9 - Thermal Injuries

Question 1

As medidas de salvamento para pacientes com queimaduras incluem interromper o processo de queima, garantir que as vias aéreas e a ventilação sejam adequadas e controlar a circulação por meio de acesso intravenoso. Sobre o primeiro ponto, são três as principais medidas para alcançá-lo. Quais são elas?

Answer 1

1) Remover completamente a roupa do paciente, a não ser das regiões em que esta está aderida, com cuidado para prevenir exposição excessiva e hipotermia.
2) Escovar qualquer pó químico seco da ferida e depois descontaminar as áreas queimadas enxaguando com grandes quantidades de irrigação com salina morna ou enxágue em um chuveiro quente.
3) Cobrir o paciente com lençóis quentes, limpos e secos para evitar hipotermia, assim que o processo de queima for interrompido.

Question 2

Como a lesão térmica direta na via aérea é rara, as preocupações com a respiração surgem de três causas gerais: hipóxia, envenenamento por monóxido de carbono e lesão por inalação de fumaça. Sobre a hipóxia, quando ela está presente, quais causas principais devemos pensar? Qual conduta tomar?

Answer 2

Lesão por inalação, má complacência devido a queimaduras circunferenciais no peito ou trauma torácico não relacionado à lesão térmica. Nessas situações, administre oxigênio suplementar com ou sem intubação.

Question 3

Para que pacientes devemos assumir que houve exposição ao monóxido de carbono (CO)? Qual conduta tomar frente a essa suspeita?

Answer 3

Em pacientes que foram queimados em áreas fechadas. Deve administrar O2 100% em alto fluxo via máscara não reinalante.

Question 4

Além da história, faz parte do diagnóstico de intoxicação por CO a medição direta de carboxihemoglobina (HbCO). A partir de que níveis de HbCO geralmente surgem os sintomas? Quais podem ser eles?

Answer 4

Maiores que 20%. São eles dor de cabeça e náuseas (20% –30%), confusão (30% –40%), coma (40% –60%) e morte (> 60%).

Question 5

Quais exames são importantes em caso de intoxicação por HbCO? Quais cuidados precisamos ter frente a eles?

Answer 5

1) Gasometria arterial, apesar de que a PaO2 arterial não prediz fielmente a intoxicação por CO. Nesse caso, é importante pedir o exame 2 abaixo.
2) Níveis de HbCO;

Question 6

Se a medição dos níveis de HbCO não estiverem disponíveis em caso de suspeita de intoxicação por CO, como se o paciente tiver sido envolvido em incêndio em espaço fechado, o que fazer?

Answer 6

Administrar tratamento empírico com O2 100% por 4-6 horas. Obs.: paciente com DPOC deve ser monitorado de perto quando exposto a O2 100%.

Question 7

A oximetria de pulso pode ser usada para excluir intoxicação por CO. Verdadeiro ou falso?

Answer 7

Falso, pois a maioria dos oxímetros não conseguem distinguir oxi de carboxihemoglobina.

Question 8

As vias aéreas podem ficar obstruídas não apenas por lesão direta (por exemplo, lesão por inalação), mas também pelo ___ resultante da queimadura.

Answer 8

Edema maciço

Question 9

Em paciente que esteve presente em um incêndio, quais critérios para procede IOT?

Answer 9

• Sinais de obstrução das vias aéreas (rouquidão, estridor, uso de músculo respiratório acessório, retração esternal)
• Extensão da queimadura (área de superfície corporal total queimada> 40% –50%)
• Queimaduras faciais extensas e profundas
• Queimaduras dentro da boca
• Edema significativo ou risco de edema
• Dificuldade em engolir
• Sinais de comprometimento respiratório: incapacidade de limpar secreções, fadiga respiratória, má oxigenação ou ventilação
• Diminuição do nível de consciência onde os reflexos de proteção das vias aéreas são prejudicados
• Transferência antecipada de paciente de grande queimadura com problema das vias aéreas sem pessoal qualificado para intubar durante o trajeto
• Nível de carboxihemoglobina maior que 10% em paciente envolvido em um incêndio que sugira injúria por inalação.
• Caso o transporte do paciente até o local de cuidados definitivos seja demorado
• Queimadura circunferencial do pescoço.

Question 10

Quando suspeitar de inalação de cianeto? O que fazer?

Answer 10

Em incêndios em locais fechados ou quando o paciente apresenta acidose metabólica persistente inexplicada e profunda. Deve-se consultar um centro de controle de intoxicação ou queimadura.

Question 11

Quais os dois requisitos para se suspeitar de injúria por inalação de fumaça?

Answer 11

• Exposição a agentes combustíveis

- Sinais de exposição à fumaça nas via aéreas inferiores, abaixo das cordas vocais, vistos na broncoscopia.

Question 12

Quais exames básicos devem ser solicitados para um paciente com injúria por inalação de fumaça?

Answer 12

Raio-X

Gasometria arterial

Question 13

O tratamento da injúria por inalação de fumaça deve ser de suporte. Desse modo, quando devemos proceder IOT, elevar a cabeceira em 30° e escarotomia nesses pacientes?

Answer 13

• IOT: Uma queimadura significativa (ou seja, mais de 20% da área de superfície corporal total [TBSA] em um adulto, ou maior que 10% de TBSA em pacientes com menos de 10 ou mais de 50 anos de idade)
• Elevação da cabeceira em 30°: Se a condição hemodinâmica do paciente permitir e a lesão medular tiver sido excluída.
• Escarotomia: Se uma queimadura de espessura total da parede torácica anterior e lateral levar a uma restrição grave do movimento da parede torácica, mesmo na ausência de uma queimadura circunferencial.

Question 14

Quando está indicado proceder com ressucitação de fluidos para casos de queimaduras?

Answer 14

Naquelas de 2° ( deep partial) e 3° grau (full-thickness burns) com mais de 20% de superfície acometida.

Question 15

Sobre a reposição volêmica, assinale o que é mais indicado:

• Acesso em membro superior x inferior
• Acesso central x periférico
• Acesso através de pele queimada x normal
• Soro fisiológico x Ringer
• Cateter 14 x 18

Answer 15

• Superior
• Perifério > central ou intraósseo. Cuidado que o edema pode fazer perder o acesso.
• Normal
• Solução salina isotônica: preferência Ringer
• Pelo menor 18. Se utiliza cateter caliboroso.

Question 16

Qual o volume inicial de reposição volêmica indicado? Como fazê-lo? Muda algo para queimaduras elétricas?

Answer 16

• Adultos e crianças >= 14 anos: 2ml de Ringer Lactato X peso kg X superfície corporal queimada em 2° e 3° grau
• Crianças < 14 anos: 3ml X kg X SCQ
• Crianças <30kg: 3ml X kg X SCQ + fluido de manutenção contendo açucar (D5LR - 5% dextrose em Ringer Lactato).

Fazer metade nas primeiras 8 horas (contando a partir do momento da lesão) e o restante nas próximas 16 horas.

Queimaduras elétricas: iniciar com 4ml X kg X SCQ até a urina clarear.

Question 17

Após a reposição volêmica, com base em que e como se ajusta a reposição volêmica? Muda algo para queimaduras elétricas?

Answer 17

No débito urinário.

• Adultos ou crianças >= 14 anos: pelo menos 0,5 ml/kg/hr em adultos. Manter entre 30 e 50 ml ou cc/hr para minimizar ressucitação excessiva.
• Crianças <14 anos ou <30kg: pelo menos 1 ml/kg/hr.

Queimaduras elétricas: 1-1,5 ml/kg/hr em todas as idades. Obs.: Em outro local cita 100ml/hr em adultos e o valor anteriormente citado em crianças com <30kg.

Question 18

Quais itens são improtantes para o monitoramento de paciente queimado?

Answer 18

• PA: medição pode ser difícil
• Catéter urinário permanente e débito urinário
• ECG: Disarritmias cardíacas podem ser o 1° sinal de hipóxia e distúrbios eletrolíticos ou acido-básicos.

Question 19

Em que situações deve-se pensar em potencial para injúria inalatória e anóxica cerebral?

Answer 19

Queimaduras em locais fechados quando associadas a perda de consciência.

Question 20

É essencial conhecer a história AMPLA (lembrar do status para imunização tetânica), superfície corporal queimada e profundidade das injúrias. Sobre a SCQ, descreva como estimá-la em crianças e adultos por base na regra dos nove.

Answer 20

Crianças:

• Anterior: MSE 4,5%; MSD 4,5%; MIE 7%; MID 7%; Tronco 18%; Cabeça 9%.
• Posterior: MSE 4,5%; MSD 4,5%; MIE 7%; MID 7%; Tronco 13%; Glúteo 2,5% + 2,5%; Cabeça 9%.
• Cabeça representa uma proporção maior da superfície corpórea e os MMII uma proporção menor que nos adultos.

Adultos:

• Anterior: MSE 4,5%; MSD 4,5%; MIE 9%; MID 9%; Tronco 18%; Períneo 1%; Cabeça 4,5%.
• Posterior: MSE 4,5%; MSD 4,5%; MIE 9%; MID 9%; Tronco 18%; Cabeça 4,5%.

Question 21

Queimaduras superficiais (1° grau), espessura parcial (2° grau) e espessura total (3° grau)?

1) Eritema e dor
2) Hipersensível/ dolorosa
3) Em couro
4) Epiderme permanece intacta
5) Pele translúcida ou branca encerada
6) Úmida
7) Seca
8) Não ficam pálidas ao tocar
9) Indolor
10) Sem bolha
11) Potencialmente com bolha
12) Rosa, vermelha ou manchadas
13) Não requerem reposição de fluido IV

Answer 21

1) Eritema e dor - 1°
2) Hipersensível/ dolorosa - 2°
3) Em couro - 3°
4) Epiderme permanece intacta - 1°
5) Pele translúcida ou branca encerada - 3°
6) Úmida - 2°
7) Seca - 3°
8) Não ficam pálidas ao tocar - 3°
9) Indolor - 3°
10) Sem bolha - 1°
11) Potencialmente com bolha - 2°
12) Rosa, vermelha ou manchadas - 2°
13) Não requerem reposição de fluido IV - 1°

Obs.: 2° grau pode ser de espessura parcial ou profunda. A primeira forma bolhas, é dolorosa, tem fundo brilhoso. A segunda tem fundo vermelho não homogêneo ou esbranquiçado, é seca, não forma bolhas e é insensível ao toque fraco.

Question 22

No atendimento secundário de pacientes queimados determine quando é necessário:

1) Relatório sobre o tratamento do paciente (quantidade de fluido dada, resultado de exames, sinais vitais, débito urinário…) e diagrama da área de queimadura e profundidade.
2) Amostras sanguíneas: hemograma completo, tipo sanguíneo e crossmatch, gasometria (com carboxihemoglobina), glicose sérica, eletrólitos e teste de gravidez.
3) Raio-x de tórax

Answer 22

1) Todos. Iniciar na admissão e levar quando transferido para o centro de queimados.
2) Todos. Obs.: teste de gravidez é para todas as mulheres em idade fértil.
3) Naqueles pacientes intubados e ou com suspeita de lesão por inalação.

Question 23

Sobre a Síndrome compartimental em pacientes queimados, V ou F: Para causar necrose muscular é preciso que a pressão compartimental seja maior que a pressão sistólica.

Answer 23

Falso. Maior que 30 mmHg já é suficiente. Quando o pulso parar pode ser tarde demais para salvar o músuclo.

Question 24

Cite 4 sinais e sintomas de Síndrome Compartimental.

Answer 24

• Dor maior que o esperado para o estímulo ou para injúria;
• Dor à distensão passiva do músculo afetado
• Inchaço “tenso”
• Parestesias ou alteração da sensação distalmente ao compartimento afetado.

Question 25

As síndromes compartimentais tmabém podem se apresentar em queimaduras circunferenciais de tórax e abdome. O que fazer nessas situações? Como?

Answer 25

Escarotomia. São feitas ao longo das linhas axilares anteriores com uma incisão cruzada na linha clavicular e a junção do tórax e abdômen.

Question 26

Que cuidados e condutas devem ser tomadas visando manter a circulação periférica de pacientes com queimaduras cirucunferenciais de extremidades?

Answer 26

1) Remover jóias e curativos (bands)
2) Acessar o status da circulação: coloração da pele, tempo de enchimento capilar, sinais neurológicos e pulso.
3) Escarotomia: se comprometimento circulatório.
4) Fasciotomia: Raramente necessária. Se trauma esquelético, esmagamento, choque de alta voltagem…

Question 27

Quando inserir um tubo gástrico num paciente vítima de queimaduras? Para quê ele é utilizado?

Answer 27

Se náuseas, vômitos, distensão abdominal ou >20% da SCQ.

Utilizado em sucção.

Question 28

Qual(is) a(s) principal(is) causa(s) de inquietude e ansiedade em pacientes queimados? Quais condutas tomar frente a ela(s)?

Answer 28

Hipoxemia e hipovolemia (mais do que dor).

Manejar hipoxemia e ressucitação inadequada. Após isso apenas considerar analgésicos, narcóticos e sedativos (doses baixas e frequentes EV).
Se dor, o simples fato de cobrir as feridas já alivia.

Question 29

Quais cuidados ter com a lesão por queimadura?

1) Cobrir
2) Estouras bolhas
3) Aplicar agentes antissépticos
4) Remover medicações anteriormente aplicadas
5) Aplicar compressa fria

Answer 29

1) Sim, com curativos limpos
2) Não
3) Não
4) Sim, antes de usar agentes antibacterianos tópicos
5) Não. Pode causar hipotermia.

Question 30

Além de checar o status vacinal para tétano, em pacientes queimados é preciso instituir antibioticoprofilaxia no período pós queimadura precoce. Verdadeiro ou falso?

Answer 30

Falso. Antibióticos são reservados para tratamento de infecções.

Question 31

Queimaduras químicas podem ser causadas por ácidos, alcalis e produtos de petróleo. Qual a primeira conduta a ser tomada nesses casos? Quando é indicado usar agentes neutralizantes?

Answer 31

Remoção rápida do agente com grandes quantidades de água por pelo menos 20-30min, utilizando um chuveiro ou uma mangueira para tal. Se agente em pó, devem ser removidos com escova antes de irrigados com água.
Não se deve usar agentes neutralizantes.

Obs.: algumas queimaduras químicas requerem transferência para centros esecializados.

Question 32

Quais os possíveis danos ocasionados pela passagem de eletricidade no corpo? Qual a principal característica das queimaduras elétricas?

Answer 32

Queimaduras (tanto pelo contato da corrente elétrica como pelo calor que ela gera), trombose e danos nervosos. Nessas queimaduras frequentemente coexiste um extenso dano profundo, como necrose muscular, com uma lesão aparente externa de menor proporção. Por isso, aparentam ser menos serias do querelamente são. Se severas, frequentemente requerem fasciotomias e transferência para centros de queimaduras.

Question 33

Cite 2 itens essenciais de serem pesquisados no exame físico de pacientes com queimadura elétrica além da síndrome compartimental.

Answer 33

Dano musculoesquelético associado (incluindo possibilidade de fratura de coluna) e mioglobinúria. Nesse último caso, não se deve esperar a confirmação laboratorial para iniciar a terapia.

Question 34

Como abordar uma queimadura por piche/asfalto?

Answer 34

Resfriamento rápido do piche e o uso de óleo mineral para dissolvê-lo.

Question 35

O que os seguintes tipos de queimaduras tem em comum?

1) Queimaduras circulares, queimaduras com bordas claras e padrões únicos
2) Queimaduras na sola dos pés de uma criança
3) Uma queimadura na região posterior das extremidades inferiores e nádegas

Answer 35

Todas devem levantar suspeita de abuso.

1) Podem refletir um cigarro ou outro objeto quente (por exemplo, um ferro) sendo mantido contra o paciente.
2) Sugerem que a criança foi colocada em água quente versus ter água quente cair sobre ele ou ela.
3) Pode ser vista em um paciente mais velho abusado que foi colocado em uma banheira com água quente.

Question 36

Abaixo serão dadas algumas situações de pacientes transferidos para centros de queimados e você deve dizer qual foi o critério utilizado.

1) Maria, 30 anos, dona de casa. Queimou (2° grau) metade do tronco e todo o membro inferior direito anteriormente.
2) Júlia, 22 anos, queimou-se (2° grau) ao segurar uma panela quente.
3) José, 50 anos, mecânico. Queimou-se (3° grau) ao soldar um ferro.
4) Antonio, 18 anos, queimou o antebraço ao encostar em um fio desencapado.
5) Mateus, 35 anos, pedreiro. Queimou-se com um tipo de solvente.
6) Mariana, 15 anos, queimou-se ao escapar de um incêndio.
7) Juliana, 62 anos, queimou-se no cano da moto a caminho do hospital para sessão dialítica.
8) Leo, 43 anos, queimou-se em queda sob chapa quente, quando quebrou o braço.
9) José, 10 anos, queimou-se em máquina de doce do parque das crianças.
10) Luana, 21 anos, atleta, queimou-se em piscina quente.

Answer 36

1. Queimaduras de espessura parcial em mais de 10% TBSA.
2. Queimaduras envolvendo o rosto, mãos, pés, genitália, períneo e articulações principais
3. Queimaduras de terceiro grau em qualquer faixa etária
4. Queimaduras elétricas, incluindo ferimentos de raio
5. Queimaduras químicas
6. Lesão por inalação
7. Lesão por queimadura em pacientes com distúrbios médicos pré-existentes que podem complicar o manejo, prolongar a recuperação ou afetar a mortalidade (por exemplo, diabetes, insuficiência renal)
8. Qualquer paciente com queimaduras e trauma concomitante (por exemplo, fraturas) em que a lesão por queimadura represente o maior risco de morbidade ou mortalidade.
9. Crianças queimadas em hospitais sem pessoal qualificado ou equipamentos para o cuidado de crianças
10. Lesão por queimadura em pacientes que exigirão intervenção social, emocional ou reabilitativa especial