Anemi Flashcards
Hva slags medisinsk betydningen har anemi?
Global prevalens:
- Minst 1/4 av jordens befolkning er anemiske
Anemi forårsaker masse nedsatt helse og Quality of life (QoL)
Stort u-landsproblem:
- Jernmangel
Kvinner er mer anemiske enn menn
Hemoglobinopatier er vanlig og knyttet til malariasykdommen
Hva er viktig når de kommer til anemi?
Anemi er ingen diagnose!
Anemi er redusert B-Hb konsentrasjon; konsekvens er redusert oksygentransport
Årsaken må identifiseres
Hva er normalområdene for Hb for kvinner og menn?
Kvinner: Hb 11.5-15.5
Menn: Hb 13.5-17
Husk:
- Mulig å falle fra 17 til 13.5 innenfor normalområdet; derfor viktig å sjekke habituelt nivå
Fall på 2 g/dL er patologisk
Hva vil skje med Hb-verdien ved akutt blødning?
Akutt blødning endrer erytrocyttmengden, men ikke Hb-konsentrasjonen initialt
Hva vil endringer i plasmavolum gjøre med Hb-konsentrasjonen?
Endring i plasmavolum endrer Hb-konsentrasjon, men ikke alltid erytrocyttmengden
Hvilke kompensasjosmekanismer har man ved anemi?
Økt hjertefrekvens
Økt slagvolum
Omfordeling av blodvolum:
- CNS, hjerte, lunger har høy prioritet
- Tarm, hud (blekhet), ekstremiteter har lav prioritet
Økt perifer O2 ekstraksjon
Økt 2,3-DPG (diphosphoglyceric acid) i erytrocytter
Hva er symptomer og tegn på akutt blødning, f.eks. ulcusblødning?
Hypovolemi:
- Takykardi
- Blek
- Perifert kald
- Cerebralt omtåket
- Høy puls
- Svimmel
Ortostatisk bloddtrykksfall > 25 mmHg
OBS!:
- Normal eller lett nedsatt Hb initialt
Hva er alvorlige symptomer og tegn ved anemi?
Dyspné i hvile:
- Hjertesvikt
Cerebral påvirkning:
- Synsforstyrrelse
Synkope i stående stilling:
- Utelukk hypovolemi
Transfusjon aktuelt v/disse symptomene:
- Mortalitet begynner ved Hb på 5 g/dL
Hvilke anemi-mekanismer finner man?
Redusert produksjon:
- Mangel på byggematerialer; Fe, B12, folat
- Bortfall av stimulerende hormon; EPO, thyroksin, kortisol, androgen
- Hemmende cytokiner ved inflammasjon
- Defekt fabrikk; benmargssykdommer; f.eks. aplastisk anemi og krefttilstander
Økt tap:
- Blødning
- Hemolyse
Genetiske betingelser:
- Talassemi
- Sigdcelleanemi
Hvordan inndeler man anemi etter erytrocyttstørrelse og hemoglobininnhold (MCV/MCH)?
Hvordan går man frem med anamnesen ved anemi?
Hvilke us. er aktuelle?
Spør om sykdommer som kan forklare anemien:
- Kronisk inflammatorisk sykdomstilstand?- Autoimmunt, infeksjoner inkl. abcess
- Kreft?
- Nyresvikt?
- Endokrin svikt?
- Hjerteklaffprotese?
- Anoreksi?
Undersøkelse:
- Eksplorasjon med Hemofec
- Glossitt; glatt tunge?
- Abdominalus.; tumores og ømhet
- Skopier
Hvordan vurderer man produksjonen av erytrocytter?
Retikulocyttall:
- 0.7-2% (0.03-0.11 x 10^12/L)
- Se på andre cellerekker (hvite og trc)
Benmarg:
- Erytrpoiese > 20% med full differensiering
Hva ser man på ved blodutstryk?
Ser på:
- Mikrocytose, hypokromasi
- Makrocytose
- Sfærocytter (små, hyperkrome)
- Kjerneholdige RBC, retikulocytter
- RBC aggregasjon
- Fragmenterte RBC
- Inklusjoner; malaria
Når er det indikasjon for benmargsundersøkelse?
Ved mistanke om beinmargssykdom:
- Aplastisk anemi
- Leukemi
- Myelodysplasi
- Lymfom
- Myelomatose
Ved leukopeni eller trombocytopeni sammen med anemien
Unødvendig ved:
- Blødning
- Påvist mangel; Fe, B12, folat
- Hemolyse
- Inflammasjonsanemi
- Nyresvikt
Hvordan kan man vurdere mangel på jern?
S-ferritin < 20 = jernmangel:
- Ved samtidig inflammasjon kan jernmangel foreligge opp mot 50
Transferrinmetning (s-Fe/TIBCx100) < 10%
- Kan bekrefte diagnosen, men oftest unødvendig
Løselig transferrinreseptor økt
Hvordan kan man se mangel på jern ved blodutstryk?
Bevis på tomme lagre:
- Ikke fargbart jern i benmargsfragmenter
Funksjonell jernmangel gir små, hemoglobinfattige RBC:
- Mikrocytose (lav MCV)
- Hypokromasi (lav MCHC)
MCV < 74 skyldes alltid jernmangel hos pasienter med norsk etnisk bakgrunn
Ved lav MCV kan utredningen med en gang fokuseres på å finne årsaken til blodtap/jernmangel
Hva kan årsaken til jernmangelanemi være?
Skyldes vanligvis kronisk blodtap
Jernmangel hos menn skyldes gastrointestinalt blodtap til det motsatte er bevist
Menstruasjon/graviditet var vanligste årsak hos kvinner:
- MEN; ikke overse GI-blodtap av den grunn. Nåtidens premenopausale kvinner blør mindre vaginalt pga. gestagen prevensjon/hormonspiraler etv.
Nedsatt absorbsjon (f.eks. v/cøliaki) eller ekstremt kosthold er alle sjeldne
Bariatrisk kirurgi gir hyppig jernmangel
Hva er et viktig prinsipp ved jernmangelanemi?
Bare ca. 70% av GI-cancere har pos. hemofec
Derfor:
- Gastroskopi og evt. colonoskopi hos alle menn og kvinner over fertil alder
- Hos kvinner i menstruerende alder ved pos. hemofec eller ved annen klinisk mistanke
Hvordan behandler man jernmangelanemi?
Hva er ofte problemet med denne typen behandling?
Jerntabletter:
- Jern substitueres best med maks 1x daglig po., ofte er 3 dager i uken nok
I.v jern kan gis og ofte nødvendig etter bariatrisk kirurgi
- Ved graviditet er toleransen for po. jern enda dårligere
Manglende effekt av jernbehandling skyldes ofte dårlig compliance (pga. kvalme, obstipasjon mm.)
- Ved manglende compliance; prøv lavere dose. Prøv jerntabl. til natten for å sove over bivirkninger
Hva menes med megaloblastanemi?
Sjelden anemiform med karakteristisk morfologi:
- Makroovalocytose og hypersegmentering i granulocytter i blod (> 5 segmenter)
Interferens med DNA syntese pga. B12- eller folatmangel fører til at kjernen modner langsomt og Hb-syntesen fortsetter
Fører til store og hemoglobinrike erytrocytter, dvs:
- ↑ MCV/MCH
Dette vil si:
- Lav Hb med høy MCV (> 105)
- Ofte lave hvite/trc
- Ineffektiv celleproduksjon med tegn til hemolyse
- LDH økt, ofte >10x normal
- s-B12/s-folat nedsatt
Hvordan kan man vurdere mangel på vitamin B12?
s-B12 < 100 pmol/L er tegn på (ganske) sikker mangel
Funksjonell B12 mangel kan forekomme ved høyere verdier:
- Opp mot 200 pmol/L
Forhøyet s-homocystein og s-metylmalonsyre (MMA) i gråsonen; 100-200 pM
Hvem er i faresonen for B12 mangel?
Hvilke symptomer er vanlig?
Pasienter med kronisk autoimmun gastritt (anemia perniciosa) har ofte autoantistoffer mot parietalceller (90%) og intrinsic factor (50%)
Nevrologiske symp. sjelden, men forekommer
- Typisk nevropati først i overex.
Nevrologiske symp. kan bedre betydelig ved behandling som bør gis iv. initialt
Hvordan behandler man B12 mangel?
T.Behepan tabl. 2 mg dg i 1 mnd., så 1 mg dg. livet ut
Haster det (nevrologi):
- 1 mg cyanocobalamin im. dg. x 5 deretter depotpreparat med hydroxycobalamin 1 mg hver 3. mnd.
Im; intramuskulært
Hva er årsaken til folatmangel?
Hvordan behandles dette?
Malabsorbsjon:
- Cøliaki
- Ventrikkelreseksjon
- Bariatrisk kirurgi
- Crohns
- Antiepileptika; Fenytoin
Lavt inntak i kosten:
- Aleneboende menn
- Demente
- Alkoholikere
- Småbarn
Økt forbruk:
- Graviditet
- Amming
- Vekst
- Hemolyse
- Kreftsykdom
Behandling:
- Folinsyre 0.4 mg daglig eller multivitaminpreparater
Hvordan kan man vurdere mangel på folsyre?
S-folat< 5 nmol/L (normalverdi angis på 8)
Forhøyet s-homocystein
Normal s-meylmalonsyre ved ren folatmangel
Hva er den nest vanligste anemiårsaken?
Anemi ved inflammatorisk sykdom:
- Sekundær-anemi
Hyppigste årsak i sykehus:
- Skyldes proinflammatoriske cytokiner (f.eks. IL-1, TNF) og at jern holdes intracellulært utilgjengelig for hematopoesen
Alle sykdommer med systemisk inflammasjonsrespons av litt varighet og alvorlighetsgrad får dette
Hva trenger man ikke gjøre ved den nest vanligste anemi årsaken?
Anemi ved inflammasjon:
- Klinisk benign; Hb synker sjelden under 9
- Behandling av anemien i. seg selv ikke nødvendig
- Pasienten har en grunnsykdom som gir inflammasjon; viktig med diagnose og evt. behandling
- Anemien reverseres spontant hvis grunnsykdommen bedres
Hva vil skje ved anemi ved kronisk sykdom/inflammasjon?
Cytokiner vil hemme erytropoiesen
Lave retikulocytter
Kan se:
- Normo (mikro)-cytær
- Normo (hypo)-krom
Jerntilbudet til erytropoiesen nedsatt
Hvorfor vil jerntilbudet være lavt ved inflammasjon?
Hepcidin (akuttfaseprotein) fra lever hemmer ferroportinmediert jerneksport fra celler
Hvordan vil en anemi ved kronisk sykdom arte seg som (biokjemisk)?
Oftest normokrom/normocytær, men kan være hypokrom/mikrocytær
Biokjemisk:
- S-Fe er lav!
- TIBC lav
- TIBC-metning oftest over 10%
- Ferritin normal eller høy
- Inflammasjonstegn (akutt-fasereaksjon) f.eks.:- ↑ CRP- ↑ SR- ↑ Polyklonale immunoglobuliner- ↑ Haptoglobin- ↓ Albumin- ↓ Transferrin
Normalt eller økt benmargsjern:
- Jernet fra “overflødige” RBC lagres i makrofager
Ferritinsyntesen øker pga. økt intracellulær jernmengde, og pga. cytokinvirkning (akutt faseprotein)
Erytropoiesen får nedsatt effektivt jerntilbud
Nedsatt EPO-respons på anemien
Hva kan man finne ved anemi sekundært til beinmargssykdom?
Oftest avvik i hvite og trombocytter samtidig
Lett makrocytose vanlig
Lave retikulocytter i forhold til Hb
Diagnose:
- Beinmargsundersøkelse
Umodne hvite og erytroide forstadier i perifert blod vanlig (kjerneholdige røde)
RBC-patologi:
- Anisocytose
- Dråpeformet perifert, særlig ved margfibrose
Ved “dry tap” ved BM-aspirat (fibrose eller svært cellerik marg):
- Ta biopsi
Hvilke lidelser kan gi anemi sekundært til beinmargssykdom?
Leukemi
Myelodysplasi
Lymfom/myelomatose
Myelofibrose
Metastaser
Aplastisk anemi
Hvordan foregår hemolysen (enkelt skissert)?
Hvordan kan man vurdere økt nedbrytning (hemolyse)?
Hb-verdi
Retikulocytter > 0.1 eller 2%
LDH > 240 U/L
Haptoglobin < 0.1 g/L
Bilirubin > 25 umol/L
- Overvekt av ukonjugert bilirubin
Ved normal LDH og haptoglobin kan signifikant hemolyse utelukkes
Oftest har man bare 4 av 5 elementer pos. blant hemolyseprøvene
Kan ha pågående hemolyse uten fall i Hb
- Kompensert hemolyse
Gi noen eks. på typer av hemolyse.
Hemoglobindefekter:
- Sigdcelleanemi
- Thalassemi
Membrandefekter:
- F.eks. arvelig sfærocytose
Glukosemetabolisme:
- Mangler glukose-6-fosfat dehydrogenase (G6PD)
- Pyruvatkinase
Immunologisk (antistoffer):
- AIHA
- Kuldeagglutininsykdom
- ABO-inkompatibilitet
Mekanisk:
- Jetstrømmer i sirkulasjonen f.eks. paravalvulær flow
- Trombotisk trombocytopen purpura (TTB)
- Løping
- Marsjering
Hvilken immunologisk metode er mulig for å vurdere årsaken til hemolysen?
Direkte Antiglobulin Test (DAT/Coomb´s test):
- Er det antistoff eller komplement på erytrocyttene?
Immunologisk mekanismen:
- “Varmeantistoff”; IgG
- “Kuldeantistoff”; C3d
Hvilke medfødte hemolytiske anemier har man?
Hvordan er utbredelsen?
RBC-membraneffekter:
- Kongenitt sfærocytose og elliptocytose
Heminoglobinopati:
- Thalassemi
- Sigdcelleanemi
RBC-enzymdefekter:
- G6PD; Glukose-6-fosfatdehydrogenase
- Pyruvat kinase
Hvordan er diagnostikken ved medfødt hemolytisk anemi?
Hva er det som kliniker er viktig at man har i bakhodet?
EMA test:
- Patologisk ved hereditær sfærocytose
Hemoglobinelektroforese:
- Ved mistanke om hemoglobinopati; 𝛽-thalassemi, sigdcelleanemi
Enzymanalyse i RBC
Tenk genetisk bakgrunn
Sub-Sahara:
- Sigd, G6PD
Midtøsten/middelhavet
- 𝛽-thalassemi => Hb-elfo
Fjerne Østen:
- 𝛼-thalassemi => gentest
Hva er AIHA?
Autoimmun (antistoffmediert) hemolytisk anemi
Idiopatisk; 30%
Sekundær til lymforproliferativ sykdom
Sekundær til autoimmun sykdom; SLE
Sekundær til infeksjon:
- Mononukleose
- Mykoplasma
- Medikamenter
Transfusjon/mor-barn-Rh-uforlikelighet
Hva kan funn ved AIHA være?
Varmeantistoffer:
- IgG ved Coomb´s test
Fagocytose i RES (milt, lever)
Lett makrocytose, sfærocytter, aggregasjon i utstryk
Høye retikulocytter/LDH/bilirubin, lav haptoglobin
Kan være alvorlig hemolyse:
- Transfusjon ved livstruende anemi. Blodbank må gi siste beste blod
RES; retikuloendoteliale systemet
Hva slags behandling har man ved AIHA ved IgG?
Behandling:
- Prednisolon 1 mg/kg/døgn
- Gradvis reduksjon ved bedring til evt. seponering
Ved steroidresistens/bivirkninger:
- Splenektomi
- Anti CD20 antistoff (rituximab) + evt. annen immunsuppresjon
Hva er mekanismen og årsaken til AIHA med kuldeantistoff?
IgM:
- Ofte agglutinerende, komplement-avhengig intravaskulær hemolyse
Årsak:
- Akutt infeksjon; mononukleose/mycoplasma
Kronisk kuldeagglutininsykdom:
- Monoklonalt IgM produseres av et meget langsomtvoksende malignt lymfom. Ofte gamle pasienter
Intravaskulært:
- Hemolyse fjernes i blodomløpet
Ekstravaskulært:
- Fjernes i milt og RES
Hvordan er klinikken og behandlingen ved AIHA med kuldeantistoff?
Raynaud-likt, akrocyanose:
- Kalde blå hender, nese og føtter
Behandling:
- Anti CD20-antistoff (Rituximab) + cytostatika
- Komplementhemmere
- Unngå kuldeeksposisjon
- Transfusjoner med blodvarmer
Hva mener man med mikroangiopatisk hemolyse?
Kan f.eks. være:
- Disseminert intravaskulær koagulasjon (DIC)
- Trombotisk trombocytopenisk purpura (TPP)
- Hemolytisk-uremisk sykdom (HUS)
Fellestrekk:
- RBC-fragmenter i utstryk
Årsak:
- Skade på erytrocytter som skjæres på fibrintråder i mikrosirkulasjonen
Hvilken type hormonmangel kan gi anemi?
Nyresvikt:
- Lav erythrpoietin
- Høy kreatinin
Hypotyreose:
- Lav tyreose
- Høy TSH
Addison:
- Lav kortisol
Testosteronsvikt:
- Obs; forskjell mellom mann/kvinne
