4 - Thoracic Trauma

Question 1

Inchaço, sangramento, vômito, injúria laríngea e deslocamento posterior da cabeça da clavícula são algumas das causas de obstrução de via aérea. Nesse último exemplo, qual seria a conduta apropriada?

Answer 1

Em caso de defeito na região da junção esternoclavicular (fratura ou deslocamento), deve-se estender os ombros do paciente ou agarrar a clavícula com um “penetrating towel clamp”.

Question 2

Se um paciente com suspeita de lesão na coluna cervical em uso de colar apresenta problemas respiratórios, qual o correto a se fazer?

a) Retirar o colar temporariamente para avaliação da região cervical.
b) Confirmar a ausência de lesão com exame de imagem e retirar o colar após isso
c) Investigar as regiões torácica e da cabeça e, caso nenhuma justificativa seja encontrada, retirar o colar.

Answer 2

O correto é a letra A. O colar deve ser removido enquanto a movimentação cervical é restringida ativamente.

Question 3

Paciente com hemoptise, enfisema subcutâneo cervical, pneumotórax hipertensivo, cianótico, com expansão incompleta do pulmão e necessidade de alto fluxo de ar mesmo após inserção de tubo sugerem que tipo de injúria e qual conduta imediata no tratamento?

Answer 3

Injúria traquebrônquica e deve ser feita uma via aérea definitiva o mais rápido possível.

Question 4

Quais sinais podem indicar injúria torácica e/ou hipóxia e como devemos pesquisá-los?

Answer 4

Aumento da frequência respiratória, mudanças no padrão respiratório (geralmente mais raso) e cianose (sinal tardio no trauma e de difícil visualização na pele negra. Sua ausência não exclui inadequada oxigenação tecidual).

Question 5

Complete: O pneumotórax aberto decorre de ________, a qual necessita ter um tamanho de pelo menos ________. A ventilação se torna, portanto, ineficaz, levando à hipóxia e hipercapnia. São sinais e sintomas ________. Como conduta deve-se ______, por meio de ______. Este deve estar fechado em ___ dos seus 4 lados, criando o efeito de válvula flutuante. Ainda, deve-se colocar um tubo torácico _____ da ferida assim que possível.

Answer 5

1) Uma grande injúria a parede torácica que permanece aberta
2) dois terços o diâmetro da traqueia.
3) Dor, dificuldade de respirar, taquipneia, diminuição do MV no lado afetado e movimento barulhento do ar pela injúria na parede torácica.
4) Fechar a injúria
5) Um material estéril largo o suficiente
6) 3
7) Distante

Question 6

Paciente vítima de trauma chega com atividade elétrica sem pulso. Quais as possíveis causas?

Answer 6

Tamponamento cardíaco, pneumotórax hipertensivo, profunda hipovolemia, injúria contusa severa (que pode romper atrios e ventrículos), hipóxia, acidose, hipo/hipercalemia, hipoglicemia, hipotermia, toxinas, trombose coronária, trombose pulmonar.

Question 7

O tamponamento cardíaco é uma condição em que há acúmulo de sangue no espaço pericárdico, sendo mais comum em injúrias penetrantes e podendo se desenvolver devagar ou rápido. Qual a tríade clássica desse acometimento?

Answer 7

Tríade: Abafamento das bulhas cardíacas (difícil auscuta no barulho do atendimento), hipotensão e distensão venosa (pode estar ausente se hipovolemia). Outro sintoma associado é o sinal de Kussmaul (aumento na pressão venosa com a inspiração quando a respiração é espontânea).

Question 8

Como diagnosticar e tratar um tamponamento cardíaco?

Answer 8

Diagnóstico: FAST tem 90-95% de acurácia, embora se houver um hemotorax simultâneo possa levar à falso positivo ou falso negativo. Caso não esteja disponível, pode-se usar ecocardiografia e/ou janela pericárdica.
Tratamento: Toracotomia ou esternotomia de emergência deve ser feita por um cirurgião qualificado assim que possível. A administração de fluido intravenoso deve aumentar a pressão e melhorar o débito cardíaco enquanto se prepara a cirurgia. Se esta não for possível, pode ser feita pericardiocentese, embora não seja um tratamento definitivo. Nesse último caso, pode-se usar um USG como guia para inserção do (large, over-the-needle) catéter.

Question 9

Quais sinais estão presentes na anamnese e exame físico (inspeção, percussão e ausculta) de um paciente com pneumotórax hipertensivo?

Answer 9

Paciente pode relatar dor torácica e fome de ar. Exame físico- Inspeção Taquipneia, estresse respiratório, desvio da traqueia, hemotórax elevado sem movimento respiratório, distensão de veias do pescoço e cianose (manisfestação tardia). - Percussão_ Hipertimpanismo no lado colapsado.- Ausculta_ Ausência unilateral do MV e taquicardia.- Hipotensão.OBS._ Em pacientes em ventilação mecânica, o principal sinal de pneumotórax hipertensivo é o colapso hemodinâmico_

Question 10

Qual a principal causa de pneumotórax hipertensivo?

Answer 10

Pressão positiva em pacientes em ventilação mecânica com injúria pleural.

Question 11

Quais condutas devem ser prontamente iniciadas quando feito o diagnóstico de pneumotórax hipertensivo?

Answer 11

Inserção de largo cateter (over-the-needle) no espaço pleural através do quinto espaço intercostal, anterior a linha axilar média (sucesso irá depender da largura da parede torácica). Caso tal manobra não obtenha sucesso, pode ser feito toracostomia com o dedo. O intuito de tais medidas é transformar o pneumotórax hipertensivo em pneumotórax simples.
Após uma dessas medidas de descompressão, é mandatório a inserção de um tubo por toracostomia.

Question 12

Qual a definição de hemotórax maciço e como um paciente que o possui se apresenta diante dos seguintes aspectos: Sons respiratórios, percussão do tórax, posição da traqueia, veias do pescoço, movimentação do tórax?

Answer 12

Hemotórax maciço é o acúmulo de mais de 1500ml de sangue em um hemitórax o que pode aumentar o esforço respiratório.
Sons respiratórios: Diminuídos.
Percussão: Maciço.
Posição da traqueia: Linha média
Veias do pescoço: Colapsadas (pela hipovolemia)
Movimento do tórax: Móvel.

Question 13

Em que situação um paciente com hemotórax maciço pode apresentar veias do pescoço distendidas?

Answer 13

Quando ele tiver um pneumotórax associado.

Question 14

Como deve ser o manejo inicial de um paciente com hemotórax maciço?

Answer 14

Reposição volêmica: Acesso calibroso com infusão de cristalóides e sangue O- até que se tenha um sangue do mesmo tipo.
Descompressão da cavidade torácica: Inserção de tubo na cavidade torácica no quinto espaço intercostal anterior a linha axilar média.

Question 15

Quais as indicações de toracotomia de urgência no hemotórax maciço?

Answer 15

• Caso ocorra um retorno imediato de 1500 ml ou mais, há indicação de uma toracotomia urgente.
• Pacientes que estão de maneira persistentemente necessitando de transfusão sanguínea.
• Caso haja um retorno de menos de 1500 ml inicialmente, mas que continuem sangrando (cerca de 200-400ml/hr por 2 a 4hrs), podem também precisar.

Question 16

Que regiões um trauma penetrante torácico traz maior chance no desenvolvimento de um hemotórax maciço?

Answer 16

Da linha média até o mamilo. Posteriormente: Da linha média até a escápula

Question 17

Na sala de emergência chegaram 3 pacientes: um em AESP, outro em FV e outro em assistolia. Qual desses estava em “Parada circulatória traumática”? O que pode ter causado essa condição?

Answer 17

Todos, já que estão inconscientes e sem pulso.
Causas: hipóxia, pneumotórax hipertensivo, hipovolemia profunda, tamponamento cardíaco, herniação cardíaca e contusão miocárdica severa.

Question 18

Como diagnosticar uma Parada circulatória traumática e qual conduta tomar?

Answer 18

O dx é clínico (inconsciência e sem pulso), não devendo atrasar o tto pela monitoração eletro ou ecocardiográfica.
Para o tratamento, deve-se iniciar a RCP simultaneamente ao manejo do ABC:
- Intubação orotraqueal (Não é necessária sequencia rápida)
- VM com 100% de O2
- Toracotomia com tubo ou digital (sem anestesia local)
- Monitorização com ECG e SatO2
- Começar ressuscitação com fluido rápida.
- Epinefrina 1mg
- Se FV: Tratar de acordo com o ATLS.
- Se não retornar à circulação espontânea pode ser necessária toracotomia para ressuscitação.

Question 19

Paciente com suspeita de hemotórax fez um raio-x na posição supina, como é recomendado. O que você deve procurar de alteração nesse exame para confirmar a hipótese? Qual a conduta correta caso se confirme?

Answer 19

Uma opacidade homogênea no lado afetado. O sangramento do hemotórax é geralmente autolimitado e não requer intervenção cirúrgica. Apesar disso, hemtórax agudo grande o suficiente para ser visto ao rx deve ser tratado com um tubo torácico 28-32 “french”.

Question 20

Quais dos seguintes pacientes se enquadram na necessidade de intervenção/exploração cirúrgica durante a avaliação secundária?

1) Após a colocação de um tubo torácico em paciente vítima de hemotórax, foi obtido imediatamente 1.700ml de sangue.
2) Drenagem de 220ml/hr nas 2 primeiras horas.
3) Paciente que recebeu transfusão sanguínea.

Answer 20

Todas.

1) Se maior que 1.500 ml (hemotórax maciço). (Pode requerer intervenção)
2) Se mais de 200 ml por 2-4 horas. (Avaliar exploração)
3) Se precisou de transfusão sanguínea. (Avaliar exploração)

Question 21

Pacientes com pneumotórax simples podem ser tratados com que tipo de procedimento e o que eles devem possuir para receber ventilação com pressão positiva?

Answer 21

Dreno torácico com selo d’água para ambas as perguntas.

Question 22

Paciente vítima de acidente de moto chega à emergência com desconforto torácico, múltiplas fraturas de costelas, hipotensão e elevação da pressão venosa central. Ao ECG: contrações ventriculares prematuras, taquicardia sinusal (ou FA), BRD e elevação do segmento ST. Ao ECO: anormalidade na movimentação da parede do ventrículo direito. Evolução: Derrame pericárdico.
Qual o provável diagnóstico inicial e conduta?

Answer 22

Contusão cardíaca.
- 50% é relacionada à acidente automobilístico
- Pode resultar em contusão miocárdica, ruptura de câmara cardíaca, dissecção e/ou trombose coronariana, e ruptura valvular.
- A pressão venosa central elevada sem causa obvia indica contusão de ventrículo direito
- Restante das informações citadas fazem parte das possíveis apresentações/sequelas.
Conduta: monitoração por 24 horas pois o paciente possui alterações de condução cardíaca, estando em risco para disarritmias.

Question 23

O toráx instável é uma condição frequentemente encontrada no trauma associado a fratura de múltiplas costelas, onde 2 ou mais costelas adjacentes é fraturada em 2 ou mais lugares. Nesses pacientes, o esforço respiratório e a dor, associados a contusão e atelectasia pulmonar podem limitar a movimentação da caixa torácica. Qual o tratamento indicado para esses pacientes?

Answer 23

• Oxigenação.
• Ressuscitação cuidadosa de fluidos.
• Analgesia: Drogas intravenosas ou anestésicos locais (bloqueio intercostal, anestesia trascutânea intrapeural, extrapleural ou epidural), tendo cuidado com a depressão respiratória que alguns anestésicos sistêmicos podem causar.

Question 24

O trauma diafragmático é mais comum no lado _____. No lado _____, a elevação da diafragmática pode ser o único achado dessa lesão ao rx. Em caso de laceração do lado esquerdo um tudo gástrico pode ser inserido. Se este aparecer na cavidade torácica na imagem, dx é confirmado. Se não houver confirmação mesmo após o rx inicial ou TC subsequente, pode ser feito _______. Ainda, se o paciente estiver com um tubo de drenagem torácica e surgir _____ em seu interior, o dx de lesão diafragmática torácica se confirma.

Answer 24

1) Esquerdo
2) Direito
3) Um estudo gastrointestinal alto com contraste.
4) lavado peritoneal

Question 25

Qual deve ser o tratamento de uma injúria diafragmática traumática? Caso o mesmo paciente possua um pneumotórax, qual cuidado deve ser tomado?

Answer 25

Reparo direto.
Sempre que for preciso colocar um tubo torácico pode-se lesionar conteúdos abdominais que estejam na cavidade torácica devido à lesão diafragmática.

Question 26

Um alto índice de suspeição para rotura traumática de aorta deve acontecer quando o paciente possuir história desaceleração no mecanismo de trauma associado a sinais específicos do RX de tórax. Que sinais são esses?

Answer 26

Veja bem, com a rotura da aorta, o mediastino (1), faixa paratraqueal (2) e interface paraesternal (3) ficam mais alargados, uma vez que o sangue vai sendo acumulado no espaço. A aorta então perde sua anatomia clássica o que repercute no obliteração do botão aórtico (4) e do espaço entre a artéria pulmonar e a aorta - Janela aortopulmonar (5). Mecanicamente, como o sangue é jorrado do lado esquerdo (tendo em vista que a aorta descendente está mais a esquerda), a traqueia (6) e o esôfago (7) são desviados para direita, o brônquio principal esquerdo (8) é desviado para baixo e o direito para cima (9). Ainda, a presença de hemotórax esquerdo (10) e presença de um apical ou pleural “cap” são indicativos (11). Por fim, fratura de primeira ou segunda costelas ou de escápula (12) são indicativos de trauma com ele impacto que podem estar associados a rotura de aorta.

Question 27

Sabemos que o enfisema subcutâneo pode resultar de injúria à via aérea, ao pulmão ou do tipo explosiva. Considere um paciente vítima de acidente automobilístico com abertura ocular ao chamar, sem resposta verbal e com decorticação, o qual ao exame físico apresenta enfisema subcutâneo em hemitórax esquerdo. Qual conduta deve ser tomada e que cuidado é necessário?

Answer 27

IOT. Sempre que precisar de ventilação com pressão positiva, considerar toracotomia por tubo para caso um pneumotorax hipertensivo se instale.

Question 28

Um paciente com lesão torácica por esmagamento pode apresentar pletora com petéquias em parte superior do tronco, face e MMSS. O que explica esse achado? Ao que mais ele pode estar associado?

Answer 28

Compressão aguda temporária da veia cava superior. Podem estar presentes também edema cerebral e inchaço maciço.

Question 29

Rotura de aorta é uma complicação potencialmente fatal nos pacientes de trauma. Apesar de estes frequentemente apresentarem hipotensão, não há sinais e sintomas específicos dessa complicação. Tendo em vista o potencial de letalidade, que condutas devemos realizar para que esta aconteça?

Answer 29

Controle da dor: Analgésicos.
Controle da frequência cardíaca: Uso de betabloqueador de curta ação para manter FC menor que 80 bpm.
Controle da pressão arterial: Quando BB com esmolol n forem suficientes ou sejam contraindicados, o BCC (nicardipina) pode ser utilizado, caso ele falhe, nitroglicerina ou nitroprussiato estão indicados. A meta é manter a pressão arterial média de 60 a 10

Question 30

Na suspeita de rotura de aorta, qual exame deve ser solicitado?

Answer 30

TC de tórax com contraste. Caso permaneça a dúvida, pode ser feito uma aortografia.

Question 31

Paciente vítima de atropelamento é admitido com dor torácica localizada que piora à movimentação, tensão local à palpação e creptação. O outro hemitórax apresenta visível deformidade na parede. Qual a suspeita diagnóstica e qual conduta a ser tomada?

Answer 31

Fraturas de costela. Deve-se pedir um Rx para confirmar a suspeita e para excluir injúrias intratorácicas. é importante o alívio da dor para obtenção de uma ventilação adequada, sendo possível o uso de bloqueio intercostal, anestesia epidural ou anestésicos sitêmicos.
Obs.: fraturas de cartilagem anterior e separação de junções costocondrais tem a mesma significância das fraturas de costela, mas não são vistas ao Rx.

Question 32

Marque V ou F
( ) Fratura de esterno e escápula geralmente resultam de um trauma direto nesses ossos.
( ) Sempre que houver fratura de esterno, devemos suspeitar de lesão pulmonar e cardíaca.
( ) Trauma decorrente de compressão anteroposterior leva a maior risco de lesão intratorácica do que aquele por força direta aplicada na costela.
( ) Fraturas de costelas baixas (10 a 12) aumenta a suspeição de injúria hepatoesplênica.
( ) A presença da fratura de costela em idosos não apresenta maior de risco de complicações.

Answer 32

V
V
F - É o inverso
V
F - Pacientes idoso possuem o dobro de risco de pneumonia e de mortalidade do que pacientes jovens.