7. EPOC Flashcards
¿Qué es el EPOC?
Condición pulmonar heterogénea caraxterizada por síntomas respiratorios crónicos (Disnea, tos y producción de esputo) debidos a anormalidades de la vía aérea (bronquitis y bronquiolitis) y/o de los alveolos (enfisema) causando obstrucción al flujo aéreo persistente y usualmente progresiva.
¿Cuál es la prevalencia mundial del EPOC?
Se estima que 10,3%
¿En qué porcentaje de los casos de EPOC es el tabaquismo el factor de riesgo importante?
50%
V/F: “Todos los fumadores pesados desarrollan EPOC”
Falso. Menos del 50%
¿Cuál es el mutación genética más asociada al EPOC?
Mutación en el gen SERPINA1, que causa el déficit de la alfa 1antitripsina.
V/F: “Los seres humanos nacemos con los pulmones completamente desarrollados”
Falso: “ El pulmón se termina de desarrollar a los 20-25 años”
V/F: “Los pacientes con asma e hiperreactividad bronquial tienen más riesgo de desarrollar EPOC”
Verdadero: 12 veces más riesgo.
¿Qué es bronquitis crónica?
3 meses de tos productiva por 2 años consecutivos.
¿Qué porcentaje de los pacientes con EPOC presentan bronquitis crónica?
27-35%
¿Cuáles son algunos de los cambios inflamatorios que se presentan fisiopatológicamente en el EPOC?
- Inflamación crónica en vía aérea y parénquima
- Genera quimiotaxis y producción de factores de crecimiento
- Genera mayor estrés oxidativo
- Posibilidad de reacción inflamatoria tipo 2
¿Cuál es la célula predominante en el EPOC?
Macrófago
¿Cuáles son algunos de los cambios estructurales que se presentan fisiopatológicamente en el EPOC?
- Desbalance entre proteasas y anti proteasas
- Enfisema
- Aumento en factores de crecimiento
- Fibrosis por aumento en tejido muscular y fibroso
- Favorecimiento de obstrucción
- Pérdida de recoil pulmonar
- Hipersecreción de moco
¿El EPOC genera alteraciones en el intercambio gaseoso?
Si. Principalmente por alteración en la relación V/Q. Y se suele acompañar de hipoventilación alveolar.
¿Qué es el EPOC temprano?
Inicio biológico de la enfermedad, no inicio clínico.
Es decir, cambios fisiopatológicos e inflamación, pero sin compromiso estructural o sin síntomas.
¿Qué es el EPOC leve?
Obstrucción espirométrica leve.
¿Qué es el EPOC juvenil?
EPOC que aparece entre los 20-50 años de edad.
¿Qué es el pre-EPOC?
Síntomas respiratorios y/o alteración estructural o funcional SIN obstrucción a nivel espirométrico.
¿Qué es el PRISm?
FEV1/FVC mayor a 0,7 con FEV1 y/o FVC menor a 0,8
¿Cómo se clasifica taxonómicamente el EPOC?
- Genético: relacionado con deficiencia de alfa 1- antitripsina.
- Alteraciones en desarrollo pulmonar: Parto prematuro, bajo peso al nacer
- Afecciones ambientales: tabaquismo, biomasa.
- Infecciones: Infecciones en la infancia, EPOC asociado a tuberculosis, EPOC asociado a VIH.
- Asociado a Asma: especialmente asma en la infancia.
- EPOC de causa desconocida
¿Cómo es la disnea característica del EPOC?
- Progresiva
- Empeora con el ejercicio
- Persistente
¿Cuál es la presentación clínica típica del EPOC?
- Disnea
- Sibilancias recurrentes
- Tos crónica (Puede ser intermitente, y puede ser no productiva)
- Infecciones recurrentes de vías respiratorias inferiores (Bronquitis crónica)
- Exposición a alguna Noxa
¿Se debe tamizar para EPOC a la población asintomática?
No.
¿Cómo se hace el diagnóstico espirométrico del EPOC?
Relación FEV1/FVC menor a 0.7 pre y post- broncodilatador.
¿Cuáles son las diferentes maneras en las que puedo clasificar el EPOC?
- Según el grado de obstrucción de la vía aérea
- Según la carga sintomática
- Según el riesgo de exacerbación
¿Cómo se clasifica el EPOC según el grado de obstrucción de vía aérea?
Según el FEV1 post-broncodilatador:
- GOLD 1: Mayor o igual a 80%- Leve
- GOLD 2: 50-79% - Moderado
- GOLD 3: 30-49% - Grave
- GOLD 4: Menor a 30% - Muy grave
¿Cómo se clasifica el EPOC según la carga sintomática?
- mMRC
- SGRQ
- CAT
¿Cómo se clasifica el EPOC según el riesgo de exacerbación?
Se valora determinando la cantidad de exacerbaciones en el último año y su severidad.
¿Cómo se clasifica la disnea?
- mMRC Grado 0: Solo hace disnea con ejercicio extremo.
- mMRC Grado 1: Hace disnea cuando camina rápido o subiendo una pendiente
- mMRC Grado 2: Hace disnea cuando camina al mismo paso que la gente de su misma edad, o le toca caminar más despacio para no sentir disnea
- mMRC Grado 3: Disnea al caminar 100 m o después de pocos minutos en planicie.
- mMRC Grado 4: Disnea de mínimo esfuerzo.
¿Para qué sirve la escala CAT?
Un puntaje menor a 10 nos habla de un adecuado control sintomático.
¿En qué casos se solicita TAC de tórax en el estudio del EPOC? 1
- Para estudiar diagnósticos diferenciales (Px con exacerbaciones persistentes, síntomas desproporcionados)
- Para ver si el paciente es candidato a cirugía de reducción de volumen
- Tamizaje de cáncer de pulmón (IPA mayor a 20, tabaquismo activo en los últimos 15 años, mayores a 50 años)
¿Cuáles son algunos de los diagnósticos diferenciales del EPOC?
- Asma
- Falla cardíaca
- Bronquiectasias
- Tuberculosis
- Bronquiolitis obliterativa
- Panbroquiolitis difusa
¿Cuál es la intervención con mayor potencial de cambiar la historia natural de la enfermedad?
Cesación del tabaquismo
¿Qué vacunas es importante aplicarle a los pacientes con EPOC?
- Influenza
- Covid
- Neumococo (PCV20 o PCV15)
- Tdap
- Virus sincitial respiratorio
¿Qué es la rehabilitación pulmonar?
Intervención multimodal para mejorar la condición física y psicológica de pacientes con condiciones respiratorias crónicas y para mejorar la adherencia a largo plazo y los comportamientos saludables.
Incluye: ejercicio, educación, intervenciones de auto-manejo cambios comportamentales.
Programas duran 6-8 semanas.
¿La rehabilitación pulmonar disminuye mortalidad y rehospitalización?
Si, siempre y cuando se inicie en las 4 semanas posteriores a una exacerbación.
¿A qué pacientes se les ofrece rehabilitación pulmonar?
GOLD B y E.
¿Cuáles son los b2 agonistas de larga acción?
Salmeterol, Indacaterol, Olodaterol y Vilanterol
¿Cuáles son los dos tipos de B2 agonistas que existen?
- Corta acción
- Larga acción
¿Cuáles son los principales tipos de broncodilatadores que existen?
B2 agonistas y antimuscarínicos
¿Cuáles son los b2 agonistas de corta acción?
Salbutamol y terbutalina
¿Cuáles son las RAM de los B2 agonistas?
- Taquiarritmias
- Temblor
- Hipokalemia
- Taquifilaxia
¿Cuáles son los dos tipos de antimuscarínicos?
- Corta acción
- Larga acción
¿Cuáles son los antimuscarínicos de corta acción?
Ipratropio y Oxitropio
¿Cuáles son los antimuscarínicos de larga acción?
Tiotropio, Aclidinio, Glicopirrolato, Umeclidinio, Revefenacina
¿Cuáles son las RAM de los antimuscarínicos?
- Glaucoma agudo si se usa máscara
¿En qué pacientes estará indicado el uso de corticoides inhalados?
- Pacientes con alto riesgo de exacerbaciones
- Eosinófilos mayores a 300
¿Cuáles son las RAM de los corticoides inhalados?
- Aumentan riesgo de: neumonía, candidasis, tuberculosis, infección por micobacterias.
- Disfonía, equimosis, osteoporosis, diabetes, cataratas.
¿Cuando se recomienda fuertemente el uso de ICS?
- Historia de hospitalizaciones por exacerbación de EPOC
- 2 o más exacerbaciones de EPOC al año
- Eosinófilos mayor a 300
- Asma concomitante
¿Cuando se sugiere considerar usar ICS?
- 1 exacerbación moderada al año
- Eosinófilos de 100-300
¿Cuando está contraindicada la terapia con ICS?
- Neumonía a repetición
- Eosinófilos menor a 100
- Historia de infección por micobateria
¿Cuáles son algunos ejemplos de la triple terapia (LABA + LAMA + ICS) en un solo dispositivo?
- Fluticasone/umeclidinium/vilanterol
- Beclometasone/fomoterol/glycopyrronium
- Budesonide/formoterol/glycopyrrolate
¿Los corticoides orales tienen evidencia en los pacientes con EPOC?
NO para el manejo crónico. Pero si tienen utilidad en el paciente exacerbado.
¿Cuando usamos los inhibidores de PD4 (Roflumilast)?
Este medicamento reduce las exacerbaciones en pacientes exacerbadores frecuentes con bronquitis crónica.
Lo vamos a emplear en pacientes no controlados a pesar de la triple terapia. Con una FEV1 menor a 50%
¿Cuáles son las RAM de los inhibidores de PD4 (Roflumilast)?
Principalmente GI, cefalea, alteración del sueño.
¿Por qué utilizar antibióticos como Azitromicina (250 mg/día) y Eritromicina (250 mg/12 h) en el contexto de EPOC?
Hay evidencia débil que sugiere que pueden reducir exacerbaciones en pacientes con alto riesgo de las mismas. Solo en pacientes no fumadores activos.
V/F: “La N-Acetil-Cisteína puede reducir exacerbaciones en pacientes sin ICS”
Verdadero
V/F: “Dupilumab mejoró exacerbaciones”
Verdadero, en pacientes GOLD E eosinofílicos.
¿Tratamiento farmacológico para GOLD A?
A bronchodilator (LABA or LAMA)
¿Tratamiento farmacológico para GOLD B?
LABA + LAMA
¿Tratamiento farmacológico para GOLD E?
LABA + LAMA
- Y si tiene más de 300 eosinófilos: adicionar ICS
¿Cómo se le hace el seguimiento a los pacientes con EPOC?
- Espirometría anual para evaluar FEV1
- Considerar caminata de 6 minutos para pacientes que no responden al tto
- Imagenología si mal control de síntomas o si múltiples exacerbaciones con expectoración
- Valoración comorbilidades
¿Cuando está indicado dar soporte ventilatorio?
- Terapia de elección en pacientes con exacerbación de EPOC e IRA
- Si tiene hipercapnia persistente post-exacerbación: PACO2 mayor a 53 después de 2-4 semanas.
¿Cuáles son las indicaciones para dar oxigenoterapia?
- PaO2 menor a 55 mmHg o SaO2 menor a 88%
- PaO2 entre 55-60 mmHg + signos de falla cardíaca derecha o eritrocitosis
¿Cuáles son las 3 opciones principales cuando hablamos de Terapia Invasiva?
- Bullectomía
- Cirugía de reducción de volumen
- Terapia broncoscópica
¿Cuando está indicado el trasplante pulmonar?
- BODE 7 o más
- FEV1 menor a 20%
- 3 o más exacerbaciones severas en el último año
- 1 exacerbación con IRA
- Hipertensión pulmonar moderada a severa
¿Qué es una exacerbación?
Aumento agudo (menor a 14 días) en disnea y/o tos y esputo, que se puede acompañar de taquicardia o taquipnea y se suele acompañar de inflamación local y/o sistémica.
¿Qué mortalidad a 5 años tienen las exacerbaciones?
50%
¿Cuáles son los desencadenantes más importantes de las exacerbaciones de EPOC?
- Infección: viral o bacteriana
- Polución
- Cambios de temperatura
¿Cuál es el desencadenante más común de la exacerbación de EPOC?
Infección viral, específicamente por rinovirus
La presencia de eosinófilos en esputo sugiere etiología ______
Viral
¿Cuáles pacientes tienen mayor riesgo de exacerbarse?
- Pacientes que se han exacerbado previamente
- Mayor severidad (FEV1 más bajo) o mayor compromiso de la arquitectura pulmonar.
- Déficit de vitamina D (Su suplencia en déficit severo reduce en hasta 50% las exacerbaciones)
A todos los pacientes con EPOC exacerbado se les debe mandar una ___.
PCR
¿Cuáles son algunos diagnósticos diferenciales de la exacerbación de EPOC? (7)
- Neumonía
- TEP
- Falla cardíaca
- Neumotórax
- Derrame pleural
- Infarto de Miocardio
- FA
¿Cómo se clasifican las exacerbaciones?
- Leve: solo requiere inhaladores.
- Moderado: requiere inhaladores + Antibiótico y/o corticoides orales.
- Severa: Hospitalización o visita a urgencias.
Si mi paciente tiene una exacerbación severa, debo hacer una clasificación adicional. Explíquela.
- Sin IRA
- Con IRA
- Con IRA fatal
¿Cómo se define la exacerbación severa sin IRA?
- FR menor a 24
- FC menor a 95
- Sin músculos accesorios
- Sin alteración estado conciencia
- Venturi menor a 35%
- PaCO2 normal
¿Cómo se define la exacerbación severa con IRA?
- FR mayor a 24
- Taquicardia
- Músculos accesorios
- Sin alteración estado conciencia
- Venturi mayor a 35%
- PaCO2 elevada (entre 45-60)
¿Cómo se define la exacerbación severa con IRA fatal?
- FR mayor a 30
- Músculos accesorios
- Alteración estado conciencia
- Venturi mayor a 40%
- PaCO2 mayor a 60
- pH menor a 7,25
¿Cuál es el manejo INICIAL hospitalario de una exacerbación de EPOC?
- Iniciar manejo con O2
- Determinar severidad para definir pertinencia o no de VMNI
- Iniciar tratamiento farmacológico
- Determinar etiología
¿A qué pacientes hospitalizo en piso en el contexto de una exacerbación de EPOC?
- Síntomas severos: empeoramiento súbito de la disnea en reposo, taquipnea, desaturación, confusión, letargo.
- Insuficiencia respiratoria aguda
- Cianosis, edema periférico
- Fallo al tratamiento inicial ambulatorio
- Presencia de comorbilidades graves (FC, arritmias)
- Falta de apoyo en casa
¿A qué pacientes hospitalizo en la UCI en el contexto de una exacerbación de EPOC?
- Disnea grave que responde inadecuadamente a terapia inicial de emergencia.
- Cambios en el estado de conciencia
- Hipoxemia progresiva y persistente, PAO2 menor a 40 mmHg y/o acidosis respiratoria grave pH menor a 7.25, a pesar de suplementación de oxígeno y ventilación no invasiva
- Indicación de ventilación mecánica invasiva
- Requerimiento de vasopresores, inestabilidad hemodinámica.
¿Cuáles son los dos principales pilares del manejo de la exacerbación de EPOC?
Broncodilatadores y corticoides sistémicos.
¿Qué broncodilatadores usar para el manejo de una exacerbación de EPOC?
SABA con o sin SAMA para alivio sintomático.
2 puffs cada hora por 4 horas, y luego continuar según respuesta.
¿El uso de corticoides sistémicos para el manejo de exacerbación de EPOC, reducen mortalidad?
NO. Pero si disminuyen el tiempo de recuperación, mejoran FEV1 y oxigenación.
Se usan 40 mg de prednisolona por 5 días.
¿Cuáles son las indicaciones GOLD para el uso de antibióticos en exacerbación de EPOC?
- Aumento de la disnea, volumen de esputo y purulencia de esputo.
- Presencia de 2/3 de los anteriores y que uno de ellos sea purulencia del esputo (Sensibilidad 94,4%)
- Requerimiento de VMI o VMNI
¿Qué esquema antibiótico se usa comúnmente en exacerbación de EPOC?
Ampicilina sulbactam. Si el paciente va para la UCI, adicionar macrólido. Duración 5-7 días.
¿Cuál es la meta de saturación de oxígeno en exacerbación de EPOC?
88-92%. Monitorizar con gases arteriales para confirmar que no haya retención de CO2.
¿Cuáles son las indicaciones para VMNI en exacerbación de EPOC?
Al menos una de las siguientes:
- Acidosis respiratoria (PaCO2 mayor a 45 y pH menor a 7.35)
- Disnea severa con fatiga respiratoria
- Hipoxemia persistente a pesar de oxigenoterapia
¿Cuáles son las indicaciones para VMI en exacerbación de EPOC?
- Pacientes que no responden o tienen contraindicado VMNI
- Estado post-paro
- Alteración de la conciencia
- Aspiración masiva o vómito persistente
- Inhabilidad persistente de barrer secreciones respiratorias
- Inestabilidad hemodinámica severa sin respuesta a LEV o agentes vasoactivos.
- Arritmias severas.
Haga un resumen del manejo de una exacerbación severa, pero no fatal de EPOC:
- Evaluar severidad síntomas
- Gases arteriales
- Rx de Tórax
- Oxigenoterapia
- Gases arteriales seriados
- Oximetría de pulso
- Broncodilatadores
- Corticoide oral
- Determino si hay necesidad de manejo AB
- Valoro si tiene indicación de VMNI
- Tromboprofilaxis
- Manejo comorbilidades
Después de un egreso por exacerbación, ¿Cuando debo hacer seguimiento?
Al mes y a los 3 meses.
