Тема 8, 9. Сифилис Flashcards
Общее течение сифилиса: возбудитель, условия и пути заражения, источник инфекции и контакты.
бледная трепанема (T. pallidum)
спираловидная бактерия, имеет цисты и L-формы (латентные стадии).
неустойчив во внешней среде, погибает при высушивании, воздействии температуры 55°С - 15 мин, кислой/щелочной среды. устойчив к низким температурам.
больной человек является единственным источником инфекции. наиболее заразен на вторичном периоде. передается преимущественно половым путем. возможны контактно-бытовой (у детей), трансфузионный и трансплацентарный (врожденный сифилис) пути передачи.
Общее течение сифилиса: инкубационный период, первичный, вторичный, третичный периоды и их сроки.
- Инкубационный период: время с момента заражения и до появления твердого шанкра, в среднем продолжается 28-30 дней (14 дней - 2 мес), разделен на «прегистологический» (до 10-12 дней с момента половой связи с больным человеком) и более поздний «гистологический», в течение которого больной может быть источником заражения для других людей.
- Первичный период: начинается с появления твердого шанкра, возникающего на месте проникновения бледной трепонемы, сопровождается регионарным лимфаденитом, реже лимфангитом; тв.шанкр может быть типичным и атипичным; единичным и множественным; генитальным, перигенитальным и экстрагенитальным; при присоединении вторичной инфекции — осложненным. Продолжительность - 6-8 нед (2-3 нед. серонегативный период, затем серопозитивный период). В конце первичного периода появляется полиаденит.
- Вторичный период: распространенная генерализованная сыпь, чаще розеолезная и папулезная, реже пустулезная и вовлечением внутренних органов. Этапы: 1) Втор. свежий – яркие генерализованные высыпания + остатки тв. шанкра и регионарного лимфангита, длительность 1.5-2 мес. 2) Втор. скрытый период (ранний латентный) - сыпь проходит, длительность до 2 лет. 3) Втор. рецидивный - последующие повторные высыпаня на коже, менее распространенной и яркой, длительность неск. недель. При отсутствия лечения этапы вторичный скрытый и вторичный рецидивный чередуются.
- Третичный период: при отсутствии лечения, наступает в 3-5ом году (до 10-30 лет), образование третич. сифилидов (гуммы и бугорки). Гуммы бывают на коже, в п/кож.клетчатке, костях, внутр.органах.
Бугорки и гуммы при распаде вызывают деструктив. изменения в пораженных органах и тканях. Волнообразное течение - фазы активных проявлений сменяется фазами скрытого (латентного познего) сифилиса, и длится многие годы.
Современные представления о возможных вариантах течения сифилиса.
Сифилис имеет несколько вариантов течения.
Яркая клиническая симптоматика характерна только для классической (типичной) формы заболевания. При этом варианте наблюдается стадийное течение с последовательной сменой периодов. Болезнь начинается с инкубационного периода и заканчивается третичным сифилисом. Типичное клиническое течение характерно для спиралевидных форм бледной трепонемы.
При скрытом и бессимптомном течении в организме больного обычно определяются цисты или L-формы. Скрытый сифилис характеризуется отсутствием каких-либо клинических проявлений. Такой вариант течения болезни может продолжаться длительное время, даже на протяжении всей жизни больного. Иногда происходит активизация возбудителя, что приводит к появлению симптомов вторичного или третичного сифилиса.
При бессимптомном сифилисе отсутствует не только проявления заболевания, но и большинство лабораторных маркеров инфекции. Активация инфекционного процесса может привести к появлению третичных поражений, особенно нервной или сердечно-сосудистой систем.
Атипичное течение сифилиса проявляется следующими образованиями:
1. Шанкр-панариций.
2. Шанкр-амигдалит.
3. Индуративный отёк.
Сифилис первичный, сроки развития, этапы.
начинается после инкубационного периода (от 2 нед до 2 мес с момента заражения) появлением твердого шанкра на месте проникновения Т. pallidum. продолжительность 6-8 недель. первые 2-3 недели серонегативен, а затем становится серопозитивным. через 7-10 дней после появления твердого шанкра - регионарный лимфаденит.
Типичные, атипичные, осложненные шанкры, экстрагенитальные шанкры.
- Типичная форма - твердый шанкр, эрозивная, реже язвенная; имеет правильную овальную или круглую форму, четкие границы; чистое лакированное блюдцеобразное дно; в основании плотный инфильтрат (ограничен местом шанкра); безболезненный; может быть единичным или множественным; может быть размером с конопляное семя, чаще локализуется в области уздечки полового члена или гигантским (несколько см) при внеполовой локализации (подбородок, лобок, внутренняя поверхность бедер); делятся на генитальные и экстрагенитальные.
- атипичные формы – включают: шанкр-амигдалит, шанкр-панариций, индуративный отек.
- шанкр-панариций: воспаление, покраснение, припухлость; резко инфильтрирован; болезненность, усиливающаяся при прикосновении; в III и II фалангах; на верхушке пальца язва неправильной формы с изгрызанными краями, серовато-красноватое дно, очаги некроза.
- шанкр-амигдалит: одностороннее увеличение миндалины, ее незначительная плотность, отсутствие диффузного покраснения, подчелюстной лимфаденит; болезненность; легкие и кратковременные симптомы интоксикации (недомогание, слабость, лихорадка).
- индуративный отек: чаще развивается у женщин и локализуется в области клитора, больших и малых половых губ; у мужчин - в области препуциального мешка и мошонки. Отличается резким уплотнением тканей, болезненностью, наличием выделений из препуциального мешка.
- Осложненные шанкры - баланопостит (воспаление головки полового члена и препуциального мешка), фимоз (отек крайней плоти, приводящий к невозможности отвести крайнюю плоть, покрывающую головку полового члена, покраснение, боль в половом члене, сужение отверстия препуциального мешка, выделения сливкообразного гноя), парафимоз (то же, что фимоз, но крайняя плоть воспаляется в венечной борозде, а головка полового члена остается обнаженной), гангренизация (распад твердого шанкра, образование грязно-серого/коричневого струпа, оставляющего глубокий дефект) и фагеденизация (гангринизация всей ширины и глубины шанкра и окружающих тканей, приводящая к отторжению части полового члена).
Лабораторные методы диагностики первичного сифилиса.
Ранние стадии сифилиса (начало первичного периода сифилиса, период инкубации) могут быть диагностированы при использовании IgM-тестов, которые выявляют ранние трепонемоспецифические IgM, первыми появляющимися в организме больного сифилисом в ответ на внедрение возбудителя (варианты РИФ-абс IgM, ИФА-IgM, ИХЛ-IgM, IgM-иммуноблоттинга).
Cроки развития вторичного свежего сифилиса.
C момента заражения - от 2 до 4 мес. Высыпания без лечения исчезают через 1-1,5 мес, практически не оставляя следа. (Затем на протяжении 2 лет возможно вновь появление сыпи - вторичный рецидивный период.)
Общая характеристика клинических проявлений на коже и слизистых при вторичном свежем cифилисе, их отличительная особенность от вторичного рецидивного сифилиса.
Из морфологических элементов встречаются пятнистые (розеолезные) и узелковые (папулезные), реже - пустулезные и пигментные, очень редко - везикулезные. Высыпания характеризуются обилием [при рецидивирующем скудным], диссеминированным [при рец. на отдельных участках], беспорядочным [при рец. сгруппированным, часто в виде фигур], яркой окраской [при рец. блеклой, синюшной], мелкими размерами [при рец. крупными], симметричностью [при рец. асимметричностью], отсутствием субъективных ощущений, истинным полиморфизмом. Перед их появлением может быть продромальные явления [при рец. не наблюдаются]. Выражен полиаденит [при рец. отсутствует или выражен слабо].
Лабораторная диагностика вторичного свежего сифилиса.
RW (реакция Вассермана - связывания комплемента), РИФ (реакция иммунофлюоресценции), эспресс-метод, IgМ (реагины).
Сроки развития вторичного рецидивного сифилиса.
После перехода в латентный сифилис сыпь может появиться вновь в течение 2 лет – вторичный рецидивный сифилис. Это стадии течения сифилиса в отсутствии лечения (продолжается 2-4 года).
Общая характеристика клинических проявлений на коже и слизистых при вторичном рецидивном сифилисе, их отличительные особенности от вторичного свежего сифилиса.
Количество высыпаний с каждым последующим рецидивом уменьшается, элементы становятся крупнее и группируются (в дуги, круги, овалы).
- пятнистые (розеола) - наиболее частые, пятна на коже и слизистых оболочках с розоватым оттенком, блеклые, локализация на боковых поверхностях живота и груди, спина, существуют без лечения около 15-20 дней.
- папулезные сифилиды - по размерам бывают лентикулярный, монетовидный (чаще при рецидивном, так как крупные элементы), широкие кондиломы (мокнущий сифилид), милиарные, ветчинного цвета, длительность существования от нескольких недель до 2-3 мес.
- пустулезные и везикулезные сифилиды - встречаются редко.
Первые высыпания на коже и слизистых оболочках (вторичный свежий период) характеризуются: - обилием высыпаний и их более яркой окраской; - высыпания не склонны к слиянию - симметричные - мелкими размерами (0,50,5 см); -нет шелушения.
Во вторичном рецидивном периоде: - меньшее количество высыпаний; - более крупные элементы (88 мм, 1,2*1,2 см) - застойная окраска высыпаний – блёклая окраска с розоватым оттенком; - склонность к группировке; - асимметричные - преимущественно поражены складки.
Лабораторная диагностика вторичного рецидивного сифилиса.
Розеолезные сифилиды. Диффдиагноз.
- наиболее частое поражение кожи в начале 2ого периода сифилиса
- многочисленные, нерезко ограниченные розеолы круглых очертаний величиной от 5 до 15-20 мм, симметрично расположены на коже туловища и конечностей (крайне редко на коже лица, кистей и стоп)
- иногда могут слегка возвышаться над уровнем кожи.
- при вторичном свежем сифилисе: мелкопятнистая; при рецидивной форме: крупнопятнистая
- самочувствие удовлетворительное
теч.: возникает через 6-8 недель после появления твёрдого шанкра => достигает полного развития через 8-10 дней => продержавшись на коже 2-3 недели, исчезает, не оставляя следов через => в течение 2 лет, при рецедивах высыпаний вновь появляются, по размерам они становятся крупнее, окраска менее яркая, имеют склонность к группировке, образованию колец, дуг, гирлянд.
***
дифф. диагноз: от токсикодермии, розового лишая, отрубевидного (разноцветного) лишая, мраморности кожи (отмечается петлистость сосудистой сети, неравномерность пятен и их слияние), с высыпаниями при краснухе и кори. При этих инфекциях сыпь отличается от сифилитической розеолы островоспалительным характером, локализуется чаще на лице, тыле кистей и стоп, при обратном развитии обычно шелушится, сопровождается повышением температуры тела и катаральными явлениями (ларингит, бронхит), светобоязнью. У больных корью на слизистой оболочке возникают мелкоточечные белесоватые пятна (симптом Филатова-Коплика).
Папулезные сифилиды. Диффдиагноз.
- при свежем, но в основном при рецидивном сифилисе
- дермальные папулы, резко отграничены, по форме полушаровидные (плоскогорье или остроконечные), желтовато-красный или синюшно-красный, плотно-эластическая, гладкая, блестящая поверхность, разрушаются шелушением через несколько дней заканчивая в центре (воротничок Биетта)
- размер: лентикулярные (3-5мм); монетовидные (1,5-2см); милиарные (1-2мм) при злокачественном течении
- субъективно не беспокоит, при надавливании на центр резкая болезненность (симпт. Ядассона).
- лок.: ладони и подошвы, вол. часть головы, лицо, спина, грудь (себорейные сифилиды с чешуйками, желтыми корочками на поверхности), участки с повышенной потливостью (яркие, мокнущие сифилиды, болезненные, эрозированные), слизистая рта (опаловые бляшки), слизистая гортани (осиплость голоса).
- широкие кондиломы: в резултате гипертрофии папулах на местах трении и давлении, имеют плотное основание, бугристую неровную поверхность, напоминающую цветную капусту, покрытые клейким серозным налетом с большим количеством трепонем, лок: половые губы, аналная область, промежности, межъягодичные складки, в области пупка, подмышечные впадины, межпальцевые складки.
***
Диф.диагноз: с заболеваниями при которых мономорфная папулезная сыпь:
-красный плоский лишай
-псориаз
-остроконечные кондиломы
-контагиозный моллюск
-туберкулез кожи
-геморроидальные узлы
-ладонно-подошвенный псориаз, хр.экзема ладоней и подошв
-микозы ладоней и подошв
Пустулезный сифилид. Клиническая характеристика и дифференциальная диагностика.
Различают пять разновидностей пустулезного сифилида: угревидный [мелкие пустулы конической формы, размером с конопляное зерно, плотное основание, быстро ссыхаются в корочки, рассасываются через 1,5-2 недели в основном без рубцов; дифф. диагноз: от простых, некротических, йодистых и бромистых угрей, папуло-некротического туберкулеза], оспеновидный [шаровидная пустула величиной с горошину; дифф. диагноз: от натуральной и ветряной оспы], импетигинозный [папула, в центре которой через 3-5 дней происходит нагноение с образованием поверхностной пустулы, быстро ссыхающейся в корку, центр ее быстро ссыхается в корочку, в окружности появляется валик инфильтрации; дифф. диагноз: от импетигинозной пиодермии], эктиматозный [глубокая пустула, покрытую мощной коркой округлой или овальной формы, величиной до рублевой монеты, под коркой - язва, синюшный краевой валик инфильтрата; дифф. диагноз: от вульгарной эктимы] и рупиоидный [разновидность эктимы, отличаясь от последней слоистой конусовидной коркой и более глубокой язвой; дифф. диагноз: от рупиоидной пиодермии].
Нервно-трофические нарушения. Специфическая алопеция во вторичном периоде сифилиса. Клиническая характеристика и дифференциальная диагностика.
обычно появляется на 2-м полугодии болезни (реже - на 3-4-м месяце после заражения), одновременно с лейкодермой, существует в течение нескольких месяцев, после чего происходит восстановление волос, различают мелкоочаговую, диффузную и смешанную алопецию.
* мелкоочаговая алопеция, проявляющаяся множеством мелких очагов алопеции диаметром менее см, беспорядочно разбросанных по голове, особенно в области затылка и висков, патогномонично волосы в очаге выпадают частично.
Ресницы имеют разную длину («ступенчатообразные» ресницы, или симптом Пинкуса), наблюдается выпадение волос на бровях в виде мелких очагов облысения («трамвайный» сифилид)
“Дифф. диагноз: вторичная рубцовая алопеция, алопеция при микроспории и трихофитии (в очагах поражения имеется шелушение, в очагах волосы не выпадают,а обламываются,в пораженных волосах споры гриба), инфекционные заболевания (брюшной, сыпной тиф и др.), преждевременное и себорейное облысение, очаговое выпадение волос (основано на анамнестических данных и результатах серологического обследования).
Нервно-трофические нарушения. Специфическая лейкодерма во вторичном периоде сифилиса. Клиническая характеристика и дифференциальная диагностика.
или «пигментный сифилид», чаще развивается при рецидивном сифилисе, торпидное течение и длительное существование даже после лечении, частая локализация лейкодермы – шея, особенно ее боковые и задние поверхности, реже на спине, животе, в подмышечных впадинах, сначала появляется гиперпигментация бледно-желтого цвета, которая затем усиливается и становится более заметной, потом на фоне гиперпигментации появляются депигментированные пятна округлых очертаний диаметром до 5 мм, обычно пятнистой формы, редко сетчатой и мраморной формы.
“ Дифф. диагноз:
Вторичные лейкодермы после воспалительных дерматозов (псориаза, КПЛ, розового лишая, парапсориаза), Псевдолейкодерма после загара у больного отрубевидным лишаем, Витилиго, Рубцы и рубцовая атрофия вследствие пиодермий
Сроки развития третичного сифилиса.
спустя два года после заражения, чаще всего у больных с нелеченой сифилитической инфекцией он проявляется на 3-5-м году болезни (можно и через десятилетия: от 10 до 30 лет).
Сифилис третичный: общая характеристика клинических проявлений на коже и слизистых.
- возникают медленно;
- безболезненны;
- в основании – плотный инфильтрат – специфическая инфекционная гранулема из ЛФ, плазматических клеток;
- локализуются на ограниченных участках, изолированно друг от друга;
- группируются, но не сливаются;
- рассасываются или изъязвляются с образованием рубцов или рубцовой атрофии;
- на рубцах новые высыпания не образуются;
- бугорковые, гуммозные, третичные розеолы.
Сифилис третичный: Поражения внутренних органов, нервной системы, костей и суставов.
*Поражения внутренних органов и опорно-двигательного аппарата:
а) Ранние формы (<2 лет с момента заражения) - доброкачественные, т.к чаще только функциональные расстройства органов, исчезают на фоне специфической терапии:
- ранний кардиоваскулярный сифилис
- гепатит
- преходящая гастропатия, острый гастрит, сифилитические язвы/эрозии ЖКТ
- сифилитический гломерулонефрит, липоидный нефроз и др.
- синовиты, остеоартриты, ночные боли в трубчатых костях
б) Поздние формы (>2 лет с момента заражения) - злокачественные, т.к чаще с деструктивными изменениями органов:
- мезоаортит, недост.аорт.клап., аневризма аорты, стеноз устьев корон.арт., гуммозные мио-, эндо-, пери- кардиты
- гепатит
- табетическая артропатия, гуммозные поражения костей, суставов; реже поражения других органов.
* Поражения НС :
1) асимптомный нейросифилис
2) манифестный:
а) ранний (мезенхимный - симптомы поражения оболочек и сосудов мозга - при свежих формах инфекций и вплоть до 3х лет после заражения):
● Менинговаскулярный сифилис
- сифилитический менингит
- сифилитический увеит
- васкулярный нейросифилис
- сифилитический менингомиелит
б) поздний (паренхиматозный - 5–15 лет после заражения):
● Спинная сухотка
● Прогрессирующий паралич
● Табопаралич
● Атрофия зрительных нервов
● Гуммозный нейросифилис
Лабораторная диагностика третичного сифилиса.
При наличии признаков третичного сифилиса:
● РИБТ, РИФ (позволяет обнаружить трепонемы в организме);
● серологический метод (определяет наличие IgG, IgM, IgA);
● ПРЦ (ДНК бактерий);
● анализ ликвора, с его помощью определяют содержание лимфоцитов,
моноцитов и белка, серологическия, бактериоскопия.
+ Для определения степени поражения органов и соматической системы проводят ЭКГ и УЗИ сердца, печени, почек, аортографию, гастроскопию, исследование печёночных проб, рентгенографию костей, рентгенографию легких. Также пациенты направляются на дополнительные консультации невролога, кардиолога, гастроэнтеролога, отоларинголога, окулиста.
Бугорковый сифилид при третичном сифилисе. Клиническая характеристика.
Характеристика: синюшно- или буровато-красные; течение – несколько месяцев или лет; с гладкой, блестящей поверхностью; при изъязвлении образуется корка с узким ободком нераспавшегося инфильтрата, его отторжение и формирование язвы: неглубокая, круглая, с четкими границами, края не подрыты, строго вертикальны, слегка приподняты, дно неровное, с зелено-желтыми некротическими массами, почти безболезненная, в исходе – вдавленный рубец.
Разновидности:
1. Сгруппированный: на ограниченном участке кожи; до 1,5 см, возвышаются, плотные; не сливаются, могут образовывать фигуры; эволюционный полиморфизм; чаще на лице (нос, лоб), разгибательная поверхность, между лопатками, на пояснице, голени; течение торпидное – вспышки через разные промежутки; в исходе – рубцовая атрофия по типу «выстрела дробью с близкого расстояния».
2. Карликовый: единичные бугорки, напоминающие «лентикулярные папулы», величиной с горошину, овальной формы; красного или нормального цвета; на ограниченных участках (чаще боковые поверхности туловища); группируются, образуя фигуры; никогда не изъязвляются; в исходе – легкая рубцовая атрофия; самая трудная для дифференциальной диагностики.
3. Серпенгирующий (змеевидный):
волнообразно ползущий; вокруг основного очага появляются свежие; в исходе – «мозаичный рубец», «соты».
4. БС «площадкой»: очень редко на любом участке кожи (чаще ладони и подошвы); слияние бугорков в сплошной инфильтрат с образованием резко ограниченных синюшно-красных бляшек плотной консистенции, округлой или овальной формы с четкими границами, возвышающиеся, до 10 см в диаметре, гладкие, но м. б. шелушение; в исходе – рубец или рубцовая атрофия.
Дифференциальная диагностика бугорковый сифилид с вульгарной туберкулезной волчанкой.
- детский возраст, медленное течение, локализация на лице, реже на ягодицах, конечностях
- буровато-розовый мелкий бугорок (люпома): мягкий, гладкий, м. б. шелушение, (+) симптом «яблочного желе», (+) феномен зонда (при надавливании тупым зондом кровоточит)
- периферический рост, сливаются
- изъязвляется при травмах, присоединении вторичной инфекции
- язва неправильной формы, с фестончатыми краями, дно покрыто мелкозернистыми кровоточащими грануляциями (зерна Треля), отделяемое необильное, гнойное
- в исходе – поверхностный рубец, на котором снова могут появляться бугорки
+ биопсия, флюорография, проба Манту
Гуммозный сифилид при третичном сифилисе. Клиническая характеристика.
- Стадии развития:
1. Инфильтрации, роста: инфекционная гранулема в ПЖК (<мышце, кости) -ограниченное уплотнение, увеличивающаяся до размеров куриного яйца, спаянная с кожей, кожа синюшно- или багрово-красного цвета, болезненность и чувствительность сохранены.
2. Формирования и отторжения некротического стержня, флюктуации: центральное размягчение узла, образование отверстия, выделение вязкой студенистой жидкости грязно-желтого цвета, некроз, увеличение отверстия.
3. Язва: 0,5-1см, глубокая, округлая или овальная, края: отвесные, ровные, плотные; форма кратера, окружена плотным валом четко отграниченной инфильтрации, дно покрыто остатками некротических масс (стержень) желтого цвета и в меньшей степени гноем. Затем – очищение язвы.- Рубцевание: «звездчатый рубец»: более плотный, втянутый в центре, с неровной бугристой поверхностью, напоминающий морскую звезду.
- Исходы гранулемы:
1. Изъязвление
2. Рассасывание и рубцовая атрофия: при рациональном лечении; во внутренних органах нет рубца
3. Фиброз: при хорошей сопротивляемости замещение инфильтрата фиброзной тканью с отложением солей Са и формированием «фиброзирующей узловатости»: до 2 см в диаметре, очень плотная, не эластичная, подвижная, кожа нормального цвета, локализуется около крупных суставов, существует годами, резистентна к специфической терапии.
4. Разрушение, кровотечение - Разновидности гумм:
- Одиночные (солитарные): в местах повышенного давления и напряжения (ноги, голова, руки, мышцы, л/у).
- Диффузная гуммозная инфильтрация: гумма «площадкой» - плоский инфильтрат диаметром 6-8 см; слияние 2-3 узлов, в исходе либо изъязвление и рубец, либо без изъязвления с рубцовой атрофией. Лок-ия по передней поверхности голени, во внутренних органах (желудок, печень, аорта), язык.
- Гуммы слизистых оболочек:
- солитарная или диффузная гуммозная инфильтрация
- плотный инфильтрат
- нет увеличения л/у
- быстрое разрешение при специфической терапии
- Локализация:
1) Твердое небо: перфорация, сообщение с полостью носа (гнусавость, затруднение глотания). 2) Мягкое небо: разрушение, рубцы, сужение зева. 3) Хрящевые и костные части носовой перегородки, спинка носа: перфорация, деформация («седловидный нос»). 4) Глотка, миндалины: м. б. иррадиация в позвоночник, кровеносные сосуды.
5) Язык: узловатый или диффузный глоссит. 6) Губы.
