8 - Musculoskeletal Trauma

Question 1

Traumas penetrantes ou contusos podem gerar ruptura de artérias. Exemplifique um as características clínicas de um paciente com essa complicação.

Answer 1

Pode haver sangramento externo, perda de pulso previamente palpável e mudanças na qualidade do pulso, no tônus ao doppler e no índice tornozelo-braquial (PASt/PASb do lado lesionado). Além disso, pode haver extremidade pálida, fria, sem pulso e extensão rápida do hematoma.

Question 2

A Síndrome de esmagamento ou Rabdomiólise traumática ocorre pela compressão de uma massa muscular significativa. Quais os mecanismos de injúria muscular nessa situação e quais as consequências caso esta não seja tratada?

Answer 2

São por insulto muscular direto, isquemia muscular e morte celular com liberação de mioglobina.
Levam à falência renal (pela intensa liberação de mioglobina) e à choque, além de acidose metabólica, hipercalemia, hipocalcemia e coagulação intravascular disseminada.

Question 3

Paciente apresenta urina cor de ambar escura, a qual testa positivo para mioglobina. Pela história recente de trauma muscular, você suspeita de Sd de esmagamento. Como confirmar?

Answer 3

Pode ser requisitada pesquisa de Mioglobina na urina ou, caso não disponível, a presença da urina com cor de ambar e de creatinoquinase (CK) sérica de 10.000 U/L ou mais é indicativo de rabdomiólise.

Question 4

Qual deve ser o manejo de um paciente com Sd de esmagamento?

Answer 4

• Reposição de fluido intravenoso de forma agressiva e precoce, a qual é importante para prevenção de falha renal.
• Alcalinização da urina, por meio da administração de bicarbonato
• Diuréticos osmóticos.

Question 5

Em paciente com trauma músculo esquelético, quando a fratura é causa suspeita para o choque, qual deve ser a conduta? Explique.

Answer 5

Imobilização da fratura:

• Realinhar em posição próxima à anatômica (por meio da aplicação de uma tração linear). Se fratura exposta, colocar o osso exposto para dentro da ferida. Se articulação deslocada, realinhar também.
• Colocação de um dispositivo que exerça tração de manutenção para imobilizar (como talas). Em caso de realinhamento de articulação não bem sucedido, imobilizar como foi encontrada. É importante acessar o status neurovascular da extremidade antes e depois de manipular e imobilizar.
• Prevenir movimentação excessiva
• Remover contaminação grosseira e material particulado da ferida e administrar antibiótico em dose baseada no peso assim que possível.

Realização de RX

Question 6

Qual medida pode diminuir significativamente o sangramento de uma fratura por meio da redução da mobilidade e do aprimoramento do efeito tamponado do músculo e fáscia.

Answer 6

A aplicação da tala.

Question 7

Qual a primeira medida a ser aplicada com o intuito de de controlar um sangramento?

Answer 7

Pressão manual na ferida.
Com a presença de materiais dos materiais necessários, pode-se fazer uma pilha de de gazes a qual será fixada por uma bandagem circunferencial no membro de modo a concentrar pressão sobre o local da injúria.

Question 8

Quando devemos aplicar um torniquete manual ou pneumático?

Answer 8

Após a persistência de sangramento com compressão manual e com pilha de gazes. Além disso, pacientes com amputação traumática têm benefício com a aplicação do torniquete.

Question 9

Até quando devemos arrochar um torniquete? Quais as complicações podem ser desencadeadas devido a uma oclusão ineficiente?

Answer 9

Até que o sangramento arterial pare.
A oclusão de apenas o sistema venoso (que necessita de menor pressão), pode aumentar a hemorragia e resultar em edema e extremidade cianótica.

Question 10

Em que situação devemos considerar retirar o torniquete?

Answer 10

Quando o tempo estimado para operação for maior que uma hora e paciente estiver estável.

Question 11

Em quais pacientes a arteriografia e outras ferramentas diagnósticas em paciente com amputação traumática e suspeita hemorragia arterial maior estão indicadas?

Answer 11

Naqueles pacientes que foram ressuscitados e não possuem anormalidades hemodinâmicas.

Question 12

Qual conduta terapêutica para os pacientes com injúria vascular diagnosticada?

Answer 12

Operação de urgência.

Question 13

Qual tipo de paciente possui potencial para reimplante de membro?

Answer 13

Aquele que possui injúria isolada de extremidade.

Question 14

Como devemos manejar o membro amputado para que ele se torne mais capaz de reimplante.

Answer 14

Devemos lavá-lo com solução isotônica (por ex, Ringer Lactato) e envolvê-lo com gaze estéril úmida. Em seguida, devemos envolver a porção com gaze em uma toalha molhada estéril, colocá-la em uma sacola plástica e transportar com o paciente em um cooler com gelo moído. Devemos ter cuidado para não congelar essa parte, apenas refrigerar.

Question 15

No atendimento secundário de paciente vítima de trauma músculo-esquelético, é essencial colher bem a história da vítima. Tente lembrar de algumas perguntas importantes a serem feitas nesse caso com relação ao mecanismo de injúria.

Answer 15

• Onde estava o paciente antes e após o acidente? Ex.: no lugar do motorista? Foi ejetado do veículo (distância, condições do local)?
• Usava equipamentos de proteção? Ex.: Cinto de segurança, airbag.
• Magnitude dos danos ao exterior e ao interior do veículo? Ex.: deformação da parte dianteira por colisão frente-frente eleva suspeita de deslocamento do quadril; deformação no painel de controle eleva suspeita para injúrias em extremidades inferiores.
• Se paciente caiu: distância da queda, posição.
• Se foi atingido por algum objeto: peso, local da injúria, duração do esmagamento.
• Se houve alguma explosão: magnitude, distância.

Question 16

Quais informações são importantes serem perguntadas sobre o ambiente do trauma e os cuidados/observações pré hospitalares?

Answer 16

Ambiente:
- Era contaminado? Ex.: se fratura aberta.
- Temperaturas extremas?
- Fragmentos de vidro?
- Fezes de animais ou água salgada?
P´re-hospitalar:
- Tempo da injúria?
- Deformidade ou deslocamento visível?
- Função motora e sensitiva nas extremidades?
- Status neurovascular das extremidades?
- Redução de fraturas ou deslocamentos?
- Torniquete ou outras imobilizações com pressão excessiva?

Question 17

Quanto ao exame físico de pacientes com trauma músculo-esquelético, assinale V ou F:

1) Deve-se palpar as extremidades para determinar a sensibilidade na pele e identificar áreas de tensão ou dor, as quais podem indicar fraturas ou contusões.
2) Deve-se analisar se é possível provocar creptos e e demonstrar movimentação anormal.
3) Deve-se buscar por líquido intra-articular.

Answer 17

1) V
2) F
3) V

Question 18

No exame físico de um paciente vítima de trauma qual a gravidade das lesões que devem ser identificadas em cada etapa do exame físico (avaliação primária, avaliação secundária e reavaliação contínua) no aspecto dos traumas musculoesqueléticos?

Answer 18

Avaliação primária: Lesões que põem em risco a vida.
Avaliação secundária: Lesões que põem em risco o membro.
Reavaliação contínua: Fazer uma avaliação contínua para não perder nenhuma lesão sequer.

Question 19

Como deve ser feita a avaliação musculoesquelética de um paciente vítima de trauma?

Answer 19

O médico deve está falando (perguntando) e olhando para o paciente enquanto palpa as extremidades e perfaz uma revisão sistemática de cada extremidade.

Question 20

Quais os 4 componentes que devem ser avaliados para que não deixemos passar nenhuma lesão em um exame físico de extremidades?

Answer 20

Pele: A qual protege o paciente de uma perda excessiva de fluidos a de infecção;
Função neuromuscular;
Estado circulatório;
Integridade ligamentar e esquelética.

Question 21

Ao observarmos um membro de um paciente vítima de trauma quais os aspectos devemos avaliar?

Answer 21

Cor e perfusão do membro
Feridas
Deformidade
Edema 
Hematoma 
Função motora espontânea nos membros

Question 22

Em um paciente vítima de trauma, podemos solicitar que ele movimente ativamente algum grupo muscular para a avaliação das estruturas relacionadas a essa ação?

Answer 22

Sim.

Desde que o paciente esteja cooperativo.

Question 23

A avaliação circulatória deve incluir palpação de pulsos distais em cada extremidade e estudo do enchimento capilar dos dedos, por exemplo. Sobre esse tema, quais sinais podem ser os indicativos de lesão vascular no exame físico?

Answer 23

• Perda de sensação em uma distribuição em meia ou em luva;
• Discrepâncias no pulso
• Palidez
• parestesia
• Anormalidades na função motora
• Índice tornozelo-braquial menor que 0.9
• Hematomas expansivos
• Hemorragia pulsátil de uma ferida

Question 24

Qual é a única situação em que não devemos realizar um Raio-x antes de tratar um deslocamento ou fratura?

Answer 24

Quando houver presença de comprometimento vascular ou iminente colapso da pele.

Question 25

Se o atraso até a realização do Raio X for inevitável, como devemos agir?

Answer 25

Reduza imediatamente ou realinhe a extremidade para que se restabeleça o suprimento sanguíneo e ocorra redução na pressão na pele.

Question 26

Como é feito o diagnóstico de fraturas abertas e de injúrias abertas à articulação?

Answer 26

O diagnóstico nesse caso é clínico. Obs.: Se houver uma ferida aberta próximo à região articular, deve-se assumir que esta se conecta com ou adentrou a articulação. A presença de gás intra articular tem alta sensibilidade e alta especificidade para demonstrar uma injúria articular aberta. Se a TC não estiver disponível, pode-se considerar inserir solução salina ou corante ("dye") na articulação para checar sua comunicação com a ferida.

Question 27

De maneira geral, qual o manejo adequado para pacientes com fraturas abertas?

Answer 27

1) Todos devem receber ATB IV o mais rápido possível usando uma dose baseada no peso. 2) Remover a contaminação e partículas grosseiras e cobrir com curativo estéril úmido. 3) Realizar imobilização apropriada, determinando possíveis envolvimentos de tecidos moles, circulatório e neurológico. 4) Cirurgia para debridamento, estabilização de fraturas e confirmação de pulsos. 5) Profilaxia de tétano.

Question 28

Quais as principais escolhas de ATB para paciente vítima de fratura aberta?

Answer 28

- Cefalosporinas de 1° geração (Cefazolina): cobertura de Gram positivo - Clindamicina: Se alergia a Cefalosporinas de 1° geração. - Aminoglicosídeo (Gentamicina): Cobertura de Gram negativos. - Piperacilina/Tazobactam: Cobertura de Gram positivo e negativo.

Question 29

Indique quais são os achados no exame físico de um paciente com injúria vascular não oclusiva e daqueles com ruptura completa.

Answer 29

Injúria vascular não oclusiva: Reenchimento capilar prolongado, diminuição do pulso periférico, índice tornozelo/braquial alterado e frieza no membro. Ruptura completa: Completa parada do fluxo, membro frio, pálido e sem pulso.

Question 30

Qual conduta deve ser tomada diante de um paciente com injúria vascular associada a fratura deformante?

Answer 30

Deve ser feito o alinhamento do membro, realinhamento da fratura e imobilização do membro. Além disso, em um membro isquêmico, é necessário revascularização cirúrgica.

Question 31

A Síndrome compartimental ocorre geralmente nas pernas, antebraços, pés, mãos, glúteos e coxas. O que gera uma Síndrome compartimental? Quais suas consequências?

Answer 31

Causas: Aumento do conteúdo com compartimento (Ex.: sangramento ou edema após revascularização de extremidade isquêmica) ou redução do tamanho do compartimento (ex.: compressão externa). Consequências: Isquemia e necrose.

Question 32

Qual conduta frente a uma injúria arterial associada a deslocamento articular?

Answer 32

Manobra de redução do deslocamento.

Question 33

Qual exame pode ser utilizado para avaliar injúria vascular quando este não for responsável por atrasar o restabelecimento do fluxo sanguíneo?

Answer 33

Angiotomografia

Question 34

Por que é importante realizarmos uma avaliação neurovascular de uma extremidade lesionada antes e após a aplicação da tala?

Answer 34

Pois pode haver comprometimento neurovascular associado a imobilização. Nesse casos, devemos retirar qualquer material que circunde o membro e restabelecer o suprimento sanguíneo.

Question 35

Algumas situações da prática clínica trazem risco elevado de Sd compartimental e não podemos esquecer. Cite quais são elas.

Answer 35

- Fratura de tíbia e antebraço - Injúrias imobilizadas de maneira apertada - Pressão excessiva prologada e localizada em uma extremidade - Aumento da permeabilidade capilar secundária à reperfusão de músculos isquêmicos - Queimaduras - Exercício excessivo

Question 36

O diagnóstico de Sd compartimental é feito por base na história da injúria e em sinais físicos. Quais alterações nos fazem suspeitar dessa síndrome?

Answer 36

- Dor mais intensa que o esperado e desproporcional ao estímulo da injúria; - Dor ao alongamento passivo do músculo afetado; - Inchaço com tensão do compartimento afetado; - Parestesia ou alteração da sensação distal ao compartimento afetado; Obs.: - Ausência de pulso distal palpável (incomum e tardio, não sendo necessário para o diagnóstico) - Fraqueza ou paralisia (tardio) - Tempo de enchimento capilar (não confiável para dx) - Suspeitar também se pressão tecidual maior que 30 mmHg, uma vez que pode diminuir o fluxo sanguíneo capilar e causa dano muscular e nervoso por hipóxia.

Question 37

Qual o tratamento padrão para lacerações? Quando ela vai requerer intervenção cirúrgica?

Answer 37

Debridamento e fechamento. Caso haja extensão abaixo da fascia, pode requerer intervenção cirúrgica.

Question 38

Como identificar e tratar contusões?

Answer 38

Há geralmente dor, inchaço localizado e tensão local. É tratado limitando a função e aplicando gelo.

Question 39

Indique quais nervos comumente são lesionados devido aos seguintes deslocamentos: - Lesão do cotovelo - Luxação ou fratura do punho - Fratura supracondiliana do úmero (crianças) - Luxação anterior do ombro - Diáfise distal do úmero e luxação anterior do ombro - Luxação anterior do ombro, fratura proximal de úmero

Answer 39

``` Ulnar Mediano distal Mediano (interósseo anterior) Musculocutâneo Radial Axilar ```

Question 40

Indique quais nervos comumente são lesionados devido aos seguintes deslocamentos: - Fraturas de ramos púbicos - Fraturas do anel obturador - Luxação do joelho - Fratura do colo da fíbula, luxação do joelho - Fratura do colo da fíbula, síndrome compartimental - Luxação posterior do quadril - Fratura de acetábulo

Answer 40

``` Femoral Obturador Tibial posterior Fibular superficial Fibular profundo Isquiático Glúteo superior e inferior ```

Question 41

Indique qual o comprometimento motor e sensitivo de lesões dos seguintes nervos: - Ulnar - Mediano distal - Mediano (interósseo anterior) - Musculocutâneo - Radial - Axilar

Answer 41

- Motricidade Abdução do dedo indicador e do dedo mínimo Contração com oposição tenar Flexão da ponta do indicador Flexão do cotovelo Extensão do polegar e dos dedos do metacarpo Deltoide ``` - Sensibilidade Dedo mínimo Dedo indicador Nenhuma Face lateral do antebraço Face dorsal da mão entre 1 o e 2° dedos Face lateral do ombro ```

Question 42

``` Indique qual o comprometimento motor e sensitivo de lesões dos seguintes nervos: Femoral Obturador Tibial posterior Fibular superficial Fibular profundo Isquiático Glúteo superior Glúteo inferior ```

Answer 42

``` - Motricidade Extensão do joelho Adução do quadril Flexão do hálux Eversão do tornozelo Dorsiflexão do tornozelo/hálux Dorsiflexão do tornozelo ou flexão plantar Abdução do quadril Extensão do quadril pelo glúteo maior ``` ``` - Sensibiliade Face anterior do joelho Face mediai da coxa Planta do pé Face dorsolateral do pé Face dorsolateral do pé entre o hálux e o segundo dedo Pé Porção superior da nádega Porção inferior da nádega ```

Question 43

Em que tipos de feridas o risco de tétano é aumentado?

Answer 43

- Que foram há mais de 6h - Mais de 1 cm de profundidade - Por projéteis em alta velocidade - Relacionados a queimaduras ou frio - Significativamente contaminadas - Com tecido denervado ou isquêmico

Question 44

Como suspeitar de uma lesão articular ou de ligamentos, além do mecanismo de injúria? O Rx ajuda? Qual conduta inicial tomar?

Answer 44

Pela apresentação de tensão no local, hemartrose (geralmente presente, a não ser que a cápsula articular se rompa e o sangue se difunda para os tecidos moles) e instabilidade articular. O Rx é geralmente negativo. Deve-se imobilizar o local e avaliar o status neurológico e vascular do membro distalmente à injúria.

Question 45

O que significa dizer, anatomicamente, que o paciente apresenta uma fratura? Como identificá-la clinicamente?

Answer 45

É definida pela quebra da continuidade no córtex ósseo. Geralmente está associada à injúria de tecidos moles, dor, edema, deformidade, tensão, crepitação e movimentação anormal. Esses dois últimos são dolorosos para serem pesquisados, podendo aumentar o dano tecidual e não devendo ser feitos de rotina ou repetidamente (até pq raramente são necessárias para obter o diagnóstico).

Question 46

Em caso de fraturas, a realização de Rx e a imobilização da lesão guardam um cuidado comum que é muito importante a ser tomado. Qual é ele?

Answer 46

O Rx deve incluir as articulação acima e abaixo da fratura suspeita, sendo feito para excluir deslocamentos ocultos e injúrias concomitantes. A imobilização carrega princípio semelhante, devendo as mesmas articulações serem imobilizadas também.

Question 47

O que fazer se a dor do paciente não aliviar ou recorrer após imobilização?

Answer 47

Remover a imobilização e investigar melhor o membro.

Question 48

Quando são indicados os analgésicos para controle da dor em um paciente com trauma musculoesquelético?

Answer 48

Para pacientes com injúria e fraturas na articulação.

Question 49

Por vezes é necessário utilizar narcóticos para o alívio da dor nos causos de trauma musculoesquelético. Como deve ser a administração?

Answer 49

Pequenas doses intravenosas e repetidas quando precisar.

Question 50

Uma opção para o alivio da dor é também o bloqueio nervoso regional. O que é importante checar antes desse bloqueio? O que ele pode mascarar e devemos ficar atento por isso?

Answer 50

Deve-se assessar e documentar qualquer injúria nervosa periférica antes do bloqueio. Ele pode mascarar uma Síndrome Compartimental.

Question 51

Quando é indicado o uso de sedativos em pacientes vítimas de trauma, qual complicação frequentemente associada ao seu uso e quais cuidados devem ser tomados para reverter esse quadro?

Answer 51

Deve-se administrar sedativos cuidadosamente em pacientes com injúria isolada de extremidade, bom como quando for ser feita a redução do deslocamento da fratura. Tanto quando for feito o uso de analgésico quanto de sedativos, há o risco de depressão respiratória. Por isso, deve-se sempre ter equipamento de ressuscitação e Naloxona (antagonista de opióide) disponível.