8. PD 2-Soziale Angst

Question 1

Was ist Angst?

Answer 1

-Ängste ist zu verstehen als hochwertiges evolutionäres Erbe; Realängste halfen zum Überleben („ die Furchtlosen gerieten unter den Mammut oder wurden vom Säbelzahntiger erbeutet – und starben aus.“ Hoffmann (2016), S.15.)
- existenzielle Angst als Grunderfahrung menschlichen Lebens; sie „wirkt als Motiv, die Bedrohung aus dem Unbewussten und aus der Endlichkeit und Begrenztheit abzuwenden.“ (Ermann 2012; S. 12)

Question 2

Wann ist Angst eine Störung?
Gesunde Ängste:

Answer 2

• sind realitätsbezogen in Hinblick auf den Auslöser - im Ausmaß angemessen
• sistierend, wenn der Anlass/Grund wegfällt

Question 3

Pathologische Ängste:

Answer 3

• basieren auf Fehlattributionen hinsichtlich der Auslöser Verkennungen, Fantasien)
• stellen Überreaktionen dar (Verhältnismäßigkeit)
• dauern an, selbst wenn der Angstauslöser wegfällt;

Question 4

Welche Angststörungen gibt es (Klassifikation)?

Answer 4

Angststörungen lassen sich nach unterschiedlichen Gesichtspunkten klassifizieren, z.B.:
Deskriptive Unterscheidung nach der Symptomatik i.S.d. gängigen Diagnosesysteme
Klassifikationen nach tiefenpsychologisch üblichen Kriterien;

F40 Phobische Störungen

F41 Andere Angststörungen

F45 Somatoforme Störungen

Question 5

Störungen im Kindes- und Jugendalter werden in einem eigenen Kapitel beschrieben; als Angststörungen kommen hier insbesondere folgende Diagnoseschlüssel in Betracht:

Answer 5

F93.0 emotionale Störung mit Trennungsangst des Kindesalters
F93.1 phobische Störung des Kindesalters
F93.2 Störung mit sozialer Ängstlichkeit des Kindesalters
F93.8 generalisierte Angststörung des Kindesalters

Question 6

Angst aus psychodynamischer Sicht

Angst als Symptom

Answer 6

Misslungene Abwehr die sich in Form der Symptomangst zeigt

Question 7

Angst aus psychodynamischer Sicht
Unbewusste Angst/Konfliktangst

Answer 7

Unabdingbares Phänomen in der psychischen Entwicklung
Durch Abwehr oder durch das Symptom(bei Misslingen der Abwehr) gehalten
Symptom kann sich dabei auch z.B. durch unbewusste Über-Ich- Angst, welche in der Zwangssymptomatik oder unbewusste Trennungsängste, welche in depressiver Symptomatik, abgewehrt wird, zeigen

Question 8

Ich Stärke

Answer 8

Möglicher diagn. Hinweis: Ich-Stärke und Struktur: Umso weniger Objektbindung, desto mehr Ich-Störung/ Strukturpathologie

Question 9

Hoffmann (ebd, S.14) schlägt eine Einteilung in gerichtete und ungerichtete Ängste vor:

Ungerichtete Ängste:

Answer 9

• Panikstörung
  Untertyp Herzangststörungen
• Generalisierte Angststörung

Question 10

Hoffmann (ebd, S.14) schlägt eine Einteilung in gerichtete und ungerichtete Ängste vor:

Gerichtete Angststörungen:

Answer 10

• Phobien
  Agoraphobie
  Soziale Ängste
  Spezifische Ängste
• Hypochondrien
• Umweltängste

Question 11

Klassische psychodynamisch-ätiologische Modelle: Konfliktbedingte Genese

Answer 11

-Signal (Freud: Versuchung-Versagung) bestimmt die auslösende Situation=> Innerer oder äußerer („kleiner Hans“) Konflikt =>subjektive Überforderung=Regression=>Wiederbelebung infantiler (Trieb-)Konflikte=> Mobilisiert Abwehr=>Abwehr misslingt; erlebte „Gefahr“=> Angst wird zum Symptom;

Question 12

Klassische psychodynamisch-ätiologische
Modelle:
Strukturbedingte Genese

Answer 12

Defiziente Entwicklung von Ich und Selbst; Ich-Psychologie; Strukturpathologie; keine/kaum reife Abwehrmechanismen; das Gefühl der Überforderung durch die Auseinandersetzung mit der Umwelt wird zum Signal für die Gefahr und löst Angst aus;

Question 13

Klassische psychodynamisch-ätiologische
Modelle:
Ethologisch bedingte Genese

Answer 13

-Ausbildung unzureichender Selbst- und Objektrepräsentanzen; unzureichende affektive Spiegelung und Bindungserfahrung; Objektbeziehungstheorie, Bindungstheorie: Bindungsstil korrespondiert mit Angststörung (vgl. Scheidt et.al., 2005); mangelnde Ausbildung der primären Bindungssicherheit; keine hinreichende Objektkonstanz (Mahler); Bedrohungserlebnis in den Objektbeziehungen löst Angst aus; Angst=Objektverlust, Verlassensein

Question 14

Trieb-Psychologie

Answer 14

die Triebpsychologie hebt die Bedeutung von Aggression (Wunsch, den nach Aufmerksamkeit strebenden Rivalen
zu vertreiben) sowie den resultierenden Schuldgefühlen hervor;

Question 15

Ich-Psychologie

Answer 15

Ichpsychologische Autoren befassen sich vor allem mit strukturell vulnerablen Sozialphobikern und betonen die Defizite in der Affektwahrnehmung und -steuerung sowie die unzureichende Differenzierung zwischen Selbst- und Objektrepräsentanzen.

Question 16

Selbst-Psychologie

Answer 16

Aus selbstpsychologischer Sicht stehen das Fehlen an anerkennenden Introjekten (Internalisierung positiver Spiegelung durch primäre Bezugspersonen) und das resultierende gestörte Selbstkonzept im Mittelpunkt, wobei besonders dem Affekt der Scham entscheidende verhaltensmotivierende Bedeutung zukommt.

Question 17

Objektbeziehungbeziehungstheorie

Answer 17

Die objektbeziehungspsychologische Perspektive begreift die soziale Angst als Ergebnis der Internalisierung früher negativer Beziehungserfahrungen mit Beschämung, Zurückweisung und Entwertung.

Question 18

Bindungstheorie

Answer 18

Aus bindungstheoretischer Sicht fehlt Sozialphobikern eine „sichere“ Basis für die angstfreie Erkundung sozialer Situationen

Question 19

Aspekte der Soziale Phobie (Zusammenfassung)

Answer 19

• Leitsymptom: Angst in sozialen Situationen; Unterscheidung zw. Angst vor Leistungssituationen und Angst vor sozialen Interaktionen (mit Fremden, Autoritätspersonen, anderes Geschlecht);
• Einjahresprävalenz: 6% - 8%; mehr Frauen als Männer, ca. 3 : 2 (Haselbacher et.al. 2008); - hohe Komorbidität mit anderen psychischen Störungen (70% - 80%);
• sehr starke Beeinträchtigung der Lebensqualität der betroffenen; hohe sozioökonomische
  Kosten aufgrund schlechter Erwerbsprognosen und geringer Vernetzung;
• werden eher unterdiagnostiziert und folglich auch zu selten behandelt;
• in der psychodynamischen Theoriebildung bisher wenig beachtet;
• im Zentrum steht der (Leit-)Affekt der Scham, der den eigentlichen Angstauslöser darstellt; - Pat. erwarten ubw. Verurteilung, Ablehnung od. Beschämung;
• Hoffmann (2016) nennt eine strukturelle Selbstwertproblematik als möglichen psychodynamischen Hintergrund, welche durch überhöhte Selbstansprüche zu
  kompensieren versucht wird; Dekompensation durch Projektion dieser Ansprüche auf die Umwelt;
• Bindungsunsicherheit und abwertende Erlebnisse („Du kannst ohnehin nichts!“) bilden oft eine wirksame Grundlage;

Question 20

Triadisches Beziehungsgefüge des ZBKT

Answer 20

Gegenwärtige therapeutische Beziehung

Gegenwärtige Beziehungen außerhalb der Therapie

Frühere Beziehungen

Question 21

Das Zentrale-Beziehungs-Konflikt-Thema nach Luborsky

Answer 21

• Wunsch
  Ich wünsche mir jemanden, der mir Sicherheit gibt (Gen.A.St)
• Reaktion der sozialen Objekte (RO)
  Die anderen sind unzuverlässig
• Reaktion des Selbst auf die Reaktion (RS)
  Ich habe immer Angs, dass etwas Schreckliches passiert

Question 22

Supportive Interventionsprinzipien

Answer 22

Supportive Interventionsprinzipien I
Therapeut:in bietet Unterstützung an, welche P. annimmt, Emphatische Haltung

Supportive Interventionsprinzipien II
Bemühen sich Therapeut:in und Patient: aktiv um gemeinsame Fortschritte im Therapieprozess des/r Patienten/in
Therapeut:in vermittelt therapeutische Fähigkeiten Patient:in macht sich therapeutische Fähigkeiten zunehmend zu eigen
„Wir“-Gefühl

Question 23

Expressive Behandlungstechnik

Answer 23

Unvoreingenommenes Zuhören=>
Verstehen des ZBKT=>
Intervention (Symptomatik und ZBKT werden in Beziehung gesetzt und ggf. durchgearbeitet)=>
Erneute Phase des Zuhörens

Question 24

Exemplarische Struktur einer PD-KZT SET
nach Leichsenring

Vorgespräch und Paktgespräch

Answer 24

Probatorik-Vorgespräche:
-Psychodynamisches Erstgespräch
-Erhebung der symptombezogenen relevanten Daten -Erarbeitung des spezifischen ZBKT

Paktgespräch:
-Erläuterung des weiteren Vorgehens
- äußerer Rahmen der Therapie
-Regelungen eventuelle Therapieabbrüche
Festlegung der Grundregel: „Sie können über alles sprechen“

Question 25

Exemplarische Struktur einer PD-KZT SET
nach Leichsenring
Elemente der Anfangsphase (1. Sitzung)

Answer 25

• Fassung von Zielformulierungen aus dem Paktgespräch
  (Formulierung von vorläufigen Zielen) wird fortgesetzt. - Patient:in bestimmt das Thema der Stunde (Angst oder
  anderes)
• Therapeut:in versucht einen Zusammenhang zum ZBKT
  herzustellen
• Therapeut:in fertigt ein Kurzprotokoll an

Question 26

Exemplarische Struktur einer PD-KZT SET
nach Leichsenring
Elemente der Anfangsphase 2. Sitzung

Answer 26

• Einleitend wird das Sitzungsprotokoll der 1. Sitzung mit dem/r Patient:in rekapituliert
• Während der 2. Sitzung wird überprüft, welcher Zusammenhang zur 1. Sitzung besteht.
• Die Arbeit am ZBKT beginnt (gemeinsam mit P.)

Question 27

Exemplarische Struktur einer PD-KZT SET
nach Leichsenring

Elemente der Anfangsphase 3. -7. Sitzung

Answer 27

• Die Herstellung eines Zusammenhangs der Sitzungen mit den vorausgehenden anhand des Protokolls wird fortgesetzt
• Interventionen zum Zusammenhang mit der aktuellen Situation
• Das ZBKT wird in den aktuellen Sitzungen, in der Biographie des/ Patient:in und in der Beziehung zumR Therapeut:in untersucht. (Therapeutische Beziehungstriade)

Question 28

Exemplarische Struktur einer PD-KZT SET
nach Leichsenring

Elemente der Anfangsphase 8. Sitzung (Zwischenbilanz)

Answer 28

• Analyse: Sind die festgelegten Ziele erreicht worden?
  Grundsätzlich wird die Therapie nur so lange fortgesetzt, bis die vorher festgelegten Ziele erreicht sind. Das kann auch vor der 25. Sitzung der Fall sein.

Question 29

Exemplarische Struktur einer PD-KZT SET
nach Leichsenring

Mittlere Phase (9. bis 17. Sitzung)

Answer 29

• Verfeinerung des ZBKT: Therapeut:in bezieht das ZBKT auf verschiedene Beziehungen des/r Patient:in und zeigt das iterative Moment (wiederkehrende) in seinem Auftreten, auch in der Beziehung zum/ Therapeut:in.
• Traumaerlebnisse werden meist in dieser Phase berichtet. Sie sind kein spezifischer Fokus der ZBKT. Gesucht wird aber nach Einflüssen auf das ZBKT (z.B. Wunsch nach Schutz)

Question 30

Exemplarische Struktur einer PD-KZT SET
nach Leichsenring

Elemente der Abschlussphase

Answer 30

• große Bedeutung dieser Phase, da Symptome oft durch den drohenden Verlust
  des Therapeuten wieder auftreten
• deshalb: rechtzeitige Antizipation des Themas von Verlust und Enttäuschung durch den Therapeuten
• Hervorhebung wichtiger Behandlungsabschnitte (Luborsky: »Meilensteine des Erreichten«)
• Anerkennung von erreichten Zielen
• Erinnerung des/r Patient:in an seine eigene Leistung für die bisherigen Fortschritte
• Realisierung, dass nicht alle Ziele erreicht werden können (schon früh gesprochen)
• bei drohendem vorzeitigem Abbruch: Herausarbeitung der Selbstgefährdung des Patienten
• bei Abbruch: Klärung in zusätzlichen Sitzungen (schon in der 1. Stunde vereinbart!)
• Wünsche nach weiterem Kontakt zum/r Therapeut:in sind mit Hinweis auf das Interesse an seinem weiteren Ergehen zu beantworten. Verweis auf die Nachfolgetermine

Question 31

Exemplarische Struktur einer PD-KZT SET
nach Leichsenring

Nachfolgetermine (Boostersessions)

Answer 31

• z.B. 4 Wochen nach Therapieende
• Supervision und Verstärkung der Besserung des Patienten
• Verstärkung der Internalisierung des Therapeuten und seiner Arbeitsweise
  Analyse von Rückfällen
  25. Sitzung
  z.B. 4 Wochen nach der 24.

Question 32

Spezifische Therapieelemente in der Behandlung der Sozialen Ängste in der SET

Answer 32

Patient:in muss am Beginn der Behandlung ausführlich über die Art seiner Erkrankung bezüglich der Zielsymptomatik und der vorgesehenen Therapie informiert werden

Schon früh sollte der Leitaffekt Scham angesprochen werden und diesem eine für die Störung entscheidende Bedeutung zugesprochen werden.
(Biographische und aktuelle Aspekte)

Konfrontation mit den überhöhten Ansprüchen an sich selbst und deren Zuschreibung (Projektion) an die anderen

Patient:in muss zu einem aktiven Aufsuchen der in
schreckenden Situationen aufgefordert werden, sich
diese genau ansehen.
(Selbstgesteuerte Symptomexposition, Umschaltung von Erleben zur Beobachtung)

Viele Menschen mit sozialen Ängsten weisen in ihren sozialen Fertigkeiten aufgrund ihrer oft langen Krankheitserfahrung ausgeprägte Defizite auf. Supportive Maßnahmen haben hier einen besonderen Stellenwert. Von besonderer Bedeutung scheint die Etablierung des »Inneren Dialogs« zu sein
(Ich-stützende Maßnahmen-Therapeut:in wird zum dialogisch-inneren Objekt)

Bedeutsam für den Therapieausgang ist in besonderer Weise die Gegenübertragung, dass man den Patienten respektiert (Luborsky). Erst dann ist der/die Therapeut:in bei der Revision
des gestörten Selbstbildes hilfreich.
(Konstante Beharrlichkeit z.B. von Richtigstellungen zur Arbeit am defizitären, verzerrten Selbstbild)

Bei einer ausgeprägten Verhaltensstörung wie der Sozialen
Phobie sind auch Präskriptionen sinnvoll einzusetzen.
(Verbot der Selbstabwertung in den Sitzungen, dieses jedoch eher vorsichtig anzuwenden)

Eine weitere konfrontierende Intervention ist das
Bühnenparadigma, d.h. die Aufforderung an den Patienten, sich
das von ihm Erlebte einmal szenisch vorzustellen. (Technik der therapeutischen Ich-Spaltung)

Kontrollierte Verwendung von Humor ist ebenso hilfreich als Intervention zur Stärkung des „Beobachtenden Ichs“.