * Hypersensibilité connue
Contreindications relatives ISRS / ISRSNA
- Grossesse et allaitement (usage possible en fonction du rapport bénéfice risque)
- Insuffisance hépatique et rénale (ajustement des posologies)
Contre indications relatives imipraminiques
- Grossesse et allaitement (usage possible en fonction du rapport bénéfice risque)
- Crise épileptique (abaissement du seuil épileptogène)
- Insuffisance hépatique et rénale (ajustement des posologies)
- Âge supérieur à 75 ans
- Trouble démentiel
Contre indications relatives IMAO
- Grossesse et allaitement (on préfère cependant les tricycliques et les ISRS)
- Alimentation riche en tryptophane et tyramine (fromage fermenté, sauce soja, hareng en saumur, bière, vin…)
Contre indications relatives “autres”
- Grossesse et allaitement (usage possible en fonction du rapport bénéfice risque)
- Insuffisance hépatique (CI absolue pour agomélatine) et rénale (ajustement des posologies)
Les principales interactions médicamenteuses concernant les antidépresseurs sont celles concernant
les IMAO. L’association d’un traitement par IMAO à un autre traitement sérotoninergique (ex. : ISRS, ISRSNA, etc.) augmente de manière importante le risque de syndrome sérotoninergique.
Par ailleurs, les ISRS présentent des effets inhibiteurs enzymatiques du cytochrome P 450 qui peuvent modifier la concentration plasmatique d’autres molécules. Les plus importants sont liés à la
fluoxétine, la paroxétine, la fluvoxamine présentent les effets inhibiteurs les plus importants.
Par ailleurs, les ISRS présentent des effets inhibiteurs enzymatiques du cytochrome P 450 qui peuvent modifier la concentration plasmatique d’autres molécules. Parmi ces ISRS, la fluoxétine, la paroxétine, la fluvoxamine présentent les effets inhibiteurs les plus importants. Il en résulte des interactions avec
des médicaments psychotropes (ex. : clozapine, carbamazépine, valproate), mais également sur des molécules non-psychotropes (ex. : flécaine ou tamoxifène). Ces interactions peuvent donc entraîner des contre-indications d’association ou des adaptations de posologie.
Le millepertuis, plante médicinale disponible en pharmacie, est parfois conseillé comme traitement phytothérapeutique de la dépression. Cependant, d’une part le millepertuis n’est pas un antidépresseur recommandé et d’autre part cette plante peut induire
de nombreuses interactions médicamenteuses avec les traitements antidépresseurs pouvant entraîner des effets indésirables (ex. : syndrome sérotoninergique) et/ou en altérer l’effet.
Effet du tabac et alcool
Le tabac et l’alcool diminuent les concentrations d’antidépresseurs.
Galénique
La voie orale est la voie principale de tous les traitements antidépresseurs.
Cependant certains sont disponibles par voie IV (ex. : Citalopram – SEROPRAM® ou Clomipramine – ANAFRANIL®) sans qu’une efficacité supérieure à la voie orale ait pu être démontrée au niveau pharmacologique.
Concernant le bilan pré-thérapeutique paraclinique : * ISRS et ISRSNA :
pas de bilan paraclinique systématique. Le bilan est toutefois à adapter selon les situations cliniques comme la surveillance de la natrémie chez le sujet âgé avec, l’ECG en cas d’antécédents cardiologiques, ou le bilan hépatique lors de la prescription de la duloxétine ;
Concernant le bilan pré-thérapeutique paraclinique * imipraminiques et IMAO
ECG, bilan ophtalmologique, bilan rénal, bilan hépatique, EEG si antécédent d’épilepsie ;
Concernant le bilan pré-thérapeutique paraclinique agomélatine
bilan hépatique (réglementaire).
Règles de prescription au moment de l’initiation
Il est recommandé en première intention de prescrire un ISRS, un ISRSNA. La prescription d’un imipraminique ou d’un IMAO se fera en troisième ou même quatrième intention.
La molécule est choisie en fonction de son AMM dans le trouble concerné mais aussi des préférences exprimées par le patient. La coexistence d’un trouble anxieux et d’un épisode dépressif fera éventuellement choisir un antidépresseur ayant une AMM dans ce trouble anxieux.
La voie d’administration est
orale et la voie IV n’est envisagée qu’en cas d’impossibilité de la voie orale.
Dans le traitement du trouble obsessionnel compulsif, la posologie utilisée peut être
plus élevée que dans le traitement de l’épisode dépressif.
Toutefois, le traitement doit être débuté à faible posologie et augmenté progressivement.
Chez le sujet âgé, la posologie initiale doit être
la moitié de celle utilisée chez l’adulte et les doses progressivement augmentées.
Dans le cadre d’un épisode dépressif caractérisé dans un trouble bipolaire : le traitement doit être assuré en première intention par
un thymorégulateur et l’adaptation de sa posologie et jamais par un antidépresseur seul.
En deuxième intention, l’utilisation d’un antidépresseur est possible mais uniquement sous couverture d’un thymorégulateur.
Au moment du traitement d’entretien
Le traitement et la posologie sont ceux qui ont permis la sortie de l’épisode dépressif caractérisé.
La monothérapie est privilégiée.
La durée du traitement est d’au moins
6 mois après la rémission d’un épisode dépressif caractérisé.
En cas de trouble dépressif récurent et/ou de trouble anxieux, le traitement est indiqué pour une durée plus longue.
Les posologies seront diminuées progressivement pour éviter la survenue
d’un syndrome d’arrêt aux antidépresseurs.
d’un syndrome d’arrêt aux antidépresseurs. Il se manifeste généralement
dans la semaine suivant l’arrêt et dure moins d’une semaine.
Il associe une anxiété, une irritabilité, des troubles du sommeil comme des cauchemars, des sensations vertigineuses, des troubles neurosensoriels comme des troubles de l’équilibre, un syndrome pseudo-grippal.
Pour un traitement de moins d’un an l’arrêt se fera en
quelques semaines et en quelques mois pour un traitement de plus d’un an.
Fréquence des consultations si syndrome d’arrêt aux antidépresseurs
La fréquence des consultations sera augmentée, du fait du risque de réapparition des symptômes.
Après un premier EDC, la durée de traitement recommandée est d’au moins
6 mois après rémission des symptômes.
Le risque majeur après plusieurs EDC est le risque de
récidive. Ce dernier augmente avec le nombre d’épisodes antérieurs.
Au delà de deux EDC, il est recommandé de
maintenir le traitement antidépresseur au long cours (au moins deux ans).
