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SNC > Anestetici > Flashcards

Anestetici Flashcards

1
Q

Quali sono gli anestetici generali gassosi?

A 
Enfluorano
Isofluorano
Desfluorano
Sevofluorano
Protossido di azoto
menzione a parte per l'Alotano, che è volatile (poco utilizzato)
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2
Q

Qual è il problema del protossido di azoto?

A

Che per avere anestesia generale serve una [] del 100%, nell’aria inspirata: non lo puoi usare da solo, perchè per il cervello devi avere almeno il 30% di O2. Quindi lo usi % 40-50, così da lasciare margine di sicurezza per l’ossigenazione del pz. Così hai effetti analgesici e sedativi.

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3
Q

Quali sono gli effetti dell’anestesia generale?

A
  1. EMODINAMICI: Vasodilatazione diretta, depressione del miocardio, attenuazione dei riflessi barocettoriali
  2. RESPIRATORI: riduzione del drive respiratorio, attenuazione dei riflessi che sostengono la pervietà delle vie aeree
  3. IPOTERMIA: vasodilatazione, calo del rate metabolico di ca. 30%
  4. NAUSEA E VOMITO POSTOP: stimolazione del centro del vomito
  5. ALTRI: ipertensione?? e tachicardia, peggioramento ischemia miocardica, ostruzione vie aeree, difficile controllo del dolore
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4
Q

Cos’è il drive respiratorio?

A

Meccanismo riflesso thr il quale il cento respiratorio guida la respirazione a seconda dei livelli di CO2

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5
Q

Qual è il meccanismo di azione degli anestetici generali?

A
  1. Bersaglio GABAa-> potenziamento della trasmissione inibitoria SNC
  2. Possibile ruolo sui canali TREK K+
    (prima si pensava effetto aspecifico su fluidità di membrana/volume di membrana)
    A livello del SNC inibizione della trasmissione sinaptica per:
    - < rilascio NT
    - > risposta postsinaptica inibitoria
    - < risposta postsinaptica eccitatoria
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6
Q

MAC

A

Concentrazione minima anestetica alveolare

Concentrazione mediana che rende immobili il 50% dei pz esposti ad uno stimolo doloroso

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7
Q

Quali sono le aree più sensibili a livello del SNC?

A

Nuclei sensori talamici, le loro proiezioni corticali e l’ippocampo.
Obv l’effetto non è localizzato solo qui, ma generalizzato

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8
Q

Quali sono i 4 stadi dell’anestesia?

A
  1. Analgesia (senza amnesia, < risposta agli stimoli dolorifici)
  2. Eccitazione (perde coscienza, non risp a stimoli non dolorifici ma a quelli dolorifici risponde con risposte riflesse, tipo movimenti involontari, vomito, respirazione alterata)
  3. Anestesia chirurgica (pz incosciente e riflessi aboliti: analgesia e rilasciamento muscolare) BEST, si cerca di zompare il 2.
  4. Depressione bulbare (e del centro respiratorio e dei centri vasomotori), avviene la morte.
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9
Q

Induzione e mantenimento anestesia, come e con quali farmaci?

A
  1. Induzione con anestetici endovenosi tipo barbiturici (tiopental), Propofol, sedativo-ipnotici (etomiodato), Ketamina e BZD (midazolam) -> agiscono in 20-40 s
  2. Mantenimento con anestetici inalatori, in miscele N2O e altri anestetici generali (enfluorano, isofluorano, desfluorano…)
    Se usi il protossido abbassi le concentrazioni richieste, rendendo i farmaci più sicuri.
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10
Q

Quali sono le caratteristiche molecolari degli anestetici inalatori?

A

Sono derivati alogenati, il prototipo è l’alotano, desueto per tossicità inaccettabile;
Nell’alotano abbiamo atomi di F, Cl e Br, in quelli successivi il F ha sostituito gli altri alogeni
Friendly reminder: alogeno è elemento non metallico appartenente al penultimo gruppo del sistema periodico (composto da fluoro, cloro, bromo, iodio e astato)

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11
Q

Quali sono le caratteristiche farmacocinetiche degli anestetici inalatori?

A
  1. Rapida induzione e rapido recupero (per rapida variazione delle [] plasmatiche)
  2. Via di eliminazione esclusivamente polmonare
  3. % di metabolizzazione molto bassa (meno alotano e enfluorano)
  4. Altamente liposolubili (coeff O:G 20-200: alotano intorno a 200, N2O meno liposolubile
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12
Q

Quali tra gli anestetici inalatori generali ha una % di metabolizzazione non trascurabile?

A
  1. Alotano: il 30% viene degradato a acido trifluoroacetico-> lega le proteine epatiche, formando prot. trifluoroacetate-> reazione immunologica-> tossicità
  2. Enfluorano: genera fluoruri -> nefro ed epatotossicità
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13
Q

Quali sono i fattori alla base della variabilità delle velocità di induzione e di recupero?

A
  1. Fattori del pz
    - ventilazione alveolare (+ vent + vel)
    - GC (meno importante, ma + GC - velocità perché: rapidità flusso-> rapidamente viene portato via-> più lento è l’equilibrio tra gas e sangue)
  2. Fattori dell’anestetico
    - coefficiente di ripartizione sangue:gas
    - coefficiente di ripartizione ottanolo:gas
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14
Q

Coefficiente di ripartizione sangue:gas

A

Quanto più è < il coeff tanto più è veloce l’induzione dell’anestesia;
Perchè: se un anestetico ha bassa solubilità nel sangue, occorrono poche molecole per innalzare la sua pressione parziale (desfluorano e N2O);
Per gli anestetici con solubilità media-alta (alotano, isofluorano) più molecole si sciolgono prima che la pp si innalzi in maniera significativa -> la tensione arteriosa del gas aumenterà più lentamente

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15
Q

Coefficiente di ripartizione ottanolo:gas, perché influenza l’anestesia?

A

Dobbiamo considerare la presenza di due tipi di tessuto:
1. Scarso volume di grasso (alta velocità di flusso, il farmaco si equilibra rapidamente, basso coeff di ripartizione)
2. Alto volume di grasso (bassa velocità di flusso, meno perfusi, alto coeff di ripartizione)-> il farmaco si equilibra lentamente e la impiega molto tempo a saturare il compartimento lipidico
PROBLEM IS> che se si è saturato il compartimento lipidico il recupero sarà lento, perchè torna indietro al comparto ematico

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16
Q

Riguardo ai coefficienti di solubilità, quali farmaci prediligiamo?

A

Quelli a basso coefficiente sangue:gas per una rapida induzione e a basso coefficiente ottanolo:gas per una rapida ripresa

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17
Q

Protossido di azoto, caratteristiche

A
  • Rapida induzione, rapido recupero
  • Bassa potenza (100% dell’aria inspirata)
  • Di solito in associazione
    MA!:
    1. quando usato ad alte % nella fase di recupero puoi avere l’effetto del secondo gas
    2. può inibire la metionina sintasi per esposizioni prolungate (enzima importante a livello osseo ed ematopoietico)-> anemia e leucopenia
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18
Q

Qual é il problema legato all’utilizzo di N2O ad alte dosi?

A

Effetto del secondo gas in fase di recupero: IPOSSIA DIFFUSIONALE
con l’interruzione della somministrazione l’N2O può diffondere come gas dal sangue agli alveoli, diluendo l’O2 nei polmoni-> devi somministrare O2 al 100% quando si interrompe la somministrazione

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19
Q

Alotano, caratteristiche

A

Non più usato
Elevata potenza, molto liposolubile (lenta induzione, lento risveglio)
Epatotossico
Ipertermia maligna

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20
Q

Enfluorano, caratteristiche

A

Elevata potenza
Più rapida induzione rispetto all’alotano, meno liposolubile, recupero più veloce
Progresso rispetto all’alotano ma nefro ed epatotossico

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21
Q

Isofluorano, caratteristiche

A

Più utilizzato, scarsa tossicità

Lo usi per il mantenimento post induzione

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22
Q

Desfluorano: caratteristiche

A

Meno liposolubile, meno potente (sempre impiegato in % più ampia per atto inspiratorio)
Irritante per le vie respiratorie
Vabbè a finale l’unico modo in cui puoi usarlo è post induzione, mescolato con N2O per abbassarne le dosi necessarie, ma comunque permane una certa irritazione delle vie aeree

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23
Q

Sevofluorano, caratteristiche

A

Più usato
Tipo desfluorano ma più potente
Non irrita le vie aeree
Reagisce con soda formando un composto nefrotossico, ma superato

24
Q

Quali sono gli anestetici generali inalatori più usati?

A

Isofluorano

Sevofluorano

25
Q

Quali sono gli anestetici endovenosi? E per quale fase dell’anestesia li usiamo?

A 
Tiopental
Propofol
Etomidato
Ketamina
per la fase di induzione
26
Q

Tiopental, caratteristiche

A
  • E’ un barbiturico
  • Molto liposolubile, induzione rapida
  • Breve durata (per ridistribuzione del farmaco, tipo in 5-10 mins)
    DA’:
  • profonda depressione respiratoria
  • vasodilatazione veno-arteriosa e eff. inotropo negativo (con tachicardia riflessa)
  • calo del consumo O2, calo della perfusione cerebrale, calo della pressione intracranica
  • sedazione post-op di lunga durata (NON LO USI COME MANTENIMENTO, sempre per quel discorso del tessuto adiposo a lenta saturazione!)
  • porfiria in pz sensibili (come tutti i barbiturici)
27
Q

Etomiodato, caratteristiche

A
  • usato nei pz a rischio ipotensivo per minore possibilità di depressione respiratoria e CV rispetto al tiopental
  • scarsi effetti sul cuore
  • durante l’induzione dolore in sede di iniezione e mioclono
  • vomito post-op
  • soppressione fx surrenale per uso prolungato
  • sedativo, pro-epilettico, non analgesico
28
Q

Propofol, caratteristiche

A
  • Più utilizzato
  • tipo barbiturico, ma metabolizzato più velocemente
  • può essere usato per MANTENIMENTO! tipo in infusione continua
  • calo PA: vasodilatazione e calo attività miocardica
  • depressione respiratoria più marcata rispetto al tiopental
  • rischio di reazione anafilattoide
29
Q

Ketamina, caratteristiche

A

Usata poco per effetti avversi
Blocca NMDA per glutammato
Può dare allucinazioni
Induce anestesia dissociativa (analgesia, stato catalettico, amnesia ma non perde totalmente coscienza e also può avere allucinazioni
Mantiene bene la fx respiratoria e CV
!!!Bene nei pz a rischio CV, respiratorio e nei pz pediatrici

30
Q

Su cosa agiscono gli anestetici locali?

A

Sui canali del Na voltaggio dipendenti

31
Q

Quali sono le classi di anestetici locali, e quali sono?

A 
1. ESTERI
Tetracaina*
Procaina
Cocaina
Benzocaina
2. AMIDI
Mepivacaina
Bupivacaina*
Lidocaina*
Articaina
32
Q

Struttura molecolare degli anestetici locali

A
  1. Molecola idrofoba aromatica (generalmente anello benzenico, tranne l’articaina che ha un tiofenico con un legame estere)
  2. Catena policarboniosa (con legame estere [acido+alcol] o legame amidico [acido+amina])
  3. Gruppo idrofilo (amina terziaria [tre sostituenti ≠] o secondaria; la benzocaina non ha sostituenti)
33
Q

Qual è la caratteristica che conferisce maggiore potenza all’anestetico locale?

A

L’idrofobicità! Il sito d’azione (canali Na v-dip) è idrofobico.
Also questo ne aumenta anche la tossicità, perchè permane di più nell’organismo
Altra caratteristica importante è la grandezza: più è piccola la molecola più velocemente si dissocia ed è più attiva per il fenomeno frequenza-dipendenza

34
Q

Qual è la caratteristica speciale dell’articaina e che conseguenze ha?

A

Ha un anello tiofenico con un legame estere (invece dell’anello benzenico).
Il punto è che questo può essere rotto, con conseguente inattivazione della molecola-> minore tossicità .

35
Q

Con quale classe di farmaci possiamo associare gli anestetici generali per prolungarne la durata d’azione?

A

Vasocostrittori, tipo adrenalina.

Il motivo è che rallenta il passaggio in circolo, aumenta la permanenza in loco, ne prolunga la durata d’azione

36
Q

Come funzionano gli anestetici locali?

A

Agiscono inibendo in modo reversibile l’insorgenza e la conduzione dell’impulso nervoso, bloccando l’insorgenza e la conduzione del PA.
Agiscono sui canali del Na v-dip.
Questi possono agire su tutti i neuroni, dando perdita della sensibilità propriocettiva e della fx motoria.

37
Q

Come funziona il legame con il canale del Na v-dip?

A

E’ un legame intracellulare, accessibile solo dal lato interno della membrana.
Questi farmaci sono delle BASI DEBOLI, e la forma attiva è quella ionizzata.
E come entrano, allora?
O entrano in forma non ionizzata e poi si attivano nel neurone, oppure molto probabilmente entrano thr il canale aperto.

38
Q

Canale del Na v-dip, descrizione

A

4 domini ognuno formato da 6TM. N-term e C-term sono entrambi IC.
Tra il segmento 5 e 6 c’è il Ploop, carichi negativamente.
I segmenti S4 sono i segmenti sensori del voltaggio.
L’ansa tra il terzo e il quarto dominio è invece l’ansa di inattivazione, si ripiega e occlude il poro (triade dell’ansa IFM, isoleucina, fenilalanina e metionina)
Ci sono poi dei siti di fosforilazione (ansa di inattivazione+ansa tra primo e secondo dominio-> P dalla PKA e PKC, che rallentano l’inattivazione)
Il sesto segmento del 4 dominio è fondamentale per il legame.

39
Q

Come funziona il segmento S4 dei canali del Na+ v-dip?

A

I segmenti S4 hanno delle cariche positive, ogni 3 aa hanno un arginina o una lisina: sono i segmenti sensori del voltaggio.
Quando la membrana si depolarizza parzialmente, le cariche + vengono spinte fuori, e questo determina una rotazione che apre il canale.

40
Q

Sesto legame del quarto dominio del canale del Na v-dip?

A

IFY: isoleucina, fenilalanina e tirosina;
La lidocaina ha una grandezza esattamente pari alla distanza tra fenilala e tiros. Isoleucina, idrofobica, è il limite che impedisce al farmaco di accedere dal versante extracellulare.
Comunque ci sono anche altri segmenti che partecipano.

41
Q

Voltaggio-dipendenza dei farmaci anestetici locali

A

Il punto è che questi farmaci mostrano una maggiore affinità per la forma inattivata del canale: quindi maggiore è la depolarizzazione, maggiore l’attività.

42
Q

Frequenza-dipendenza dei farmaci anestetici locali

A

Questi farmaci entrano thr il canale aperto, quindi quanto più un canale si apre tanto più questi farmaci entrano, tanto più si legano.
(avevi appuntato questa cosa che per qualche motivo ti sembrava chiarire: per i farmaci a dissociazione rapida è necessaria un’alta frequenza di stimolo, così che il legame del farmaco durante il potenziale d’azione > della dissociazione del farmaco nell’intervallo tra i potenziali MAH)
Più piccola è la molecola, più velocemente si dissocia.

43
Q

Da cosa dipende la scomparsa delle varie componenti sensitive?

A

Dalla distanza tra i nodi di Ranvier (e non, come si pensava, dal diametro della fibra). Più piccolo è il diametro, più nodi di Ranvier ci sono per unità di lunghezza della fibra.
Il blocco della conduzione dipende dal fatto che venga bloccato un numero critico di nodi di ranvier: questo viene raggiunto prima nelle fibre con diametro minore.

44
Q

Quali componenti sensoriali scompaiono prima nell’uso di un anestetico locale?

A 
Dolorifica
Termica
Tattile
Presione profonda
Propriocettiva
Neuromotoria
45
Q

Come sono preparati gli anestetici locali?

A

In genere come sali, quindi cloridrati, per farli solubilizzare e aumentarne la stabilità.

46
Q

Qual è l’implicazione farmacologica del fatto che gli anestetici locali sono delle basi deboli?

A 
La % che troviamo in forma dissociata (non ionizzata, che passa bene le membrane) e indissociata (ionizzata, che è la forma attiva sul canale del Na).
I pka vanno da 7.8 e 9->
% nella forma dissociata sarà
Lidocaina 25%
Mepivacaina 33%
Articaina 30%
Bupivacaina 17%
Procaina 2%
(easy memo: più alto il pKa più lo trovi in forma indissociata. La procaina avrà il pka più alto)
47
Q

Quali sono i tempi di emivita degli anestetici locali?

A

Compresi tra un’ora e mezza e due ore e mezza.
Lidocaina 1.30
Mepivacaina 2 ore
Bupivacaina 2.30

48
Q

Massime dosi senza vasocostrittore?

A

Mepivacaina 4.4mg/kg
Articaina 7mg/kg
Prilocaina

Allo’ currò dice sui riassunti di odonto di imparare a memoria. Vale solo per loro?

49
Q

Farmacocinetica anestetici locali

A

Ammidi alto legame con α1 glicoproteina acida
Sono metabolizzati: gli esteri da esterasi plasmatiche (breve emivita), gli ammidi dalle amidasi epatiche (dopo dealchilazione ossidativa)

50
Q

Come distinguiamo gli anestetici locali in base alla latenza di azione?

A

Lidocaina: rapido inizio, durata intermedia
Bupivacaina: lunga durata, lunga latenza
Tetracaina: lunga durata, lunga latenza
Mepivacaina: rapido inizio di azione, durata un po’ più lunga della lidocaina

51
Q

Qual è l’anestetico locale più cardiotossico?

A

La bupivacaina, può dare arresto cardiaco ad alte dosi

52
Q

Effetti indesiderati anestetici locali

A
  • legati al raggiungimento di concentrazioni efficaci in circolo, incidenza molto variabile (dal 2 al 20%)
    A LIVELLO LOCALE:
    il vasocostrittore può dare rallentamento della guarigione delle ferite e necrosi tissutale
    A LIVELLO SISTEMICO
  • agitazione, convulsione e tremori, convulsioni cloniche (puoi usare BZP o barbiturici per prevenire)
  • depressione dei centri CV con cardiodepressione e depressione respiratoria
  • ipotensione arteriosa acuta
  • aritmie cardiache
  • parestesie con articaina
53
Q

Quali sono i segni di tossicità da anestetici locali?

A 
Sedazione
Sliding speech
Alterazioni dell'umore
Diplopia
Disturbi sensoriali, disorientamento
Cloni muscolari
a livelli più alti:
Tremori
Depressione respiratoria
Convulsioni
Coma, arresto respiratorio e arresto CV
54
Q

Qual è l’uso clinico degli anestetici locali?

A
  • Anestesie di superficie
  • Anestesie per infiltrazione
  • Anestesie loco-regionali
  • Anestesia tronculare
  • Anestesia spinale
  • Anestesia epidurale
55
Q

Come cambia la dose massima di farmaco anestetico locale se ci aggiungi un vasocostrittore?

A

Aumenta! Raggiunge meno il sistemico e ne prolunga la durata d’azione.
Tipo la lidocaina passa da 4.4mg/kg a 7mg/kg

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