Abortamento Flashcards
Definição da OMS de abortamento
Interrupção da gestação com feto inferior a 500 g ou idade gestacional inferior a 20 semanas
Abortamento X Aborto
Abortamento: processo de eliminação do feto e anexos
Aborto: Aquilo que é eliminado durante um abortamento
Abortamento subclínico
Quando ocorre antes da próxima falha menstrual
Abortamento clínico
Quando ocorre após a dosagem de Beta-HCG ou USG
Quando ocorrem a maioria dos abortamentos?
Até a 12ª semana (80%)
Abortamento quanto à idade gestacional
Abortamento precoce: Até a 12ª semana de gestação
Abortamento tardio: Após a 12ª semana de gestação
Abortamento habitual
Ocorrência de 3 ou mais episódios consecutivos de abortamento
Ameaça de abortamento
1) 15 a 25% de todas as gestações
2) Probabilidade de evolução para aborto espontâneo é de 50%
3) USG: sem alterações significativas
4) Sangramento: discreto
5) Dor: discreta ou ausente
6) útero: compatível com a idade gestacional
7) Orifício interno do colo: fechado
8) Beta HCG: positivo
9) Ultrassonografia: batimentos cardíacos fetais (BCF) e embrião presentes
Conduta em ameaça de abortamento
1) Repouso relativo
2) Abstinência sexual
3) Antiespasmódicos se necessário (ex: progestagênio)
4) Apoio psicológico
Abortamento completo
1) Expulsão espontânea e total do feto e anexos. Mais frequente até 8 semanas
2) Clínica: parada ou diminuição súbita do sangramento e das cólicas
3) Sangramento: discreto ou ausente
4) Dor: ausente
5) Febre: ausente
6) útero: menor que o esperado para a idade gestacional
7) Orifício interno do colo: fechado
8) Beta-HCG: negativo ou decrescente
9) Ultrassonografia: útero vazio ou imagens compatíveis com coágulos
Abortamento inevitável
1) Presença de ovo íntegro, porém inviável
2) Quase sempre precedido por ameaça de abortamento
3) Sangramento: presente e, por vezes, intenso
4) Dor: Cólicas, em baixo ventre e lombar
5) Febre: Ausente
6) útero: compatível ou não com a idade gestacional
7) orifício interno do colo: aberto, bolsa amniótica herniada
8) Beta-HCG: positivo na maioria das vezes
9) Ultrassonografia: BCF presentes ou ausentes, descolamento ovular com hematoma retrocorial, saco gestacional em processo de expulsão
Abortamento inevitável: conduta
1) 70% dos casos até 8 semanas: resolução espontânea em até 72 horas
2) Internação
3) Hidratação venosa
4) Esvaziamento uterino em casos que não se resolveram espontaneamente
5) Aborto provocado: antibioticoterapia profilática
6) Em pacientes Rh negativo: imunoglobulina anti-Rh
Abortamento completo: conduta
1) Encaminhar para acompanhamento ambulatorial
2) Em pacientes Rh negativo: imunoglobulina anti-Rh
Abortamento incompleto
1) Abortamento incompleto com colo fechado ou colo aberto
2) Eliminação parcial do ovo: causa de hemorragia e infecção
3) Comum após 8 semanas de gestação
4) Sangramento intermitente pode ser intenso (os restos ovulares impedem contração uterina adequada)
5) História de eliminação massa carnosa
6) útero: amolecido, diminuição do volume. A eliminação de líquido amniótico diminui o volume e eliminação do concepto diminui as dimensões
Abortamento incompleto: mediadas gerais durante a internação da paciente
1) Sinais vitais a cada 6 horas: pulso radial, pressão arterial, temperatura axilar
2) Hemograma completo para monitorar a espoliação e rastrear a infecção
3) Tipagem sanguínea: Pacientes com Rh negativo e Coombs indireto negativo devem ser medicadas com imunoglobulina anti-Rh para prevenção de possível aloimunização, no momento da administração do misoprostol
4) Acesso venoso, com correção da volemia, se necessário
Abortamento incompleto. 1º trimestre
1) Misoprostol
2) AMIU ou
3) Dilatação do colo e curetagem uterina
Abortamento incompleto. 2º trimestre
1) Perfusão venosa de ocitocina em solução glicosada na velocidade de 40 mUI/min
2) Esvaziamento da cavidade uterina
3) AMIU ou curetagem, por técnica convencional, após a expulsão do feto
4) Inibição da lactação: Carbegolina 1 mg VO em dose única
Abortamento infectado (ou séptico)
1) Situação em que há restos uterinos e infecção
2) Na maioria das vezes é resultado de abortamentos provocados de forma ilegal
3) Quadro clínico: aborto incompleto associado a sinais de infecção, como dor local importante, útero amolecido, eliminação de material com odor fétido, comprometimento do estado geral, febre e taquicardia
4) Casos não complicados: a infecção está restrita ao útero
5) Casos complicados: a infecção pode se estender aos anexos, peritônio ou se generalizar e evoluir para septicemia
6) Geralmente são infecções polimicrobianas a partir da ascensão de germes que fazem parte da microbiota vaginal e intestinal
7) Cocos anaeróbios, gram-negativos, bacterioides e Clostridium perfingrens
8) Os índices de mortalidade são altos
Manual de Orientação assistência pré-natal - FEBRASGO - Abortamento infectado
Grau 1: Mais frequente, a infecção está limitada ao conteúdo da cavidade uterina
Grau 2: A infecção já se expande à pelve (pelviperitonite)
Grau 3: Peritonite generalizada e infecção sistêmica com grave comprometimento do estado geral com CIVD, insuficiência renal, falência de múltiplos órgãos e choque séptico
Abortamento infectado - características
1) Sangramento: variável, às vezes com odor fétido
2) Dor: pode haver sinais de peritonite
3) Febre: presente
4) útero: amolecido e doloroso à palpação
5) Orifício interno do colo: Geralmente aberto
6) Beta-HCG: negativo
7) Ultrassonografia: apresentação variável (a clínica é muito sugestiva)
Abortamento infectado - conduta
1) Internação hospitalar
2) Sinais vitais a cada 6 horas: temperatura axilar, pulso axilar, pressão arterial
3) Hemograma completo para monitorar a espoliação e rastrear a infecção
4) Tipagem sanguínea. Pacientes Rh negativo e Coombs indireto negativo devem ser medicadas com imunoglobulina anti-Rh para prevenção de possível aloimunização, no momento da administração do misoprostol
5) Acesso venoso, com correção da volemia se necessário
Abortamento retido
1) Interrupção da gravidez com ovo morto por período prolongado
2) Sangramento: Ausente
3) Dor: ausente
4) Febre: ausente
5) útero: menor que o esperado para a idade gestacional
6) Orifício interno do colo: fechado
7) Beta-HCG: negativo ou decrescente
8) Ultrassonografia: Embrião presente, porém morto (sem BCF)
Ovo anembrionado
1) Também chamado de “ovo cego”
2) Ausência de embrião no saco gestacional íntegro, em gestação com mais de 6 semanas de evolução
3) Sangramento: ausente
4) Dor: ausente
5) Febre: ausente
6) útero: menor que o esperado para a idade gestacional
7) Orifício interno do colo: fechado
8) Beta-HCG: negativo ou decrescente
9) Ultrassonografia: saco gestacional íntegro, ausência de embrião
Ovo anembrionado e abortamento retido - conduta
1) A conduta expectante pode ser uma opção nessas pacientes
Ao optar pelo esvaziamento uterino:
- Internação da paciente
- Medidas gerais
AMIU
1) AMIU: Aspiração Manual Intrauterina
2) Pode ser realizado ambulatorialmente, sem necessidade de anestesia geral ou internação
3) Menor risco de perfuração uterina, de necessidade de dilatação cervical e risco de sinéquias
4) Procedimento de eleição em gestações com até 12 semanas
Curetagem uterina
1) Reservado na impossibilidade de AMIU, na presença de grande quantidade de material ou idade gestacional superior a 12 semanas
2) Maior risco de perfuração uterina
Observações - abortamento
1) 70% dos abortamentos até 8 semanas resolvem-se espontaneamente
2) Na alta hospitalar, o médico deverá fornecer à paciente licença médica para repouso domiciliar pelo período de 14 dias a contar da data do abortamento, em formulário próprio ou no receituário da instituição
Legislação e interrupção voluntária da gravidez no Brasil
1) Acima de 18 anos: Sempre com consentimento da mulher, salvo em casos de risco iminente à vida
2) Abaixo de 18 anos: devem ser assistidas pelos pais ou responsáveis legais
3) Situações em que o abortamento é permitido:
a) Situações de risco à vida da gestante
b) Gravidez decorrente de violência sexual
c) Feto anencéfalo
4) Profissionais envolvidos no procedimento não podem comunicar autoridades policiais sem o consentimento da paciente
5) Violência sexual; solicitar: Sorologias para sífilis, Hepatites B e C, HIV, tipagem sanguínea/fator Rh, USG
Perda gestacional recorrente - incidência
1) 0,4% dos casais com vida reprodutiva
2) 2 abortos anteriores - 20 a 25%
3) 3 abortos anteriores - 30 a 35%
Perda gestacional recorrente - classificação
Primária
Secundária
Abortamento precoce
Abortamento tardio
Perda gestacional recorrente - causas anatômicas
1) Malformações müllerianas: útero unicorno, bicorno, didelfo, septado
2) Incompetência istmocervical
3) Miomatose (submocoso, intramural)
4) Pólipos
5) Sinéquias uterinas (14%)
6) Retroversoflexão fixa
Incompetência istmocervical
1) Diagnóstico fora da gestação:
- História obstétrica
- Prova da Vela dilatadora: Hegar nº 8 ou Pratt nº 15 a 17 (fase lútea)
- Histerossalpingografia (fase lútea)
2) Diagnóstico na gestação:
- História obstétrica
- USG seriado de colo uterino:
a) medida do comprimento do colo ou
encurtamento do mesmo
b) determinação do diâmetro antero-
posterior ao nível do orifício interno
c) observação da herniação das membranas
Tratamento de incompetência istmocervical
Circlagem, via vaginal: Shirodkar, Endrizzi; McDonald, Palmer-McDonald e McDonald modificada por Pontes
Eletiva : 12ª a 16ª semana
Urgência: até 28ª semana
Via abdominal: técnica de Benson e Durfee
Causas infecciosas de perda gestacional recorrente
Brucella
Citomegalovírus
Chlamydia tracomatis
Mycoplasma hominis
Ureaplasma urealyticum
Listeriose monocytogenes
Estreptococos-Beta-hemolítico (B)
Cultura de secreção cervico-vaginal
DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO ESPECÍFICO
Causas endócrinas de perda gestacional recorrente - insuficiência lútea
fase lútea inadequada: duração de 11 a 16 dias, porém com baixa dosagem de Progesterona.
fase lútea curta: < 11 dias
* associação com hiperprolactinemia
* associação com endometriose (IL e resposta
imune)
* associação com SOP
Diagnóstico insuficiência lútea:
T Basal
Citologia hormonal seriada / muco cervical
USG seriada
Dosagem de progesterona seriada (3 dosagens nos dias 4º, 8º e 12º pós ovulação > 10 ng/ml
Biópsia de endométrio (padrão ouro)
Tratamento:
. Progesterona natural
. Gonadotrofina coriônica
. Citrato de Clomifeno
Tireoidopatias - perda gestacional recorrente
Hipotireoidismo
Hipertireoidismo
Causas aloimunes de perda gestacional recorrente
Provas características
Determinação dos antígenos HLA do casal
Cultura mista de linfócitos com identificação do fator inibidor no soro materno da resposta celular materna contra linfócitos do parceiro (CML)
Reação de prova cruzada pormicrolinfocitotoxicidade (PC)
Avaliação das citocinas
Nº e atividade de células NK
Respostas Th1 eTh2 na gestação
Th1 : IL-2, TNF- e IFN - (inibe Th-2)
secreção de citocinas, favoráveis a ativação de macrófagos.
Th2 : IL-4, IL-5, IL10 (inibe Th-1) e IL-13
supressoras que inibem a imunidade celular e estimulam a síntese de Ac
Excesso de resposta Th1 pode causar perda gestacional
Envolvimento do TNF-alfa na gestação
PAPEL FISIOLÓGICO
-Implantação do embrião
-Crescimento trofoblástico
-Invasão arteríolas espiraladas
-Proteção contra infecção
-Início de trabalho de parto
-Regula unidade feto-placentária
PAPEL PATOLÓGICO
-Abortamento
-Óbito
-Trab de Parto Prematuro
-Necrose Hemorrág. Placenta
-Crescimento Fetal Restrito
-Pré-eclampsia
-Infecção
CAUSAS AUTOIMUNES -perda gestacional recorrente
TROMBOFILIAS
Adquiridas: Sd antifosfolípide (SAAF) 15 a 20%
Ac anticardiolipina
Ac antifosfatidiletanolamina
Ac anticoagulante lúpico
Associação com doenças reumatológicas
Hereditárias: Deficiência de Proteína S
Deficiência de Proteína C
Def. Antitrombina III (ATIII)
Presença de Fator V Leiden
Mutação de gene recombinante da protrombina (G20210)
Mutação do gene da enzima metilenotetrahidrofolato redutase (C677T ou MTHFR).
Hiperhomocisteinemia
CAUSAS AUTOIMUNES - perda gestacional recorrente
Critérios clínicos
Trombose venosa ou arterial
Complicações gestacionais:
. 1 ou mais mortes fetais acima de 10 sem
. Nascimento de 1 ou mais fetos de 34 sem devido a Pré-Eclampsia
ou Insuf. Placentária
. Ocorrência de 3 ou mais abortos com menos de 10 sem
CAUSAS AUTOIMUNES - perda gestacional recorrente - critérios laboratoriais
Presença do anticoagulante lúpico
Identificação de anticorpos anticardiolipina das classes IgG e IgM
Encontro de anticorpos antibeta 2-glicoproteina I das classes IgG e IgM
CAUSAS AUTOIMUNES - perda gestacional recorrente - tratamento
AAS (100 MG)
Heparina (baixo peso molecular)
Prednisona (* dç reumatológicas)
antes da gestação: melhor prognósticoo
Outras patologias que contribuem para perda gestacional recorrente
HAS crônica
Diabetes mellitus
Isoimunização Rh
Hemorragias maternas
Desnutrição materna grave
Quimioterapia
Anemia falciforme
Sd nefrótica
Hemoglobinúria
AH não explicado
Psicológico
Fatores externos que contribuem para perda gestacional recorrente
Tetracloroetileno (limpeza a seco)
Isotretinoína (tratamento acne)
Dietilestilbestrol
Agrotóxicos
Gases anestésico
Radiação
Chumbo
Mercúrio
Benzeno
Álcool
Café
Fumo
Cocaína
Maconha
Causas psicológicas - perda gestacional
Papel da mãe/ papel do pai
Real desejo de ser mãe/ rejeição
Relacionamento com a família/outros filho
Associação com álcool/drogas/violência sexual
Causalidade/explicação/significado
Luto (a perda muitas vezes é desconsiderada)
Psicólogo: saber ver e ouvir
História familiar e pessoal
