9 - Thermal Injuries Flashcards
As medidas de salvamento para pacientes com queimaduras incluem interromper o processo de queima, garantir que as vias aéreas e a ventilação sejam adequadas e controlar a circulação por meio de acesso intravenoso. Sobre o primeiro ponto, são três as principais medidas para alcançá-lo. Quais são elas?
1) Remover completamente a roupa do paciente, a não ser das regiões em que esta está aderida, com cuidado para prevenir exposição excessiva e hipotermia.
2) Escovar qualquer pó químico seco da ferida e depois descontaminar as áreas queimadas enxaguando com grandes quantidades de irrigação com salina morna ou enxágue em um chuveiro quente.
3) Cobrir o paciente com lençóis quentes, limpos e secos para evitar hipotermia, assim que o processo de queima for interrompido.
Como a lesão térmica direta na via aérea é rara, as preocupações com a respiração surgem de três causas gerais: hipóxia, envenenamento por monóxido de carbono e lesão por inalação de fumaça. Sobre a hipóxia, quando ela está presente, quais causas principais devemos pensar? Qual conduta tomar?
Lesão por inalação, má complacência devido a queimaduras circunferenciais no peito ou trauma torácico não relacionado à lesão térmica. Nessas situações, administre oxigênio suplementar com ou sem intubação.
Para que pacientes devemos assumir que houve exposição ao monóxido de carbono (CO)? Qual conduta tomar frente a essa suspeita?
Em pacientes que foram queimados em áreas fechadas. Deve administrar O2 100% em alto fluxo via máscara não reinalante.
Além da história, faz parte do diagnóstico de intoxicação por CO a medição direta de carboxihemoglobina (HbCO). A partir de que níveis de HbCO geralmente surgem os sintomas? Quais podem ser eles?
Maiores que 20%. São eles dor de cabeça e náuseas (20% –30%), confusão (30% –40%), coma (40% –60%) e morte (> 60%).
Quais exames são importantes em caso de intoxicação por HbCO? Quais cuidados precisamos ter frente a eles?
1) Gasometria arterial, apesar de que a PaO2 arterial não prediz fielmente a intoxicação por CO. Nesse caso, é importante pedir o exame 2 abaixo.
2) Níveis de HbCO;
Se a medição dos níveis de HbCO não estiverem disponíveis em caso de suspeita de intoxicação por CO, como se o paciente tiver sido envolvido em incêndio em espaço fechado, o que fazer?
Administrar tratamento empírico com O2 100% por 4-6 horas. Obs.: paciente com DPOC deve ser monitorado de perto quando exposto a O2 100%.
A oximetria de pulso pode ser usada para excluir intoxicação por CO. Verdadeiro ou falso?
Falso, pois a maioria dos oxímetros não conseguem distinguir oxi de carboxihemoglobina.
As vias aéreas podem ficar obstruídas não apenas por lesão direta (por exemplo, lesão por inalação), mas também pelo ___ resultante da queimadura.
Edema maciço
Em paciente que esteve presente em um incêndio, quais critérios para procede IOT?
- Sinais de obstrução das vias aéreas (rouquidão, estridor, uso de músculo respiratório acessório, retração esternal)
- Extensão da queimadura (área de superfície corporal total queimada> 40% –50%)
- Queimaduras faciais extensas e profundas
- Queimaduras dentro da boca
- Edema significativo ou risco de edema
- Dificuldade em engolir
- Sinais de comprometimento respiratório: incapacidade de limpar secreções, fadiga respiratória, má oxigenação ou ventilação
- Diminuição do nível de consciência onde os reflexos de proteção das vias aéreas são prejudicados
- Transferência antecipada de paciente de grande queimadura com problema das vias aéreas sem pessoal qualificado para intubar durante o trajeto
- Nível de carboxihemoglobina maior que 10% em paciente envolvido em um incêndio que sugira injúria por inalação.
- Caso o transporte do paciente até o local de cuidados definitivos seja demorado
- Queimadura circunferencial do pescoço.
Quando suspeitar de inalação de cianeto? O que fazer?
Em incêndios em locais fechados ou quando o paciente apresenta acidose metabólica persistente inexplicada e profunda. Deve-se consultar um centro de controle de intoxicação ou queimadura.
Quais os dois requisitos para se suspeitar de injúria por inalação de fumaça?
- Exposição a agentes combustíveis
- Sinais de exposição à fumaça nas via aéreas inferiores, abaixo das cordas vocais, vistos na broncoscopia.
Quais exames básicos devem ser solicitados para um paciente com injúria por inalação de fumaça?
Raio-X
Gasometria arterial
O tratamento da injúria por inalação de fumaça deve ser de suporte. Desse modo, quando devemos proceder IOT, elevar a cabeceira em 30° e escarotomia nesses pacientes?
- IOT: Uma queimadura significativa (ou seja, mais de 20% da área de superfície corporal total [TBSA] em um adulto, ou maior que 10% de TBSA em pacientes com menos de 10 ou mais de 50 anos de idade)
- Elevação da cabeceira em 30°: Se a condição hemodinâmica do paciente permitir e a lesão medular tiver sido excluída.
- Escarotomia: Se uma queimadura de espessura total da parede torácica anterior e lateral levar a uma restrição grave do movimento da parede torácica, mesmo na ausência de uma queimadura circunferencial.
Quando está indicado proceder com ressucitação de fluidos para casos de queimaduras?
Naquelas de 2° ( deep partial) e 3° grau (full-thickness burns) com mais de 20% de superfície acometida.
Sobre a reposição volêmica, assinale o que é mais indicado:
- Acesso em membro superior x inferior
- Acesso central x periférico
- Acesso através de pele queimada x normal
- Soro fisiológico x Ringer
- Cateter 14 x 18
- Superior
- Perifério > central ou intraósseo. Cuidado que o edema pode fazer perder o acesso.
- Normal
- Solução salina isotônica: preferência Ringer
- Pelo menor 18. Se utiliza cateter caliboroso.
Qual o volume inicial de reposição volêmica indicado? Como fazê-lo? Muda algo para queimaduras elétricas?
- Adultos e crianças >= 14 anos: 2ml de Ringer Lactato X peso kg X superfície corporal queimada em 2° e 3° grau
- Crianças < 14 anos: 3ml X kg X SCQ
- Crianças <30kg: 3ml X kg X SCQ + fluido de manutenção contendo açucar (D5LR - 5% dextrose em Ringer Lactato).
Fazer metade nas primeiras 8 horas (contando a partir do momento da lesão) e o restante nas próximas 16 horas.
Queimaduras elétricas: iniciar com 4ml X kg X SCQ até a urina clarear.
Após a reposição volêmica, com base em que e como se ajusta a reposição volêmica? Muda algo para queimaduras elétricas?
No débito urinário.
- Adultos ou crianças >= 14 anos: pelo menos 0,5 ml/kg/hr em adultos. Manter entre 30 e 50 ml ou cc/hr para minimizar ressucitação excessiva.
- Crianças <14 anos ou <30kg: pelo menos 1 ml/kg/hr.
Queimaduras elétricas: 1-1,5 ml/kg/hr em todas as idades. Obs.: Em outro local cita 100ml/hr em adultos e o valor anteriormente citado em crianças com <30kg.
Quais itens são improtantes para o monitoramento de paciente queimado?
- PA: medição pode ser difícil
- Catéter urinário permanente e débito urinário
- ECG: Disarritmias cardíacas podem ser o 1° sinal de hipóxia e distúrbios eletrolíticos ou acido-básicos.
Em que situações deve-se pensar em potencial para injúria inalatória e anóxica cerebral?
Queimaduras em locais fechados quando associadas a perda de consciência.
É essencial conhecer a história AMPLA (lembrar do status para imunização tetânica), superfície corporal queimada e profundidade das injúrias. Sobre a SCQ, descreva como estimá-la em crianças e adultos por base na regra dos nove.
Crianças:
- Anterior: MSE 4,5%; MSD 4,5%; MIE 7%; MID 7%; Tronco 18%; Cabeça 9%.
- Posterior: MSE 4,5%; MSD 4,5%; MIE 7%; MID 7%; Tronco 13%; Glúteo 2,5% + 2,5%; Cabeça 9%.
- Cabeça representa uma proporção maior da superfície corpórea e os MMII uma proporção menor que nos adultos.
Adultos:
- Anterior: MSE 4,5%; MSD 4,5%; MIE 9%; MID 9%; Tronco 18%; Períneo 1%; Cabeça 4,5%.
- Posterior: MSE 4,5%; MSD 4,5%; MIE 9%; MID 9%; Tronco 18%; Cabeça 4,5%.
Queimaduras superficiais (1° grau), espessura parcial (2° grau) e espessura total (3° grau)?
1) Eritema e dor
2) Hipersensível/ dolorosa
3) Em couro
4) Epiderme permanece intacta
5) Pele translúcida ou branca encerada
6) Úmida
7) Seca
8) Não ficam pálidas ao tocar
9) Indolor
10) Sem bolha
11) Potencialmente com bolha
12) Rosa, vermelha ou manchadas
13) Não requerem reposição de fluido IV
1) Eritema e dor - 1°
2) Hipersensível/ dolorosa - 2°
3) Em couro - 3°
4) Epiderme permanece intacta - 1°
5) Pele translúcida ou branca encerada - 3°
6) Úmida - 2°
7) Seca - 3°
8) Não ficam pálidas ao tocar - 3°
9) Indolor - 3°
10) Sem bolha - 1°
11) Potencialmente com bolha - 2°
12) Rosa, vermelha ou manchadas - 2°
13) Não requerem reposição de fluido IV - 1°
Obs.: 2° grau pode ser de espessura parcial ou profunda. A primeira forma bolhas, é dolorosa, tem fundo brilhoso. A segunda tem fundo vermelho não homogêneo ou esbranquiçado, é seca, não forma bolhas e é insensível ao toque fraco.
No atendimento secundário de pacientes queimados determine quando é necessário:
1) Relatório sobre o tratamento do paciente (quantidade de fluido dada, resultado de exames, sinais vitais, débito urinário…) e diagrama da área de queimadura e profundidade.
2) Amostras sanguíneas: hemograma completo, tipo sanguíneo e crossmatch, gasometria (com carboxihemoglobina), glicose sérica, eletrólitos e teste de gravidez.
3) Raio-x de tórax
1) Todos. Iniciar na admissão e levar quando transferido para o centro de queimados.
2) Todos. Obs.: teste de gravidez é para todas as mulheres em idade fértil.
3) Naqueles pacientes intubados e ou com suspeita de lesão por inalação.
Sobre a Síndrome compartimental em pacientes queimados, V ou F: Para causar necrose muscular é preciso que a pressão compartimental seja maior que a pressão sistólica.
Falso. Maior que 30 mmHg já é suficiente. Quando o pulso parar pode ser tarde demais para salvar o músuclo.
Cite 4 sinais e sintomas de Síndrome Compartimental.
- Dor maior que o esperado para o estímulo ou para injúria;
- Dor à distensão passiva do músculo afetado
- Inchaço “tenso”
- Parestesias ou alteração da sensação distalmente ao compartimento afetado.
