Angeborene metabol. u. degenerative Erkrankungen des ZNS

Question 1

Wie stellen sich viele der angeborenen metabolischen und angeboren degenerativen Erkrankungen im Bild da?

Answer 1

Meistens zeigen sie sich im Bild in Form einer Leukenzephalopathie oder einer Leukodystrophie.

Question 2

Benenne Mitochondriopathien.

Answer 2

MELAS (Mitochondriale Enzephalomyopathie, Laktatazidose und schlaganfallsähnliche Episoden)

MERFF (Myoklonusepilepsie mit Ragged Red Fibers)

Leigh Syndrom (Nekrotisierende Enzephalopathie)

LHON (Hereditäre Leber-Opticus-Neuropathie)

MNGIE (Mitochondriale neurogastrointestinale Enzephalomyopathie)

Question 3

Welche Organe sind im Rahmen von Mitochondriopathien besonders betroffen und weshalb?

Answer 3

Allen Mitochondriopathien liegt eine Störung der mitochondrialen Energiegewinnung zu Grunde. Dies hat zu Folge dass insbesondere Organe mit hoher Stoffwechselaktivität wie das Gehirn, das Herz und die Skelettmuskulatur insbesondere betroffen sind.

Question 4

Wie ist MELAS klinisch charakterisiert?

Answer 4

Klinisches Onset zw. 1-3 Lebensdekade.

Dabei treten Schlaganfall-ähnliche Ereignisse auf, häufig primär mit Sehstörungen manifestierend.

Daneben laborchemisch Laktatazidose (im Serum und Liquor)

Muskelbioptischer Nachweis einer Mitochondriopathie (mit ragged red fibers).

Question 5

Wie kann sich MELAS im Bild darstellen?

Answer 5

In der akuten Phase mit fokalem Ödem des Kortex, auch multipel auftretend. Das Myelon ist von der Veränderung ausgespart.

In der akuten Phase ist ein girlandenförmige KM Aufnahme möglich und Signalanhebung in der DWI (ADC nahezu normal oder gering gesenkt).

Dabei halten sich die Läsionen nicht an Gefäßterritorrien und zeigen „Spreading“ im Sinne von Verschwinden und Wiedererscheinen an anderer Lokalisation.

Nach Ablauf der akuten Phase können sich die Veränderungen wie laminäre Nekrosen des Kortex darstellen (T1 hyperintense lineare Veränderungen), schließlich als Atrophie der betroffenen Kortexanteile.

Question 6

Nenne mögliche Differentialdiagnosen einer MELAS.

Answer 6

· Arterielle Ischämie

· Status epilepticus

· Enzephalitis

· Creutzfeld-Jakob-Erkrankung

· MERFF

· Morbus Leigh

Question 7

Was ist das Leigh-Syndrom (Morbus Leigh)? Mit Synonym. In welchem Alter tritt er am häufigsten auf? Welchen klinischen Verlauf zeigt er?

Answer 7

Welchen klinischen Verlauf zeigt er?
Rückseite

Eine Mitochondriopathie, auch nekrotisierende Enzephalopathie genannt.

Häufigste Mitochondriopathie bei Kindern (unter 6 Jahren). Klinische Manifestation meist im 2 LJ, selten im Erwachsenenalter.

Meist fulminanter letaler Verlauf innerhalb weniger Monate.

Question 8

In welchen Lokalisationen manifestiert sich das Leigh Syndrom am häufigsten? Wie kann eine sichere Diagnose gestellt werden? Wie zeigen sich die Veränderungen im Bild?

Answer 8

Typischerweise bilateral symmetrische Manifestation.

V.a. in den Stammganglien, Thalamus, Tegmentum, periaquäductales Grau, Substantia nigra, Ncl. dentatus

Corpora Mamillaria bleiben normalerweise ausgespart.

Jedoch sehr variable Darstellung und jede Lokalisation ist möglich.

Sichere Diagnosestellung durch Hirnbiopsie oder postmortem.

Normalerweise zeigen sich die Veränderungen als fokales Ödem in oben beschriebenen Lokalisationen mit Diffusionsrestriktion und vermehrter KM Aufnahme. Im späteren Verlauf eher atroph oder zystisch umgebaut.

Question 9

Benenne Differentialdiagnosen des Leigh Syndroms.

Answer 9

Perinatale Hypoxie
MELAS
Morbus Wilson
Wernicke-Enzephalopathie
toxische Enzephalopathie

Question 10

Was ist die MERFF? In welchem Alter manifestiert sie sich typischerweise? Mit welchen Befunden manifestiert sie sich bildmorphologisch?

Answer 10

Myoklonusepilepsie mit Ragged Red Fibers (klinik + Nachweis der RRFasern in der Muskekbiopsie). Gehört zu Mitochondriopathien.

Manifestation meist in der 2 bis 3en Dekade mit folgendem Bild:

· Bilaterale Nekrosen in Putamen und Ncl. caudatus

· Ischämien

· Parenchymblutungen (Putamen)

· Zerebrale und zerebelläre Atrophie

· Hyperintense Marklagerläsionen

Question 11

Was ist die LHON? Welche Klinik herrscht initial vor? Welcher Befund kann bildmorphologisch vorliegen?

Answer 11

Was ist die LHON? Welche Klinik herrscht initial vor? Welcher Befund kann bildmorphologisch vorliegen?
Rückseite

Hereditäre Leber-Opticus Neuropathie. Gehört zu Mitochondriopathien.

Zentrale Gesichtsfeldausfälle stellen die initilae Symptomatik da.

Mann kann ev. eine Opticus-Atrophie abgrenzen.

Question 12

Was ist die MNGIE? Wie stellt sich diese im Bild da?

Answer 12

Mitochondriale neurogastrointestinale Enzephalomyopathie.

Gehört zu den Mitochondriopathien.

Stellt sich als bilaterale symmetrische Leukenzephalopathie da.

Question 13

Was sind metachromatische Leukodystrophien? Wo manifestieren sich diese Erkrankungen? Welche Formen sind bekannt? Wie stellen diese sich in der Bildgebung da?

Answer 13

Eine Gruppe an veerbaren degenerativen Erkrankungen bei denen es durch den Mangel an Arylsulfatase zu einer pathologischen Anhäufung von Sulfatiden kommt. (diese werden auch vermehrt im Urin ausgeschieden)

V.a. sind von der pathologischen Speicherung das ZNS, peripheres Nervensystem und die Gallenblase betroffen.

Die versch. Formen werden u.a. nach dem Zeitpunkt ihres Auftretens unterteilt:

Spät infantile Form: 1-2 LJ, häufigste Form (erlernte fähigkeiten gehen verloren, musk. Hypotonus, Ataxie..)
Juvenile Form: 5- 10 LJ, Verminderung der intelektuellen Fähigkeiten, Ataxie, Krampfanfälle
Adulte Form: MS Ähnlich, Demenz, kortikobulbäre, kortikospinale und zerebelläre Symptome.

Darstellung als symmetrische Leukenzephalopathie mit periventrikulärem “Schmetterlingsmuster” die U-Fasern sind zunächst ausgespart, erst im späten Verlauf sind auch diese betroffen. Spät kommt es auch zu Beteiligung anderer Strukturen ausser dem Marklager (Corpus callosum, Pyramidenbahn, Capsula interna) und Atrophie.

Aktive Demyelinisierung zeigt restriktive Diffusionsstörung.

Normalerweise keine KM-Aufnhame.

Question 14

Was ist Morbus Krabbe? Synonym? Welche Formen können vorliegen und welche Unterschiede liegen in der bildgebenden Darstellung zwischen diesen? Welche Strukturen sind nicht betroffen?

Answer 14

Eine veerbare Lipidspeicherkrankheit (aus der Gruppe der Sphingolipidosen) die zu einer progredienten Leukenzephalopathie führt.

Auch als Globoidzellleukodystrophie genannt.

Typischerweise sind die U-Fasern ausgespart.

Formen nach dem Zeitpunkt ihres Auftretens eingeteilt:

Klassische infantile Form: im 1 LJ. häufigste und schwerste Form, extreme Übererregbarkeit, Opticusatrophie, Blindheit (kortikal), Gedeihstörung. Meist Stammganglien, Thalamus, Pyramidenbahn und Marklager früh auch des Zerebellums betroffen. dabei im Marklager T2hyperintense Leukenzephalopathie und T1w Hyperintensitäten in den Stammganglien und Thalamus. Schließlich Atrophie.

Spät infantile-juvenile Form: > 2 LJ, Sehstörung, Demenz, Ataxie. Keine Beteiligung der Stammganglien und des Zerebellums.

Adulte Form: > 10 LJ, spastische Paraparese, Hemiparese, zerebellere Ataxie, intellektuelle Einschränkungen. Häufig ist Corpus callosum beteiligt.

KM Aufnahme innerhalb der Grenze zw. der Leukenzephalopathie und den intakten U-Fasern.

Question 15

Was ist die X-chromosomal vererbte Adrenoleukodystrophie (ALD)?

Answer 15

Gehört zu X-chromosomal vererbbaren peroxisomalen Erkrankungen (Dysfunktion der Peroxisomen).

Aufgrund von Stoffwechselstörungen (gestörte ß-Oxidation der Fettsäuren) verursachte pathologische Akkumalation von langkettigen Fettsäuren.

Dadurch verursachte Inflammation führt zu einer Störung der Myelin-Ummantelung mit demyelinisierenden Degeration des Marklagers.

Question 16

Welche Formen der ALD (Adrenoleukodystrophie) können vorliegen? Welche sind die Häufigsten darunter?

Answer 16

Formen der ALD:In 80% der Fälle liegt eine X-ALD oder AMN vor.

Klassische ALD als X-ALD oder CCALD genannt (classic childhood ALD) bei Jungen im Alter von 5-12 Jahren. Progredient. Kortikale Blindheit. Ertaubung. Gangstörungen. Tetraspastik, Pseudobulbärparalyse. Demenzielle Symptome. Nebenniereninsuffizienz.
Bei Heranwachsenden als "Adolescent ALD" wie die klassische Form nur andere Altersverteilung (10-20 Jahre).
Bei Jugendlichen auch die "zerebrale und spinale" Form
Bei Erwachsenen als "Adult ALD", die sich bei Patienten mit AMN Form etnwickeln können
Als milde Form AMN des Erwachsenen (Adrenomyeloneuropathie). V.a. spinale Symptome, aber auch in 50% zerebral.

Question 17

In welchen Fällen kann die ALD (Adrenoleukodystrophie) bildmorphologisch unauffällig sein?

Answer 17

Es kommen Genträger ohne eine neurologische Symptomatik vor (als Morbus Addison) oder komplett symptomlose Genträger, in beiden Fällen liegt eine unauffällige Bildgebung vor.

Question 18

Wie stellt sich die ALD (Adrenoleukodystrophie) in der Bildgebung da?

Answer 18

Ers handelt sich um eine progredient leukenzephalopathische Erkrakung.

Klassischerweise kommt es zu einer symmetrischen Affektion des Marklagers mit zentrifugaler Ausbreitung in drei Zonen (entsprechend auch der Histolgie), die U-Fasern sind typischerweise ausgespart.

die innerste ausgebrannte Zone wird umrahmt durch
die aktive Entzündung in der Intermediärzone
und die äßerste periphere Zone aus zunehmender Demyelinisierung und Destruktion der weissen Substanz.

Aktive Inflammation mit Schrankenstörung (KM-Aufnahme).
In der DWI entsprechend den drei Zonen in der Mitte freie Diffusion mit hypointensem Signal, aktive Intermediärzone mit Diffusionsrestriktion und äußerste Zone mit shine through.

Je älter die Patienten bei der Erstmanifestation sind, desto häufiger zeigt sich eine eher untypische, auch mal asymmetrische, oder frontal betonte Verteilung, möglicherweise auch ohne KM-Aufnahme.

Question 19

Welche Lokalisationen zeigt die ALD (Adrenolleukodystrophie) abhängig von der jeweiligen Form?

Answer 19

Typischerweise sind die U-Fasern ausgespart.

progrediente zentrifugale Ausbreitung in drei Zonen (asgebrannt, aktive Inflammation, beginnende Demyelinisierung).

"klassische Form" Beginn im Splenium, gefolgt vom Marklager parioetookzipital mit Betonung pertrigonal, Fornix, Kommisurenfasern. Sehbahn, Hörbahn.
"Adult ALD" diffus oder frontal betonte Form, weniger posterior.
"AMN" Kleinhirn und Myelon. Wenn intrazerebrall dann meist Pyramidenbahn (posteriorer Schenkel der Capsula interna). Kann jedoch ähnlich der klassischen Form aussehen.

Question 20

Was ist Morbus Wilson? Synonym? Welche Formen werden unterschieden? Welche Symptomatik kann vorliegen?

Answer 20

Hepatolentikuläre Degeneration

Angeborene Kupferstoffwechselstörung mit verminderter Kuferauscheidung

Je nach Auftreten der Erkrankung:

Juvenile Form: 5-20 LJ, Beginn mit hepatischer und neurologischer Symptomatik
Adulte Form: 20-40 LJ, Beginn mit neurologisch-psychiatrischen Symptomen

Symptomatik:

Neurologische Symptome: Dystonie, Pyramidenbahnzeichen, Dysarthrie, Tremor
Ausserdem: Hepatopathie, Katarakt, intravasale Hämolyse, psychiatrische Sym.

Question 21

Wie stellt sich Morbus Wilson im Bild da (mit Lokalisation)?

Answer 21

In 50% der Fälle ist das MRT unauffällig.

Dabei handelt es sihc um symmetrisch verteilte Läsionen, die sich als T2w hyperintense laminäre Veränderungen darstellen. Dann als Atrophie. (gehört zu den angeborenen degenerativen Erkrankungen).

Kann aufgrund paramagnetische Effekte zu T1 hyperintensen Veränderungen in den Stammganglien/Thalamus führen (unbehandelte Patienten)

Lokalisation :

Pontozerebelläre Banen, Pyramidenbahnen (hyperintens)
Pons, Kleinhirn (hyperintens)
Im Mittelhirn: im Tegmentum (hyperintens) , Substantia nigra und Nucl. ruber (hypointens T2)
Putamen, Thalamus, Caput nucleus caudatus (hyperintens T2)

Face of the giant panda (in den ax T2w Aufnahmen durch das Mesencephalon) mit hyperintensem Tegmentum mit Ausnahme des Ncl. ruber und hypointensen Colliculi superiores

Question 22

Was ist der Morbus Huntington? Synonyme? Welche Formen können vorliegen (mit jeweilig vorherrschender Symptomatik)? Welcher Art der Veränderungen liegen vor? Welche Strukturen sind insbesondere betroffen?

Answer 22

Chorea Huntington, Chorea major

Angeborene und vererbbare degenerative Erkrankung mit einem progredienten selektiven Neuronenverlust, v.a. in der Substantia nigra.

Veränderungen liegen in Form einer Atrophie (auch als Gliose) vor, häufig bereits vor Symptombeginn.

Formen:

Juvenile Form: Symptom vor, um 20 LJ, Myoklonus, hypokinetisch rigides Syndrom ohne choreatische Hyperkinesien (Westphal-Variante), kognitiver Abbau.
Adulte Form: im Erwachsenenalter, psychische Störungen, choreatische Hyperkinesien, Dysarthrie, Dysphagie, Augenbewegungsstörungen

V.a. Substantia nigra (hypointens durch Eisenablagererung), Putamen, Gl. pallidus, Ncl. Caudatus (T2 hyperintense Gliose), Thalamus, Hirnstamm und Goßhirnrinde betroffen.

Question 23

Mit welchen bildmorphologischen Anhaltspunkten kann V.a. Morbus Huntington nachweisen (bzw. Verdacht darauf stellen)?

Answer 23

M. Huntington (Chorea major) ist durch Atrophie von best. Strukturen gekennzeichnet. Deshalb wird hierzu eine Ausmessung der Atrophie vorgenommen. Dabei liegen T2 Hyperintensität der Ncl. Caudatus und des Putamen (Ausdruck der Gliose) sowie Hypointensität in der T2w der Substantia nigra durch Eisenablagerungen.

In axialen Aufnahmen durch die Stammganglien in Höhe des 3en Ventrikels kann die Atrophie abgeschätzt werden:

Intercaudale Distanz (ID): Abstand zw. den medialsten Anteilen des Caput nuclei cuadati (Vorwölbung in die VH ist vermindert, die SV-VH sind erweitert).

Weite der Vorderhörner (VH): Abstand zw. den lateralsten Anteilen der Vorderhörner ist erhöht

Abstand zw. der Tabula interna der Schädelkalotte (TI) (zur Verhältniss-Ausmessung zu den Distanzen weiter oben)

Question 24

Was ist die choreoathetotische neuroaxonale Dystrophie? Synonyme (+ historischer Name)? Welche Formen werden unterschieden? Welche Veränderungen liegen vor? Welches bildmorphologische Zeichen kann vorliegen?

Answer 24

Pantothenat-Kinase-assoziierte Neurodegeneration (PKAN). Früher als Hallervorden-Spatz Erkrankung genannt (Nazi).

Es handelt sich hierbei um eine vererbbare Neurodegeneration mit Eisenablagerungen im Gehirn, Verursacht durh Energie- und Fettstoffwechselstörung die zu einer Bildung von freien Radikalen führt und damit zum oxidativen Stress der Neuronen (diese sind insbesondere anfällig dafür).

· Infantile Form: Beginn im 1. Lebensjahr

· Spät infantile Form: Beginn zwischen 2.–6. Lebensjahr

· Juvenile Form: Beginn zwischen 7.–19. Lebensjahr

· Adulte Form: Beginn zwischen 20.–65. Lebensjahr

Bildmorphologisch zeigt sich eine zerebellär betonte Atrophie

Es kann das eye oft the tiger Zeichen vorliegen: T2w hyperintense mediale Anteile des Gl.palidus, die äußeren Anteile sind hypointens (+ blooming in SWI). Ev. Auch ist die Substantia nigra hypointens.

Cave blooming in Gl. Pallidus kann auch ein Ausdruck des Globusspitzenkalkes sein und nicht einer pathologischen Eisenablagerung.

Question 25

Beschreibe zerebrale Manifestation des Morbus Fabry im Bild.

Answer 25

Chromosomal bedingte Erkrankung mit pathologischer Ansammlung von Metabolithen. Zerebral äußert sich das durch die Auswirkungen der daraus resultierenden Kleingefäßerkrankung mit Mikroblutungen, und mikroangiopathischen Veränderungen.

Ev T1 hyperintense Darstellung der tiefen grauen Susbttanz, insbesondere des Pulvinars (mediale Thalamusanteile) aufgrund erhöhter Mineralisation..

Question 26

Ist das PRES immer reversibel?

Answer 26

Meist ist das vasogene Ödem reversibel.

Wenn jedoch der interstitielle Druck so stark ansteigt, dass es zu einer ausgeprägten Störung der Mikrozirkulation kommt, kann sich ein zytotoxisches Ödem entwickeln mit entsprechend irreversiblen Schäden

Question 27

Wie stellt sich das PRES bildmorphologisch da?

Answer 27

Auch wenn Leukenzephalopathie als Namensbestandteil vorliegt, kann das vasogene Ödem neben dem Myelon (einschließlich der U-Fasern) auch den Kortex betreffen (in 90%).

Typischerweise parietookzipitale Betonung (aufgrund der geringer ausgebildetetn sympathikotonen Autoregulation in der hinteren Strombahn. In schweren Fällen auch im Versorgungsbereich der vorderen Bahn, auch Hirnstamm und Kleinhirn.

Ev. Auch irreguläre KM-Aufnahme.

Da es sich um ein vasogenes Ödem handelt liegt keine Diffusionsrestriktion vor, sondern eine erhöhte Diffusion mit entsprechend erhöhtem Signal in der ADC. In schweren Fällen kann sich zytotoxisches Ödem entwickeln mit Diffusionsrestriktion.

Question 28

Welche sind die Differentialdiagnosen eines PRES?

Answer 28

· Ischämischer Infarkt

· PML

· ADEM

· Reperfusonssyndrom/ Nach Stentbehandlung (ACI)

· Postiktal

· Gliomatosis cerebri

· Osmotisches Demyelinisationssyndrom

Question 29

Welche Veränderungen des Zerebrums können postiktal gesehen werden (nach Status epilepticus)? Welcher Pathomechanismus steht dahinter?

Answer 29

Typischerweise lässt sich ein reversibles Ödem abgrenzen. Dieses entsteht durch den zerebralen Hypermetabolismus und exzessiver Freisetzung von Neurotransmittern während eines Status epilepticus.

Dabei sind sowohl das subkortikale Marklager wie auch der Kortex betroffen, oft auch Hippocampus und Balkensplenium. Selten Cerebellum.

Es kann eine KM-Aufnahme vorliegen (variabel in der Darstellung).

Akut mit Diffusionsrestriktion.