7 - Spine and spinal cord trauma

Question 1

Paciente com suspeita de trauma raquimedular necessita de imobilização cervical e uso de prancha longa até que seja descartado a lesão. Verdadeiro ou falso?

Answer 1

Falso. A prancha longa só deve ser usada para transporte.

Question 2

Indique verdadeiro ou falso:
I - A coluna lombar é a mais vulnerável a injúria.
II - A medula acaba a nível de L1, no cone medular.
III - Os tratos que podem ser rapidamente avaliados no contexto do TRM são trato espinotalâmico, coluna dorsal e trato corticoespinal anterior.

Answer 2

I) Falso. A coluna cervical é a mais vulnerável à injúria.
II) Verdadeira.
III) Falso. O corticoespinal é o lateral.

Question 3

O nível sensorial é o dermatomo mais inferior com função sensitiva normal. Indique tal nível nos seguintes exemplos:

1) Região perineal;
2) Polegar;
3) Umbigo;
4) Sínfise púbica;
5) Área acima do deltóide;
6) Borda lateral do pe;
7) 4° e 5° quirodáctilos;
8) Mamilos;
9) Região medial da panturrilha;
10) 2° e 3° quirodáctilos;
11) Apêndice xifóide;
12) 2° a 4° pododáctilos;
13) Área da tuberosidade isquial.

Answer 3

1) S4 a S5
2) C6
3) T10
4) T12
5) C5
6) S1
7) C8
8) T4
9) L4
10) C7
11) T8
12) L5
13) S3

Question 4

Como testar os tratos espinotalâmico, corticoespinal lateral e coluna dorsal D e E?

Answer 4

• Espinotalâmico: Transmite dor e temperatura. Cruza e ascende pelo lado contralateral ao da inervação.
• Corticoespinal: Controla a motricidade. Só cruza à nível de decussação das pirâmides, logo, inerva o dimídio ipsilateral ao que ascende na medula.
• Coluna dorsal (Fascículos): Responsáveis pela propriocepção e tato fino do lado ipsilateral ao que ascende na medula.

Question 5

Paciente vítima e trauma com lesão em T4 tem FC de 50 e hipotensão não responsiva à reposição de fluidos. Em que devemos pensar? Quais condutas podem ser úteis.

Answer 5

Choque eurogênico. Lesões em coluna cervical e torácica de T6 para cima podem levar à interrupção das vias descendentes simpáticas, causando perda do tônus vasomotor (dilatação visceral e de vasos periféricos, levando à hipotensão) e da inervação simpática cardíaca (o que explica a bradicardia ou perda da capacidade de resposta taquicárdica à hipovolemia). Pode ser necessário o uso de vasopressores após a reposição volêmica moderada e Atropina devido à bradcardia.

Question 6

Qual o nervo espinal responsável por inervar o miótomo que executa as seguintes ações:
I - Extensão do punho
II - Extensão do joelho
III - Dorsiflexão do tornozelo
IV - Abdução do quinto dedo da mão
V - Extensão do cotovelo
VI - Flexão dos dedos da mão
VII - Flexão plantar dos dedos dos pés
VIII - Extensão (dorsiflexão) do hálux
IX - Flexão do quadril 
X - Flexão do cotovelo

Answer 6

I - C6
II - L3
III - L4
IV - T1
V - C7
VI - C8
VII - S1
VIII - L5
IX - L2
X - C5

Question 7

Paciente vítima de trauma apresenta via aérea pérvia, em uso de colar cervical, saturação 96% em ar ambiente, PA 100X65, FC 110, Glasgow 10, com flacidez (perda de tônus muscular) e arreflexia. O que devemos suspeitar.

Answer 7

Choque medular: flacidez e perda dos reflexos que ocorre imediatamente após a injúria à medula. Após um período de tempo, segue com espasticidade.

Question 8

Quais desses itens exemplificam sinais de lesão incompleta quando presentes?

1) Qualquer sensação nas extremidades inferiores, incluindo de posição;
2) Qualquer movimento voluntário nas extremidades inferiores;
3) Sensações percebidas na região anal (“sacral sparing”);
4) Contração de esfíncter anal voluntária;
5) Reflexo bulbocavernoso ou de contração anal.

Answer 8

De 1 a 4. O 5 não se caracteriza como Sacral Sparing.

Question 9

Defina nível sensorial de um paciente.

Answer 9

É o nível segmentar mais caudal em que a função sensitiva está integralmente preservada.

Question 10

Defina nível motor de um paciente.

Answer 10

É o nível muscular mais caudal, o qual pode ser testado, em que a função motora está preservada com força de pelo menos 3.

Question 11

Paciente vítima de colisão moto-carro dá entrada na sala de trauma. Ao exame neurológico, apresenta sensibilidade preservada até o umbigo e motricidade testável com nível de força maior do que 3 para abdução do quinto dedo da mão. Qual o nível neurológico do TRM desse paciente.

Answer 11

Nível neurológico: Segmento mais caudal da medula em que temos sensibilidade e motricidade preservadas.
Nesse caso, temos um paciente com nível sensitivo em T10 e nível motor em T1. Logo, o segmento mais caudal o qual sabemos estar preservado motricidade e sensibilidade desse paciente é T1.

Question 12

São exemplos de tipos de lesões raquimedulares: Fraturas, deslocamento de fraturas, lesão medular sem anormalidades radiográficas e injúrias penetrantes. Tais lesões podem ser estáveis ou instáveis. Durante o manejo inicial, quem deve ser considerado como portador de uma injúria instável nesse contexto?

Answer 12

Todos os pacientes com evidência radiológica de injúria ou aqueles com deficit neurológico.

Question 13

Indique a apresentação clínica clássica dos pacientes com as seguintes síndromes medulares:

• Síndrome medular central
• Síndrome medular anterior
• Síndrome de Brown-Séquard

Answer 13

• Síndrome medular central: Paciente apresenta desproporcionalmente menos força nos MMSS quando comparados aos MMII.
• Síndrome medular anterior: Paciente apresenta paraplegia e perda bilateral da força. Contudo, a propriocepção, vibração e pressão profunda estão preservadas. (Pior prognóstico)
• Síndrome de Brown-Séquard: Consiste na perda motora (trato corticoespinal) e da propriocepção (fascículos) ipsilateral, além da perda contralateral da sensibilidade (trato espinotalâmico)

Question 14

Indique o principal mecanismo de lesão dos pacientes com as seguintes síndromes medulares:

1) Síndrome medular central
2) Síndrome medular anterior
3) Síndrome de Brown-Séquard

Answer 14

1) Lesão por hiperextensão, principalmente em pacientes com estenose preexistente do canal cervical e em idosos que sofreram queda da própria altura.
2) Após isquemia medular.
3) Relacionado à trauma penetrante.

Question 15

Apesar de ser raro ter lesões de coluna em crianças (1% dos casos), uma clínica espefícica deve nos chamar atenção: Paciente com rotação persistente de cabeça (torcicolo) junto à IVAS ou artrite reumatoide, após traumas ou até espontaneamente. Que tipo de fratura esse quadro pode indicar? O que fazer nessas situações?

Answer 15

Subluxação rotativa de CI. Não se deve forçar o retorno a posição normal e sim restringir a sua movimentação em rotação e conduzir a tratamento especializado.

Question 16

Em adultos, quais os níveis cervicais mais comuns de fratura e subluxação.

Answer 16

Fratura: C5

Subluxação: C5-C6

Question 17

Acidentes que causem flexão anterior do tronco podem causar fraturas transversas no corpo da vértebra torácica. Nesse casos, que outras injúrias podem estar associadas a esse tipo de fratura?

Answer 17

Podem estar associadas a injúrias retroperitoneais e de vísceras abdominais.

Question 18

Das fraturas que ocorrem na coluna torácica (Fraturas transversas do corpo vertebral; fraturas “explosivas”; fratura por compressão simples; e fraturas que causam deslocamento), qual(is) são instáveis e qual(is) são estáveis. A partir disso, complemente dizendo como deve ser o tratamento de cada uma.

Answer 18

Fraturas instáveis: Transversas do corpo vertebral, fraturas “explosivas” e fraturas que causam deslocamento. O tto, na grande maioria das vezes, é com fixação interna.
Fraturas estáveis: Fratura por compressão simples. O tto pode ser feito apenas com cinta rígida.

Question 19

Marque V ou F:
( ) Em fraturas lombares, somente a cauda equina é envolvida.
( ) Fraturas penetrantes geralmente são incompletas.
( ) Fraturas penetrantes geralmente são estáveis.

Answer 19

V
F: completas.
V

Question 20

Qual investigação devemos nos atentar em todas as seguintes situações: Fraturas de C1-C3, fratura de coluna cervical com subluzação e fraturas envolvendo o forame transversário?

Answer 20

Injúrias contusão de artéria carótida e vertebral.

Question 21

A medula termina próximo ao nível de L1. Quando o paciente apresenta lesão nessa região, quais disfunções pode surgir como consequência dessa injúria?

Answer 21

Disfunção da bexiga e do intestino, bem como diminuição da sensibilidade e da força nos MMII.

Question 22

Durante uma avaliação de paciente vítima de trauma que não possui nenhum dos 3 critérios que indicam radiografia cervical de forma direta, de acordo com o Canadian C-spine Rule (CCR), quais os 5 fatores que precisam estar presentes para não indicar radiografia cervical também?

Answer 22

1) Colisão automobilística simples (frente-traseira)
2) Paciente sentado na emergência
3) Capaz de andar a qualquer momento
4) Início tardio da dor cervical
5) Ausência de tensão na linha média cervical

Question 23

Durante uma avaliação de paciente vítima de trauma cervical, de acordo com o Canadian C-spine Rule (CCR), qual a última coisa a ser testada antes de de fato não indicar a radiografia?

Answer 23

A habilidade do paciente em rotacionar o pescoço em 45 graus para direita e para esquerda.

Question 24

De acordo com o Canadian C-Spine Rule, para pacientes com Glasgow 15, estáveis e que a injúria espinal é suspeitada, quais são os 3 fatores que já podem indicar a necessidade de uma radiografia?

Answer 24

• Idade >65 anos
• Mecanismo perigoso do trauma:
• Queda de uma altura > ou = a 1 metro
• Compressão da cabeça contra o eixo axial
• Colisão veicular na qual a velocidade estava >100km/h OU houve capotamento OU o paciente foi ejetado.
• Colisão de veículo recreacional motorizado
• Colisão de bicicleta
• Parestesia em extremidades

Question 25

Ao ser indicada investigação de lesão de coluna cervical, como essa deve ser feita?

Answer 25

A TC é o exame que deve ser escolhido se disponível, mas também pode ser feito RX (lateral, AP e odontoide por visão em boca aberta).

Question 26

De acordo com o NEXUS, quais fatores não podem estar presentes para que eu contraindique a radiografia cervical em um paciente vítima de trauma.

Answer 26

N - Neuro déficit
E - EtOH (álcool)/Intoxicação
X - eXtreme distracting injury(ies)
U - Unable to provide history (alterção no nível de consciência)
S - Spinal tenderness (midline)

Question 27

Após ser investigado quanto à lesão cervical pelos critérios do NEXUS e do CCR, não havendo indicação de Rx, o colar cervical já pode ser removido. Verdadeiro o Falso?

Answer 27

Falso. Não se pode remover o colar sem antes investigar com palpação da coluna e realização de movimentos voluntários em todos os planos.

Question 28

Quais as indicações de RNM em casos de lesão cervical traumática?

Answer 28

• Caso a TC e/ou RX de paciente com dor e instabilidade cervical venha negativa para fraturas ou subluxações, já que pode ter havido injúria isolada de ligamentos espinais.
• Na presença de déficits neurológicos, já que a RNM é melhor para avaliar lesõs compressivas de tecidos moles do que RX e TC.
• Obs.: a RNM é o método mais sensível para detectar injúria de tecidos moles se feita em até 72h da injúria.

Question 29

O que as indicações de radiografia da coluna torácica e lombar têm em comum com as da coluna cervical? É preferível qual técnica para obtenção dessas imagens?

Answer 29

• Tudo. São as mesmas.

- De preferência, Tomografia. Caso não esteja disponível, radiografia em AP e perfil.

Question 30

Para relembrar, complete:
Se hemorragia ativa não é encontrada ou suspeitada, hipotensão persistente deve aumentar a suspeita de choque _____ (obstrutivo/ neurogênico). Nesse caso, cassicamente o paciente terá ____ (bradicardia/ taquicardia) e estará indicado o uso de ____ (vasopressores/ vasodilatadores). Se o status de fluidos do paciente é incerto, uma estimativa por meio de USG ou monitoração invasiva pode ser útil.

Answer 30

• Neurogênico;
• Bradicardia;
• Vassopressores, como dopamina e norepinefrina;

Question 31

Indique verdadeira ou falso para as assertivas a seguir acerca da restrição do movimento da coluna:
( ) A restrição da motilidade espinhal deve ser mantida até a chega no departamento de emergência
( ) O médico não pode tentar reduzir uma deformidade óbvia
( ) A manobra de rolamento deve ser executada por no mínimo 3 pessoas, uma para restrição da rotação da cabeça e do pescoço, outra para região do dorso e outra para as pernas do paciente.

Answer 31

F - A restrição só deve acabar quando a possibilidade de injúria cervical estiver excluída
V
V

Question 32

Qual alteração anatômica na coluna vertebral da região torácica faz com que subluxações nas vértebras dessa região resultem mais frequentemente em déficit neurológico completo?

Answer 32

O canal vertebral se torna mais estreito nessa porção da coluna.