Alergologia / Imunologia Flashcards
Hipótese segundo a qual a exposição perinatal aos comensais intestinais infecções leva ao amadurecimento bem regulado do sistema imune e, talvez, ao desenvolvimento inicial de células T reguladoras
HIPÓTESE DA HIGIENE
4 principais células efetoras das reações de hipersensibilidade imediata no caso da alergia
LINFÓCITOS TH2
MASTÓCITOS
BASÓFILOS
EOSINÓFILOS
A subpopulação de linfócitos Th2 é o mediador da defesa fagócito-___ (dependente / independente)
INDEPENDENTE
Eosinófilos e mastócitos exercem papeis centrais
Definição de marcha atópica
HISTÓRIA NATURAL DAS MANIFESTAÇÕES ALÉRGICAS, QUE APRESENTA UMA SEQUÊNCIA TÍPICA DE PROGRESSÃO DOS SINAIS CLÍNICOS DE DOENÇA ATÓPICA, O QUAL ALGUNS SINTOMAS VÃO SE INTENSIFICANDO, ENQUANTO OUTROS DIMINUEM
Sequência de eventos esperada na marcha atópica
ECZEMA ATÓPICO (DERMATITE ATÓPICA) → ALERGIA ALIMENTAR → ASMA → RINITE ALÉRGICA
Características clínicas da fácies alérgica (5)
○ OLHEIRA ALÉRGICA (“Allergic shiners”)
○ DOBRAS DE DENNIE-MORGAN (Linhas de Dennie, Dupla prega de Dennie-morgan) - dobras cutâneas infraorbitais proeminentes
○ SAUDAÇÃO ALÉRGICA - hábito alérgico de coçar o nariz com a palma da mão
○ VINCOS NASAIS - dobras no nariz
○ PTIRÍASE ALBA - manchas hipocrômicas em face
A atopia se apresenta mais precocemente, clinicamente, na forma de ___
DERMATITE ATÓPICA
○ Doença inflamatória crônica
Apresentação clínica da dermatite atópica
ECZEMA (ERITEMA) MAL DEFINIDO + EDEMA+ VESÍCULAS - fase aguda + PLACA ERITEMATOSA DESCAMATIVA + CROSTAS + LIQUENIFICAÇÃO DA PELE - fase crônica + PRURIDO INTENSO + XERODERMIA
Dermatite atópica: diferença de apresentação clínica entre lactentes e pré-escolares/escolares
LACTENTES: face e regiões extensoras, poupando o centro da face e fraldas)
PRÉ-ESCOLAR / ESCOLAR: regiões flexoras, liquenificação
Critérios diagnósticos de dermatite atópica
PRURIDO
+
3/4
○ PELE RESSECADA NOS ÚLTIMOS 12 MESES
○ HISTÓRIA PESSOAL DE RINITE OU ASMA (+ PARENTES DE 1 GRAU EM CRIANÇAS <4 ANOS)
○ INÍCIO DOS SINTOMAS < 2-4 ANOS
○ DERMATITE EM REGIÃO FLEXURAL VISÍVEL (ANTECUBITAL, POPLÍTEA, TORNOZELOS, PESCOÇO OU PERIORBITAL / <4 ANOS - MALAR, FRONTE, SUPERFÍCIE EXTENSORA DE MEMBROS)
“COÇA: ‘RRRR’” - prurido + ressecamento + rinite/asma parente de 1 grau + recente (<2-4 anos) + região flexural com dermatite
Bases para o manejo da dermatite atópica (3)
○ HIDRATAÇÃO DE PELE
○ CORTICOIDES TÓPICOS
○ IMUNOMODULADORES (Inibidores da calcineurina)
Medidas comportamentais que devem ser orientadas a respeito do banho na dermatite atópica
○ BANHOS RÁPIDOS 5-10’
○ ÁGUA MORNA
○ SABONETES COM pH MAIS NEUTRO
○ SECAR A CRIANÇA COM TOALHA MACIA, SEM FRICÇÃO
○ ROUPAS DE ALGODÃO
Medida terapêutica que diminui a suscetibilidade da pele a irritantes e que possibilita minimizar o uso de corticoides
HIDRATAÇÃO DA PELE
○ 2x/dia em toda a pele
○ 5’ após o banho
3 componentes importantes dos hidratantes de pele e suas respectivas funções
○ EMOLIENTES: preenchem os espaços entre os corneócitos, mantendo a hidratação
○ UMECTANTES: aumentam a hidratação da camada córnea, preservando a sua estrutura
○ SUBSTÂNCIAS OCLUSIVAS: formam um filme hidrofóbico sobre a epiderme, que retarda a evaporação da água e a penetração de agentes irritantes
“USE hidratantes, eles contém: U mectantes + S ubstâncias oclusivas + E molientes
Estratégia adotada quanto à corticoterapia na dermatite atópica (potência do corticoide x tempo de uso)
1) PERÍODO MAIS CURTO DE CORTICOIDES DE MAIOR POTÊNCIA
2) PERÍODO PROLONGADO DE CORTICOIDES DE MENOR POTÊNCIA
2 corticoides importantes de potência leve, 1 de potência média e 2 de potência elevada
Potência leve:
○ HIDROCORTISONA (creme)
○ DEXAMETASONA
(+ PREDNISOLONA, METILPREDNISOLONA)
Potência média:
○ MOMETASONA
Potência elevada:
○ BETAMETASONA
○ CLOBETASOL
Mecanismo de ação dos imunomoduladores utilizados na dermatite atópica e 2 representantes da classe
INIBIDORES DA CALCINEURINA
○ Tacrolimo
○ Pimecrolimo
A calcineurina é uma proteína citoplasmática presente em diversas células, incluindo linfócitos e células dendríticas. Após ativação, atua como um fator de transcrição de IL inflamatórias, tais como IL-2, IL-3, IL-4 e TNF-alfa
Escore de atividade da dermatite atópica e seus graus / condutas conforme os valores de referência
SCORAD (Scoring Atopic Dermatitis)
○ BÁSICA: educação + hidratação da pele + evitar alérgenos
○ SCORAD < 25 (LEVE): eczema transitório - terapia reativa com CTC tópico
○ SCORAD 25-50 (MODERADA): eczema recorrente - terapia proativa com tacrolimus ou CTC tópico + compressar úmidas + terapia UV + aconselhamento psicológico
○ SCORAD > 50 (GRAVE): eczema persistente - hospitalização, imunossupressão sistêmica, curso curto de CTC oral, ciclosporina A, metotrexato, azatioprina, micofenolato mofetil, PUVA
Mediador imunológico da rinite alérgica
IgE
Classificação da rinite em 4 grupos
○ Rinite infecciosa (vírus, agudas, autolimitadas)
○ Rinite alérgica (mais comum, induzida por inalação de alérgeno em sensibilizados)
○ Rinite não alérgica não infecciosa (sem sinais de infecção e sem sinais sistêmicos de inflamação alérgica - por drogas, do idoso, hormonal, da gestação, ocupacional não alérgica, gustativa, idiopática)
○ Mista (pacientes rinite crônica, com mais de um agente etiológico, conhecido ou não)
Classificação quanto a duração da rinite alérgica
INTERMITENTE: sintomas < 4 dias por semana OU < 4 semanas
PERSISTENTE: sintomas ≥ 4 dias por semana E ≥ 4 semanas consecutivas
Classificação quanto a gravidade da rinite alérgica
LEVE: nenhum dos itens abaixo presente
MODERADA / GRAVE: comprometimento do sono, limitação das atividades diárias, lazer ou esporte, prejuízo no desempenho escolar ou no trabalho, sintomas incomodam
Principais sintomas clínicos da rinite alérgica
Obstrução nasal, espirro em salvas, prurido local e nasal, gotejamento pós-nasal, lacrimejamento ocular
Aspecto clássico da mucosa nasal na rinite alérgica
PÁLIDA a ROXA
Não é eritematosa como na rinite não alérgica!
Diagnóstico diferencial importante de pólipos nasais em crianças
FIBROSE CÍSTICA
Fácies típica do respirador oral
○ Hipoplasia do zigomático ○ Dentes tortos ○ Lábios entreabertos ○ Hipotonia e ressecamento labial ○ Olhos cansados ○ Nariz achatado ○ Face estreita e alongada ○ Vias aéreas estreitas ○ Arcada inferior retraída
Observações clínicas de um paciente com respiração bucal
Respiração bucal + roncos noturnos, apneia, halitose, hipersonolência diurna, irritabilidade e/ou agressividade sem causa aparente
Rendimento físico e escolar diminuídos
Preferência por alimentos macios, moles e líquidos, não gostam de carne ou fibras, mastigam pouco, com boca aberta e se cansam facilmente
2 exames subsidiários importantes no diagnóstico etiológico da rinite alérgica
SKIN PICK TEST (SPT)
AVALIAÇÃO DOS NÍVEIS SÉRICOS DE IgE ALÉRGENO ESPECÍFICA
Controle negativo e positivo do teste diagnóstico etiológico da rinite alérgica
SKIN PICK TEST
Controle negativo → necessário para avaliar o dermatografismo - reações causadas apenas pela aplicação de pressão em uma pele excessivamente sensível
Controle positivo → estabelecer a presença de resposta cutânea à histamina
4 classes farmacológicas importantes no tratamento da rinite alérgica
ANTI-HISTAMÍNICOS
DESCONGESTIONANTES
CORTICOIDES TÓPICOS NASAIS
ANTILEUCOTRIENOS
Primeira linha medicamentosa no tratamento da rinite alérgica e seu principal benefício relacionado a efeito adverso
ANTI-HISTAMÍNICOS H1 DE 2ª GERAÇÃO
→ Menos lipofílicos e com baixa passagem pela BHE = menos sedação no SNC
Escolha farmacológica para rinite alérgica intermitente leve
ANTI-H1 VO (Fexafenadina - Allegra) / NASAL ou ANTILEUCOTRIENO
Escolha farmacológica para rinite alérgica intermitente moderada / grave ou persistente, e acompanhamento após introdução da medicação
CORTICOIDE NASAL
Rever paciente após 2-4 semanas
Falha: rever diagnóstico, adesão e investigar infecção ou outras causas
Única opção terapêutica modificadora de doença
IMUNOTERAPIA ALÉRGENO-ESPECÍFICA
Definição de uricária (aspecto)
Surgimento de URTICAS - lesão com edema central circundada por eritema + prurido e queimação + reação fugaz (muda de local) - e/ou ANGIOEDEMA
Características clínicas do angioedema, destacando 2 locais comuns de acometimento
EDEMA SÚBITO E IMPORTANTE DE DERME, SC E MUCOSAS \+ DOR / PRURIDO LOCAL \+ DEMORA MAIS PARA MELHORAR (72h)
▷ Perilabial e periorbitário
Urticária aguda x crônica
AGUDA < 6 SEMANAS
CRÔNICA > 6 SEMANAS NA MAIORIA DOS DIAS DA SEMANA
3 causas de urticária não imunológica (não mediada por IgE)
▷ CONTRASTE EV
▷ ALIMENTOS
▷ MEDICAMENTOS
Estímulo direto aos mastócitos, sem a presença de IgE
Linhas de tratamento da urticária com as respectivas condutas entre linhas
1ª linha: ANTI-H1 2ª GERAÇÃO
▷ Se controle inadequado após 2-4 semanas ou antes:
2ª linha: ATÉ 4x DOSE PADRÃO DO ANTI-H1 INTRODUZIDO
▷ Se controle inadequado após 2-4 semanas ou antes:
3ª linha: ANTI-H1 + OMALIZUMABE
▷ Se controle inadequado em 6 meses, ou antes, se sintomas intoleráveis
4ª linha: ANTI-H1 + CICLOSPORINA
Nome comercial dos seguintes anti-histamínicos: desloratadina, ebastina, fexofenadina, loratadina
▷ Desloratadina = DESALEX
▷ Ebastina = EBASTEL
▷ Fexofenadina = ALLEGRA
▷ Loratadina = CLARITIN
Esquema de corticoterapia se casos agudos ou graves / angioedema
3-10 DIAS
PREDNISONA / PREDNISOLONA
1 mg/Kg/dia
Dose máxima: 60 mg/dia
A alergia à picada de inseto é também chamada de alergia a ___
HIMENÓPTEROS
4 animais capazes de causar alergia à picada de inseto
ABELHA - VESPA - MARIMBONDO - FORMIGA
Tratamento da alergia à picada de insetos
COMPRESSA FRIA + ANALGESIA + ANTI-HISTAMÍNICOS
Padrão de herança genética do angioedema hereditário, gene mutado e cromossomo afetado
ANGIOEDEMA HEREDITÁRIO
▷ Autossômico dominante
▷ Gene C1NH (complemento)
▷ Braço longo do cromossomo 11
Manifestações clínicas do angioedema hereditário
▷ ATAQUES EPISÓDICOS DE ANGIOEDEMA AGUDO
▷ AUSÊNCIA DE URTICÁRIA / PRURIDO
▷ MAIS COMUMENTE EM MÃOS / PÉS
▷ EDEMA CUTÂNEO NÃO DEPRESSÍVEL E SEM PRURIDO NÃO ASSOCIADO A URTICÁRIA
▷ ATAQUES DE DOR ABD INTENSA, SECUNDÁRIOS A EDEMA DE MUCOSA EM ALGUMA PORÇÃO DO TGI - PODE SIMULAR ABDOME AGUDO
▷ NÃO MELHORA COM ANTI-H1 NEM CORTICOIDE -> NÃO É ALÉRGICO!
Tratamento do angioedema hereditário
ENZIMA PURIFICADA
2 possíveis critérios para definir uma anafilaxia altamente provável
- Acometimento agudo de pele e/ou mucosas + pelo menos 1 sistema acometido: RESPIRATÓRIO, CARDIOVASCULAR ou TGI
OU
- Hipotensão, broncoespasmo ou estridor laríngeo após exposição a um alérgeno conhecido ou provável, MESMO NA AUSÊNCIA DE ENVOLVIMENTO CUTÂNEO TÍPICO
2 situações nas quais devemos nos preocupar mais diante de uma criança em anafilaxia
ASMÁTICAS: tendem a ter quadros mais graves
EM USO DE BETABLOQUEADORES: preocupa mais por poder mascarar o quadro
Anafilaxia x Choque anafilático
ANAFILAXIA: descrição de casos leves ou graves (colapso cardiovascular)
CHOQUE ANAFILÁTICO: na presença de hipotensão
Regra prática para hipotensão em crianças de 1 a 10 anos
HIPOTENSÃO
PA < 70 + 2 x Idade
3 pilares do manejo da anafilaxia na infância
⚫︎ Adrenalina
⚫︎ Decúbito dorsal com MMII elevados (se acometimento CV sem vômitos)
⚫︎ Manutenção da volemia (expansão com cristaloides)
Medicamento de 1ª linha no tratamento da anafilaxia, sua via de administração, posologia, diluição utilizada na anafilaxia e cuidado que devemos ter com seu uso
ADRENALINA IM (vasto lateral)
Dose: 0.01 mL/Kg não diluída (1:1.000 - 1mg/mL)
- Na PCR fazemos diluída em 9mL de SF
⚠️ Observar REAÇÃO BIFÁSICA: nova reação anafilática
O 6-8h se quadro leve
O 24-48h se quadro grave
Mecanismos de ação do medicamento de 1ª linha na anafilaxia
ADRENALINA - beta-adrenérgica
○ Vasoconstrição periférica → reduz edema de mucosa / obstrução de VAS + aumenta a PA + reduz urticária / angioedema
○ Inotropismo positivo + aumento do DC + aumento do fluxo coronariano
○ Broncodilatação + supressão de mediadores de mastócitos e basófilos
Diferença de posologia da droga de 1ª linha da anafilaxia em crianças e adolescentes (destacar dose máxima), intervalo de administração entre doses
CRIANÇAS: 0.01 mg/Kg até o máximo de 0.3 mg IM face antero-lateral da coxa
ADOLESCENTES/ADULTOS: 0.2-0.5 mg IM face antero-lateral da coxa
🕗 Repetir, se necessário, a cada 5-15 minutos, monitorando toxicidade cardíaca (FC)
Esquema de expansão volumétrica em crianças e adolescentes/adultos
CRIANÇAS: 5-10 mL/Kg EV nos primeiros 5 minutos + 30 mL/Kg na primeira hora
ADOLESCENTES/ADULTOS: 1-2 L EV rápido
2 medicamentos de 2ª linha utilizados na anafilaxia e o princípio do uso de cada um deles nesse caso
CORTICOIDES: 1-2 mg/Kg/dia para prevenção de reação bifásica
ANTI-H: auxiliam na redução de sintomas
Prova prática: 2 orientações / condutas que devemos ter após o manejo e estabilização de um paciente em anafilaxia
- Encaminhar o paciente que teve anafilaxia para o alergologista
- Orientar ao paciente que, caso seja financeiramente viável, ande com uma caneta autoinjetável de adrenalina
4 principais alimentos relacionados à alergia alimentar na infância
○ LEITE DE VACA
○ OVO
○ TRIGO
○ SOJA
2 exames diagnósticos de alergia alimentar e o teste que pode ser realizado caso o resultado desses anteriores seja negativo
○ SKIN PRICK TEST (SPT)
○ DOSAGEM DE IgE ESPECÍFICA (RAST)
Se negativos:
○ TESTE DE PROVOCAÇÃO ORAL - após a reintrodução do alimento na dieta ocorre retorno dos sintomas alérgicos
Nova nomenclatura das imunodeficiências primárias
ERROS INATOS DA IMUNIDADE (EII)
10 sinais de alerta para desconfiarmos de EII
- ≥ 4 otites em 01 ano
- Abscessos cutâneos recorrentes ou em órgãos internos
- ≥ 2 sinusites graves em 01 ano
- Estomatite ou candidíase oral ou cutânea por > 2 meses
- Uso de antibiótico por ≥ 2 meses com pouco efeito
- Necessidade de antibiótico EV para controle de infecções
- ≥ 2 pneumonias em 01 ano
- ≥ 2 infecções sistêmicas incluindo sepse
- Dificuldade para ganhar peso ou crescer normalmente
- HFam de EII
Resumo de quando suspeitar de EII em 4 pontos principais
- Queda do coto umbilical > 30 dias de vida
- Reação adversa à BCG ou a qualquer vacina de vírus vivo
- Diarreia crônica
- Autoimunidade
2 situações “cotidianos” e que NÃO são indicativas de EII
○ IVAS de repetição
○ ITU de repetição
4 macrogrupos para a classificação de EII conforme a deficiência prevalente
○ Deficiência CELULAR
○ Deficiência HUMORAL
○ Deficiência de FAGÓCITOS
○ Deficiência de COMPLEMENTO
2 testes quantitativos utilizados na triagem neonatal das síndromes de imunodeficiência combinadas, agamaglobulinas e outras linfopenias, e o que eles representam
○ TRECs (T-cell Receptor Excision Circles)
○ KRECs (Kappa-deleting Recombination Excision Circles)
São pedaços circulares de DNA gerados como subprodutos da formação dos receptores de antígeno das células T e B, respectivamente. Assim, através de sua quantificação, é possível avaliar a quantidade de células T e B virgens do RN
Deficiência de anticorpos: suscetibilidade aumentada para quais tipos de infecções? (3) Idade de início?
Deficiência de anticorpos: início > 6 meses
○ Infecções respiratórias (pneumonias, OMA, rinossinusites) - bactérias extracelulares capsuladas (S. pneumoniae, H. influenzae B, Moraxella sp.)
○ TGI - diarreia crônica por enterovirus e Giardia lamblia
○ Artrite séptica por Mycoplasma sp
Deficiência celular: idade de início? Semelhante a qual doença? Afecções frequentes?
Deficiência celular: precoce
○ Quadro semelhante ao HIV/AIDS
○ Candidíase, diarreia crônica por germes oportunistas, reação à BCG
Deficiência de fagócitos: idade de início? Suscetibilidade a que tipo de germes? Qual situação envolvendo o RN deve nos alertar para essa deficiência?
Deficiência de fagócitos: precoce
○ Bactérias Gram-, S. aureus, fungos
○ Atraso na queda do coto umbilical
Deficiência de complemento: mais frequentemente relacionada a quais infecções e que tipo de doenças? Doenças graves por quais 2 agentes importantes?
Deficiência de complemento
○ Infecções por germes encapsulados
○ Quadros autoimunes: vasculites, LES, glomerulonefrite, dermatomiosite
○ Doenças graves por Neisseria ou E. coli
- Defeito na proteína inibidora de C1 pode causas o angioedema hereditário
Síndrome da Imunodeficiência Combinada Grave (SCID): etiologia, fisiopatologia, clínica e diagnóstico
SCID
○ Etiologia: DIVERSAS MUTAÇÕES GENÉTICAS
○ Fisiopatologia: AUSÊNCIA DE TODAS AS FUNÇÕES IMUNES ADAPTATIVAS, FALTA DE CÉLULAS B E T E CÉLULAS NK
○ Clínica: INFECÇÕES GRAVES, REAÇÕES VACINAIS, GERMES OPORTUNISTAS E BAIXO GANHO DE PESO
○ Diagnóstico: TREC/KREC - testes de triagem neonatal (avaliar quantidade de células T e B virgens do RN) — investigação de linfopenias
Síndrome causada por um defeito em um gene localizado no braço curto do cromossomo X, expresso exclusivamente nas células hematopoiéticas e que codifica a proteína WASp4
SÍNDROME DE WISKOTT-ALDRICH (TROMBOCITOPENIA CONGÊNITA)
Tríade clínica observada no primeiro ano de vida de pacientes com a síndrome causada por um defeito em um gene localizado no braço curto do cromossomo X
SÍNDROME DE WISKOTT-ALDRICH (TROMBOCITOPENIA CONGÊNITA)
Infecções recorrentes \+ Eczema \+ Microtrombocitopenia
Distúrbio autossômico recessivo envolvendo o gene CHSI/LYST, localizado no braço longo do cromossomo 1
SÍNDROME DE CHEDIAK-HIGASHI
Características fenotípicas peculiares de pacientes com distúrbio autossômico recessivo envolvendo o gene CHSI/LYST, localizado no braço longo do cromossomo 1 e característica histológica presente
SÍNDROME DE CHEDIAK-HIGASHI
Cabelo prateado (albinismo parcial) + inclusões eosinofílicas nos linfócitos
Clínica do paciente com distúrbio autossômico recessivo envolvendo o gene CHSI/LYST, localizado no braço longo do cromossomo 1
SÍNDROME DE CHEDIAK-HIGASHI
Infecções cutâneas e de VAS, síndrome de ativação hemofagocítica
Síndrome causada por deleção do braço longo do cromossomo 22, sua clínica (3 órgãos afetados e mnemônico resumo
SÍNDROME DE DI GEORGE
○ Clínica: alterações CARDÍACAS + hipoplasia de TIMO (disfunção células T ou B) + PARATIREOIDE
Mnemônico CATCH: C ardiopatia (vasos da base) A nomalias faciais T imo hipoplásico C éu da boca aberto (CLEFT) H ipocalcemia
