8 - Musculoskeletal Trauma Flashcards
Traumas penetrantes ou contusos podem gerar ruptura de artérias. Exemplifique um as características clínicas de um paciente com essa complicação.
Pode haver sangramento externo, perda de pulso previamente palpável e mudanças na qualidade do pulso, no tônus ao doppler e no índice tornozelo-braquial (PASt/PASb do lado lesionado). Além disso, pode haver extremidade pálida, fria, sem pulso e extensão rápida do hematoma.
A Síndrome de esmagamento ou Rabdomiólise traumática ocorre pela compressão de uma massa muscular significativa. Quais os mecanismos de injúria muscular nessa situação e quais as consequências caso esta não seja tratada?
São por insulto muscular direto, isquemia muscular e morte celular com liberação de mioglobina.
Levam à falência renal (pela intensa liberação de mioglobina) e à choque, além de acidose metabólica, hipercalemia, hipocalcemia e coagulação intravascular disseminada.
Paciente apresenta urina cor de ambar escura, a qual testa positivo para mioglobina. Pela história recente de trauma muscular, você suspeita de Sd de esmagamento. Como confirmar?
Pode ser requisitada pesquisa de Mioglobina na urina ou, caso não disponível, a presença da urina com cor de ambar e de creatinoquinase (CK) sérica de 10.000 U/L ou mais é indicativo de rabdomiólise.
Qual deve ser o manejo de um paciente com Sd de esmagamento?
- Reposição de fluido intravenoso de forma agressiva e precoce, a qual é importante para prevenção de falha renal.
- Alcalinização da urina, por meio da administração de bicarbonato
- Diuréticos osmóticos.
Em paciente com trauma músculo esquelético, quando a fratura é causa suspeita para o choque, qual deve ser a conduta? Explique.
Imobilização da fratura:
- Realinhar em posição próxima à anatômica (por meio da aplicação de uma tração linear). Se fratura exposta, colocar o osso exposto para dentro da ferida. Se articulação deslocada, realinhar também.
- Colocação de um dispositivo que exerça tração de manutenção para imobilizar (como talas). Em caso de realinhamento de articulação não bem sucedido, imobilizar como foi encontrada. É importante acessar o status neurovascular da extremidade antes e depois de manipular e imobilizar.
- Prevenir movimentação excessiva
- Remover contaminação grosseira e material particulado da ferida e administrar antibiótico em dose baseada no peso assim que possível.
Realização de RX
Qual medida pode diminuir significativamente o sangramento de uma fratura por meio da redução da mobilidade e do aprimoramento do efeito tamponado do músculo e fáscia.
A aplicação da tala.
Qual a primeira medida a ser aplicada com o intuito de de controlar um sangramento?
Pressão manual na ferida.
Com a presença de materiais dos materiais necessários, pode-se fazer uma pilha de de gazes a qual será fixada por uma bandagem circunferencial no membro de modo a concentrar pressão sobre o local da injúria.
Quando devemos aplicar um torniquete manual ou pneumático?
Após a persistência de sangramento com compressão manual e com pilha de gazes. Além disso, pacientes com amputação traumática têm benefício com a aplicação do torniquete.
Até quando devemos arrochar um torniquete? Quais as complicações podem ser desencadeadas devido a uma oclusão ineficiente?
Até que o sangramento arterial pare.
A oclusão de apenas o sistema venoso (que necessita de menor pressão), pode aumentar a hemorragia e resultar em edema e extremidade cianótica.
Em que situação devemos considerar retirar o torniquete?
Quando o tempo estimado para operação for maior que uma hora e paciente estiver estável.
Em quais pacientes a arteriografia e outras ferramentas diagnósticas em paciente com amputação traumática e suspeita hemorragia arterial maior estão indicadas?
Naqueles pacientes que foram ressuscitados e não possuem anormalidades hemodinâmicas.
Qual conduta terapêutica para os pacientes com injúria vascular diagnosticada?
Operação de urgência.
Qual tipo de paciente possui potencial para reimplante de membro?
Aquele que possui injúria isolada de extremidade.
Como devemos manejar o membro amputado para que ele se torne mais capaz de reimplante.
Devemos lavá-lo com solução isotônica (por ex, Ringer Lactato) e envolvê-lo com gaze estéril úmida. Em seguida, devemos envolver a porção com gaze em uma toalha molhada estéril, colocá-la em uma sacola plástica e transportar com o paciente em um cooler com gelo moído. Devemos ter cuidado para não congelar essa parte, apenas refrigerar.
No atendimento secundário de paciente vítima de trauma músculo-esquelético, é essencial colher bem a história da vítima. Tente lembrar de algumas perguntas importantes a serem feitas nesse caso com relação ao mecanismo de injúria.
- Onde estava o paciente antes e após o acidente? Ex.: no lugar do motorista? Foi ejetado do veículo (distância, condições do local)?
- Usava equipamentos de proteção? Ex.: Cinto de segurança, airbag.
- Magnitude dos danos ao exterior e ao interior do veículo? Ex.: deformação da parte dianteira por colisão frente-frente eleva suspeita de deslocamento do quadril; deformação no painel de controle eleva suspeita para injúrias em extremidades inferiores.
- Se paciente caiu: distância da queda, posição.
- Se foi atingido por algum objeto: peso, local da injúria, duração do esmagamento.
- Se houve alguma explosão: magnitude, distância.
Quais informações são importantes serem perguntadas sobre o ambiente do trauma e os cuidados/observações pré hospitalares?
Ambiente: - Era contaminado? Ex.: se fratura aberta. - Temperaturas extremas? - Fragmentos de vidro? - Fezes de animais ou água salgada? P´re-hospitalar: - Tempo da injúria? - Deformidade ou deslocamento visível? - Função motora e sensitiva nas extremidades? - Status neurovascular das extremidades? - Redução de fraturas ou deslocamentos? - Torniquete ou outras imobilizações com pressão excessiva?
Quanto ao exame físico de pacientes com trauma músculo-esquelético, assinale V ou F:
1) Deve-se palpar as extremidades para determinar a sensibilidade na pele e identificar áreas de tensão ou dor, as quais podem indicar fraturas ou contusões.
2) Deve-se analisar se é possível provocar creptos e e demonstrar movimentação anormal.
3) Deve-se buscar por líquido intra-articular.
1) V
2) F
3) V
No exame físico de um paciente vítima de trauma qual a gravidade das lesões que devem ser identificadas em cada etapa do exame físico (avaliação primária, avaliação secundária e reavaliação contínua) no aspecto dos traumas musculoesqueléticos?
Avaliação primária: Lesões que põem em risco a vida.
Avaliação secundária: Lesões que põem em risco o membro.
Reavaliação contínua: Fazer uma avaliação contínua para não perder nenhuma lesão sequer.
Como deve ser feita a avaliação musculoesquelética de um paciente vítima de trauma?
O médico deve está falando (perguntando) e olhando para o paciente enquanto palpa as extremidades e perfaz uma revisão sistemática de cada extremidade.
Quais os 4 componentes que devem ser avaliados para que não deixemos passar nenhuma lesão em um exame físico de extremidades?
Pele: A qual protege o paciente de uma perda excessiva de fluidos a de infecção;
Função neuromuscular;
Estado circulatório;
Integridade ligamentar e esquelética.
Ao observarmos um membro de um paciente vítima de trauma quais os aspectos devemos avaliar?
Cor e perfusão do membro Feridas Deformidade Edema Hematoma Função motora espontânea nos membros
Em um paciente vítima de trauma, podemos solicitar que ele movimente ativamente algum grupo muscular para a avaliação das estruturas relacionadas a essa ação?
Sim.
Desde que o paciente esteja cooperativo.
A avaliação circulatória deve incluir palpação de pulsos distais em cada extremidade e estudo do enchimento capilar dos dedos, por exemplo. Sobre esse tema, quais sinais podem ser os indicativos de lesão vascular no exame físico?
- Perda de sensação em uma distribuição em meia ou em luva;
- Discrepâncias no pulso
- Palidez
- parestesia
- Anormalidades na função motora
- Índice tornozelo-braquial menor que 0.9
- Hematomas expansivos
- Hemorragia pulsátil de uma ferida
Qual é a única situação em que não devemos realizar um Raio-x antes de tratar um deslocamento ou fratura?
Quando houver presença de comprometimento vascular ou iminente colapso da pele.
Se o atraso até a realização do Raio X for inevitável, como devemos agir?
Reduza imediatamente ou realinhe a extremidade para que se restabeleça o suprimento sanguíneo e ocorra redução na pressão na pele.
Como é feito o diagnóstico de fraturas abertas e de injúrias abertas à articulação?
O diagnóstico nesse caso é clínico. Obs.: Se houver uma ferida aberta próximo à região articular, deve-se assumir que esta se conecta com ou adentrou a articulação.
A presença de gás intra articular tem alta sensibilidade e alta especificidade para demonstrar uma injúria articular aberta.
Se a TC não estiver disponível, pode-se considerar inserir solução salina ou corante (“dye”) na articulação para checar sua comunicação com a ferida.
De maneira geral, qual o manejo adequado para pacientes com fraturas abertas?
1) Todos devem receber ATB IV o mais rápido possível usando uma dose baseada no peso.
2) Remover a contaminação e partículas grosseiras e cobrir com curativo estéril úmido.
3) Realizar imobilização apropriada, determinando possíveis envolvimentos de tecidos moles, circulatório e neurológico.
4) Cirurgia para debridamento, estabilização de fraturas e confirmação de pulsos.
5) Profilaxia de tétano.
Quais as principais escolhas de ATB para paciente vítima de fratura aberta?
- Cefalosporinas de 1° geração (Cefazolina): cobertura de Gram positivo
- Clindamicina: Se alergia a Cefalosporinas de 1° geração.
- Aminoglicosídeo (Gentamicina): Cobertura de Gram negativos.
- Piperacilina/Tazobactam: Cobertura de Gram positivo e negativo.
Indique quais são os achados no exame físico de um paciente com injúria vascular não oclusiva e daqueles com ruptura completa.
Injúria vascular não oclusiva: Reenchimento capilar prolongado, diminuição do pulso periférico, índice tornozelo/braquial alterado e frieza no membro.
Ruptura completa: Completa parada do fluxo, membro frio, pálido e sem pulso.
Qual conduta deve ser tomada diante de um paciente com injúria vascular associada a fratura deformante?
Deve ser feito o alinhamento do membro, realinhamento da fratura e imobilização do membro.
Além disso, em um membro isquêmico, é necessário revascularização cirúrgica.
A Síndrome compartimental ocorre geralmente nas pernas, antebraços, pés, mãos, glúteos e coxas. O que gera uma Síndrome compartimental? Quais suas consequências?
Causas: Aumento do conteúdo com compartimento (Ex.: sangramento ou edema após revascularização de extremidade isquêmica) ou redução do tamanho do compartimento (ex.: compressão externa).
Consequências: Isquemia e necrose.
Qual conduta frente a uma injúria arterial associada a deslocamento articular?
Manobra de redução do deslocamento.
Qual exame pode ser utilizado para avaliar injúria vascular quando este não for responsável por atrasar o restabelecimento do fluxo sanguíneo?
Angiotomografia
Por que é importante realizarmos uma avaliação neurovascular de uma extremidade lesionada antes e após a aplicação da tala?
Pois pode haver comprometimento neurovascular associado a imobilização. Nesse casos, devemos retirar qualquer material que circunde o membro e restabelecer o suprimento sanguíneo.
Algumas situações da prática clínica trazem risco elevado de Sd compartimental e não podemos esquecer. Cite quais são elas.
- Fratura de tíbia e antebraço
- Injúrias imobilizadas de maneira apertada
- Pressão excessiva prologada e localizada em uma extremidade
- Aumento da permeabilidade capilar secundária à reperfusão de músculos isquêmicos
- Queimaduras
- Exercício excessivo
O diagnóstico de Sd compartimental é feito por base na história da injúria e em sinais físicos. Quais alterações nos fazem suspeitar dessa síndrome?
- Dor mais intensa que o esperado e desproporcional ao estímulo da injúria;
- Dor ao alongamento passivo do músculo afetado;
- Inchaço com tensão do compartimento afetado;
- Parestesia ou alteração da sensação distal ao compartimento afetado;
Obs.:
- Ausência de pulso distal palpável (incomum e tardio, não sendo necessário para o diagnóstico)
- Fraqueza ou paralisia (tardio)
- Tempo de enchimento capilar (não confiável para dx)
- Suspeitar também se pressão tecidual maior que 30 mmHg, uma vez que pode diminuir o fluxo sanguíneo capilar e causa dano muscular e nervoso por hipóxia.
Qual o tratamento padrão para lacerações? Quando ela vai requerer intervenção cirúrgica?
Debridamento e fechamento. Caso haja extensão abaixo da fascia, pode requerer intervenção cirúrgica.
Como identificar e tratar contusões?
Há geralmente dor, inchaço localizado e tensão local. É tratado limitando a função e aplicando gelo.
Indique quais nervos comumente são lesionados devido aos seguintes deslocamentos:
- Lesão do cotovelo
- Luxação ou fratura do punho
- Fratura supracondiliana do úmero (crianças)
- Luxação anterior do ombro
- Diáfise distal do úmero e luxação anterior do
ombro
- Luxação anterior do ombro, fratura proximal
de úmero
Ulnar Mediano distal Mediano (interósseo anterior) Musculocutâneo Radial Axilar
Indique quais nervos comumente são lesionados devido aos seguintes deslocamentos:
- Fraturas de ramos púbicos
- Fraturas do anel obturador
- Luxação do joelho
- Fratura do colo da fíbula, luxação do joelho
- Fratura do colo da fíbula, síndrome compartimental
- Luxação posterior do quadril
- Fratura de acetábulo
Femoral Obturador Tibial posterior Fibular superficial Fibular profundo Isquiático Glúteo superior e inferior
Indique qual o comprometimento motor e sensitivo de lesões dos seguintes nervos:
- Ulnar
- Mediano distal
- Mediano (interósseo anterior)
- Musculocutâneo
- Radial
- Axilar
- Motricidade
Abdução do dedo indicador e do dedo mínimo
Contração com oposição tenar
Flexão da ponta do indicador
Flexão do cotovelo
Extensão do polegar e dos dedos do metacarpo
Deltoide
- Sensibilidade Dedo mínimo Dedo indicador Nenhuma Face lateral do antebraço Face dorsal da mão entre 1 o e 2° dedos Face lateral do ombro
Indique qual o comprometimento motor e sensitivo de lesões dos seguintes nervos: Femoral Obturador Tibial posterior Fibular superficial Fibular profundo Isquiático Glúteo superior Glúteo inferior
- Motricidade Extensão do joelho Adução do quadril Flexão do hálux Eversão do tornozelo Dorsiflexão do tornozelo/hálux Dorsiflexão do tornozelo ou flexão plantar Abdução do quadril Extensão do quadril pelo glúteo maior
- Sensibiliade Face anterior do joelho Face mediai da coxa Planta do pé Face dorsolateral do pé Face dorsolateral do pé entre o hálux e o segundo dedo Pé Porção superior da nádega Porção inferior da nádega
Em que tipos de feridas o risco de tétano é aumentado?
- Que foram há mais de 6h
- Mais de 1 cm de profundidade
- Por projéteis em alta velocidade
- Relacionados a queimaduras ou frio
- Significativamente contaminadas
- Com tecido denervado ou isquêmico
Como suspeitar de uma lesão articular ou de ligamentos, além do mecanismo de injúria? O Rx ajuda? Qual conduta inicial tomar?
Pela apresentação de tensão no local, hemartrose (geralmente presente, a não ser que a cápsula articular se rompa e o sangue se difunda para os tecidos moles) e instabilidade articular.
O Rx é geralmente negativo.
Deve-se imobilizar o local e avaliar o status neurológico e vascular do membro distalmente à injúria.
O que significa dizer, anatomicamente, que o paciente apresenta uma fratura? Como identificá-la clinicamente?
É definida pela quebra da continuidade no córtex ósseo. Geralmente está associada à injúria de tecidos moles, dor, edema, deformidade, tensão, crepitação e movimentação anormal. Esses dois últimos são dolorosos para serem pesquisados, podendo aumentar o dano tecidual e não devendo ser feitos de rotina ou repetidamente (até pq raramente são necessárias para obter o diagnóstico).
Em caso de fraturas, a realização de Rx e a imobilização da lesão guardam um cuidado comum que é muito importante a ser tomado. Qual é ele?
O Rx deve incluir as articulação acima e abaixo da fratura suspeita, sendo feito para excluir deslocamentos ocultos e injúrias concomitantes. A imobilização carrega princípio semelhante, devendo as mesmas articulações serem imobilizadas também.
O que fazer se a dor do paciente não aliviar ou recorrer após imobilização?
Remover a imobilização e investigar melhor o membro.
Quando são indicados os analgésicos para controle da dor em um paciente com trauma musculoesquelético?
Para pacientes com injúria e fraturas na articulação.
Por vezes é necessário utilizar narcóticos para o alívio da dor nos causos de trauma musculoesquelético. Como deve ser a administração?
Pequenas doses intravenosas e repetidas quando precisar.
Uma opção para o alivio da dor é também o bloqueio nervoso regional. O que é importante checar antes desse bloqueio? O que ele pode mascarar e devemos ficar atento por isso?
Deve-se assessar e documentar qualquer injúria nervosa periférica antes do bloqueio. Ele pode mascarar uma Síndrome Compartimental.
Quando é indicado o uso de sedativos em pacientes vítimas de trauma, qual complicação frequentemente associada ao seu uso e quais cuidados devem ser tomados para reverter esse quadro?
Deve-se administrar sedativos cuidadosamente em pacientes com injúria isolada de extremidade, bom como quando for ser feita a redução do deslocamento da fratura.
Tanto quando for feito o uso de analgésico quanto de sedativos, há o risco de depressão respiratória. Por isso, deve-se sempre ter equipamento de ressuscitação e Naloxona (antagonista de opióide) disponível.
