7. Kapitel Hepatitis Papilloma Flashcards
Hepatitis: Krankheitssymptome 1
- für alle Virushepatitiden sehr ähnlich
- sehr variabel: asymptomatisch bis fulminant
asymptomatisch:
- Anstieg der Leber‐werte im Blutbild
- keine klinischen Symptome
Ikterus:
- verringerter Abbau von Bilirubin
- Müdigkeit, Übelkeit, Erbrechen, Gelbsucht
fulminant:
- Leberversagen
- hohe Letalität
Hepatitis: Entzündung der Leber
-Immunzellen wandern in die infizierte Leber ein, dort lösen sie eine Entzündungsreaktion aus
-Die Schädigung der Leber erfolgt weniger durch die Infektion selber, sondern hauptsächlich durch die Immunreaktion
-Immunreaktion führt zu Entzündungen und Nekrosen:
Funktionsverlust der Hepatozyten
Hepatitis: Krankheitssymptome 2
Ikterus (Gelbsucht):
-infizierte Leber kann das Bilirubin aus den Erythrozyten
nicht mehr entsorgen
-Bilirubin reichert sich in Blut, Haut, Schleimhäuten und Harn an
je nach Bilirubinspiegel im Serum:
2‐2.5mg/dl:
Gelbfärbung der Skleren
ab 3 mg/dl:
auch Gelbfärbung der Haut
Hepatitis‐induzierende Viren 1
enteritisch Hepatitis A (HAV) Hepatitis E (HEV)
parenteral Hepatitis B (HBV) Hepatitis C (HCV) Hepatitis D (HDV)
Hepatitisviren A, B und C sind nicht miteinander verwandt, daher keine Kreuzprotektion
Hepatitis‐induzierende Viren 2
enteritisch
-nur akuter Verlauf
-Komplikationen: fulminante Hepatitis
parenteral
-akuter und chronischer Verlauf möglich
-Komplikation und Spätfolgen: -fulminante Hepatitis -Leberfibrose -Leberzirrhose -Leberkarzinom
Hepatitis A: Übertragung
• Schmierinfektionen bei engem persönlichen Kontakt
(z.B. gleicher Haushalt, Kindergärten)
• Kontaminierte Nahrung, Wasser
(z.B. rohe Austern; Trinkwasser)
Hepatitis A: Klinischer Verlauf 1
Infektion kann von asymptomatisch bis
fulminant verlaufen:
a) abhängig vom Alter
symptomatischer Verlauf:
<6 J: <10%
6‐14 J: 40%‐50%
>14 J: 70%‐80%
b) abhängig von Ko‐Faktoren
Drogen, Giftstoffe, Alkohol, Medikamente,
andere Viren
Hepatitis A: Klinischer Verlauf 2
Inkubationszeit: 2‐6 Wochen
Virusausscheidung und damit Ansteckungsgefahr schon 2 Wochen vor Auftreten von ersten Symptomen
Hepatitis A: Therapie
-ständige ärztliche Überwachung • evtl Bettruhe • Diät (Vermeiden von Fetten) • kein Alkohol • Impfung gegen Hepatitis B • verstärkte Hygiene
eine spezifische antivirale Therapie ist für HAV
nicht verfügbar
Hepatitis A: aktive Impfung
- Erkrankung hinterlässt lebenslange Immunität
- sonst: Impfung (Einzel‐ oder Kombi‐Impfstoffe)
Impfung ist zusätzlich besonders empfohlen für:
Personen mit
• chronischer Lebererkrankung
• intravenösem Drogenmißbrauch
• Reisen in Endemiegebiete
Personal in • medizinischen Einrichtungen • Großküchen, Spitalsküchen • Kindergärten • Klärwerken, Kanalisation
Hepatitis A: passive Impfung
Immunglobuline
-vor Exposition
>kurzfristig Reisende in Regionen mit hoher HAV‐
Prävalenz
-evtl nach Exposition mit diagnostisch
gesichertem Krankheitsfall
>nur innerhalb von 14 Tagen wirksam
>Regeln im Impfplan formuliert
Hepatitis B: Übertragung
- Hohe Virusmengen in: Blut
- Mittlere Virusmengen in: Samen, Vaginalflüssigkeit, Speichel
-sexuelle Übertragung (in Österreich der wichtigste
Übertragungsweg)
-Drogenmißbrauch, Nadelstichverletzungen
-Bluttransfusionen im diagnostischen Fenster
(Risiko: circa 1 Infektion pro 250.000 transfundierte
Einheiten)
-perinatal: ohne Schutzmaßnahmen stecken sich 90% der Kinder von HBV‐infizierten Müttern bei der Geburt an
HBV: Klinischer Verlauf 1
Klinischer Verlauf ist altersabhängig:
Kleinkinder haben selten Symptomatik, aber ein hohes
Risiko einer chronischen Infektion!
HBV: Klinischer Verlauf 2
- gesund
- akut entzündet
Bei Übergang zur chronischen Infektion:
chronisch entzündet, beginnende Vernarbung: Fibrose
HBV: Klinischer Verlauf 3
Fibrose:
-zunehmende Einlagerung von Bindegewebe bei chronischer viraler Hepatitis
-Fibrose schreitet fort zur Zirrhose: starke irreversible
Bindegewebseinlagerung
Symptome bei Leberzirrhose: >Ikterus (Gelbsucht) >Pfortaderhochdruck >Gastrointestinal‐Varizen >Enzephalopathie mit Verwirrung, Koma
HBV: Klinischer Verlauf 4
Pfortaderhochdruck bei Zirrhose:
- Pfortader bringt Blut mit Nährstoffen vom Darm zur Leber
- bei Zirrhose stört das Bindegewebe den Blutfluß durch die Leber
- überlastete Umgehungsstraßen“ in Magen und Ösophagus führen zur Bildung von Krampfadern (Varizen)
- evtl Varizenblutungen mit hoher Letalitätsrate
Enzephalopathie bei Leberzirrhose:
-Leber kann toxische Produkte nicht mehr entgiften
-v.a. Ammoniak gelangt in hoher Konzentration ins Gehirn
-dadurch zunehmende Störung der Hirnfunktion:
psychiatrische und neurologische Symptome
Hepatitis B: Therapie 1
(a) Interferon‐Alpha:
• generelles antivirales Medikament
• Therapiedauer 48w
• zahlreiche Nebenwirkungen (grippeartige Symptome,
Depressionen, Autoimmunsymptome)
Pegyliertes Interferon‐Alpha:
-durch Polyethylenglycol‐Kette höhere Stabilität, reduzierte Ausscheidung über die Niere, verlängerte Plasmahalbwertszeit
• Applikation nur 1x/Woche notwendig
Hepatitis B: Therapie 2
(b) Polymerase‐Hemmer: Nucleotid‐ und Nucleosid‐Analoga
- Lamivudine
- Adefovir
- Entecavir
- Telbivudin
- Tenofovir
- hemmen die Virusvermehrung, die virale DNA wird nur durch Tod der Hepatozyten eliminiert(HWZ 100d)
- 1y Therapiedauer notwendig, häufig Resistenzbildung, v.a. bei Lamivudine
Hepatitis B: Impfung
aktiver Impfstoff: gereinigtes HbsAg
-entweder als Einzelimpfstoff oder als Kombi‐Impfstoff
mit HAV oder im 6fach‐Impfstoff
passiver Impfstoff:
-Immunglobuline
Maßnahmen nach Kontakt mit Hepatitis B
(postexpositionelle Prophylaxe):
-aktive und passive Immunisierung; bis zu 1 Woche
nach Exposition möglich
-85‐95% der Infektionen werden so verhindert
HBV: Mutter‐Kind‐Übertragung
-90% der Kinder stecken sich von HBV‐infizierter Mutter bei der Geburt an
-aber: Kombination von aktiver und passiver
Immunisierung direkt nach Geburt schützt die Kinder
fast vollständig
daher ist HBV‐Infektion der Mutter keine Indikation für Kaiserschnitt und keine Kontraindikation fürs Stillen
Hepatitis C
Übertragung:
- Drogenmißbrauch, Nadelstichverletzungen
- Bluttransfusionen im diagnostischen Fenster (Risiko:
1: 700.000 transfundierte Einheiten) - sexuelle Übertragung eher selten
Pathogenese
-unmittelbar nach Infektion keine oder kaum Symptome:
evtl Müdigkeit, unspezifische Oberbauchbeschwerden
-hohes Risiko für Übergang zur chronischen Infektion,
unabhängig vom Alter
-Beschwerden treten erst in diesem fortgeschrittenen
Stadium auf, daher häufig erst dann erkannt
Hepatitis C: Pathogenese
Abbildung
HCV‐Genotypen in Österreich
Der Genotyp beeinflußt:
- Progressionswahrscheinlichkeit
- Therapieschema und‐erfolg
Hepatitis C: Therapie 1
a) Kombinationstherapie mit PEG‐Interferon‐Alpha und Ribavirin
Wirkungsweise Ribavirin:
- Nukleosidanalog
- Einbau in die virale RNA statt GTP: löst Mutationen aus
- unter Ribavirin‐Therapie sind zu viele Viruspartikel fehlerhaft („Errorkatastrophe“)
Hepatitis C: Therapie 2
b) neue Substanzklassen
-direkte antivirale Wirkung, greifen gezielt in die Virusvermehrung ein:
-Proteasehemmer
-Polymerasehemmer
-NS5A‐Hemmer
- Kombinationstherapie, Zusammensetzung je nach Genotyp und Krankheitsstadium
- alle Substanzen werden oral eingenommen
- fast vollständiges Fehlen von Nebenwirkungen
- viele Substanzen kurz vor der Zulassung
Hepatitis C: Therapie 3
b) neue Substanzklassen
Protease‐Inhibitoren
- verhindern das Entstehen funktioneller Virusproteine
- zugelassen: Simeprevir und Paritaprevir
NS5A‐Inhibitoren
-verhindern Virusreplikation und Zusammenbau
neuer Viruspartikel
-zugelassen: Daclatasvir, Ledipasvir und Ombitasvir
Polymerase‐Inhibitoren
- verhindern Replikation des Virusgenoms
- zugelassen: Sofosbuvir und Dasabuvir
Hepatitis C: Therapie 4
b) neue Substanzklassen
Sofosbuvir (Sovaldi®)
-Nukleotidanalogon, hemmt virale Polymerase
-ermöglicht auch Therapie ohne Interferon : sehr nebenwirkungsarm
-extreme Kosten: wird nur für wenige stark
lebergeschädigte Patienten von der Kasse
übernommen, Verhandlungen mit Firma laufen
Humane Papillomaviren (HPV)
-es gibt circa 150 verschiedene Typen
-die einzelnen Typen infizieren
entweder Haut oder Schleimhaut
Papillomaviren: Übertragung
-direkter Kontakt mit Warzenoberfläche
-indirekt über Kleider, Fußböden u. a.
(abgeschuppte infizierte Epithelzellen)
-Sexualkontakt (oral, vaginal, anal)
-beim Durchtritt durch den Geburtskanal
Papillomaviren: Warzenentstehung
- Intakte Haut oder Schleimhaut schützt vor der Infektion
- Mikroläsionen in Haut oder Schleimhaut erlauben Eindringen der Papillomaviren; wenn sie zu den teilungsfähigen Basalzellen gelangen, können sie Warzenbildung induzieren
- die infizierten Basalzellen teilen sich und bilden so die Haut- oder Genitalwarze; gleichzeitig findet starke Virusproduktion statt
Papillomaviren: Klinik
- Hautwarzen
- Genitalwarzen (Kondylome) im Anogenitalbereich
- Tumore: Zervixkarzinome, Larynxkarzinome, Analkarzinome, Peniskarzinome
Papillomaviren: Tumorentstehung
-Papillomaviren bleiben nach Ausheilung der Genitalwarzen zurück und bewirken Transformation der Schleimhautzellen der Zervix
-Zervixkarzinome entstehen in der Transformationszone am Gebärmutterhals
-die transformierten Schleimhautzellen teilen und vermehren sich; wenn sie die Gewebegrenzen durchbrechen, bilden sich
Metastasen
-Zervixkarzinome sind nicht die einzigen durch HPV verursachtenTumore, auch andere Turmore können durch HPV induziert werden
Papillomaviren: Tumorentstehung
Nur bestimmte HPV‐Typen verursachen Tumore:
HPV‐16,18verursachencirca70%allerZervixkarzinome HPV‐16alleincirca50%
Papillomaviren: Prophylaxe
Pap‐Test (Papanicolau‐Test):
- Abstrich von Zervix mit kleiner Bürste oder Stäbchen
- Anfärbung mit dem Farbstoff
- Mikroskopische Begutachtung: sind veränderte Zellen im Abstrich vorhanden
Bei auffälligem Befund: Konisation
-Entnahme eines Gewebekegels (Konus) aus der Zervix
-Begutachten des Stadiums der Krebsentstehung und
evtl vollständige Entfernung
Papillomaviren: Therapie
- Chirurgische Verfahren
- Ausschaben
- Lasertherapie
- Elektrochirurgie - Wegätzen
- 80‐90% Tri/Bichloressigsäure
- Salicylsäure
- Kryotherapie (Vereisen) - topische Chemotherapie
- Podophyllin (Zytotoxin, hemmt Mitose) - topische Immuntherapie
-Interferon‐Beta
-Imiquimod :
Immunstimulation,
Induktion von Zytokinen
Papillomaviren: Impfung 1
a) Cervarix® (GSK)
• Bivalenter Impfstoff: HPV 16, 18
• schützt vor Karzinomen
• zugelassen für Mädchen/Frauen
b) Gardasil® (MSD)
• Quadrivalent: HPV 6, 11, 16, 18
• schützt vor Karzinomen und Genitalwarzen
• Zulassung für Personen beider Geschlechter
Papillomaviren: Impfung 2
c) Gardasil 9® (MSD)
• 9‐fach Impfstoff (verfügbar seit Mai 2016)
• breiter Schutz vor Karzinomen (HPV 16,18,31,33,45,52,58)
und Schutz vor Genitalwarzen (HPV 6, 11).
• Zulassung für Personen beider Geschlechter 9.‐15.LJ
• wird seit Sommer 2016 verwendet
-HPV ist eine Gratisimpfung für Schulkinder ab 9. LJ
-Impfung auch für Erwachsene empfohlen, ist dann
kostenpflichtig
-Wegen 10% Restrisiko für Gebärmutterhalskrebs
trotzdem regelmäßige Kontrolluntersuchungen!
