7 - Spine and spinal cord trauma Flashcards
Paciente com suspeita de trauma raquimedular necessita de imobilização cervical e uso de prancha longa até que seja descartado a lesão. Verdadeiro ou falso?
Falso. A prancha longa só deve ser usada para transporte.
Indique verdadeiro ou falso:
I - A coluna lombar é a mais vulnerável a injúria.
II - A medula acaba a nível de L1, no cone medular.
III - Os tratos que podem ser rapidamente avaliados no contexto do TRM são trato espinotalâmico, coluna dorsal e trato corticoespinal anterior.
I) Falso. A coluna cervical é a mais vulnerável à injúria.
II) Verdadeira.
III) Falso. O corticoespinal é o lateral.
O nível sensorial é o dermatomo mais inferior com função sensitiva normal. Indique tal nível nos seguintes exemplos:
1) Região perineal;
2) Polegar;
3) Umbigo;
4) Sínfise púbica;
5) Área acima do deltóide;
6) Borda lateral do pe;
7) 4° e 5° quirodáctilos;
8) Mamilos;
9) Região medial da panturrilha;
10) 2° e 3° quirodáctilos;
11) Apêndice xifóide;
12) 2° a 4° pododáctilos;
13) Área da tuberosidade isquial.
1) S4 a S5
2) C6
3) T10
4) T12
5) C5
6) S1
7) C8
8) T4
9) L4
10) C7
11) T8
12) L5
13) S3
Como testar os tratos espinotalâmico, corticoespinal lateral e coluna dorsal D e E?
- Espinotalâmico: Transmite dor e temperatura. Cruza e ascende pelo lado contralateral ao da inervação.
- Corticoespinal: Controla a motricidade. Só cruza à nível de decussação das pirâmides, logo, inerva o dimídio ipsilateral ao que ascende na medula.
- Coluna dorsal (Fascículos): Responsáveis pela propriocepção e tato fino do lado ipsilateral ao que ascende na medula.
Paciente vítima e trauma com lesão em T4 tem FC de 50 e hipotensão não responsiva à reposição de fluidos. Em que devemos pensar? Quais condutas podem ser úteis.
Choque eurogênico. Lesões em coluna cervical e torácica de T6 para cima podem levar à interrupção das vias descendentes simpáticas, causando perda do tônus vasomotor (dilatação visceral e de vasos periféricos, levando à hipotensão) e da inervação simpática cardíaca (o que explica a bradicardia ou perda da capacidade de resposta taquicárdica à hipovolemia). Pode ser necessário o uso de vasopressores após a reposição volêmica moderada e Atropina devido à bradcardia.
Qual o nervo espinal responsável por inervar o miótomo que executa as seguintes ações: I - Extensão do punho II - Extensão do joelho III - Dorsiflexão do tornozelo IV - Abdução do quinto dedo da mão V - Extensão do cotovelo VI - Flexão dos dedos da mão VII - Flexão plantar dos dedos dos pés VIII - Extensão (dorsiflexão) do hálux IX - Flexão do quadril X - Flexão do cotovelo
I - C6 II - L3 III - L4 IV - T1 V - C7 VI - C8 VII - S1 VIII - L5 IX - L2 X - C5
Paciente vítima de trauma apresenta via aérea pérvia, em uso de colar cervical, saturação 96% em ar ambiente, PA 100X65, FC 110, Glasgow 10, com flacidez (perda de tônus muscular) e arreflexia. O que devemos suspeitar.
Choque medular: flacidez e perda dos reflexos que ocorre imediatamente após a injúria à medula. Após um período de tempo, segue com espasticidade.
Quais desses itens exemplificam sinais de lesão incompleta quando presentes?
1) Qualquer sensação nas extremidades inferiores, incluindo de posição;
2) Qualquer movimento voluntário nas extremidades inferiores;
3) Sensações percebidas na região anal (“sacral sparing”);
4) Contração de esfíncter anal voluntária;
5) Reflexo bulbocavernoso ou de contração anal.
De 1 a 4. O 5 não se caracteriza como Sacral Sparing.
Defina nível sensorial de um paciente.
É o nível segmentar mais caudal em que a função sensitiva está integralmente preservada.
Defina nível motor de um paciente.
É o nível muscular mais caudal, o qual pode ser testado, em que a função motora está preservada com força de pelo menos 3.
Paciente vítima de colisão moto-carro dá entrada na sala de trauma. Ao exame neurológico, apresenta sensibilidade preservada até o umbigo e motricidade testável com nível de força maior do que 3 para abdução do quinto dedo da mão. Qual o nível neurológico do TRM desse paciente.
Nível neurológico: Segmento mais caudal da medula em que temos sensibilidade e motricidade preservadas.
Nesse caso, temos um paciente com nível sensitivo em T10 e nível motor em T1. Logo, o segmento mais caudal o qual sabemos estar preservado motricidade e sensibilidade desse paciente é T1.
São exemplos de tipos de lesões raquimedulares: Fraturas, deslocamento de fraturas, lesão medular sem anormalidades radiográficas e injúrias penetrantes. Tais lesões podem ser estáveis ou instáveis. Durante o manejo inicial, quem deve ser considerado como portador de uma injúria instável nesse contexto?
Todos os pacientes com evidência radiológica de injúria ou aqueles com deficit neurológico.
Indique a apresentação clínica clássica dos pacientes com as seguintes síndromes medulares:
- Síndrome medular central
- Síndrome medular anterior
- Síndrome de Brown-Séquard
- Síndrome medular central: Paciente apresenta desproporcionalmente menos força nos MMSS quando comparados aos MMII.
- Síndrome medular anterior: Paciente apresenta paraplegia e perda bilateral da força. Contudo, a propriocepção, vibração e pressão profunda estão preservadas. (Pior prognóstico)
- Síndrome de Brown-Séquard: Consiste na perda motora (trato corticoespinal) e da propriocepção (fascículos) ipsilateral, além da perda contralateral da sensibilidade (trato espinotalâmico)
Indique o principal mecanismo de lesão dos pacientes com as seguintes síndromes medulares:
1) Síndrome medular central
2) Síndrome medular anterior
3) Síndrome de Brown-Séquard
1) Lesão por hiperextensão, principalmente em pacientes com estenose preexistente do canal cervical e em idosos que sofreram queda da própria altura.
2) Após isquemia medular.
3) Relacionado à trauma penetrante.
Apesar de ser raro ter lesões de coluna em crianças (1% dos casos), uma clínica espefícica deve nos chamar atenção: Paciente com rotação persistente de cabeça (torcicolo) junto à IVAS ou artrite reumatoide, após traumas ou até espontaneamente. Que tipo de fratura esse quadro pode indicar? O que fazer nessas situações?
Subluxação rotativa de CI. Não se deve forçar o retorno a posição normal e sim restringir a sua movimentação em rotação e conduzir a tratamento especializado.
Em adultos, quais os níveis cervicais mais comuns de fratura e subluxação.
Fratura: C5
Subluxação: C5-C6
Acidentes que causem flexão anterior do tronco podem causar fraturas transversas no corpo da vértebra torácica. Nesse casos, que outras injúrias podem estar associadas a esse tipo de fratura?
Podem estar associadas a injúrias retroperitoneais e de vísceras abdominais.
Das fraturas que ocorrem na coluna torácica (Fraturas transversas do corpo vertebral; fraturas “explosivas”; fratura por compressão simples; e fraturas que causam deslocamento), qual(is) são instáveis e qual(is) são estáveis. A partir disso, complemente dizendo como deve ser o tratamento de cada uma.
Fraturas instáveis: Transversas do corpo vertebral, fraturas “explosivas” e fraturas que causam deslocamento. O tto, na grande maioria das vezes, é com fixação interna.
Fraturas estáveis: Fratura por compressão simples. O tto pode ser feito apenas com cinta rígida.
Marque V ou F:
( ) Em fraturas lombares, somente a cauda equina é envolvida.
( ) Fraturas penetrantes geralmente são incompletas.
( ) Fraturas penetrantes geralmente são estáveis.
V
F: completas.
V
Qual investigação devemos nos atentar em todas as seguintes situações: Fraturas de C1-C3, fratura de coluna cervical com subluzação e fraturas envolvendo o forame transversário?
Injúrias contusão de artéria carótida e vertebral.
A medula termina próximo ao nível de L1. Quando o paciente apresenta lesão nessa região, quais disfunções pode surgir como consequência dessa injúria?
Disfunção da bexiga e do intestino, bem como diminuição da sensibilidade e da força nos MMII.
Durante uma avaliação de paciente vítima de trauma que não possui nenhum dos 3 critérios que indicam radiografia cervical de forma direta, de acordo com o Canadian C-spine Rule (CCR), quais os 5 fatores que precisam estar presentes para não indicar radiografia cervical também?
1) Colisão automobilística simples (frente-traseira)
2) Paciente sentado na emergência
3) Capaz de andar a qualquer momento
4) Início tardio da dor cervical
5) Ausência de tensão na linha média cervical
Durante uma avaliação de paciente vítima de trauma cervical, de acordo com o Canadian C-spine Rule (CCR), qual a última coisa a ser testada antes de de fato não indicar a radiografia?
A habilidade do paciente em rotacionar o pescoço em 45 graus para direita e para esquerda.
De acordo com o Canadian C-Spine Rule, para pacientes com Glasgow 15, estáveis e que a injúria espinal é suspeitada, quais são os 3 fatores que já podem indicar a necessidade de uma radiografia?
- Idade >65 anos
- Mecanismo perigoso do trauma:
- Queda de uma altura > ou = a 1 metro
- Compressão da cabeça contra o eixo axial
- Colisão veicular na qual a velocidade estava >100km/h OU houve capotamento OU o paciente foi ejetado.
- Colisão de veículo recreacional motorizado
- Colisão de bicicleta
- Parestesia em extremidades
Ao ser indicada investigação de lesão de coluna cervical, como essa deve ser feita?
A TC é o exame que deve ser escolhido se disponível, mas também pode ser feito RX (lateral, AP e odontoide por visão em boca aberta).
De acordo com o NEXUS, quais fatores não podem estar presentes para que eu contraindique a radiografia cervical em um paciente vítima de trauma.
N - Neuro déficit E - EtOH (álcool)/Intoxicação X - eXtreme distracting injury(ies) U - Unable to provide history (alterção no nível de consciência) S - Spinal tenderness (midline)
Após ser investigado quanto à lesão cervical pelos critérios do NEXUS e do CCR, não havendo indicação de Rx, o colar cervical já pode ser removido. Verdadeiro o Falso?
Falso. Não se pode remover o colar sem antes investigar com palpação da coluna e realização de movimentos voluntários em todos os planos.
Quais as indicações de RNM em casos de lesão cervical traumática?
- Caso a TC e/ou RX de paciente com dor e instabilidade cervical venha negativa para fraturas ou subluxações, já que pode ter havido injúria isolada de ligamentos espinais.
- Na presença de déficits neurológicos, já que a RNM é melhor para avaliar lesõs compressivas de tecidos moles do que RX e TC.
- Obs.: a RNM é o método mais sensível para detectar injúria de tecidos moles se feita em até 72h da injúria.
O que as indicações de radiografia da coluna torácica e lombar têm em comum com as da coluna cervical? É preferível qual técnica para obtenção dessas imagens?
- Tudo. São as mesmas.
- De preferência, Tomografia. Caso não esteja disponível, radiografia em AP e perfil.
Para relembrar, complete:
Se hemorragia ativa não é encontrada ou suspeitada, hipotensão persistente deve aumentar a suspeita de choque _____ (obstrutivo/ neurogênico). Nesse caso, cassicamente o paciente terá ____ (bradicardia/ taquicardia) e estará indicado o uso de ____ (vasopressores/ vasodilatadores). Se o status de fluidos do paciente é incerto, uma estimativa por meio de USG ou monitoração invasiva pode ser útil.
- Neurogênico;
- Bradicardia;
- Vassopressores, como dopamina e norepinefrina;
Indique verdadeira ou falso para as assertivas a seguir acerca da restrição do movimento da coluna:
( ) A restrição da motilidade espinhal deve ser mantida até a chega no departamento de emergência
( ) O médico não pode tentar reduzir uma deformidade óbvia
( ) A manobra de rolamento deve ser executada por no mínimo 3 pessoas, uma para restrição da rotação da cabeça e do pescoço, outra para região do dorso e outra para as pernas do paciente.
F - A restrição só deve acabar quando a possibilidade de injúria cervical estiver excluída
V
V
Qual alteração anatômica na coluna vertebral da região torácica faz com que subluxações nas vértebras dessa região resultem mais frequentemente em déficit neurológico completo?
O canal vertebral se torna mais estreito nessa porção da coluna.
