Abordagem Doença Renal

Question 1

Explica os critérios RIFLE

Vantagens?

Answer 1

Risk of renal dysfunction: > Cr x1,5, < TFG 25% + DU <0,5ml/kg/h >6h
Injury to the kidney: > Cr x2, 12h, < TFG 50%, DU <0,5ml/kg/h >12h
Failure or loss of kidney function > Cr x3 ou Cr>4mg/dl, < TFG 75% + DU <0,3ml/kg/h > 24h ou anúria
Loss. lesão renal persistente > 4 semanas
ESRD - end stage renal disease
tem boa capacidade prognóstica, mas não identifica a causa da lesão renal e utiliza parâmetros de difícil avaliação

Question 2

Explica os critérios KIDGO para IRA

Answer 2

1. Cr > 0,3 mg/dl (48h) ou Cr > 1,5x valor basal (7D) + DU<0,5ml/kg/h em 6-12h
2. Cr > 2x valor basal + DU<0,5ml/kg/h em >12h
3. Cr > x3 valor basal ou Cr>4mg/dl ou TFG < 35ml/m/m^2 + DU <0,3ml/kg/h > 24h ou anúria
   todos os doentes a fazer terapêutica de substituição renal consideram-se como estadio 3.

Question 3

Explica os critérios AKIN

Implica medições ao longo de quanto tempo?

Answer 3

1. > Cr x1,5 ou > 0,3mg/dl + DU <0,5ml/kg/h >6h
2. > Cr x2-3 em 12h ; DU <0,5ml/kg/h >12h
3. > Cr x3 ou Cr>4mg/dl ; DU <0,3ml/kg/h > 24h ou anúria
   todos os doentes a fazer terapêutica de substituição renal consideram-se como estadio 3.
   O diagnóstico de lesão renal só é considerado após um estado adequado de hidratação. Requerem-se dois valores de creatinina sérica obtidos num período de 48h

Question 4

Como se define doença renal crónica?

Answer 4

Num período superior a 3 meses:

• Marcador de dano renal, seja este laboratorial, histológico ou imagiológico, representativo de alterações a nível funcional e estrutural renal;
• TFG < 60 mL/min/1.73 m2.

Question 5

Explica os critérios KDIGO para a DRC

Answer 5

C - causa
G - GFR. G1 >89, G2 60-89, G3a 45-59, G3b 30-44, G4 15-29, G5< 15
A - albuminuria. A1 <30mg/g ou 3mg/mmol, A2 30-300, A3 >300

Question 6

Quais as 4 principais causas de LRA pré-renal?

Qual a frequencia da pre-renal?

Answer 6

diminuição volémia, redistribuição volémia (pancreatite, peritonite), volémia ineficaz, hemodinâmica intraglomerular (AINEs, SRAA, contraste)
40-80%

Question 7

Quais as 3 principais causas de LRA pós-renal?

Qual a frequência da pós-renal?

Answer 7

obstrução da pélvis renal até uretra, bilateral (massa retroperitoneal -> linfoma, fibrose retroperitoneal), unilateral (rim único)
<5%

Question 8

Quais as 3 principais causas de LRA renal?

Answer 8

Vasos: PTT/SHU, esclerose sistémica, HTA maligna, enfarte renal (disseção AO), TE sistémico, trombose veia renal, nefrosclerose, estenose art. renal, poliarterite nodosa
Glomérulos: primárias (sind nefrotico e nefritico), secundárias (paraneoplásicas, autoimunes, infecciosas, drogas)
Tubulo-interstício: necrose tubular aguda (90%, 40% de todas LRA), nefrite TI aguda, doença poliquística, rim quístico medular, nefrocalcinose, nefropatia refluxo, mieloma múltiplo, sarcoidose, sjogren

Question 9

Quais as 5 principais causas de DRC?

Answer 9

diabetes mellitus 44%
HTA/ nefroesclerose 28%
glomerulonefrite (autoimunes como a Nefropatia a IgA ou Doença de Berger, infecciosas, medicamentosas ou associadas a neoplasias como o mieloma) 6%
doenças túbulo-intersticiais (a infecções do tracto urinário, cálculos com obstrução crónica das vias urinárias ou toxicidade medicamentosa)
doença renal poliquística 2%

p.s- A referir a nefropatia crónica do transplante, a toxicidade medicamentosa/imunossupressores tais como os inibidores da calcineurina, a recorrência da doença renal primitiva e a glomerulopatia crónica do transplante.

Question 10

Nos Antecedentes familiares de uma pessoa com doença renal é importante perguntar pela presença de que síndrome? E que doença?

Answer 10

Síndrome de Alport - caracteriza-se pela perda de função renal e auditiva. Há defeito de colagénio IV.
Doença de Fabry - deficiência ligada ao X da enzima lisossômica alfa-galactosidase A, necessária para o catabolismo da tri-hexosilceramida. O glicolipídio (globotriaosilceramida) acumula-se em muitos tecidos (endotélio vascular, vasos linfáticos, coração, rins).

Question 11

Quais as definições de oligúria, anúria e poliúria?

Answer 11

< 400 mL/24h
< 50 mL/24h
> 3L/24h

Question 12

Quais as primeiras manifestações do Síndrome urémico?

Este pode evoluir para quê?

Answer 12

náuseas, vómitos, anorexia, perda de peso, fadiga, cãibras musculares e prurido.
pode evoluir para uma encefalopatia urémica em que ocorre sonolência, desorientação, confusão, hipotermia, mioclonias, convulsões e coma

Question 13

As tiazidas são pouco eficazes em que estadios de insuficiência renal?

Answer 13

3-5. usar diuréticos de ansa como a furosemida ou a metolazona

Question 14

Na IR, ao longo do tempo a capacidade de excreção de K+ deixa de ser compensada com o aumento da aldosterona, logo há diminuição na sua excreção. Quais outras causas de hipercaliémia? Quais as consequências de hipercaliémia? Qual a terapêutica indicada?

Answer 14

Lembrar que a hipercaliémia pode estar a ocorrer por maior consumo de potássio, terapêutica com IECAs, ARAs e poupadores de potássio, acidose metabólica, diminuição da insulina e hemólise.
ECG: ondas T apiculadas difusas, prolongamento do intervalo PR, ampliações do complexo QRS e ondas P reduzidas.
Suspensão de IECAs, ARAs e espironolactona,
diminuição da ingestão K+ e ingestão de resinas quelantes de K+, aumento da excreção através de diuréticos de ansa, promoção da entrada de K+ na célula através de bicarbonato de sódio, insulina e beta2 agonistas inalados e ainda diálise.

Question 15

Que mecanismo inicial permite que não haja aumento da retenção Na+ e retenção hídrica?

Answer 15

aumento do ANP (peptido natriuretico atrial) e reabsorção agua

Question 16

Qual o tipo de acidose metabólica é que está presente na doença renal?
Quais as suas consequências metabólicas?
Caso pH <7.20 ou [HCO3-] <15 mmol/L, o que administrar?

Answer 16

Acidose metabólica hiperclorémica: < excreção H+, do hiato aniónico (GA= [catiões] - [aniões])
Consequências metabólicas: > da degradação proteica, > da oxidação de aminoácidos, < da síntese de albumina e > da reabsorção óssea.
Bicarbonato de sódio

Question 17

Que alterações ósseas caracterizam a doença renal?

Qual a terapêutica? Qual o valor de PTH que pretendemos manter?

Answer 17

Se houver diminuição da TFG, há < reabsorção de cálcio a nível renal bem como < da produção de calcitriol (forma ativa de VitD). Desta forma, os níveis de cálcio vão diminuir, estimulando a libertação de PTH de forma permanente o que conduz a um hiperparatiroidismo secundário. De notar também o aumento do fosfato.
A PTH, por sua vez, promove a actividade osteoclástica -> aumento da reabsorção óssea e a osteodistrofia renal.
Há calcifilaxia pela calcificação de vasos (aterosclerose), necrose isquémica e aumento do risco cardiovascular, bem como deposição de cálcio em tecidos moles.
dieta pobre em fosfato, utilizar quelantes de fosfato, análogos do calcitriol e agentes calcimiméticos. paratiroidectomia em casos muito específicos.
O objectivo é manter PTH entre 150 e 300 pg/mL.

Question 18

Na doença renal, se hemoglobina <10 g/dL, o que fazer?

Answer 18

Estimular a produção de eritropoietina com darbepoietina (forma sintética da eritropoetina);
Suplementação com vitamina B12 e/ou ácido fólico;
Suplementação com ferro (durante a diálise ou oral), sendo importante rever reservas (ferritina) e uma formulação EV (diálise, intolerância GI).

Question 19

Na doença renal, que alterações da hemostase é que ocorrem?

Answer 19

alterações a nível da hemóstase primária: diminuição da adesão e agregação plaquetária, diminuição do factor III plaquetário e alterações dos receptores Gp e factor VwB. Há prolongamento do tempo de hemorragia com tendência hemorrágica (equimoses) mas com PT e aPTT normais.

Question 20

Como é que ocorre esofagite, gastrite, duodenite, doença péptica ou hemorragia gastrointestinal na doença renal crónica?

Answer 20

Aumento do catabolismo proteico por desnutrição, com resistência a factores de crescimento, acidose metabólica e ambiente inflamatório.

Question 21

Quais os sintomas mais comuns em cada um dos estadios de DRC?

Answer 21

1 - normalmente assintomático
2 - HTA, proteinúria
3 - anemia, doença óssea
4 - fadiga, edema, náuseas, vómitos
5 - falência renal e diálise

Question 22

No exame objetivo do doente renal, a ausculatação de sopro cardíaco indica a presença de?
E a presença de S4 e choque de ponta?

Answer 22

Estenose da artéria renal

Hipertrofia ventricular esquerda

Question 23

O que é o livedo reticular?

Answer 23

É um achado comum e resulta de uma resposta vasoespástica fisiológica ao frio ou a doenças sistêmicas, caracterizando-se por um padrão de descoloração cianótica, ou eritemato-cianótica, que
assume um aspecto rendilhado. O mesmo pode ser
congênito ou adquirido.

Question 24

Que 3 achados são comuns na glomerulonefrite/vasculite?

Answer 24

Mononeurite multiplex, púrpura palpável, sedimento urinário activo.

Question 25

O que é a síndrome de Fanconi?

Answer 25

é um distúrbio raro da função tubular renal que resulta em quantidades excessivas de glicose, bicarbonato, fosfatos (sais de fósforo), ácido úrico, potássio e certos aminoácidos sendo excretados na urina. NÃO CONFUNDIR COM ANEMIA DE FANCONI.

Question 26

Qual a definição de proteinúria nefrótica?

Answer 26

> 3500 (3.5g)

Question 27

Como saber se a proteinúria Glomerular ou não glomerular?

Answer 27

Não glomerular: <1.5 g/1.73m2/24h

Question 28

O que caracteriza a doença glomerular?

Answer 28

> proteinúria, > albuminúria, proteinúria nefrótica (90% albumina), eritrócitos dismórficos, > creatinina HTA

Question 29

Quais as características da hematúria glomerular?

Answer 29

GV > 3/campo, indolor, coloração acastanhada, eritrócitos dimórficos ou cilindros eritrocitários

Question 30

O que é que cada um deste tipo de cilindros na urina indica? 
Eritrocitários 
Leucocitários
Epiteliais
Granulares 
Hialinos 
Broad

Answer 30

Glomerulopatias, NTI 
Inflamação (infecção, glomerulopatias, NTI
NTA, NTI, glomerulopatias
NTA (acastanhados)
inespecíficos 
DRC avançada

Question 31

Como se calcula o FE Na (percentagem de sódio filtrado que é excretado na urina)?
Em doentes com LRA e oligúria permite distinguir a Lesão pré-renal vs Necrose Tubular Aguda, como?
Este valor torna-se ininterpretável com a toma de?

Answer 31

𝐹𝐸 𝑁𝑎 = (𝑵𝒂 𝒖𝒓𝒊𝒏𝒂 × 𝒄𝒓𝒆𝒂𝒕𝒊𝒏𝒊𝒏𝒂 𝒑𝒍𝒂𝒔𝒎𝒂/𝑵𝒂 𝒑𝒍𝒂𝒔𝒎𝒂 × 𝒄𝒓𝒆𝒂𝒕𝒊𝒏𝒊𝒏𝒂 𝒖𝒓) × 100
Lesão pré renal <1%
Necrose Tubular Aguda > 2%
Diuréticos - temos de usar a FE ureia

P.S: na DRC - Na urinário e FE Na difícil interpretação; FE Na varia com a TFG

Question 32

De acordo com estes sintomas, qual a doença mais provável?
Hematúria com eritrócitos dismórficos, cilindros eritrocitários, proteinúria, lipidúria
Proteinúria massiva com hematúria mínima ou ausente
Cilindros epiteliais e granulares

Answer 32

Doença glomerular
Doença glomerular não proliferativa: diabetes, amiloidose, nefropatia membranosa e GNFS
Necrose tubular aguda (sobretudo se LRA)

Question 33

os cálculos de ácido úrico são radiotransparentes ou radiopacos?

Answer 33

radiotransparentes - podem ter sobreposição com estruturas ósseas

Question 34

Quais as contra-indicações de biópsia renal?

Answer 34

rins pequenos
HTA refractária
pielonefrite
diátese hemorrágica

Question 35

Quais as indicações para diálise?

Answer 35

Congestão hídrica
• Acidemia refratários
• Hipercaliémia
• Síndrome urémico (encefalopatia, pericardite, síndrome das pernas inquietas)

Question 36

quais são as principais causas de mortalidade da doença renal crónica?

Answer 36

eventos cardiovasculares, as infecções e a hipercaliémia