3 - Choque

Question 1

O que significa dizer que um paciente tem choque?

Answer 1

Que ele possui uma anormalidade do sistema circulatório que resulta em perfusão orgânica e oxigenação tecidual inadequadas.

Question 2

Qual o tipo de choque mais comum em pacientes vítimas de trauma?

Answer 2

Choque hemorrágico

Question 3

Qual a maneira mais eficaz de restaurar o débito cardíaco, perfusão sanguínea e oxigenação tecidual quando há perda sanguínea?

Answer 3

É restaurar o retorno venoso ao normal por meio da localização e parada do sangramento. Por isso o tratamento é focado em parar o sangramento, juntamente com prover O2, ventilação e ressucitação volêmica adequadas.

Question 4

Em um paciente vítima de trauma que perdeu volume sanguíneo, quais os dois acontecimento mais precoces e qual a repercussão clínica esperada para eles? Que outros sinais podem estar presentes

Answer 4

Como uma forma de compensar o baixo débito cardíaco, o coração aumenta sua frequência e ocorre vasoconstricção periférica com o intuito de aumentar a pressão arterial. Com isso, o paciente tende a ficar frio e taquicárdico. OBS.: tal vasoconstricção periférica justifica o fato de vasopressores serem contraindicados como primeira linha do tratamento de choque hemorrágico.
Outros sinais que podem estar presentes são hipotensão, taquipnéia, pulso fino.

Question 5

Até quantos % de perda de volume sanguíneo os mecanismos compensatórios podem manter a pressão sistólica?

Answer 5

30%

Question 6

Quais parâmetros de taquicardia em: Infantis, Crianças pré-escolares, Crianças de pré-escolares à puberdade e Adultos?

Answer 6

160 BPM, 140 BPM, 120 BPM, 100 BPM. OBS.: idosos podem não apresentar taquicardia pela limitada resposta à catecolaminas, uso de medicações, como BB, ou uso de marcapasso.

Question 7

Qual a importância de estar alerta caso o paciente tenha injúrias acima do diafragma?

Answer 7

Pois pode indicar que a perfusão orgânica e/ou a oxigenação tecidual inadequadas resultam de injúria miocárdica, tamponamento cardíaco ou pneumotórax hipertensivo.

Question 8

Qual a importância do hematócrito e da hemoglobina no diagnóstico de choque?

Answer 8

Inicialmente, tendem a não se alterar. Portanto, não excluem o diagnóstico de choque. Contudo, uma vez que se apresentem manisfestem muito baixo após um trauma, sugerem uma perda de sangue maciça ou uma anemia pré-existente

Question 9

Se há sinal de choque:
( ) O tratamento é voltado como se o paciente estivesse hipovolêmico
( ) Enquanto esse tratamento é instituido, se pesquisa outras possíveis causas para o choque que não sangramentos.
( ) Mesmo que sem perda sanguínea, todos os tipos de choque não hemorrágicos também respondem à volume inicialmente.
( ) São possíveis locais de foco para o sangramento: tórax, abdomen, pelve, retroperitôneo, extremidades e sangramento externo.

Answer 9

V
V
F: O tamponamento cardíaco é um exemplo que não responde.
V

Question 10

Disfunção cardíaca pode ser uma causa de choque não hemorrágico e pode ser causada por injúria cardíaca contusa. Indique quando devemos suspeitar desse tipo de lesão e que medida adicional devemos implementar nesses pacientes.

Answer 10

Quando o mecanismo de injúria de tórax envolver rápida desaceleração. Esses pacientes precisam de monitorização eletrocardiográfica contínua para detectar padrões de injúria e arritmias.

Question 11

Em que tipo de trauma torácico é mais comum que haja tamponamento cardíaco? Quais os sinais que esse tipo de injúria podem levar?

Answer 11

Trauma penetrante. Pode levar à taquicardia, abafamento de bulhas, turgência jugular, hipotensão e não resposta a fluidos.

Question 12

Pneumotórax hipertensivo pode mimetizar tamponamento cardíaco com turgência jugular e hipotensão. Que outros achados podem nos auxiliar na diferenciação dessas duas patologias?

Answer 12

Ausência de murmúrio vesicular unilateral e hiperresonância à percussão indicam pneumotórax hipertensivo, enquanto abafamento de bulhas indica tamponamento cardíaco.

Question 13

Como é possível diagnosticar o Tamponamento cardíaco na emergência? Qual a conduta frente a ele?

Answer 13

Por meio do FAST. Seu manejo formal é por meio de uma intervenção cirúrgica, enquanto a pericardiocentese é uma manobra temporária.

Question 14

Apesar de ser raro, quando suspeitar de choque séptico no paciente vítima de trauma?

Answer 14

Quando o paciente demora muitas horas após o trauma até chegar ao departamento de emergência ou quando há trauma abdominal penetrante.

Question 15

Quais sinais sugerem a existência de pneumotórax hipertensivo? Qual deve ser a conduta frente a ele?

Answer 15

Estresse respiratório (Ex: se paciente com respiração esponânea, taquipneia e fome de ar são esperados), enfisema subcutâneo, ausência de MV unilateral, hiperressonância à percussão e desvio da traqueia. A conduta deve ser descompressão torácica com agulha ou dedo, sem necessitar de confirmação por imagem, seguido de colocação de um tubo torácico.

Question 16

Lesão da coluna cervical e da coluna torácica alta podem produzir hipotensão devido a perda do tônus simpático. Cite 2 achados que estão ausentes nesses pacientes?

Answer 16

Ausência de taquicardia e vasoconstrição cutânea.

Question 17

Cite um fator que, durante o manejo do choque, pode sugerir a origem neurogênica deste.

Answer 17

Falha da ressuscitação volêmica em restaurar a perfusão orgânica e oxigenação tecidual.

Question 18

Classifique os graus de choque dos seguintes pacientes e a conduta para eles:

(1) Paciente com taquicardia mínima ou inexistente. PA, pressão de pulso e FR normais.
(2) Paciente com marcada taquicardia e taquipneia, mudanças significativas no estado mental (< Glasglow) e redução da PAS.
(3) Paciente com marcada taquicardia, queda na PAS e estreita pressão de pulso. Há importante depressão do sistema nervoso central e ausência de débito urinário significativo.
(4) Paciente com sinais de medo e ansiedade apresentando pequena elevação da FC e FR associadas a diminuição da pressão de pulso. No decorrer da evolução observou-se aumento da PAD. PA, Glasgow e função urinária estavam normais.

Answer 18

(1) Grau I (<15%). Não requer reposição de volume.
(2) Grau III (31%-40%). A prioridade continua sendo parar o sangramento e a maioria dos pacientes requerem transfusão sanguínea.
(3) Grau IV (>40%). Requer transfusão imediata e intervenção cirúrgica.
(4) Grau II (15 a 30%). A maioria responde bem à reposição com cristalóides, enquanto uma menor parcela pode precisar de transfusão sanguínea.

Question 19

Marque V ou F:
( ) A reposição de fluidos deve ser prontamente iniciada após a definição do grau de choque do paciente, juntamente com o controle da hemorragia.

( ) São causas de mudança no volume circulante secundários a injúria tecidual: sangramento no local da injúria e edema nos tecidos lesionados.

Answer 19

F - A reposição de fluidos e controle da hemorragia deve se iniciado assim que sinais e sintomas de perda sanguínea forem aparentes ou suspeitos.
V

Question 20

Durante a etapa C (Circulação), são quatro passos importantes a serem avaliados no contexto do choque. Quais são eles?

Answer 20

1: Controle da hemorragia óbvia (se na extremidade pode colocar pressão direta ou, se necessário, fazer torniquete; se na pelve, pode ser preciso “lençol” para o controle; cirurgia ou embolização podem ser necessárias em caso de sangramento interno)
2: Obtenção de dois acessos intravenosos calibrosos (no mínimo um 18 para adultos), o qual é preferível para infusões volumosas e rápidas. Preferência: antecubital ou no antebraço. Alternativas: intraosseo ou até central, neste último necessitando de Rx para confirmar posição se subclávia ou jugular interna e avaliar pneumo ou hemotórax.
3: Terapia inicial: 1L de fluido isotônico em bolus em adultos, ou 20ml/kg em crianças com menos de 40kg.
4: Checar a perfusão tecidual: de acordo com a resposta do paciente à terapia inicial se define as próximas e mesmo o diagnóstico.

Question 21

Como mensurar a resposta do paciente à terapia inicial de reposição volêmica?

Answer 21

O retorno da PA, pressão de pulso e FC ao normal são sinais de melhora na perfusão, mas não garantem perfusão organica e oxigenação tecidual adequadas. Para isso, o melhor parâmetro é o débito urinário (quando não sob ação de diuréticos ou com hiperglicemia), o qual deve ser de pelo menos 0,5 ml/kg/hr em adultos, 1ml/kg/hr em crianças e 2 ml/kg/hr se menor de 1 ano. A inabilidade de obter esse débito urinário ou a diminuição deste junto à aumento da gravidade do quadro sugerem ressuscitação inadequada.

Question 22

Na avaliação inicial, ao expormos o paciente, que complicação devemos prevenir uma vez que ela pode causar aumento da perda sanguínea devido a contribuição para coagulopatia e piora da acidose? Como podemos prevenir sua ocorrência?

Answer 22

A complicação é a hipotermia e a podemos prevenir por meio da reposição de fluidos aquecidos e de técnicas de aquecimento externo.

Question 23

A dilatação gástrica frequentemente ocorre em pacientes vítimas de trauma, especialmente crianças. Quais os achados clínicos e complicação potencialmente fatal dessa ocorrência e como devemos tratá-la?

Answer 23

A dilatação gástrica pode causar hipotensão ou arritmias cardíacas, comumente bradicardias, devido à estimulação vagal excessiva. Em pacientes inconscientes, ela aumenta o risco de de aspiração do conteúdo gástrico.
Para tratá-la devemos considerar a descompressão do estômago por meio da inserção de um tubo nasal ou oral que será anexado à sucção. Lembrando que a inserção desse tubo não elimina a chance de aspiração.

Question 24

Marque V ou F:
( ) No trauma penetrante, atrasar uma ressucitação agressiva até o controle definitivo da hemorragia pode previnir sangramentos adicionais.
( ) Na fase precoce do choque hipovolêmico, há acidose metabólica.
( ) Está indicado o uso de bicarbonato de sódio para tratar acidose metabólica no choque hipovolêmico.

Answer 24

V
F: Há alcalose respiratória pela taquipneia, a qual é seguida por acidose metabólica e não requer tratamento. Em situação de choque severo por períodos prolongados, o paciente pode desenvolver acidose metabólica severa, geralmente por ressucitação inadequanda ou sangramento ainda vigente.
F: Não está indicado.

Question 25

Em que consiste a “ressuscitação controlada”/”ressuscitação balaceada”/”ressuscitação hipotensiva” e qual a sua utilidade?

Answer 25

Consistem em um estratégia de reposição na qual é garantida perfusão dos órgãos e oxigenação dos tecido com prevenção do ressangramento por meio da aceitação de uma pressão mais baixa que o normal.
Ela funciona como uma ponte para uma cirurgia que controle o sangramento.

Question 26

No manejo inicial do paciente, a suplementação de O2 deve ser feita para sua saturação fique acima de quanto?

Answer 26

95%

Question 27

Qual a conduta frente a um paciente vítima de trauma intracraniano sem lesão de tronco encefálico que está em choque?

Answer 27

Pesquisar outra causa para o choque, uma vez que o trauma intracraniano isolado não causa choque.

Question 28

A resposta do paciente à terapia inicial pode ser dividida em 3 grupos: Resposta rápida, Resposta transiente e Mínima ou não resposta. Qual classe de choque está relacionada à cada uma dessas? Como o paciente se apresenta após a infusão e qual conduta deve ser tomada?

Answer 28

Rápida: Classe I. O paciente se torna hemodinamicamente estável, com ausência de inadequações na perfusão e/ou oxigenação. O clínico deve diminuir a velocidade de infusão de fluidos apenas para manutenção. É indicado ainda tipagem e crossmatched análises, além de avaliação cirúrgica.
Transiente: Classe II ou III. O paciente responde à infusão inicial, mas começa a deteriorar a perfusão, indicando sangramento ainda presente ou ressucitação inadequada. Sugere sangramento ainda presente e está indicada transfusão sanguínea e de produtos sanguíneos. Intervenção cirúrgica pode ser necessária e deve ser considerado iniciar o protocolo de transfusão massiva.
Mínima ou ausente: Classe IV. Precisa de intervenção imediata e definitiva. Em casos raros há relação com falha da bomba cardíaca (Trauma contuso, tamponamento, pneumotórax hipertensivo). Causas não hemorráricas para o choque devem ser pensadas e o protocolo de transfusão massiva deve ser iniciado.

Question 29

Pacientes com resposta transitória ou ausência de resposta a infusão inicial de 1L de cristalóide devem receber infusão de células vermelhas, plasma e plaquetas. Como deve ser guiada essa reposição de acordo com o estado de resposta de cada paciente?

Answer 29

Para os pacientes que se estabilizaram rapidamente, quando há indicação de transfusão, o sangue deve ser selecionado por meio de todas as provas cruzadas (procedimento de que demora cerca de 1 hora).

Para pacientes com resposta transitória, o sangue tipo específico é o de primeira escolha. Contudo, caso o sangue tipo específico não esteja disponível, indica-se o uso de sangue tipo O, preferivelmente negativo (principalmente em mulheres na idade fértil).

Question 30

Cite um exemplo de quando a autotransfusão de sangue pode ser útil.

Answer 30

Em pacientes com hemotórax massivo. Nesse caso, o sangue geralmente tem baixos níveis de fatores de coagulação, então plasma e plaquetas ainda podem ser necessárias.

Question 31

Em paciente com hipotermia e que tenha feito ressucitação maciça de fluido, pode haver coagulopatia. Quais exames são úteis para diagnosticá-la e quando é ideal que sejam feitos? Sobre a terapêutica, cite uma droga possível de ser usada em pacientes severamente lesionados e quando deve ser feita.

Answer 31

Tempo de protrombina, Tempo de tromboplastina parcial e contagem plaquetária, os quais devem ser obtidos na primeira hora. Uma opção terapêutica em paciente severamente lesionados seria o Ácido tranexâmico, o qual deve ser dado dentro das 3 horas após a injúria, podendo ser feito em momentos pré-hospitalares.

Question 32

Marque V ou F:
( ) Um aumento na PA indica um concomitante aumento no débito cardíaco num contexto de recuperação do choque.
( ) Mulheres grávidas tem uma habilidade maior para compensar a perda sanguínea.
( ) Atletas, por tem um estado de hipervolemia natural, precisam de um maior volume de perda sanguínea para se perceber manifestações referentes a anormalidades na perfusão sanguínea.
( ) Diferentemente dos BCC, os BB alteram significativamente a resposta hemodinâmica do paciente.
( ) Hipercalemia inexplicada pode ocorrer por terapia com diuréticos a longo prazo.
( ) AINEs afetam adversamente a função plaquetária e aumentam o sangramento.

Answer 32

F: PA = DC x RVP.
F: Se refere a atletas.
F: Se refere a mulheres grávidas.
F: Os BCC também levam à alteração nessa resposta.
F: Hipocalemia.
V.

Question 33

A hipotermia no choque pode contribuir com o surgimento ou piora da coagulopatia. Quais os melhores sítios para aferir a temperatura “interna” nessas situações? Como reaquecer o paciente?

Answer 33

Esôfago e bexiga. Usando irrigação peritoneal e da cavidade torácica com soluções cristalóides aquecidas à 39°C; e, em caso de hipotermia severa, está indicado bypass extracorpóreo.

Question 34

Pacientes idosos apresentam redução da atividade do sistema nervoso simpático o que associado a aterosclerose vascular, culmina em uma baixa tolerância a perda fluidos. Além disso, a redução da complacência pulmonar e a senescência glomerular reduzem a entrega tecidual de oxigênio e a resposta hormonal para perda de fluidos, respectivamente. Diante disso, responda quais achados, diferente de um paciente jovem, podem estar presentes em um paciente idoso chocado e que condutas devem ser realizadas.

Answer 34

Como esses pacientes exibem baixa tolerância a hipotensão secundária a perda sanguínea, uma pressão sistólica de 100 mm Hg pode representar choque. Além disso, o uso de betabloqueadores pode mascarar a taquicardia.
Com isso, nesses pacientes, além de iniciarmos prontamente e agressivamente a ressuscitação volêmica, devemos fazer uma monitorização cuidadosa.

Question 35

No monitoramento de pacientes com choque, quando pensar em transferir para UTI ou Trauma Centers?

Answer 35

Em idosos e pacientes com causas não hemorrágicas para o choque.

Question 36

Quando o paciente não responde a terapia de reposição de fluidos, do que devemos suspeitar?

Answer 36

Sangramento não diagnosticado, tamponamento cardíaco, pneumotórax hipertensivo, problemas ventilatórios, perda de sangue com fonte não reconhecida, distensão gástrica aguda, infarto agudo do miocárdio, cetoacidose diabética, baixa adrenalina ou choque neurogênico.

Question 37

Em que consiste uma transfusão maciça?

Answer 37

Transfusão de mais de 10 bolsas de células vermelhas em 24hrs ou mais de 4 em uma hora.

Question 38

Durante a reposição de fluidos (cristaloide ou plasma), cite medidas que podem auxiliar na prevenção da hipotermia em pacientes vítimas de trauma.

Answer 38

Aquecimento dos cristaloides em cerca de 39°, armazenando-os nessa temperatura. Além disso, pode ser feita infusão de sangue com a utilização de uma aquecedor intravenoso de fluidos.