algies vasculaires de la face

Question 1

comment diagnostiquer une céphalée primaire ?

Answer 1

en éliminant une céphalée secondaire
+ normalité de l’examen clinique
“ céphalée ancienne habituelle”

Question 2

ex de céphalées chroniques quotidiennes de courte durée ? < 4H?

Answer 2

algie vasculaire de la face (15min-3H)
hémicranie paroxystique
névralgie essentielle de la face (2sec à 2 min)

Question 3

ex de céphalées chroniques quoitidiennes de longue durée > 4H?

Answer 3

migraine chronique (crise de 4-72H)
céphalée de tension chronique (1H à 7j)
rare : hémicranie continue, céphalée chronique quotidienne de novo (début précis)

Question 4

les douleurs qui sont TOUJOURS unilatérales ? (toujours du même côté)

Answer 4

algie vasculaire de la face

névralgie essentielle du trijumeau

Question 5

caractéristiques de la douleur migraineuse ?

Answer 5

crise dure de 4 à 72H, fréquence variable,
douleur unilatérale A BASCULE (ou bilatérale), de topographie variable, pulsatile ou continue, intensité++ à +++,
nausées et vomissements, photophonophobie importants, activité physique (pulsatile++, aggrave la céphalée),
activité normale difficile,

Question 6

facteurs déclenchants de la douleur migraineuse ?

Answer 6

multiples déclencheurs des crises (facteurs psy (hormones, contrariété), modif du mode de vie (déménagement, surmenage…), aliment (OH, repas riche…), habitudes alimentaires (jeune, repas sauté, sevrage caféine…) ou survenue spontanée

Question 7

caractéristique de la céphalée de tension épisodique ?

Answer 7

crise de 1H à 7jours, fréquence irrégulière, douleur BILATERALE, en casque ou bandeau, à type de pression / poids, intensité + à ++, pas de photophonophobie, activité quotidienne conservée, l’activité physique pouvant améliorer la céphalée. Déclenché par stress, contrariété, surmenage.

Question 8

caractéristiques de l’algie vasculaire de la face ?

Answer 8

crise de 15 min à 3H,
fréquence de 1-8/j, tous les jours, pd 2-8 sem ou plus de 1 mois sans rémission (forme épisodique ou chronique)

douleur UNILATERALE+++ toujours du même côté, centré sur l’oeil, ou temporale, à type de broiement/ arrachement, intensité++++,
signes dysautonomiques présents homolatéraux (larmoiement, congestion nasale, injection conjonctivale, oedème palpébral, claude bernard horner, sudation)
nausées, vomissements, photophonophobie : possibles

activité normale impossible, agitation motrice typique

déclencheurs possible : manque de sommeil, alcool

Question 9

caractéristiques de la névralgie essentielle du trijumeau ?

Answer 9

dure 2s à 2 min, de 5 à 100 fois par jour tous les jours… douleur UNILATERALE toujours du même côté !!!, de topographie V2-3&raquo_space; V1, type : décharge électrique, intensité++++
sidération brève lors de la décharge, le patient évite l’activité par peur des accès, déclencheur = zone gachette, parler, mastiquer…

Question 10

migraine : quand faire une imagerie ?

Answer 10

si début après 50 ans ou anomalie de l’examen clinique

ou pour éliminer pathologie autre si les céphalées se modifient (inhabituelle) (faire scanner cérébral sans injection Si normal, IRM ou angio IRM en urgence selon contexte)

Imagerie cérébrale indiquée devant:
x toute aura atypique (basilaire ou hémiplégique),
x si début brutal et non progressif,
x si auras > 1H, si toujours du même côté ou sans symptômes visuels

Question 11

comment faire le diagnostic de migraine sans aura ?

Answer 11

Diagnostic migraine sans aura :
au moins 5 crises avec :
x crises de céphalées durant 4 à 72H sans ttt
x céphalées avec au moins 2 caractéristiques :
- topographie unilatérale à bascule,
- pulsatile,
- intensité modérée à sévère,
- aggravée ou entrainant l’évitement des efforts physiques de routine (monter les escaliers etc)
x durant la céphalée, au moins : nausée/ vomissement OU photo/phonophobie

Question 12

DD de la migraine sans aura

Answer 12

attaque de panique (céphalée, nausée, angoisse extrême, sensation de mort imminente)

tumeur cérébrale intraventriculaire (kyste colloide du 3e ventricule) => HTIC aigue avec céphalée paroxystiques

Question 13

qu’est ce qu’une aura ?

Answer 13

symptômes neuro transitoires progressifs avant ou pendant la crise (positifs et négatifs).

Chaque symptôme apparait progressivement, dure 5 à 60 min et disparait

La céphalée commence pendant ou après l’aura. Parfois, aura sans céphalée ! Les auras peuvent se modifier au cours de la vie.

La migraine peut devenir chronique (>15j/mois depuis >3mois et >8j avec critères migraineux souvent avec abus médicamenteux.

Les crises diminuent vers 50-60 ans.

Question 14

que faire si une aura dépasse 60 min ?

Answer 14

il faut faire des explorations pour éliminer céphalée secondaire

Question 15

les auras migraineuses (5)

Answer 15

visuelle : très fréquente. Signes + (persiste yeux fermés : phosphène, tache, halos lumineux, métamorphopsies) et - (binoculaire, progresse jusqu’à atteindre un ou 2 hémichamps visuels (hémianopsie latérale homonyme) et scotome qui s’évacuent lentement, flou visuel voire cécité)

sensitive : début généralement après les troubles visuels. signes + (paresthésies indolores aux doigts ou lèvres, et s’étendant du même côté) et signes - (hypoesthésie, moins fréquente)

aphasique : trouble du langage (manque du mot, dysarthrie, aphasie totale), après les troubles visuel et sensitif

aura du TC (aura basilaire) : troubles visuels bilatéraux (cécité corticale), tb sensitifs bilatéraux (2 hémicorps), vertige, hypoacousie, ataxie, diplopie, somnolence

aura motrice (migraine hémiplégique) : faiblesse motrice associée aux autres auras

Question 16

les 2 auras atypiques qui nécessitent une imagerie cérébrale ?

Answer 16

aura basilaire et hémiplégique (motrice)

Question 17

diagnostic de la migraine avec aura

Answer 17

au moins 2 crises avec :
x aura comprenant troubles visuels, sensitifs, ou de la parole/langage, tous entièrement réversibles, sans symptômes moteurs, basilaire ou rétinien

x au moins 2 caractéristiques / 4 :

• au moins 1 symptôme de l’aura se dvt progressivement en plus de 5 min / les différentes aura sont successives
• chaque symptômes de l’aura dure 5 à 60min
• au moins un symptôme de l’aura est unilatéral
• aura accompagnée ou suivie dans les 60 min par une céphalée

Question 18

DD des migraines avec aura ?

Answer 18

x AIT (déficit neuro brutaux, max d’emblée, < 30 min). Chez le sujet > 50 ans avec fdr CV = explo cérébrales/ vasc

x crises épilepsie partielles : signes neuro qlq sec / min ««< à durée d’une aura migraineuse

x migraine avec aura secondaire :
la lésion cérébrale peut être : malformation vasculaire (aura affecte hémicorps ou hémichamp visuel opposé à la lésion, et céphalée ipsilatérale à la lésion)
lupus, SAPL, thrombocytémie, cytopathie mitochondriale, maladie des petites artères cérébrales peuvent donner des crises de migraine avec aura (prolongées ou atypiques parfois) = migraine symptomatique. Diag repose sur IRM avec angio IRM

Question 19

RHD de la migraine ?

Answer 19

agir sur les facteurs déclenchants : sommeil et repas réguliers, caféine modérée

Question 20

tt de la crise migraineuse

Answer 20

donner le plus tôt possible :
paracétamol
AINS (ibuprofène 400mg et kétoprofène 75-150mg)
tt spécifique : ergotés et triptans++ (ne pas les associer !)

(attention à trouver la bonne voie : suppot ou iv si vomissements)

migraine avec aura : aspirine au moins 1,5-2g ou AINS dès le début de l’aura pour diminuer intensité de la céphalée après. Triptan inefficace si pris avant la douleur.

en pratique :
prescrire AINS et triptan sur la même ordonnance (prendre l’AINS d’abord et triptan en secours si pas soulagé 1 à 2H après l’AINS. Si les 3 premières crises, le patient prend AINS et triptan derrière, commencer directement par le triptan à la 4e crise (à prendre au stade de céphalée légère sinon inefficace). Si ci aux IANS, prescrire triptan d’emblée. Si le triptan est inefficace, changer le triptan ou associer à AINS

Question 21

ci des ergotés et triptans ?

Answer 21

ce sont des vasoconstricteurs

donc ci si atcd vasculaires

Question 22

ex de triptans

Answer 22

almotriptan ALMOGRAN 12,5mg

zolmitriptan ZOMIG 2,5mg

Question 23

état de mal migraineux

Answer 23

état de mal migraineux : crise > 72H avec important retentissement général : ttt = sumatriptan en sc puis hospitalisation pour réhydratation, AINS iv et métoclopramide.

Question 24

à quels patients migraineux donne t-on un traitement de fond ?

Answer 24

ttt de fond pour baisser la fréquence des crises (pour les patients avec crises sévères, longues, répondant mal au ttt, ou fréquentes: >2-3 / mois depuis > 3 mois)

Question 25

tt de fond de la migraine

Answer 25

les béta bloquants :
x propranolol
x métoprolol
doses augmentées très lentement, évaluées sur 2-3 mois
si efficaces, poursuite 6 à 18 mois
attention car peuvent aggraver les migraines avec aura

les anti sérotoninergiques
ex : oxétorone NOCERTONE
ei = somnolence

les antidépresseurs
ex : amytryptyline LAROXYL
ei = somnolence, baisse libido, prise de poids

les anticalciques
ex : flunarizine SIBELIUM (max 6 mois)
ei = somnolence, prise de poids

les antiépileptique :
topiramate EPITOMAX, valproate

Question 26

ei des BB ?

Answer 26

asthénie, intolérance à l’effort, hypotension orthostatique

Question 27

ci des BB

Answer 27

BAV II ou III sans PM
BSA
asthme/ insuffisant respiratoire (car bronchoconstricteur)
bradycardie
insuffisance cardiaque décompensée (si stable, les BB sont même indiqués)
angor de Printzmetal
phénomène de Raynaud

Question 28

migraine et grossesse : comment traiter ?

Answer 28

les m&dicaments contre indiqués : 
x dérivés de l’ergot de seigle, 
x valproate de sodium  
x triptans
x AINS, aspirine (ci après 24 SA)

dc tt de fond par BB, ou amitriptyline (LAROXYL, antidépresseurs)

Question 29

migraine avec aura : fdr de quoi ?

Answer 29

d’infarctus cérébral
dc pilule oestroprogestative non recommandée
privilégier contraception progestative

Question 30

à quoi est due une céphalée de tension ?

Answer 30

facteur psycho++ (stress, sédentarité, mauvaise posture…)

douleurs myogènes (contracture muscles péricrâniens) et neuro (dysfonction du controle de la douleur)

Question 31

clinique céphalée de tension ?

Answer 31

x céphalée bilatérale, antérieure (barre frontale) ou post (avec cervicalgies), de type variable, intensité + à ++

x pas de signes digestifs, pas de photo phonophobie,

x douleur pas augmentée par le mvt, améliorée par activité physique/ détente

x crise = limites floues, durées variables,

x évolution épisodique SAUF si contexte psycho particulier (crises devienent chroniques)(hypochondrie, hystérie…)

x examen normal ou crispation/ sensibilité des muscles cervicaux.

Question 32

tt d’une céphalée de tension ?

Answer 32

ttt : AINS, aspirine, paracétamol pour les formes épisodiques (pas plus de 8-10j de prise / mois) PAS D’OPIACÉ

ttt de fond pour les formes épisodiques fréquentes ou céphalées de tension chronique : amitriptyline++ (dose faible au coucher, et augmenter jusqu’au maximum toléré : 10-50 mg voire 75 mg

on peut aussi utiliser gabapentine, venlafaxine, duloxétine

Question 33

def céphalée chronique quotidienne : conséquence de quoi ?

Answer 33

> 15 j/ mois depuis > 3 mois. Surtout femme entre 40 50 ans,
comorbidité psychiatrique (anxiété, dépression)
en général complication de la migraine ou de la céphalée de tension épisodique (souvent associé à abus médicamenteux), avec une fréquence des crises qui augmente

Question 34

diagnostic de la céphalée chronique quotidienne ?

Answer 34

diagnostic de la CCQ :
x céphalées fréquentes (>15j/mois) ou quotidienne (CCQ)

x CCQ de courte durée : algie vasculaire de la face, hémicrânie paroxystique, névralgie essentielle de la face

x CCQ de longue durée : (rare) : hémicrania continua et CCQ de novo (jour et heure de début donné)

x dans la migraine chronique : > 15j mois de céphalée avec au moins 8j de céphalée migraineuse

x céphalée par abus médicamenteux : céphalées > 15j/mois depuis au moins 3 mois et triptan ou opiacés pris 10 jours ou plus/mois (pris 15 j/mois pour AINS et antalgiques simples)

Question 35

nbre de jour pour dire qu’il y a un abus médicamenteux ?

Answer 35

plus de 10 jours / mois pour les triptans

plus de 15 pour les AINS et antalgiques simples

Question 36

tt des céphalées chroniques quotidiennes CCQ ?

Answer 36

«plus tu prends tes ttt de crise et plus tu auras mal»
solution : sevrage total en ttt de crise (au bout d’un certain temps, reprise d’un ttt de crise par triptan ou AINS)
amitriptyline (dose progressive de 10 à 20mg puis 75 mg/j) ou topiramate = facilite sevrage

prévention des céphalées par abus médicamenteux = ttt de fond si crises fréquentes

Question 37

céphalées trigémino autonomiques exemples

Answer 37

ce sont des douleurs unilatérales strictes + signes dysautonomiques.
x algie vasculaire de la face (chef de file !)
x hémicranie paroxystique
x hémicranie continue
x syndrome SUNCT très rare

Question 38

diagnostic de l’algie vasculaire de la face

Answer 38

diagnostic clinique sur critères ICHD3 et examen clinique normal : au moins 5 crises avec :
x douleur ++ à +++, unilatérale, oribitaire, sus orbitaire ou temporale, durant 15min à 3H sans ttt
x du même côté de la douleur, au moins un :
injection conjonctivale ou larmoiement
congestion nasale ou rhinorrhée
oedème de la paupière
sudation du front ou de la face ipsilatérale
myosis ou ptosis
agitation ou impossibilité de tenir en place (très fréquent)
x de 1 crise tous les 2 jours à 8 crises par jour

Question 39

que faire devant une algie vasculaire de la face non encore diagnostiquée ?

Answer 39

une IRM cérébrale pour éliminer une cause secondaire

normale dans l’algie vasculaire de la face

Question 40

RHD dans l’algie vasculaire de la face ?

Answer 40

éviter OH et éviter siestes
sommeil régulier
“affection bénigne mais handicap possible”

Question 41

tt de crise de l’algie vasculaire de la face ?

Answer 41

ttt de crise : soulager la douleur rapidement.
Sumatriptan en sous cut = référence. Douleur disparait en 3-10min Max 2 injections / jour. On peut en prendre tous les jours. Ordonnance de médic d’exception

oxygénothérapie nasale 12-15L/min pd 15-20 min au masque facial (que prescrite par neuro ou ORL)

Question 42

tt de fond de l’algie vasculaire de la face ?

Answer 42

ttt de fond pour diminuer la fréquence des crises (proposé si crises pluriquotidienne (entre 2 et 8/j) ou si AVF chronique.

vérapamil ISOPTINE 120 mg, 3-4x/jour (ECG avant pour voir si ci) et augmentation doses progressive

carbonate de lithium (750mg/j) réservé aux formes chroniques

injections sous occipitales de corticoides peuvent réduire fréquence des crises

Question 43

quel critère diagnostic pour l’hémicranie paroxystique et continue ?

Answer 43

la douleur disparait en qlq jours sous INDOMETACINE (efficacité spectaculaire)

Question 44

que faire devant toute première crise d’algie vasculaire de la face ou toute céphalée trigémino autonomique débutante ?

Answer 44

éliminer cause secondaire par IRM cérébrale et angio scanner / angio IRM

Question 45

def névralgie essentielle

Answer 45

douleur fulgurante dans le territoire d’un nerf sensitif
x névralgie essentielle du trijumeau
x névralgie d’Arnold (nerf grand occipital)
x névralgie du glossopharyngien

Question 46

diagnostic névralgie essentielle du trijumeau

Answer 46

(prédomine chez femme de plus de 50 ans) :

décharge électrique, douleur intense, fulgurante, qlq secondes, répétée en salve sur 1-2 min, avec période réfractaire, entrecoupée de périodes libres. Il y a 5-10 salves par jour.

douleur unilatérale strictement localisée : au trijumeau, à une ou 2 branches (V2/V3&raquo_space;> V1)

déclenchée par zone gâchette (excitation d’une zone cutanée précise) ou par parole, mimique, rire, mastication

examen clinique normal (vérifier : sensibilité faciale et cornéenne, force des muscles masticateurs (innervés par le V moteur), peau normale). La moindre anomalie oriente vers une névralgie secondaire (symptomatique)

Question 47

tt de la névralgie essentielle du trijumeau

Answer 47

ttt = carbamazépine 400-1600mg/j (poso à augmenter progressivement, 2-3 prises /jour, 30 min avant le repas)
ei : somnolence, vertige et synd vestibulo cérébelleux

Question 48

si intolérance à la carbamazépine, que donner pour la névralgie essentielle du trijumeau ?

Answer 48

baclofène LIORESAL
ou antiépileptique, antidépresseurs tricycliques, neuroleptiques

si échec : possible tt chirurgical (thermocoagulation percut du gg trigéminal) ou décompression vasculaire chez les sujets jeunes

Question 49

zone invervée par le grand occipital

Answer 49

le cuir chevelu (région occipitale, parfois jusqu’à l’orbite, d’un seul côté!)

Question 50

tt névralgie d’Arnold ? (du grand occipital)

Answer 50

AINS, INDOCID
parfois associé à antiépileptique (clonazépam)
voire infiltration corticostéroides

Question 51

zone du glossopharyngien (IX) ?

Answer 51

base langue
fond de gorge
conduit auditif externe

Question 52

névralgie du glossopharyngien : gâchettes ?

Answer 52

douleur déclenchée par parole, déglutition, mvt du cou

IRM toujours justifiée car territoire dur à examiner

Question 53

quand penser à la névralgie faciale secondaire ? (et donc faire une IRM?)

Answer 53

évoquée devant âge de survenue jeune (souvent liée à SEP), décharges moins intenses, prépondérance dans le V1, persistance d’un fond douloureux entre les accès, avec paresthésie et hypoesthésie.
clinique cherche hypoesthésie, diminution du réflexe cornéen, atteinte nerf crânien homolatéral, déficit V3 moteur (masséter, ptérygoidiens)

Question 54

causes de névralgies secondaires ?

Answer 54

atteinte intra axiale (TC) : SEP, syringobulbie, tumeur, infarctus latéro bulbaire

angle ponto cérébelleux : neurinome du VIII, autres tumeurs (méningiome, cholestéatome), anévrisme artère basilaire, zona (ganglion trigéminal)

base du crâne :
tumeur (extension cancer du cavum, méningiome…),
méningite carcinomateuse ou infectieuse,
fracture (base du crâne ou sinus),
thrombose veineuse du sinus caverneux,
microangiopathie du nerf V (diabète, goujerot, sclérodermie)