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ATLS > 6 - Head trauma > Flashcards

6 - Head trauma Flashcards

1
Q

Qual o principal objetivo do tratamento em paciente com suspeita de trauma encefálico?

A

Prevenir lesão secundária por meio de oxigenação adequada e manutenção de uma pressão sanguínea adequada para a perfusão cerebral.

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2
Q

Ao passarmos um caso de trauma craniano para um neurocirurgião, quais informações devemos fornecê-lo?

A
  • Idade do paciente
  • Mecanismo de tempo de lesão
  • Presença e tipo de lesões associadas
  • Estado cardiovascular e respiratório do paciente (PA e Sat de O2)
  • Exame neurológico: Glasgow, Tamanho das pupilas e reação à luz
  • Presença de um déficit neurológico focal
  • Presença de suspeita de um estado neuromuscular anormal
  • Resultado de estudo diagnósticos , principalmente TC (Se disponível)
  • Uso de anticoagulantes
  • Tratamento para hipotensão e hipóxia
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3
Q

Qual a origem do sangramento é mais frequente em um hematoma epidural? e em um subdural?

A
  • No epidural, são as artérias menígeas médias (localizada na fossa temporal).
  • No subdural, são as veias penetrantes que viajam da superfície de cérebro até os seios venosos.
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4
Q

Qual região anatômica localiza-se o Sistema Reticular Ativador Ascendente (SARA), o qual é responsável por manter o nosso estado de alerta?

A

No mesencéfalo e metade superior da ponte.

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5
Q

Na presença de contusão cerebral e injúria aos vasos sanguíneos maiores na base do encéfalo, devemos ficar atentos para que condição que geralmente os acompanha?

A

Hemorragia subaracnoidea.

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6
Q

Paciente vítima de trauma dá entrada no PS com anisocoria e hemiparesia contralateral ao lado da midríase. Explique a causa desse achado.

A

Provavelmente o paciente cursou com aumento da pressão intracraniana e herniação de parte do encéfalo da porção supra para a infratentorial (provavelmente a parte medial do lobo temporal, o uncus). Assim, houve compressão do nervo oculomotor que passa próximo à tenda e compressão das suas fibras superficiais parassimpáticas (que fariam a contração pupilar - sem elas o simpático prevalece). O uncus herniado também deve ter comprimido o trato corticoespinal (piramidal) antes do seu cruzamento à nível de forame magno, o que explica a hemiparesia contralateral.

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7
Q

Como a presença de sangue no fluido cerebroespinal pode causar aumento da pressão intracraniana?

A

O sangue é capaz de comprometer absorção do líquor o que eleva a pressão intracraniana.

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8
Q

Qual o valor normal da pressão intracraniana e quando ela está associada a piores desfechos?

A

O valor normal é de 10mmHg
Quando a PIC está acima de 22mmHg, particularmente se sustentada e refratária ao tratamento, está associada a piores desfechos.

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9
Q

Uma pressão de perfusão cerebral adequada garante um adequado fluxo sanguíneo cerebral?

A

Não.

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10
Q 
Uma das classificações de uma injúria cerebral traumática é quanto à sua morfologia. Esta ocorre da seguinte forma (complete):
Fratura de crânio: 
- De abóboda: classificações 1, 2 e 3.
- Basilar: classificações 4 e 5.
Lesões intracranianas:
- Focal: classificações 6, 7 e 8.
- Difusa: classificações 9, 10, 11 e 12.
A

1: Linear ou estrelar
2: Com ou sem afundamento
3: Aberta ou fechada
4: Com ou sem vazamento de fluido cerebroespinal
5: Com ou sem paralisia do sétimo nervo
6: Epidural
7: Subdural
8: Intracerebral
9: Concussão
10: Múltiplas contusões
11: Hipóxica/ Isquêmica
12: Injúria axonal

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11
Q

O que pode alterar a Pressão de Perfusão cerebral?

A
  • Pressão arterial média- Pressão intracraniana Indiretamente_- Vasoconstrição ou dilatação diante da exposição a PaO2 ou PaCO2, respectivamente.Obs._ Por isso, hipotensão, hipóxia, hipercapnia e hipocapnia iatrogênica podem causar lesão secundária_
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12
Q

Como classificamos um trauma craniano quanto a sua severidade (baixa, moderada, severa/coma)? Explique como fazer a avaliação.

A

Glasgow 13-15: Leve
Glasgow 9-12: Moderado
Glasgow 1-8: Grave
Conferir Escala de Glasgow na internet.

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13
Q

Indique como é a clínica e a TC dos pacientes com as seguintes lesões: Concussão, Lesão difusa severa (por hipóxia/isquemia) e Lesão Axonal Difusa (LAD).

A

Concussão:
- Clínica: Distúrbio neurológico transiente e não focal que frequentemente inclui perda transitória da consciência.
- TC: Normal
Lesão difusa severa
- Clínica: Paciente geralmente vítima de choque ou apneia prolongados.
- TC: Pode inicialmente aparecer normal ou o cérebro aparecer difusamente edemaciado.
LAD:
- Clínica: Síndrome clínica muito variável que frequentemente não tem um bom desfecho.
- TC: Hemorragias puntiforme na região de transição da substância branca com cinzenta. (geralmente é decorrente de traumas com desaceleração.

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14
Q

A lesão de base do crânio geralmente necessita de uma TC com janela óssea para ser identificada. Mas tem alguns sinais clínicos que sugerem esse acometimento. Quais são eles?

A

Sinal do guaxinim (equimose periorbital), Sinal de Batle (equimose retroauricular), Rino ou otorreia (CSF saindo pelo nariz ou ouvido) e disfunção dos nervos VII ou VIII (paralisia facial ou perda auditiva), podendo ocorrer imediatamente ou após alguns dias da injúria.

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15
Q

Quais os tipos de injúria cerebral focal? Caracterize-as quanto à frequência em que acontecem em pacientes com injúria cerebral severa, visualização na TC, origem vascular e apresentação clínica.

A

Hematoma Epidural: relativamente incomum (0,5%). Lente biconvexa de localização temporal ou temporoparietal por ruptura da artéria meníngea média. Apresentação: intervalo lúcido entre a injúria e a deterioração neurológica.
Hematoma subdural: 30%. Lente côncavo-convexa que acompanha o contorno cerebral e ocorre por cisalhamento de pequenos vasos superficiais ou de pontes no córtex cerebral.
Contusões e Hematomas Intracerebrais: 20-30%. Mais comuns nos lobos frontal e temporal. Em horas ou dias as contusões podem evoluir para hematomas intracerebrais ou coalescerem com efeito de massa suficiente para requerer intervenção cirúrgica urgente. Assim, deve-se repetir a TC em 24h.

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16
Q

Sobre a injúria cerebral traumática moderada marque V ou F:
( ) refere-se a ECG entre 8-12
( ) Admissão por pelo menos 12-24h com observação constante da enfermagem e com reacesso neurológico frequente; avaliação neurocirúrgica e para transferência; realização de TC e exames de tipo sanguíneo e coagulação são obrigatórios para todos os pacientes.
( ) O exame neurológico específico precede a avaliação secundária e história AMPLE.
( ) Geralmente os pacientes seguem comandos simples, embora estejam confunsos e sonolentos, além de poder ter deficits neurológicos focais como hemiparesia.
( ) Em pacientes que deixam de responder a comandos simples (10%), deve-se refazer a TC e reiniciar o algoritmo de tratamento para pacientes com trauma cerebral moderado.

A

1) F: 9-12
2) V
3) V: Avaliação primária e ressuscitação é que precede tal exame.
4) V
5) F: Esse é um sinal de deterioração e, nesses casos, os pacientes devem ser tratados como trauma severo.

17
Q

Paciente vítima de trauma craniano dá entrada na sala de emergência com Glasgow de 14. Quais os critérios para que esse paciente fique admitido (não tenha alta) da parte neurológica? Caso não preencha os critérios, quais condutas devemos tomar antes de liberá-lo?

A

Critérios de admissão:
- TC não disponível (caso possua indicação para tal)
- TC anormal
- Fratura de Crânio
- Liberação de Fluido Cerebroespinal (rinorréia e otorréia)
- Déficit neurológico focal
- Não retorno ao Glasgow 15 em até 2 horas
Condutas antes de liberá-lo
- Determinar mecanismo, tempo da injúria, Glasgow inicial, confusão, intervalo de amnésia, Crise epiléptica, severidade da dor de cabeça.
- Avaliação secundária focada no exame neurológico.
- Screening toxicológico de sangue e urina (EtOH) - (Caso +, deve ser admitido)
- Exame seriados até que o Glasgow esteja em 15 e o paciente não tenha mais déficit de memória
- Caso realmente não seja admitido, deve ser liberado com uma companhia que possa observá-lo por, no mínimo, 24 horas e deve receber papel com orientações para o cuidado.

18
Q

Nos pacientes com trauma leve de crânio (Glasgow 13-15) e que serão admitidos, quando devemos repetir a TC?

A
  • Caso a primeira tenha sido anormal
  • Caso o Glasgow permaneça acima de 15
  • Caso o estado neurológico deteriore
    OBS.: Lembrar de fazer avaliação neurológica seriada nesses pacientes.
19
Q

Quando devemos pedir avaliação neurológica no paciente com Glasgow 13-15?

A
  • Quando a TC ou o exame neurológico esteja anormal

- Quando o estado do paciente deteriorar

20
Q

Indique as condutas necessárias no paciente vítima de trauma craniano com Glasgow 8-3 com relação aos seguintes aspectos:

  • Avaliação de especialista
  • Manejo da via aérea
  • Evitar lesão secundária
  • Exame físico
  • Exame de imagem
  • Reposição volêmica
  • Meta de PaCO2
  • Nível mínimo de PaCO2
  • Situação em que PaCO2 pode estar entre 25 e 30 mmHg
  • Quando não evitar hiperventilação nas primeiras 24 horas
  • O que monitorar quando for hiperventilar
A
  • Urgente avaliação neurocirúrgica (se não tiver, tem que transferir para um local que tenha)
  • Realizar IOT
  • Tratar hipotensão, hipóxia e hipovolemia
  • Fazer exame físico neurológico seriado com Glasgow
  • TC de crânio sempre (se não tiver, tem que transferir para um local que faça)
  • Solicitar tipo sanguíneo, “crossmatch” e estudos de coagulação
  • PaCO2 de 35 (faixa aceitável é entre 35-40mmHg)
  • Mínimo de 25mmHg
  • Caso possua sinais de herniação cerebral ou deterioração neurológica
  • Caso possua sinais de herniação cerebral ou deterioração neurológica
  • Saturação de oxigênio jugular venoso e pressão parcial de O2 no tecido cerbral
21
Q

No paciente vítima de TCE, quais são as metas frente à:

1) PAS
2) Temperatura
3) Glicose
4) Hemoglobina
5) INR
6) PaO2
7) PaCO2
8) Plaquetas
9) Pressão intracraniana
10) Oximetria de pulso

A 
1) > ou = 100 mmHg (50-69 anos)
   > ou = 110 mmHg (15-49 e > ou = 70 anos)
2)  36-38°C
3) 80-180 mg/dl
4) > ou = 7 g/dl
5) < ou = 1,4
6) > ou = 100 mmHg
7) 35-45 mmHg
8) > ou = 75.000/mm3
9) 5-15 mmHg
10) > ou = 95%
22
Q

Complete a frase a seguir:

No TCE, ventile o paciente a _% de __ até que a gasometria seja obtida e a fração de oxigênio seja ajustada.

A
  • 100%

- O2

23
Q

Quando eu devo pensar em repetir a TC após 24h da injúria cerebral?

A
  • Pacientes com contusões intraparenquimatosas subfrontais e temporais;
  • Pacientes em terapia anticoagulante;
  • Pacientes com mais de 65 anos;
  • Pacientes com hemorragia intracraniana com mais de 10ml.
24
Q

Paciente vítima de TCE chega hipovolêmico, necessitando de ressucitação. Quais são as soluções mais adequadas? Qual íon deve ser acompanhado cuidadosamente nesse contexto?

A

Ringer lactato ou salina normal. Soluções contendo glicose podem causar hiperglicemia e soluções hipotônicas devem ser evitadas.
O sódio pois a hiponatremia pode relacionar-se à edema cerebral.

25
Q

No atendimento primário, devemos optar por drogas de ação longa e com fácil reversibilidade quando desejarmos paralisia farmacológica, sedação para IOT ou para obter estudos diagnósticos. Certou ou errado?

A

Errado.

Devemos optar por drogas de ação curta.

26
Q

Qual(is) medicamento(s) ou solução(ões) utilizado(s) para reverter o seguintes medicamentos:

  • Narcóticos IV (para sedação)
  • Benzodiazepínico (para sedação)
  • Antiplaquetário (aspirina, por ex)
  • Cumarínico (Varfarina)
  • Heparina Não Fracionada
  • Heparina de Baixo Peso Molecular
  • Inibidores diretos da trombina (Dabigatrana, por ex)
  • Xarelto (Rivaroxabana)
A
  • Naloxone
  • Flumazenil
  • Plaquetas (Considerar desmopressina, se for necessário repetir)
  • Plasma fresco congelado, Vitamina K, Concentrado de protrombina, Fator VIIa
  • Sulfato de protamina
  • Sulfato de protamina
  • Idarucizumab (Praxbind)
  • Não possui
27
Q

Qual a posologia, a indicação e os cuidados relacionadas às seguintes drogas usadas para redução da pressão intracraniana:

1) Manitol
2) Salina hipertônica
3) Barbitúricos

A

1) bolus de 0,25-1g/kg com prepação em solução à 20%. Indicada fortemente se deterioração neurológica aguda (dilatação pupilar, hemiparesia, perda de consciência). Não deve ser dado se hipotensão (PAS<90) pois pode exacerbá-la e levar à isquemia cerebral. Obs.: manter Sosm < 320 mOsm.
2) Concentrações de 3% a 23,4%. é preferível se hipotensão, apesar de também não reduzir adequadamente a ICP nesses pacientes.
3) Usado se paciente refratário às outras tentativas. Não usar caso haja hipotensão ou hipovolemia, bem como na fase aguda pós ressuscitação. Obs.: pela sua meia-vida longa, podem atrasar a determinação da morte cerebral - considerar isso antes de indicar para pacientes com injúrias potencialmente fatais.

28
Q

Conduta medicamentosa na crise convulsiva.

A 
- Fenitoína 1g com infusão de 50 mg/min (manutenção com 100mg/8hrs)
OU
- Fosfofenitoína 
E
- Diazepam
OU
- Lorazepam
29
Q

Acerca do uso profilático de medicações para evitar crise convulsiva tardia pós-traumática, indique V ou F.
( ) Fenitoína é primeira opção.
( ) Valproato deve ser utilizado em doses baixas.
( ) Não há medicação que demonstre benefício nesse contexto.

A

F
F
V

30
Q

Qual a indicação de antibioticoterapia profilática no trauma de cabeça?

A

Lesão cerebral penetrante, fratura aberta de crânio e vazamento de fluido cerebroespinal.

31
Q

Indique qual(is) exame(s) devem ser indicado(s) para pacientes que possuam:

  • Hemorragia subaracnoidea
  • Hematoma tardio
  • Trauma penetrante envolvendo a região orbitofacial
  • Trauma penetrante envolvendo a região pterional
A
  • Imagem vascular
  • Imagem vascular
  • Angiografia
  • Angiografia

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