AC 2.1 Injúria Renal Aguda (IRA) Flashcards
O que é injúria renal aguda (IRA)?
Condição em que os rins deixam repentinamente de filtrar os resíduos do sangue.
Como é feita a classificação de IRA clínica (KDIGO)?
ESTÁGIO 1
- ↑ na Cr ≥ 0,3 mg/dL ou ↑ na Cr > 1,5 - 1,9x o basal
- DU < 0,5 mL/kg/h por mais que 6 horas
ESTÁGIO 2
- ↑ na Cr > 2 -2,9x o basal
- DU < 0,5mL/kg/h por mais que 24h ou anúria por 12h
ESTÁGIO 3
- ↑ na Cr> 3x o basal ou Cr> mg/dL ou TRS (diálise)
- DU < 0,3 mL/kg/h por mais que 24h ou anúria por 12h
Paciente chega ao pronto-socorro com anúria. Depois de eliminar qualquer risco de gravidade, o que deve ser feito?
Ver se o paciente se enquadra em:
pré-renal
renal
pós-renal
Quais são os tipos de lesão renal aguda existentes? Cite dois exemplos de cada.
Por quais mecanismos pode ocorrem a IRA pré-renal?
- Hipovolemia absoluta: hemorragia
- Hipovolemia relativa: IC, sepse, TEP
- Vasoconstrição renal: uso de AINE (aferente - vasoconstrição)/IECA (eferente - vasodilatação)
Por quais mecanismos ocorrem a IRA pós-renal?
OBSTRUTIVA
- Neoplasias
- Urológica/ginecológica
Por quais mecanismos ocorrem a IRA renal (intrínseca)?
- Vascular: oclusão de vasos
- Glomerular
- Intersticial: NIA
- Tubular: NTA
Necrose tubular aguda
Como é dividido?
Isquêmica e tóxica (exógeno - contraste e farmaco / endógeno - pigmentos e proteínas)
Como ocorre a NTA isquêmica?
Quando a hipoperfusão da IRA pré-renal é mantida, a TFG é diminuida sem dano parenquimatoso. Sea perfusão renal adequada não for restaurada, podem ocorrer danos nos órgãos, com NTA isquêmica.
Explique a classificação de KDIGO para LRA.
A creatinina sérica somente se eleva após perda de 50% dos néfrons. Falso ou verdadeiro?
Verdadeiro
Quais são os biomarcadores de LRA subclínica? (só pra constar)
- NGAL
- Cistina-C
- KIM-1
- TIMP-2 + IGFBP7
Como é dividida anatomicamente a etiologia da LRA?
Pré-renal, renal ou intrínseca e pós-renal.
Quais as principais causas de LRA pré-renal?
Quais são as subdivisões da LRA renal e suas principais causas?
Quais as principais causas de LRA pós-renal?
Os sintomas de LRA aparecem precocemente e de forma muito pronunciada. Verdadeiro ou falso?
Falso
A LRA costuma ser assintomática e as manifestações clínicas só aparecem em fase tardia da doença.
Quais são as manifestações clínicas da LRA?
- Uremia: o paciente pode apresentar-se com náuseas, vômitos, sangramento do TGI, tamponamento pericárdico, dispneia, hipertensão e alterações neurológicas
- Achados cardiovasculares: hipertensão, congestão pulmonar, edema periférico, arritmias, hipotensão e tamponamento pericárdico.
- Achados respiratórios: taquipneia e hiperventilação devido a acidose.
- Achados neurológicos: relacionados a uremia como confusão mental, sonolência, convulsão e coma.
- Achados gastrointestinais: vômitos, HDA e soluços.
- Débito urinário: o paciente pode ter oligúria definida por débito urinário < 400 mL em 24h ou anúria definida por débito urinário < 100 mL em 24h
- A anúria sugere obstrução total bilateral
- Pacientes com IRA e poliúria podem apresentar diabetes insipidus nefrogênico como pós-uso de contraste ou evolução de necrose tubular aguda.
Cite 4 fatores de risco para LRA.
- Doença renal crônica
- Insuficiência cardíaca
- Cirrose hepática
- Doença pulmonar crônica
- Diabetes
- Doenças autoimunes como LES
Cite 5 complicações comuns da LRA.
Quais exames complementares solicitar para LRA?
- EAS;
- Sódio urinário, fração excretória de sódio (FENa) e de ureia (FEUr);
- Creatinina sérica;
- Ultrassonografia renal com Doppler;
O que se pode encontrar no EAS?
- Se for uma lesão inicial reversível: elevação da densidade urinária e redução do pH e ausência de elementos celulares e cilindros.
- Se for uma LRA intrínseca: proteinúria, hematúria e cilindros.
- Caso o EAS apresentar proteinúria: a quantificação deve ser realizada com relação proteiníria/creatinina sérica em amostra isolada ou por proteinúria de 24h.
O que se pode encontrar na dosagem de sódio urinário, FENa e FEUr?
- FENa < 1%: sugere LRA pré-renal;
- FENa > 2%: sugere NTA;
- FEUr: valores menores ou iguais à 35% são compatíveis com LRA pré-renal. Não é afetada pelo uso de diuréticos. Boa para distinguir quadro persistente de transitório.
Obs.: esses exames são uteis na diferenciação de LRA pré-renal e NTA, porém FENa pode ser influenciada por diuréticos e algumas doenças como rabdomiólise e sepse.
O que se pode esperar na dosagem de creatinina sérica?
- Habitualmente é solicitada com a ureia.
- Uma relação ureia/creatinina > 40 é sugestiva de LRA pré-renal e de melhor prognóstico.
Obs: ureia pode ser afetada por nutrição, sangramento grastrointestinal e corticosteroide. A creatinina pode ser afetada por massa muscular, idade, raça e gênero.
Como interpretar uma hematúria no EAS?
Como interpretar os leucócitos no EAS?
Como interpretar uma proteinúria no EAS?
Qual a importância do USG com Dopple na LRA?
- Alterações parenquimatosas renais podem ser facilmente distinguidas pelo ultrassom, com o achado de aumento da ecogenicidade, com especificidade de 96%.
- A utilização do Doppler é útil ao se avaliar a velocidade de fluxo sanguíneo por meio do índice de resistividade.
- Quanto maior esse índice, maior a resistência ao fluxo de sangue durante a diástole
- Níveis elevados do índice de resistividade são encontrados em obstrução, sepse, síndrome hepatorrenal e outras condições e se correlacionam com pior prognóstico
- IRA pré-renal e glomerulopatias não afetam esse índice
Cite 3 comuns agentes nefrotóxicos.
- Contraste iodado;
- AINEs;
- Antimicrobianos.
Como é feito o tratamento da LRA?
- Reposição volêmica: não há diretriz específica, deve-se fazer a expansão volêmica com cristaloides isotônicos e monitorar diurese.
- Correção de distúrbios eletrolíticos e acidobásicos:
- Hipercalemia deve ser tratada caso K+ > 6 mEq/L à tratar com Cálcio, Salbutamol e glicoinsulina.
- Cálcio caso haja alteração no ECG.
- Quelastes à base de cálcio caso hiperfosfatemia > 6 mg/dL.
- Bicarbonato caso acidemia grave (pH < 7,1)
- Terapia de substituição renal (TSR) em casos específicos.
Quais são as indicações convencionais para TSR?
Quais são as principais causas de rabdomiólise?
- Trauma ou injúria
- Excesso de atividade muscular
- Defeitos enzimáticos hereditários
- Drogas e toxinas
LRA ocorre usualmente em pacientes com rabdomiólise secundária a atividade física, até mesmo quando o paciente apresenta concomitantemente aumento de volume e LRA prévia.
Verdadeiro ou falso?
LRA não ocorre usualmente em pacientes com rabdomiólise secundária a atividade física, exceto quando o paciente apresenta concomitantemente depleção de volume e LRA prévia
EX: após maratonas e em treinamento militar → em geral confinada aos membros inferiores.
Qual a definição de rabdomiólise?
Destruição muscular, com liberação de seus componentes celulares na circulação; estes, ao serem filtrados no glomérulo, podem levar à disfunção renal.
A maioria das causas de rabdomiólise cursam com depleção de ATP.
Veradeiro ou falso?
Veradeiro
(depleção: diminuição)
Paciente masculino, com historia de choque elétrico apresenta mialgia aguda, fraqueza muscular e pigmentúria. Quais exames são necessários para paciente com suspeita de rabdomiólise?
- Hemograma completo
- CPK
- Mioglobina sérica e mioglobinúria
- Cálcio e fosforo séricos
- Albumina sérica
- ureia e creatinina
- EAS
Qual é a tríade característica dos sintomas da rabdomiólise?
- Mialgia
- Fraqueza muscular
- Urina escurecida
Qual quadro clínico do pacient, além da tríade?
- Hipersensibilidade e edema muscular
- Mal-estar
- Febre
- Dor abdominal
- Náuseas
- Vômitos
Explique o porquê de cada exame solicitado.
CPK
- Eleva-se em 2 a 12 horas após a lesão muscular, atinge níveis máximos em 24 a 72 horas e, em seguida, declina a taxas constantes próximas de 40 a 50%/dia.
- CPK melhor que a de mioglobina na avaliação da rabdomiólise (Degradação de CPK é mais lenta, a concentração de CPK permanece elevada por mais tempo e de maneira mais consistente que a mioglobina)
- Critério de inclusão para rabdomiólise um nível de CPK maior que 1.000 U/L
Explique o porquê de cada exame solicitado.
Mioglobina sérica e mioglobinúria
- ↑ mioglobina sérica e a mioglobinúria indicam lesão muscular
- mioglobina só é visível quando a sua concentração urinária atinge 100 mg/dL
- Urina apresenta-se avermelhada ou marrom
- Não é sensível
Explique o porquê de cada exame solicitado.
Cálcio e fósforo séricos
- Hiperfosfatemia: dano muscular causa liberação de fósforo na corrente sanguínea
- Hipocalemia: eventualmente paciente pode apresentar calcificações patológicas
Como é feito o escore de risco para predizer diálise em paciente com rabdomiólise?
Explique o porquê de cada exame solicitado.
Albumina sérica
Hipoalbuminemia: pode ocorrer por extravasamento de proteínas do plasma, representando fator de péssimo prognóstico.
Em relação a fisiopatologia da rabdomiólise, explique o porquê da maioria das causas de rabdomiólise cursar com depleção de ATP e qual o mecanismo.
ATP é crítico para as funções musculares → depleção gera alterações na homeostase dos íons intracelulares -> aumento do CÁLCIO intracelular -> acarreta na ativação de diversas enzimas, como FOSFOLIPASES e PROTEASES. —-> acaba liberando constituintes intracelulares tóxicos e radicais livres –> provocam lesão da microvasculatura, extravasamento capilar e aumento da pressão intracompartimental. —-> imagem
Explique o porquê de cada exame solicitado.
Ureia e creatinina
INICIALMENTE
CREATININA costuma estar em níveis desproporcionalmente elevados em relação à ureia devido à sua liberação pela lesão muscular -> elevações de creatinina acima de 2,0 mg/dL sugerem o diagnóstico de rabdomiólise
DEPOIS
Ocorre elevação desproporcional da UREIA devido ao catabolismo das proteínas musculares.
Explique o porquê de cada exame solicitado.
EAS
- fita reagente é positiva para sangue -> entretanto, no exame microscópico não há a presença de eritrócitos.
- A ausência de heme na urina não descarta o diagnóstico de rabdomiólise -> Pois a presença de mioglobinúria vai depender da concentração sérica de mioglobina, que possui uma meia-vida curta.
Sabemos que o paciente pode evoluir da rabdomiólise para a lesão renal aguda através de quatro mecanismos.
explique a obstrução tubular
devido a cilindros formados pelo pigmento de mioglobina.
Sabemos que o paciente pode evoluir da rabdomiólise para a lesão renal aguda através de quatro mecanismos.
explique a isquemia renal
- Devido ao desequilíbrio entre mediadores vasoconstritores e vasodilatadores com efeito final de vasoconstrição renal.
- Vale lembrar que o sequestro de líquido pelo músculo lesado pode levar a hipovolemia
Quais as complicações da rabdomiólise?
- Hipercalemia (↑K)
- Hipocalcemia
- Hipercalcemia
Quando suspeitar de rabdomiólise e como avaliar o CPK?
Algoritmo
Cite outras 3 patologias que também cursam com alterações que simulam mioglobinúria. (diagnóstico diferencial)
- Hemoglobinúria paroxística noturna
- Hemólises intravasculares
- Porfiria intermitente aguda
- Doença hepática com colúria
- Infecções
Sabemos que o paciente pode evoluir da rabdomiólise para a lesão renal aguda através de quatro mecanismos. Cite-os.
- Efeito tóxico direto da mioglobina
- Obstrução tubular
- Isquemia renal
- Coagulação intravascular disseminada
Sabemos que o paciente pode evoluir da rabdomiólise para a lesão renal aguda através de quatro mecanismos.
explique o efeito tóxico direto da mioglobina.
através da porção heme, leva à disfunção e necrose tubular
Sabemos que o paciente pode evoluir da rabdomiólise para a lesão renal aguda através de quatro mecanismos.
explique a coagulação intravascular disseminada
Tem potencial de aumentar as complicações renais
Quais são as medidas clínicas para prevenir a lesão renal aguda em pacientes comrabdomiólise? tabela
Verdadeiro ou falso?
Paciente com rabdomiólise apresenta:
- Hiperpotassemia
- Hipouricemia
- Hiperfosfatemia
- Hipercalcemia
- Alcalose metabólica
- AST, ALT, DHL, CPK, aldolase e mioglobina aumentam
Falso
- Hiperpotassemia
- Hiperuricemia
- Hiperfosfatemia
- Hipocalcemia
- Acidemia metabólica
- AST, ALT, DHL, CPK, aldolase e mioglobina aumentam
Devido a destruição da célula muscular ocorre liberação de K e P. Destruição do material genético da célula muscular gera hiperuricemia. Ocorre depósito de cálcio na célula muscular lesada, levando a hipocalcemia. Além disso, ocorre aumento de enzimas musculares (lembrando que aminotransferases são enzimas musculares também).
Qual objetio do tratamento em um paciente com rabdomiólise?
Prevenção de fatores que causam a LRA, isto é: depleção de volume, obstrução tubular, acidúria e liberação de radicais livres. Por isso é preciso obter um fluxo urinário constante;
O que deve ser feito em um tratamento de um paciente com rabdomiólise?
- Hidratação
- Alcalinização da urina
- Manitol
- Diálise
Paciente com rabdomiólise. Como é feita a hidratação?
- Ringer Lactato 1,5 L/hora inicialmente até a obtenção de fluxo urinário adequado (200- 300 mL/hora);
- DEPOIS: reposição volêmica deve ter velocidade de 100 a 200 mL/hora.
Em pacientes com níveis de CPK abaixo de 5.000 U/L e sem lesão renal na apresentação, não é necessária a realização de reposição volêmica, pois está demonstrado que neles o risco do desenvolvimento de injúria renal é baixo.
Paciente com rabdomiólise. Como é feita a alcalinização da urina?
- Objetivo: manter um pH urinário > 6,5.
- 100 mL de solução de bicarbonato a 8,4% são usados concomitantemente a cada hora
- Para urilizar o bicarbonato é necessário
- pH arterial < 7,5
- Ausência de hipocalemia
- Bicarbonato sérico < 30 mEq/L
Paciente com rabdomiólise. Como é feito a adm de manitol?
- Só pode ser adicionado ao regime de administração de fluidos após a obtenção de fluxo urinário adequado (no mínimo 20 mL/h)
- Aumenta o fluxo sanguíneo renal e a taxa de filtração glomerular
- Deve ser administrado como solução a 10% e velocidade de infusão de 15 mL/ hora.
Como age o manitol?
(pergunta feita apenas à título de curiosidade)
- Manitol é um agente osmótico que ajuda na mobilização de líquidos do compartimento intersticial, diminuindo, assim, o edema muscular.
- Previne a obstrução tubular por mioglobina e, em teoria, diminui a ação de radicais óxidos livres
Paciente com rabdomiólise. Entramos com diálise?
Apesar do tratamento, muitos pacientes evoluem com insuficiência renal dialítica, de modo que a indicação de diálise nesses pacientes deve ser precoce e agressiva.
Todos os pacientes com miopatia moderada com CPK > 20.000 UI/L indicação de iniciar o tratamento no departamento de emergência
verdadeiro ou falso?
falso
Todos os pacientes com miopatia grave com CPK > 30.000 UI/L indicação de iniciar o tratamento no departamento de emergência.
Pacientes apenas com disfunção renal e anormalidades eletrolíticas leves podem necessitar de internação em UTI
verdadeiro ou falso?
falso
Pacientes com disfunção renal e anormalidades eletrolíticas graves podem necessitar de internação em UTI
Como é feito o diagnóstico de rabdomiólise?
- Diagnóstico clínico: mecanismo da lesão
- Exame de urina simples
- Emzimas musculares e exames bioquímicos
