ABDOME AGUDO 💪🏼 Flashcards
Fases apendicite
I apêndice com hiperemia e edema;
II apêndice com exsudato fibrinoso;
III apêndice com necrose e abscesso;
IV apendicite perfurada;
Escala de alvarado:
- Anorexia: 1
- Nauseas e vômitos: 1
- Febre: 1
- Dor que migra para FID: 1
- DB em FID: 1;
- Dor (SENSIBILIDADE) em FID: 2
- Leucocitose: 2
Quando operar uma COLELITÍASE assintomática?
Drenagem anomola, adenomas, polipos, doença hemolítica, anemia Falciforme, vesícula em porcelana, cálculo maior que 3 cm, diabetes, by- pass gástrico, NPT prolongada.
Triangulo de callot;
Ducto cistico
Ducto hepatico comum
Borda hepatica - superior
Visao critica de strasberg (colecistectomia)
- Limpeza do trigo hepatocistico;
- Exposição da porção distal do Plato cístico;
- Apenas duas estruturas entrando na vesícula.
Quais são os fatores de risco para colelitiase?
Female
Forty
Fat
Family
Fertil
Critérios de Tokyo p/ dx de colecistite
Local: Dor / Rigidez de HCD / Murphy+
Sistemico: PCR / LEUCO
IMAGEM COMPATIBILIDADE
Classificação moderada de Tokyo para COLECISTITE:
Leuco > 18.000
Massa palpavel
Duracao > 72h
Complicações locais
Classificação de CSENDES - MIRIZZI:
Tipo 1 → obstrução extrínseca,
Tipo 2 → erosão de 1/3 do ducto hepático,
Tipo 3 → erosão de 2/3 do ducto hepático.
Tipo 4 → Fístula colecistobiliar total
Extra: tipo 5: colistoenterica
O que fazer frente a cada achado da classificação de CSENDES? Mirizzi
1.colecistec
2. Cvl +fechar fistula (tubo t /coledocoplastia)
3. Coledocoplastia o bD
4. BD
Triade de Rigler:
Aerobilia / Calculo visivel no delgado / distensão de alças
Sindrome de Bouveret
Fístula com estômago o cálculo impacta no piloro obstrução alta.
Quando fazer cirurgia de vesícula aberta
Suspeita de câncer, instabilidade, coagulopatia refratária
O que separa a zona de segurança da zona de perigo durante a dissecção da vesícula biliar?
Sulco de Rouvieri / seguimento Iv do figado e fissura umbilical.
Quando fazer uma colangio intra-op?
Duvidas
Suspeita de coledocolitiase QUANDO SUSPEITAR:
. Pancreatite aguda prévia;
• Coledocolitíase prévia;
• Microlitiase (< 3mm);
• Elevação de FA ou GGT:
• Dúvida anatômica;
• Icterícia ou elevação de bilirrubinas.
Oq é uma colangio intra satisfatória? 3
Visualizado os hepaticos;
Sem falhas de enchimento;
Escoamento para duodeno;
Classificação de Strasberg
A - vazamento cístico / hepático menor
B - Clipagem hepático acessório
C - Vazamento hepático acessório
d - Lesão lateral ao hepático comum
E- Similar a Bismuth
Quando pensar na possibilidade (SUSPEITA) de coledocolitiase?
• Pancreatite aguda prévia;
• Coledocolitíase prévia;
• Microlitiase (< 3mm);
• Elevação de FA ou GGT:
• Dúvida anatômica;
• Icterícia ou elevação de bilirrubinas.
Quais são os preditores muito forte, forte e moderado de coledocolitiase e qual a conduta?
Muito forte: Coledocolitíase Colangite BT > 4
Forte: Colédoco dilatado BT > 1,7
Moderado: Enzimas alteradas > 55 anos Pancreatite aguda biliar
Alto risco = 1 muito forte ou 2 fortes → Cirurgia + CPRE ou cirurgia + coledocotomia
Médio risco = 1 forte e/ou moderado → Cirurgia + colangio intra-op ou colangio RNM pré-op
Baixo risco = sem preditores → Apenas cirurgia
Preditores de falha de CPRE
Calculo > 2 cm
Multiplos calculos/ intrahepaticos
Cirurgias / abordagens prévias
Ps: coledoco > 2 cm = disfuncional
TTO Definitivo: BD
Preditores de ALTO RISCO de COLEDOCOLITIASE da ASGE e ESGE?
A
• Cálculo no colédoco vizualizado no Ultrassom
• Colangite
• Bilirrubina > 4mg/di
E
• Cálculo em exame de imagem
- Colangite
Preditores de RISCO INTERMEDIÁRIO de COLEDOCOLITIASE da ASGE e ESGE?
• Dilatação de via biliar no US
• Idade ≥ 55 anos
• Alterações das enzimas hepáticas
Sao os mesmos critérios.
Criterios de TOKYO p/ colangite aguda?
A. Sinais sistêmicos de inflamação
Febre > 38°, calafrios
Leucocitose
B. Colestase
Bilirrubina > 2
TGO, TGP, FA, CGT elevadas
C. Imagem compativel
Dilatação VB
Etiologia visível
A+ B+ C = colangite
CRITÉRIOS para colangite MODERADA/ TOKYO II:
Leucocitose > 12.000 ou < 4.000
Febre > 39° C
Idade > 75 anos
BT > 5
Hipoalbuminemia
Microscopicamente o que se vê em uma doença diverticular?
Espessamento parietal, depleção de mucina e hiperplasia de celular de Paneth.
Classificação de Hinchey (ATUALIZADA)
Estágio 0: Sem complicações
1A: Inflamação/fleimão confinado;
1B: Abscesso pericólico ou confinado ao mesentério do cólon.
Estádio 2 Abscesso grande, distante, localizado na pelve ou retroperitônio
Estádio 3 Peritonite purulenta decorrente de rupture de abscesso
Estádio 4 Peritonite fecal decorrente de perfuração livre de um divertículo não inflamado
Conduta para cada Hinshey
I: ATB E OBS (1A: sintomáticos)
II: ATB + DRENAGEM
III: ATB E CIRURGIA
IV: ATB E HARTMANN
Obs: sintomáticos para a classificação: NÃO COMPLICADA.
Quando fazer colonoscopia na diverticulite?
Apos 6 semanas no minimo
Conduta cirúrgica em caso de fístula reto vesical:
ELETIVO
Colectomia
Anastomose 1°
Rafia da Bexiga
Patch Omental entre colon e bexiga.
Quando operar pacientes após um surto agudo leve de DIVERTICULITE?
• Recidivas (02 ou mais episódios)
• Imunocomprometidos
• Jovens
• Sintomas crônicos
• Após um episódio de diverticulite aguda complicada**
Divertículo verdadeiros e falsos:
Verdeiros
- Meckel
- De Reto
- De Ceco
Falsos
- De zenker
- De cólon
Condutas cirurgicas frente a abscesso hepatico PIOGÊNICO:
DRENAGEM PERCUTÂNEA:
• Abscessos < 4 cm = Drenagem por aspiração;
• Abscessos > 4 cm = Drenagem guiada e manter um dreno: (tirar quando débito mínimo e controle de imagem ok)
CIRURGIA
• Abscessos múltiplos ou loculados;
• Com conteúdo viscoso espesso;
• Ou outra doença que requeira tratamento cirúrgico;
• Ou refratários ao tratamento.
Microbiologia do abscesso hepático:
• A mais comum → E/scheria Coli;
• Doenças a distância, procedimentos (endocardite) → Streptococcus spp;
• Procedimentos cirúrgicos → Staphylococcus aureus;
• Quimioterapia, imunossupressão → Candida spp;
• Ásia, Oceania, relação com tumor colorretal → Kleibsiella pneumoniae;
• Abscessos com culturas negativas + Tuberculose;
• Região endêmica → Entamoeba histolytica.
Quais são os fatores de risco que podem levar a ruptura de um abscesso hepático?
Cirrose
Abscesso > 6 cm
Atencao: se ocorrer ruptura é mais comum para o tórax 4x
Quais são os critérios diagnóstico de pancreática de aguda?
- Dor abdominal tipica;
- Enzimas 3x LSN;
Lipase: tardia / meia vida longa / especifica
Amilase: precoce / meia vida curta - Exame de imagem;
TC: DD / estimar grau (não fazer precoce)
US: etiologia
Nome do Score para prognóstico de PANCREATITE AGUDA?
Ranson
ATENÇÃO:
- Pouco específico
- Pouco usado
- Não muda conduta
Score de Rason (PAB)
Na admissão:
L (Leucócitos) > 18.000
E (Enzima -TGO) > 250
G (Clicose) > 220
A (Age- Idade) > 70
L (LDH) > 400
Exames 48h após:
F (Fluidos - sequestro de) > 4L
E (Excesso de base - BE) > 5
C (Cálcio) < 8
H (Hematocrito) queda > 10%
O (Oxigenio - PaO2) < 60%
U (Uréia) aumento > 2mg/dl
> OU IGUAL A 3: PANCREATITE SEVERA
Score Ranson (PA não BILIAR):
Na admissão:
L (Leucócitos) > 16.000
E (Enzima -TGO) > 250
G (Clicose) > 200
A (Age- Idade) > 55
L (LDH) > 350
Exames 48h após:
F (Fluidos - sequestro de) > 6L
E (Excesso de base - BE) > 4
C (Cálcio) < 8
H (Hematocrito) queda > 10%
O (Oxigenio - PaO2) -
U (Uréia) aumento > 5mg/dl
> OU IGUAL A 3: PANCREATITE NAO BILIAR SEVERA
Valor que define pancreatite como GRAVE segundo APACHE II
> 8
Critérios BISAP para Pancreatite Aguda:
Bun > 25 (uréia)
Inconsciência (rebaixamento)
SIRS
Age > 60
Pleural, derrame
1 ponto cada.
3-5: MORTALIDADE ALTA
Os critérios do Score de Balthazar são baseados em que? E quando fazer?
Achados Tomográficos
48h se não melhor do quadro
Score de Balthazar
PARÊNQUIMA PANCREÁTICO
0 - normal
1 - aumento difuso
2 - alterações intrinsecas + espessamento de gordura peripancreática
3 - coleção ou flegmão
4 - 2 ou mais coleções ou gás
NECROSE PANCREÁTICA
0 - sem necrose
2 - < 30%
4 - 30%-50%
6 - > 50%
RESULTADO: MORTALIDADE
0 - 3 = 3%
4-6 = 6%
7-10 = 17%
Qual critério mais utilizado atualmente para classificar uma pancreatite como GRAVE?
ATLANTA
disfunção orgânica ou complicação local = GRAVE
Qual a base do tratamento da pancreatite?
Dieta (jejum com retorno de dieta precoce), hidratação e analgesia.
Quais são as principais complicações da pancreatite moderada / grave?
• Pancreatite aguda intersticial edematosa
IMG: Edema e mais nada
CD: suporte
• Coleção peripancreatica aguda
IMG: Líquido homogêneo difuso
CD: suporte
• Coleção necrótica aguda
IMG: Líquido homogêneo difuso
CD: suporte
• Walled - off necrosis
IMG: Coleção heterogênea bem delimitada, após 04 semanas:
CD: observação ou drenagem
Se o paciente com pancreatite continua complicando como ele pode evoluir?
PSEUDOCISTO
NECROSE PANCREÁTICA
Como definir um pseudocisto - COMPLICAÇÃO PANCREÁTITE:
E QUAL A CONDUTA?
APOS 4 SEMANAS DO QUADRO INICIAL DA PANCREATITE, EXAME DE IMG (TC) IRÁ EVIDENCIAR:
- Coleção encapsulada homogênea
- Parede inflamatória bem definida
- Ausência de necrose
• Drenagem se sintomas (EDA)
• derivação definitiva com TGI é melhor
obs: Pode puncionar por radio intervenção
Qual a conduta frente a necrose pancreática?
PANTHER TRIAL: STEP-UP-APPROUCH
1° → suporte clinico intensivo
2° → drenagem de coleções por radio intervenção (percutanea)
3° → + drenos, endoscopia (n pode ter infecção)
4° → VLP retroperitoneal (esfriado)
Última → Necrosectomia aberta
(melhor após 04-06 semanas)
Detalhe = Coleção infectada → melhor Radio Intervenção
DIETA ENTERAL na pancreatite aguda mod/grave, quanto tempo para iniciar?
72h
SE MUITO GRAVE: ILEO PARALÍTICO (NPT)
Quando usar ATB na PA?
Exemplo de ATB:
Piora clínica e laboratorial / Gás na TC
Antibioticoterapia por 14, 21 dias
• Meropenem
• Cipro e metro
• Tazocin
Se puncionar um PSEUDOCISTO PANCREÁTICO, quais serão os achados?
Baixos níveis de CEA;
Altos níveis de AMILASE;
Ausência de MUCINA;
Em caso de coledocolitiase diagnosticada durante um quadro de pancreatite aguda Qual a conduta?
CPRE TARDIA, exceto se COLANGITE
Quando operar a vesícula depois de uma PAB?
Leve → Mesma internação
sempre
Moderada / Grave → Após resolução total (06 semanas)
