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Medicina Interna > 9. Tromboembolismo Pulmonar > Flashcards

9. Tromboembolismo Pulmonar Flashcards

1
Q

¿Qué es tromboembolismo pulmonar?

A

Obstrucción de las arterias pulmonares o una de sus ramas por algún material que se origina en otra parte del cuerpo.

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Q

¿Qué tipos de material pueden generar la obstrucción en el TEP?

A
  • Líquido amniótico: mujeres embarazadas
  • Grasa: en pacientes con fracturas abiertas o procedimientos como liposucciones, pancreatitis
  • Aire: pacientes con despresurizaciones muy rápidas (Buceo)
  • Coágulos: MMII, corazón (secundario a una arritmia)
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3
Q

¿Cuál es la triada de Virchow?

A

Triada que nos explica la fisiopatología de un trombo:

  1. Daño endotelial (Traumas, cirugías)
  2. Hipercoagulabilidad (congénito o adquirido, por ejemplo patologías autoinmunes como Sx antifosfolípido)
  3. Flujo sanguíneo anormal (Por turbulencia o estasis del flujo)
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4
Q

¿Cuáles son las arterias que tienen más riesgo de embolizar?

A

Las proximales, especialmente la femoral.

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5
Q

¿Cuáles son los factores de riesgo fuertes para tromboembolismo pulmonar? (7)

A
  1. Fractura de miembro inferior
  2. Hospitalización por FC o FA en los últimos 3 meses
  3. Reemplazo de cadera o rodilla
  4. Trauma mayor
  5. IAM en los últimos 3 meses
  6. Antecedente de TVP
  7. Lesión en médula espinal
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6
Q

¿Cuáles son los factores de riesgo moderados para tromboembolismo pulmonar? (18)

A
  1. Cirugía artroscópica de rodilla
  2. Enfermedades autoinmunes
  3. Transfusiones sanguíneas
  4. Líneas centrales venosas
  5. Catéteres o guías intravenosas
  6. Quimioterapia
  7. Falla cardíaca congestiva o falla ventilatoria
  8. Agentes estimulantes de eritropoyesis
  9. Terapia de reemplazo hormonal
  10. Fertilización in vitro
  11. Anticonceptivos orales
  12. Periodo postparto
  13. Infección (Neumonía, ITU, VIH)
  14. Enfermedad intestinal inflamatoria
  15. Cáncer (mayor riesgo en enfermedad metastásica)
  16. ACV paralítico
  17. Trombosis venosa superficial
  18. Trombofilia
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7
Q

¿Cuáles son los factores de riesgo débiles para tromboembolismo pulmonar? (9)

A
  1. Reposo en cama mayor a 3 días
  2. Diabetes mellitus
  3. HTA
  4. Sedestación prolongada (viajes prolongados en carro o avión)
  5. Aumento de edad
  6. Cirugía laparoscópica
  7. Obesidad
  8. Embarazo
  9. Várices
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8
Q

¿Mediante qué mecanismo podría causar un TEP la muerte?

A

Choque obstructivo

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9
Q

¿Cómo se puede clasificar el TEP?

A

Según:
- Cronicidad
- Estabilidad
- Anatomía
- Síntomas

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10
Q

¿Cómo se clasifica el TEP según su cronicidad?

A
  • Agudo: signos y síntomas inmediatos
  • Subagudo: días a semanas
  • Crónico: Años. Presenta el síndrome post-TEP.
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11
Q

¿Cómo se clasifica el TEP según su estabilidad?

A
  • Riesgo alto, masivo o inestable: PAS menor a 90, caída de la PAS de más de 40 mmHg por más de 15 minutos o hipotensión que requiere vasoactivos. Y que sea refractaria a 150 cc de LEV.
  • Riesgo intermedio: Disfunción ventricular derecha
  • Riesgo bajo: Estable
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12
Q

¿Cómo se clasifica el TEP según su anatomía? (5)

A

Esta clasificación ya casi no se utiliza
- Selar
- Lobar
- Segmentario
- Subsegmentario
- En tránsito

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13
Q

¿Cómo se clasifica el TEP según la sintomatología?

A
  • Sintomática
  • Asintomática
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14
Q

¿Qué síntomas presenta un paciente con TEP?

A
  • Disnea
  • Dolor pleurítico
  • Tos
  • Ortopnea
  • TVP
  • Sibilancias
  • Hemoptisis
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15
Q

¿Qué signos presenta un paciente con TEP?

A
  • Taquipnea
  • TVP
  • Taquicardia
  • Estertores
  • Disminución murmullo
  • Reforzamiento S2
  • Ingurgitación
  • Fiebre
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16
Q

V/F: “Un TEP NUNCA se diagnostica por clínica”

A

Verdadero. Esto es porque la presentación clínica es muy diversa

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17
Q

¿Qué porcentaje de pacientes cursarán con la presentación severa de TEP?

A

Menos de 10% de los pacientes presentarán taquiarrtimia, síncope y paro cardiorrespiratorio.

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18
Q

¿Qué alteraciones paraclínicas vamos a encontrar en pacientes con TEP?

A
  • Leucocitosis
  • VSG elevada
  • Elevación de LDH y AST
  • Hipoxemia
  • Alcalosis respiratoria
  • BNP y troponinas elevadas (Esto me habla de peor pronóstico)
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19
Q

¿Qué voy a ver en el EKG de un paciente cursando con un TEP?

A
  • 70% de los casos: taquicardia sinusal y alteraciones en la repolarización.
  • Menos del 10% de los casos: S1Q3T3, bloqueo de rama derecha y arritmias auriculares
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20
Q

¿Cuál es el hallazgo más común en el EKG de un paciente con TEP?

A

Taquicardia sinusal

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21
Q

¿Qué es el S1Q3T3?

A
  • S profunda y ancha en DI
  • Q patológica en DIII
  • T invertida en DIII
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22
Q

¿Qué se puede decir de la Rx de tórax de un paciente con TEP?

A

Usualmente los TEP tienen alteraciones radiográficas inespecíficas. (Ej: atelectasias subsegmentarias).

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23
Q

¿Cuáles son los 3 hallazgos ESPECÍFICOS de TEP que podemos encontrar en un Rx de tórax?

A
  1. Joroba de Hampton: Me habla de infarto pulmonar. Morfología triangular, el vértice del triángulo se encuentra en dirección hacia el hilio.
  2. Signo de Westermark: Zona de oligohemia focal. Se dejan de ver los vasos en la zona comprometida por el trombo.
  3. Signo de Fleischer: Engrosamiento del hilio pulmonar acompañado de oligohemia generalizada del hemitórax comprometido.
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24
Q

¿Qué vamos a hacer ante la sospecha de TEP en un paciente hemodinámicamente inestable?

A
  1. ECOTT a la cabecera del paciente.
  2. Si NO encontramos disfunción del VD- Buscar otra causa.
  3. Si SÍ tiene disfunción del VD: AngioTAC
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25
Q

¿Qué es el signo de McConnel?

A

Aquinesia de la pared lateral del VD + Hiperquinesia apical.

26
Q

¿Cuáles son algunos signos de disfunción ventricular derecha que nos puede mostrar el EcoTT? (6)

A
  • Crecimiento VD
  • Septo interventricular aplanado
  • VD de mayor tamaño que VI
  • Dilatación de vena cava inferior
  • Ver el trombo móvil en cavidades derechas
  • Signo de McConnel
27
Q

¿Qué vamos a hacer un paciente con sospecha de TEP, pero se encuentra estable; o cuya clínica no sea tan florida?

A

Aplicar escalas de probabilidad, como los criterios de Wells o la escala de Ginebra.

28
Q

¿Cuáles son los criterios de Wells?

A

CHICHIT:

C- Cáncer: 1 punto
H- Hemoptisis: 1 punto
I - Inmovilidad: 1.5 puntos
C- Cien (Taquicardia): 1.5 puntos
H- Historia previa de TEV: 1.5 puntos
I- Improbabilidad de otro diagnóstico: 3 puntos
T- TVP: 3 puntos

29
Q

¿Cómo se interpretan los resultados de los criterios de Wells?

A
  • Riesgo bajo: 0-1 puntos
  • Riesgo Intermedio: 2-6 puntos
  • Riesgo alto: Más de 6 puntos
30
Q

¿Qué hago si con los criterios de Wells me da que el paciente tiene probabilidad baja de TEP?

A
  • Criterios de exclusión de PERC
  • Dímero D
  • Imagen diagnóstica
31
Q

¿Qué hago si con los criterios de Wells me da que el paciente tiene probabilidad intermedia de TEP?

A
  • Dímero D
  • Imagen diagnóstica
32
Q

¿Qué hago si con los criterios de Wells me da que el paciente tiene probabilidad alta de TEP?

A

Imagen diagnóstica

33
Q

¿Qué son los criterios de exclusión de PERC?

A

Criterios clínicos para prevenir pruebas diagnósticas innecesarias en el departamento de emergencias en pacientes con sopecha de TEP.

Es una checklist en la cual, si cumplo con todos los criterios, puedo NO tomar dímero D.

34
Q

¿Cuáles son los criterios de exclusión de PERC? (8)

A
  • Edad menor a 50 años
  • FC menor a 100 lpm
  • SATO2 mayor a 94%
  • NO edema unilateral en miembros inferiores
  • No hemoptisis
  • No cirugías recientes
  • NO TVP o TEP previos
  • NO uso de hormonas orales
35
Q

¿Cómo es el rendimiento del Dímero D?

A

Alta sensibilidad (96%) y baja especificidad (40%). Se utiliza por su VPN.

36
Q

¿Cómo se interpreta el dímero D según la edad?

A

Se debe ajustar a la edad:
- Menores de 50 años: Puntaje de corte de 500. Superior es positivo, menor es negativo.

  • Mayores de 50 años: Multiplicar la edad x 10 y este va a ser el nuevo punto de corte.
37
Q

¿Qué es el protocolo PEGED?

A

Otra estrategia para interpretar el Dímero D:

  • Probabilidad baja: Puntaje de corte de 1000.
  • Probabilidad intermedia o alta: Puntaje de corte de 500 o ajustado a la edad.
38
Q

¿Qué es el protocolo YEARS?

A

Otra estrategia para interpretar el Dímero D:

Se deben valorar 3 cosas:
a) Si hay signos de TVP
b) Si hay hemoptisis
c) Si el dx más probable es el TEP

  1. Si el paciente tiene cualquiera de las 3 condiciones: Puntaje de corte de 500
  2. Si el paciente NO tiene ninguna de las 3 condiciones:Puntaje de corte de 1000.
39
Q

¿Cuál es la estrategia o protocolo más utilizado actualmente para la interpretación del dímero D?

A

Protocolo YEARS, porque está validado en:
- Pacientes con cáncer
- Pacientes embarazadas
- Pacientes hospitalizados

40
Q

¿Cuál es el Gold-Standard para el diagnóstico de TEP?

A

Angio-TAC.

41
Q

¿Qué imagen diagnóstica voy a solicitar cuando no puedo solicitar Angio-TAC porque el paciente es alérgico al medio de contraste o su función renal no lo permite?

A

Gammagrafía V/Q. También puedo considerar solicitarla cuando el Angio-TAC sea inconcluso.

42
Q

¿Cuáles otras imágenes diagnósticas se pueden solicitar?

A
  • Doppler de MMII y ECOTT: solo en px inestables.
43
Q

¿Cómo es el manejo en un servicio de urgencias de un TEP?

A
  1. ABC: ¿Requiere intubación?
  2. ¿Está hipotenso?
    - LEV: Menos de 500 cc de Lactato de Ringer. Si el paciente es refractario a 150 cc, ya lo clasifico como TEP de alto riesgo o inestable, y debo diagnosticarlo con ECOTT o doppler MMII.
  • Considerar uso de soporte vasoactivo: Noradrenalina // Dobutamina + Noradrenalina
  1. Definir anticoagulación
44
Q

¿Por qué no puedo ponerle más de 500 cc de LEV a pacientes cursando con TEP?

A

Puedo llevar al paciente a choque cardiogénico.

45
Q

¿Cómo se maneja el TEP de alto riesgo?

A
  • Anticoagulación con HNF
  • Trombólisis
  • Embolectomía: por catéter o quirúrgica (Esto se hace si no logramos reperfundir a través de la trombolisis)
  • Filtro de vena cava inferior (Pacientes con contraindicación para anticoagulación)
46
Q

¿Cómo se maneja el TEP de riesgo bajo o intermedio?

A
  • Anticoagulación con HBPM
  • Filtro de vena cava inferior (Pacientes con contraindicación para anticoagulación)
  • Estratificación según el riesgo: PESI o sPESI
47
Q

¿Cómo se hace la trombolisis farmacológica de un paciente con TEP?

A

Activador tisular del plasminógeno

48
Q

¿Cómo es el regimen del activador tisular del plasminógeno?

A
  • 100 mg en 2 horas
  • 0.5 mg/kg en 15 minutos (Dosis máxima 50 mg)
49
Q

¿Cuáles son las contraindicaciones absolutas de la fibrinolisis? (6)

A
  • Antecedente de ACV hemorrágico o de origen desconocido
  • ACV isquémico en los últimos 6 meses
  • Neoplasia del SNC
  • Trauma mayor, cirugía o TCE en las últimas 3 semanas
  • Alteraciones de la coagulación
  • Sangrado activo
50
Q

¿Cuáles son las contraindicaciones relativas de la fibrinolisis? (9)

A
  • AIT en los últimos 6 meses
  • Anticoagulantes orales
  • Embarazo o primera semana postparto
  • Punciones no compresibles
  • Resucitación traumática
  • Hipertensión refractaria (presión arterial sistólica mayor a 180 mmHg)
  • Enfermedad hepática avanzada
  • Endocarditis infecciosa
  • Úlcera péptica activa
51
Q

¿Cómo diferencio entre riesgo bajo o intermedio de TEP?

A

Con el PESIs:

  • Mayor a 80 años: 1 punto
  • Tiene cáncer: 1 punto
  • Tiene falla cardíaca crónica: 1 punto
  • Tiene enfermedad pulmonar crónica: 1 punto
  • FC mayor a 110 lpm: 1 punto
  • SATO2 menor a 90: 1 punto

Si tiene al menos 1 positivo: riesgo intermedio
Si no tiene ninguno: riesgo bajo

52
Q

¿A qué pacientes vamos a monitorizar en UCE o UCI?

A

A los pacientes que tengan: Disfunción del VD en ECOTT o AngioTAC + Elevación de troponina

53
Q

¿A qué pacientes voy a hospitalizar en sala general?

A

Pacientes que tengan parámetros clínicos de severidad de TEP; o PESIs mayor a 1 punto. Se les dará 48-72 horas de vigilancia clínica.

54
Q

¿Qué signos de disfunción del VD puedo encontrar en el AngioTAC?

A

Relación VD/VI mayor a 1.

55
Q

¿Cuál es la anticoagulación inicial para el manejo agudo del TEP?

A
  • HBPM: Enoxaparina: 1 mg/kg cada 12 horas o 1.5 mg/kg cada día.
  • HNF: bolo de 80 UI/Kg, y luego continúo con 18 UI/Kg/h

Pedir PTT cada 6 horas y ajustar según normograma.

56
Q

¿Cuando anticoagular con Fondaparinux?

A

Cuando el paciente tiene antecedente de trombocitopenia inducida por heparina.

  • Menos de 50 kilos: 5 mg
  • 50-100 kg: 7,5 mg
  • Más de 100 Kg: 10 mg
57
Q

¿Cómo va a ser la anticoagulación definitiva de los pacientes con TEP? (Con lo que ya lo voy a mandar para la casa)

A
  1. Primera línea: DOACs
  2. Segunda línea: Warfarina o Enoxaparina (Si hay contraindicación para los DOACs)
58
Q

¿Cómo va a ser la anticoagulación definitiva con DOACs para los pacientes con TEP?

A
  • Rivaroxabán: 15 mg cada 12 horas por 21 días, seguir 20 mg/día.
  • Apixabán: 10 mg cada 12 horas por 7 días, seguir 5 mg cada 12 horas.
  • Dabigatrán: 150 mg cada 12 horas. Requiere anticoagulación parenteral previa durante 10-15 días o haber recibido previamente 2-3 días de heparinas.
59
Q

¿Cómo va a ser la anticoagulación definitiva con Warfarina para los pacientes con TEP?

A

Iniciar 5 mg/día, ir ajustando según INR.

60
Q

¿Cómo va a ser la anticoagulación definitiva con Enoxaparina para los pacientes con TEP?

A

1 mg/kg cada 12 horas.

61
Q

¿Por cuánto tiempo anticoagular a un sobreviviente de TEP?

A

3 meses mínimo, salvo que tenga una indicación de anticoagulación extendida: cáncer, SAF.

62
Q

¿Qué hago si en el seguimiento a los 3-6 meses del TEP, el paciente vuelve con disnea o limitación funcional?

A

EcoTT en búsqueda de hipertensión pulmonar.

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