AC 2.3 - Ascite e cirrose Flashcards
Quais são as principais causas de ascite?
Cite 4 mecanismos causadores da ascite em pcts cirroticos.
- alteração da pressão hidrostática (lei de Starling).
- Alteração da pressão coloido-osmótica (lei de Starling).
- aumento dos níveis circulantes de óxido nítrico (ao contrário da redução observada ao nível intra-hepático), assim como a aumento nos níveis do fator de crescimento endotelial vascular e do fator de necrose tumoral resultando em vasodilatação arterial esplâncnica → . Segue-se vasoconstrição compensatória por meio de liberação de hormônio antidiurético; as consequências são retenção de água e ativação do sistema nervoso simpático e do sistema renina-angiotensina-aldosterona, o que produz retenção de água e sódio pelos rins.
Qual o quadro clínico de um pacinete com ascite?
- Distensão ou plenitude abdominal;
- Desconforto abdominal
- Saciedade precoce
- Edema periférico
- Hérnia inguinal ou umbilical
- Dispneia → aumento da pressão contra o diafragma
O que é underfiling?
- Pressão portal aumentada à extravasamento de fluido
- Hipovolemia resultante do extravasamento de fluido à ativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona à retenção de sódio e água, aumento do volume plasmático e da pressão portal
O que é overflow?
- Evento primário seja a retenção de sódio e água, expansão plasmática e aumento da pressão portal com extravasamento líquido
- As duas teorias parecem contribuir para o aparecimento da cirrose em diferentes momentos, mas o mecanismo fisiopatológico mais aceito é a combinação de ambas associadas à vasodilatação generalizada que ocorre nesses pacientes
Qual a melhor manobra para detectar ascite?
macicez móvel
paciente em decúbito lateral e percute-se o flanco sobre o qual ele está apoiado, obtém-se um som maciço; a seguir, sem retirar o dedo do local, solicita-se que o paciente vire apoiando-se no decúbito contralateral e realiza-se nova percussão, obtém-se o som timpânico.
Como é avaliado o grau de asciite pelo tamanho?
- Grau 1: ascite pequena, detectada apenas por exame de imagem.
- Grau 2: ascite moderada, com distensão discreta do abdome.
- Grau 3: grande ascite com importante distensão abdominal.
Quais são as contraindicações da paracentese?
- Paciente não cooperativo.
- Infecção de parede abdominal.
- Gestação.
- Coagulopatia grave (CIVD e aumento da fibrinólise).
- Distensão grave de alças intestinais.
- A análise do líquido ascítico deve verificar a concentração de albumina → GASA – representa a diferença entre concentração de albumina sérica e do líquido ascítico
- GASA = albumina sérica – albumina do líquido ascítico.
- GASA > 1,5 g/dL = hipertensão portal.
- GASA < 1,5 g/dL = ausência de hipertensão portal.
Verdadeiro ou falso?
Falso
- A análise do líquido ascítico deve verificar a concentração de albumina à GASA – representa a diferença entre concentração de albumina sérica e do líquido ascítico
- GASA = albumina sérica – albumina do líquido ascítico.
- GASA > 1,1 g/dL = hipertensão portal.
- GASA < 1,1 g/dL = ausência de hipertensão portal.
Cite duas causas de ascite com GASA alterado e duas sem.
Veradeiro ou falso?
A contagem de proteínas totais do líquido ascítico também pode ser mensurada.
- É muito importante a contagem total de células e seu diferencial, pois contagens acima de 400 células polimorfonucleares são diagnósticas de PBS
Falso
A contagem de proteínas totais do líquido ascítico também pode ser mensurada.
- É muito importante a contagem total de células e seu diferencial, pois contagens acima de 250 células polimorfonucleares são diagnósticas de PBE
Quais exames devem ser aplicados nos pacientes com ascite?
Quais são as duas funções da paracentese?
- No estudo diagnóstico do líquido (paracentese diagnóstica)
- Para alívio da dispneia e do desconforto provocados pelo grande volume líquido (paracentese de alívio).
O que indica o GASA?
- GASA < 1,1 g/dL: indica que a ascite não está relacionada com hipertensão portal
- GASA ≥ 1,1 g/dL: reflete a presença de hipertensão portal e indica que a ascite é causada por aumento da pressão nos sinusoides hepáticos
Para as ascites com elevação do GASA (≥ 1,1), o nível de proteína no líquido ascítico dá novas pistas sobre a etiologia
verdadeiro ou falso?
verdadeiro
Em relação a GASA e ao nível de proteína, o que pode ser visto?
- Níveis de proteína no líquido ascítico ≥ 2,5 g/dL: sinusoides hepáticos estão normais e permitem a passagem de proteína para o líquido
- Níveis de proteína no líquido ascítico < 2,5 g/dL: sinusoides hepáticos foram lesados e cicatrizaram e não permitem mais a passagem de proteína, como ocorre nos casos de cirrose, fase tardia da síndrome de Budd-Chiari ou metástase hepática maciça.
Como é feita a abordagem terapeutica da ascite?
- Identificar e tratar a etiologia (doença hepática alcoólica à abstinência de álcool. Uso de baclofeno pode auxiliar na abstinência…)
- Dieta hipossódica (2 g/dia)
- Restrição hídrica: somente se sódio <120 mEq/L (hiponatremia) ou sintomas neurológicos decorrentes da hiponatremia
- Diuréticos: espironolactona* + furosemida (relação 100:40); *se ginecomastia dolorosa à substituir espironolactona por amilorida (5-40 mg/dia)
- Monitorar paciente (função renal e eletrólitos)
- Paracenteses: PGV é indicada em pacientes com ascite tensa (ascite de grande volume)
- TIPS: se tratamento clínico insuficiente na ascite refratária
- Transplante hepático à se doença de origem hepática (tratamento definitivo)
- Infusão de albumina: dependendo do tipo de ascite à ascite tensa: paracentese terapêutica com infusão de albumina (8 g de albumina para cada litro retirado), particularmente em retiradas de volumes superiores a 5 litros, no intuito de evitar disfunção renal pós-paracentese; ascite refratária resistente a diuréticos ou ascite não tratável com diuréticos: paracenteses esvaziadoras de grande volume e de repetição, com infusão de albumina por veia periférica.
- EVITAR: IECAs, BRAs, AINEs, betabloqueadores não seletivos.
Quais são as possíveis complicações da ascite?
- Peritonite bacteriana espontânea (PBE)
- Hérnias umbilicais
- Hidrotórax hepático
Como é o algorítmo do pacinete ascítico?
O que é cirrose?
Cirrose é caracterizada pela desorganização da arquitetura lobular do fígado, definida histologicamente por fibrose e formação de nódulos regenerativos.
Quais são as principais causas de cirrose hepática?
Qual a fisiopatologia da cirrose hepática?
-
Agressão hepatocelular → reparo com formação de septos fibrosos e nódulos regenerativos → deposição de matriz extracelular
-
Célula de Ito (célula estrelar) – principal responsável pela síntese de componentes da matriz extracelular no fígado
- <strong>Lesão Hepatocelular </strong>à <strong>citocinas</strong> e <strong>quimiocinas</strong> (fator de crescimento de plaquetas e de endotélio, TGF-beta1, TNF) à <strong>ativação</strong> e proliferação das <strong>células estrelares</strong> à <strong>aumento</strong> da <strong>síntese</strong> de componentes da <strong>matriz extracelular (colágeno tipo 1)</strong>
-
Célula de Ito (célula estrelar) – principal responsável pela síntese de componentes da matriz extracelular no fígado
- Lesão hepatocelular persistente → formação de septos porta-porta e porta-centro, transformação nodular do parênquima hepático pela presença de nódulos hepáticos incompletos e, na presença de nódulos hepáticos constituídos, à caracterização da CH
Como é causada a ahipertensão portal?
Explique como é causada a circulação dinâmica, a hiponatremia, sindrome hepatorrenal e a hipotensão em um pacinete com cirrose hepática.
O que é esperado achar em um paciente com cirrose hepática?
- Diminuição da Pressão Arterial
- Icterícia – não detectável até bilirrubina superior a 2 a 3 mg/dL
- Angiomas em aranha (telangiectasias em aranha)
- Fetor hepaticus – cheiro doce e pungente no hálito de um paciente com cirrose - presença sugere desvio portal-sistêmico grave
- Ascite – acúmulo de líquido na cavidade peritoneal
- Hepatoesplenomegalia
- Cabeça de Medusa (Caput Medusa)
- Baqueteamento digital
QUias testes laboratoriais e de imagem devem ser solicitados para o paciente cirrótico?
Como é feito o diagnóstico em pacientes cirróticos?
O diagnóstico é feito com base em dados clínicos, laboratóriais e radiológicos (biópsia apenas se houver dúvidas).
Quais são os fatores que melhor preveem cirrose em adultos?
- Presença de ascite
- Contagem de plaquetas < 160.000/mm3
- Aranhas vasculares
- Ultrassonografia (USG)
Como é feito o tratamento em pacinetes com cirrose?
- Internar e monitorar paciente
- Dieta normosódica, com restrição hídrica
- se hiponatremia (<130) – restrição de água (1L/dia)
- Diuréticos
- Monoterapia: espirolactona 100mg, EV
- Esquema combinado: espirolactona 100mg, EV + furosemida 40mg, EV
- Beclofeno 5mg, tomar VO, 3x ao dia por 3 dias
- reduz desejo de consumo de álcool
- Paracentese (+ análise do liquido ascitico)
- Albumina 60ml, EV, correr 1ml/minuto.
