6. Prenatale opvolging Flashcards
Hoeveel geboortes in België?
125.000 per jaar
Wat is belangrijk voor een goede zwangerschapsuitkomst?
- Permanente prenatale zorg
- met tijdige identificatie
- en aanpak van risicofactoren
KCE?
= Federaal Kenniscentrum voor Gezondheidszorg
Welke belangrijke richtlijnen schreef het KCE neer?
Klinische richtlijn voor prenatale zorg:
1. Schema prenatale bezoeken
2. Klinische onderzoeken
3. Technische onderzoeken
4. Bloedanalyse
5. Screening infecties
6. Screening klinische problemen bij de moeder
7. Screening specifieke zwgerelateerde risico’s
Wat is het doel van het prenataal verloskundig dossier?
- opvolging fysiologische zwangerschappen
- risicoselectie
- continuïteit van de zorg
Wat heeft het WHO te zeggen over prenatale zorg?
Ze stelden de beginselen van perinatale zorg voor in ‘98.
“Zwangerschap is een natuurlijk proces in het leven. Vrouwen moeten de noodzakelijke zorg krijgen met zo weinig mogelijk ingrepen”
Demedicalisering zw => het is geen ziekte
Hoeveel % van de zwangeren zijn laag-risico?
+78%
Hoeveel prenatale afspraken bij laag-risico?
12 prenatale afspraken bij de vroedvrouw worden terugbetaald door het RIZIV
Voorgesteld programma door KCE-richtlijn:
* 10 voor primigravida
* 7 voor multigravida
(waarvan minstens 3 bij de arts)
Prenatale afspraken bij wie?
Huisarts, vroedvrouw of gynaecoloog
Minstens 3 bij arts vanwege echo
Wat moet het prenataal verloskundig dossier bevatten?
- anamnese
- klinische follow-up
- technische onderzoeken
Wat is het doel van de anamnese?
- gegevens verzamelen: die nuttig kunnen zijn voor verder opvolging van de zwangerschap, bevalling en postpartum
- vertrouwensrelatie opbouwen
=> risicoselectie (evt. doorverwijzen)
Welke soorten gegevens worden verzameld in de anamnese?
- Administratieve gegevens
- Algemeen medische gegevens
- Gynaecologische gegevens
- Verloskundige gegevens (reproductief)
- Familiale gegevens
- Aanvullende gegevens
Alle Moeders Gaan Voor Fantastische Aanpakken
Wat staat in een verloskundig paspoort?
Reproductieve anamnese: GPAL
- Graviditeit
- Pariteit
- Abortus
- Levende kinderen/mater
Leg uit: gravida
Slaat op het aantal zwangerschappen die de vrouw heeft meegemaakt
* en nu eventueel ook doormaakt.
* Ongeacht de uitkomst van die zwangerschappen.
* Meerling telt als 1 zwangerschap.
Nulligravida: nog nooit zwanger geweest en nu ook niet
Primigravida: voor het eerst zwanger
Multigravida: zwangere die één of meer zwangerschappen heeft doorgemaakt
Leg uit: pariteit
Staat voor het aantal bevallingen die een vrouw heeft meegemaakt
* van een levend of doodgeboren kind.
* Na minstens 180 dagen zwangerschap.
* Meerling telt voor één bevalling.
Nullipara: nog nooit bevallen
Primipara: één keer bevallen
Multipara: meer dan één bevalling
Grande multipara: (meer dan) vijf bevallingen
Leg uit: abortus
= aantal miskramen
Alle geboortes onder de 180 dagen.
* zowel spontane als kunstmatig opgewekte geboortes
* ook een extra-uteriene zwangerschap
Leg uit: mater
Levende kinderen tot op heden
Administratieve gegevens?
Naam
Leeftijd
Geboortedatum
Adres
Burgerlijke staat
Moedertaal
Beroep
Mutualiteit
Rijksregisternummer
Behandeldende arts(en)
Contactpersonen
Algemeen medische gegevens?
Verleden:
operaties
ziektes
behandelingen
psychosociale anamnese (depressie, angstaanvallen, psychose,…)
Heden:
bloedgroep
allergieën
ziektes (diabetes, nierlijden, schildklier, hartziekte,…)
intoxicaties (roken, alcohol, drugs, medicatie)
bloedanalyse
resultaten (echo, GBS, glucosetest,…)
Gynaecologische gegevens?
Menstruele cyclus
Anticonceptie
SOA
Cervixuitstrijkje
Laatste menses
Ontstaan zwangerschap (spontaan of fertiliteitsbehandeling)
Reproductieve gegevens?
Verloskundig paspoort: GPAL
VBD
ELM
Verloop en beleving huidige & vorige zwangerschap
Resultaten (echo, GBS, glucosetest,…)
Familiale gegevens?
Relevante info partner, ouders, broers/zussen, kinderen:
Allergie
Aangeboren aandoeningen
Erfelijke ziektes
Algemene ziektes
Meerlingen
Aanvullende gegevens?
Extra begeleiding, sociale problematiek…
Buiten verzamelen van medisch-verloskundige gegevens, wat moet je in een anamnese nog bespreken? Hoe doe je dat het best?
Verwachtingen en wensen voor verdere zorg bespreken.
Ook sociaal, psychologische en emotionele status nagaan:
- Hoe beleeft ze de zwangerschap?
- Wordt ze gesteund?
- Sprake van stress?
- Ervaring met eerdere zwangerschap/bevalling?
- Huiselijk/seksueel geweld?
Best via open vragen!
Opletten dat een vrouw soms niet alle info zal willen geven in het bijzijn van anderen.
Welke klinische onderzoeken dienen te gebeuren?
- Observatie
- Gewicht
- Bloeddruk
- Urine
- Fundushoogte
- Abdominale palpatie
- Gynaecologisch onderzoek
- Borstonderzoek
Waar dien je op te letten bij observatie (klinisch onderzoek)?
Algemeen voorkomen checken
- De gang
- Huidskleur
- Geur?
- Humeur
- Verzorgd?
- Varices, oedeem?
…
Hoe vaak moet het gewicht van de zwangere gecontroleerd worden?
Elk prenataal consult.
Wat als de zwangere ernstig overgewicht heeft?
(gemeten vóór de zwangerschap)
Verhoogd risico op complicaties:
* Zwangerschapsdiabetes
* Hypertensie
* Pre-eclampsie
* Hoog GG
* Keizersnede
* Infecties (urineweg/baarmoeder/wond)
Maar beter niet afvallen
-> dieet heeft negatief effect op foetus
Hoeveel extra kg draagt een vrouw nog mee na de bevalling? Waarom?
Gemiddeld 4 kg vetreserve voor tijdens borstvoedingsperiode.
Wanneer moet de bloeddruk gecontroleerd worden?
Elk prenataal consult.
Welke kritische noten moeten er gemaakt worden bij het meten van bloeddruk?
Altijd navragen wat de vrouw normaal heeft van bloeddruk.
-> Wat normaal lijkt kan mogelijks een verhoogde bloeddruk zijn voor die persoon.
Soms nuttig om eens even later te herhalen om te zien of nervositeit geen invloed heeft gehad.
Wat is hypertensie?
Te hoge bloeddruk.
Vanaf 140/90mmHg.
Risicofactor voor complicaties!
➡️ pre-eclampsie
➡️ inductie vroeggeboorte
➡️ bloedklonters
Wat is hypotensie?
Te lage bloeddruk
- Weinig invloed op zwangerschap
- Voornamelijk subjectieve klachten
Welke houding moet de vrouw aannemen om bloeddruk te meten?
Zittend of halfliggend
Welke vitale parameters zijn er nog naast bloeddruk? Hoe vaak checken?
- Pols
- Temperatuur
- Ademhaling
Moet je niet standaard controleren.
=> wel bij vermoeden van pathologie.
Waarom wordt een urinecontrole uitgevoerd?
Wanneer is een urinecontrole relevant?
Om proteïnurie op te sporen
= eiwit in de urine
1e consult
* nierziekten opsporen
* aandoeningen aan de urinewegen opsporen
* hoge RR in de anamnese
vanaf 20w
* elke consultatie
* pre-eclampsie opsporen
Wat kan je met de teststroken om proteïnurie op te sporen nog zien?
Enkel op indicatie:
- Bacteriurie: 2-7% heeft asymptomatische bacteriurie -> urineweginfecties
- Acetonen (ketonen) bij hyperemesis
Wanneer en waarom moet je de fundushoogte bepalen?
Vanaf 24w elke consult
=> om positieve (uterus groter dan verwacht) of negatieve (kleiner dan verwacht) discongruentie vast te stellen
Opgelet! We bepalen de groei van de uterus, niet het kind. Dat kan je niet met uitwendig onderzoek.
Welke oriënteringspunten om fundushoogte te bepalen?
- Symfyse - s (verbinding schaambeenderen)
- Navel - n
- Xyfoïd - x (punt waar ribben onderaan samen komen)
afstand s-n wordt in 3 delen onderverdeeld
afstand n-x wordt in 4 delen onderverdeeld
Van waar tot waar meet je de fundushoogte?
Van de bovenrand van de symfyse tot het hoogste punt van de fundus.
Hoe evolueert de fundushoogte doorheen de zwangerschap?
Wat is het verband tussen de zwangerschapsduur en de fundushoogte?
- Onder de navel: nauwelijks correlatie met amenorroe
- Onderrand navel: 16cm fundushoogte: 20w
- Op navel: 18cm: 22w
- Bovenrrand navel: 20cm: 24w
- Daarna 1 cm/week
Laatste maand extra regel omwille van indalen!
=> per 1/4 indaling 1 week bijtellen.
Zwangerschapsduur = fundushoogte + 4
Waarvan hangt de nauwkeurigheid van de meting van fundushoogte af?
- obesitas
- plaats navel
- vorm uterus
- hoeveelheid vruchtwater
- ligging foetus
Steeds de blaas ledigen vóór bepalen fundushoogte
Hoe kan je de fundushoogte bepalen?
- de bovengrens van de uterus aftasten met de ulnaire zijde (pinkzijde) van de hand
- de vingertoppen krommen langs fundus; licht in de buik duwen
Hulpmiddel: percussie:
* Doffe klank = vol = uterus
* Holle klank = hol = darmen
Wat is abdominale palpatie?
het betasten van de buik met beide handen om de zwangere uterus te onderzoeken
Wat zijn de meest gebruikte palpatietechnieken in de verloskunde?
De handgrepen van Leopold
Wanneer wordt palpatie uitgevoerd?
- bij elke prenatale consultatie
- bij het op gang komen van de arbeid.
Pas vanaf 28w goed voelbaar
Wat is het doel van abdominale palpatie?
Het bepalen van
* de ligging
* houding
* indaling
* stand
van de foetus
Wanneer kan je beter niet palperen?
- preterme arbeid
- bloedverlies
- placenta praevia.
Welke liggingen kan de foetus aannemen?
- hoofdligging
- dwarsligging
- stuitligging
Welke houdingen kan de foetus aannemen?
- Flexie als hij mooi gebogen ligt
- Deflexie als hij niet voldoende gebogen ligt
Wanneer wordt de zwangerschap bij een eenling zwangerschap zichtbaar?
Pas na 15 à 16 weken
=> een lichte welving ongeveer in het midden tussen symfyse en navel
Bij slanke vrouwen en meerlingen zwangerschappen kan dit vroeger zijn
Waarop gaan we letten bij de inspectie van het abdomen?
- de vorm van de uterus
-> primi: ovoïd
-> multi: ronder met uitzakkingen in de flanken - eventuele dwarsligging
- een te grote en te bolle uterus
-> meerlingen (gemellitas)
-> polyhydramnion (te veel vruchtwater) - onregelmatigheden (striae, littekens) of zwellingen
- gewoonlijk is de baarmoeder wat naar rechts afgeweken
Wanneer is de ligging van de foetus door uitwendig onderzoek vast te stellen?
Vanaf 28 weken
Wanneer is de ligging van de foetus meestal gestabiliseerd?
Na de 34e-36e week
Wat is een caput succudaneum?
wondvocht in de schedel
Een zwelling op het hoofd van de baby dat ontstaan tijdens de bevalling.
Welke ligging is wenselijk?
Hoofdligging
Welke liggingen moet doorverwezen worden?
- stuitligging
- andere liggingen dan flexiehouding
Wanneer is de schedel ingedaald?
bij primi kan dit in de laatste maand zwangerschap
wanneer de grootste omvang van de schedel de bekkeningang gepasseerd is
=> diepst ingedaald deel thv H3 (zonder caput succedaneum)
Wat is ballottement?
Caput kan makkelijk heen en weer bewegen zonder dat de romp meedoet
Wat bepaal je met de 1e handgreep van Leopold?
- vorm
- hoogte
- ligging
Hoe voer je de 1e handgreep van Leopold uit?
Wat voel je?
Handen aan fundus bovenaan.
HOOFDLIGGING
stuit in fundo
* groot lichaamsdeel
* voelt maar aan 1 zijde hard aan (sacrum)
* wordt samen met de romp bewogen
* geen ballottement
STUITLIGGING
schedel in fundo
* ballottement
* nekgroeve voelbaar
* schedel voelt rondom rond hard aan
Wat bepaal je met de 2e handgreep van Leopold?
de plaats van de rug
Hoe voer je de 2e handgreep van Leopold uit?
Wat voel je?
Handen aan zijkant buik
Rug: plaats met meest weerstand
=> harttonen kan je hier het best horen
Plaats met minst weerstand: kleine delen voelbaar (handen en voeten); meeste kindsbewegingen
Hulpmiddel: handgreep van Ahlfeld
Wat is de handgreep van Ahlfeld?
Fundus uteri naar beneden drukken zodat de kromming van de rug toeneemt.
=> de rug is dan gemakkelijker te voelen
Wat bepaal je met de 3e handgreep van Leopold?
- voorliggend deel
- mate van indaling
Hoe voer je de 3e handgreep van Leopold uit?
Wat voel je?
Rechterhand omvat het voorliggend deel en beweegt het heen en weer
HOOFDLIGGING
* hard
* rond
* eventueel ballottement (tenzij ingedaald)
STUITLIGGING
* minder hard
* niet rond
* geen ballottement
mate van indaling: een hoofd dat balloteert is niet ingedaald
Wat bepaal je met de 4e handgreep van Leopold?
de graad van indaling
* BBBI
* BIBI
* VIBI
Hoe voer je de 4e handgreep van Leopold uit?
Wat voel je?
Beide handen onderaan
BBBI: beweeglijk boven bekkeningang
* hele ronding van het hoofd kan afgetast worden
* vlot ballottement
BIBI: beweeglijk in bekkeningang
1/4e ingedaald
* grootste afmeting vh caput is nog net te voelen
* moeilijk ballottement
VIBI: vast in bekkeningang
1/2e ingedaald
* grootste deel vh caput is niet meer te voelen
* geen horizontaal ballottement mogelijk
Wat bepaal je met de 5e handgreep?
Hoe wordt deze nog genoemd?
Bepalen of er een wanverhouding is tussen caput en bekkeningang bij een hoogzwangere vrouw.
Handgreep van Osborne
Hoe voer je de handgreep van Osborne uit?
Wat voel je?
Vlakke hand op symfyse en vlakke hand op caput.
Osborne positief: hoofd steekt uit
Osborne negatief: hoofd steekt niet uit
Wanneer is het caput ingedaald?
Als de bipariëtale diameter (oor tot oor) door het vlak van de bekkeningang heen is.
- Primigravida: 37-38w
- Multigravida: meestal pas na begin arbeid
Wat is hydrocefalie? Wanneer kan het voor een vertekend beeld zorgen?
Waterhoofd
Bij het bepalen van de graad van indaling
=> lijkt erop dat het hoofd VIBI zit, maar de bipariëtale diameter is niet door de bekkeningang gegaan
=> caput is niet ingedaald
Wat kan ervoor zorgen dat de foetus niet indaalt?
- Caput in deflexie
- Polyhydramnion
- Meerling
- Cefalopelvische disproportie (te klein bekken voor het caput)
- Geen uitzetting van OUS
- Volle blaas
- Placenta praevia
- Placenta tumoren
Welke drie stappen omvat het volledig gynaecologisch onderzoek?
- Inspectie uitwendige genitalia
- Inwendig onderzoek
- Uitstrijkje
Waar letten we op bij inspectie van de uitwendige genitalia?
- Teken van chadwick
- Varices
- Woekeringen
- Etterafscheiding
- Vaginaal verlies
- Perineum
Wanneer doen we een inwendige vaginaal onderzoek?
- Enkel op indicatie
- om te objectiveren of de vrouw in partu is
Belangrijk om aantal touchers te beperken.
=> Altijd bacteriën uit de vulva/vagina naar de cervix!
Welke informatie krijgen we uit een vaginaal onderzoek?
POVASI
- Portio (verstrijking baarmoedermond)
- Ontsluiting
- Vliezen
- Aard voorliggend deel (hoofd/stuit/dwars)
- Stand voorliggend deel
- Indaling voorliggend deel
Pathologische situaties
* navelstrenguitzakking?
* vasa praevia?
Bekkenevaluatie
bekken als doorlaatorgaan
Wat is de cervixcytologie?
het uitstrijkje in het kader van het bevolkingsonderzoek rond cervixkanker
=> beter uitstellen
niet representatief bij zwangerschap en borstvoedingsperiode
Bespreek borstonderzoek bij zwangeren
In kader van ingetrokken tepels: niet zinvol. Lost vaak vanzelf op tijdens de zwangerschap of baby zuigt de tepel naar buiten.
In kader van borstcarcinoom: enkel bij zelf gevoelde afwijkingen of klachten.
Welke technische onderzoeken worden er prenataal uitgevoerd?
- Auscultatie
- Echografie
- Labo-onderzoek
Wat is auscultatie?
Welke informatie verkrijg je met auscultatie?
Beluisteren van foetale harttonen (FHT)
- het al of niet aanwezig zijn van foetale harttonen
- toestand van de foetus
- éénling/meerling
- Ligging en indaling bij late zwangerschap
Welke manieren zijn er om de FHT te horen?
Vanaf wanneer?
- Doptone: 10-12w
- CTG: 12w (cardiotocograaf)
- Stethoscoop: 20w
- Hoorbuis van Pinard: 20w
Welke hartslag verwachten we bij het horen van de FHT (in correlatie met de zwangerschapsduur)?
1e trimester: 170 bpm
à terme: 110-150 bpm
Variabiliteit: 5-25 bpm
Wat ga je altijd doen voor de auscultatie?
Abdominale palpatie
om de ligging van de foetus te bepalen
* FHT worden makkelijker gevonden
* auscultatie bevestigt de ligging
Waar hoor je het best de FHT?
* bij flexie
* bij deflexie
* bij hoofdligging
* bij stuitligging
Waar het foetaal hart het dichtst bij de buikwand ligt
- Flexie: rugzijde
- Deflexie: thorax
- Hoofdligging: tussen symfyse en navel aan de rugzijde van de baby
- Stuitligging: boven de navel
Wanneer voel je best ook de pols van de moeder tijdens de auscultatie?
- bij een hoge HF van de moeder
- bij een lage HF van de foetus
Waar hoor je de FHT het best tijdens de uitdrijvingsfase?
Net boven de symfyse
-> door het dieper indalen van de foetus
Wati is de hoorbuis van Pinard?
Hoe gebruik je de het?
Houten, metalen, plastiek toetertje
Goede concentratie en focusplaats vereist.
- Palpatie om ligging te bepalen
- Holle zijde op abdomen
- Oor tegen platte zijde
- Niet vasthouden!
Wat is de doptone?
Hoe gebruik je het?
Vergelijkbaar met een microfoon
Harttonen worden door ultrasonore trillingen in geluid omgezet
- Palpatie om de ligging te bepalen
- Gel op transducer
- Transducer lichtjes in abdomen duwen
- minimum 20 seconden op dezelfde plek houden (enkel richting van de dop veranderen, niet de plaats)
Wat is een cardiotocograaf (CTG)?
Hoe gebruik je het?
= foetale monitor
registratie van foetale harttonen en contracties
* vanaf 12w hoorbaar, registratie vanaf 26w
* inwendig of uitwendig
- palpatie om de ligging van de foetus te bepalen
- één cup bovenaan thv de fundus om contracties te registreren
- watergel op tweede cup
- tweede cup thv het focuspunt
- cups vastmaken met 2 riemen
Wie mag een echografisch onderzoek doen?
Enkel de gynaecoloog.
Vroedvrouwen mogen het volgens de wet nog niet doen.
Wat is het doel van een echografie?
- de groei en evolutie van de foetus volgen
- anatomische afwijkingen van de foetus opsporen
Hoe werkt een echografie?
Via absorptie en weerkaatsing van ultrasone geluidsgolven
Transducer zet elektriciteit om in geluidsgolven (+20kHertz).
* Botstructuren zenden veel golven terug (wit beeld),
* vocht zendt bijna niets terug (zwart beeld).
Teruggekaatste golven worden opnieuw omgezet in elektriciteit en er wordt een beeld van gevormd. De golven worden niet continue uitgezonden > verschillende beelden na elkaar > bewegend beeld
3D en 4D is intussen ook al mogelijk. Kan nuttig zijn voor opsporen van aandoeningen als spina bifida of schisis maar moet niet routinegewijs gedaan worden.
Kan een echografie schadelijk zijn?
Er zijn geen duidelijke schadelijke effecten beschreven
-> maar pretecho’s worden afgeraden.
Wat is de KCE-richtlijn ivm echografie tijdens de prenatale opvolging?
Hoe zit het met terugbetaling van echo’s?
3 echo’s
1 - tussen 11 en 13,6w
* diagnose zwangerschapduur
* bepalen zwangerschapsduur
* vaststellen meerlingenzwangerschap
* prenatale screening: hartafwijkingen, nekplooi
2 - tussen 18 en 22w
* vaststellen structurele afwijkingen
3 - 3e trimester
* bepalen positie foetus
* groeiafwijkingen vaststellen
* placentalokalisatie verifiëren
Het RISIV voorziet een terugbetaling van 3 medische echo’s. In de realiteit worden meestal meer dan 3 echo’s genomen, deze worden niet terugbetaald.
Bespreek echo 1- 1e trimester.
Bevestigen diagnose zwangerschap
* 4,5-5w: zwangerschapsring (vruchtzak met embryonale pool)
* 5,5w: dooierzak (bij zwangerschapring van 1cm zichtbaar, anders afwijkend) = 1e teken embryonale ontwikkeling
* 5,5w: embryonale hartactiviteit (met vaginale echoscopie); 7-8w (met abdominale echoscopie)
Exacte datering
* kruin-romp-lengte
* tot 12w is de correlatie tot CRL en duur amenorroe exact gelijk voor alle embryo’s
Lokalisatie van de zwangerschap
* intra- of extra-uterien
Vaststelling meerlingenzwangerschap
Wanneer verdwijnt de dooierzak?
Einde 1ste trimester
Bij welke CRL verwachten we hartactiviteit?
5mm
afwezigheid van hartactiviteit bij een CRL van 5mm is een slecht voorteken
Wat is nuchal translucency?
Een verdikte nekplooi
- Onderhuids laagje lymfevocht
- Tussen 10 en 16 weken zichtbaar in nek
- Nauwgezet opvolgen
- Kan teken zijn van een afwijking (vb. trisomie 21) of infectie
… > 3,5mm = afwijkend
Wat is het doel van de 2e en 3e echo - 2de & 3de trimester?
- Groei van de foetus opvolgen
- Onderzoek placenta, vruchtwater & navelstreng
- Prenatale diagnostiek (afwijkingen opsporen)
Hoe wordt de groei gemeten in het 2de & 3de trimester?
- Bipariëtale diameter (BPD) & hoofdomtrek (HC)
- Abdominale omtrek (AC)
- Femurlengte (FL)
=> worden vergeleken met een standaard groeicurve
=> foetaal gewicht wordt geschat
* geboortegewicht wordt voorspeld
* groeiachterstand kan worden vastgesteld
Hoe wordt de groei van de foetus gemeten adhv de bipariëtale diameter en de hoofdomtrek?
Op het hoogste deel tussen beide pariëtale beenderen wordt de afstand bepaald en de omtrek gemeten.
Hoe wordt de groei van de foetus gemeten adhv de abdominale omtrek?
de doorsnede van het abdomen wordt op een vaste hoogte genomen
=> het vlak waar 2 ribben, de ductus venosus en de maag zichtbaar zijn
Hoe wordt de groei van de foetus bepaald adhv de femurlengte?
bij een doorsnede waarbij de femur een kleine hoek maakt met de transducer
-> de femurkop wordt niet meegerekend
Bespreek het echografisch onderzoek naar de placenta, het vruchtwater en de navelstreng.
Placenta
* lokalisatie
* dikte
* aspect
=> belangrijk bij placenta praevia, placenta insufficiëntie en bij loslating van de placenta
Navelstreng
* insertie op de placenta
* aan- of afwezigheid van de 3 umbilicale vaten
Vruchtwater
* afwijkingen: poly- of oligohydramnion
Vanaf wanneer is echografische geslachtsbepaling mogelijk?
Vanaf 16w
soms wordt vanaf 14w al een vroege geslachtsbepaling gedaan, al is het dan niet altijd duidelijk
Wat houdt de prenatale diagnostiek in?
= het opsporen van aangeboren afwijkingen
* 18-22w
* structureel echografisch onderzoek (SEO)
Welke afwijkingen worden opgespoord adhv SEO?
Enkel morfologische afwijkingen (met structurele anomalieën)
- Neurale buisdefecten
- Aangeboren afwijkingen (skelet, hart- & vaatstelsel, urinewegen, maag-darmstelsel)
Wat is het doel van SEO?
Zwanger koppel mogelijkheid bieden foetus te onderzoeken op aangeboren afwijkingen
* voorbereiden op een kind met een aandoening
* ernstige afwijking: afbreking vóór 24w
bij een kind met een ernstige afwijking na 24w, kan de zwangerschap enkel worden afgebroken wanneer er sprake is van niet-levensvatbare afwijkingen
Wat zijn de beperkingen van het echografisch onderzoek?
niet alle afwijkingen kunnen worden opgespoord
=> de sensitiviteit van de echografie is niet 100%
* neurale buisdefecten: 97%
* hartafwijkingen 60%
Wat zijn softmarkers?
= Onverwachte bevindingen waarvan de betekenis niet direct duidelijk is
* dit komt frequent voor
* zijn vaak van voorbijgaande aard
=> wijst op een verhoogde kans op foetale afwijkingen
=> geavanceerd ultrageluidonderzoek (GUO)
* bij meer dan 1 softmarker
* bij vermoeden van een chromosomale of structurele afwijking
Wat is GUO?
= geavanceerd ultrageluidonderzoek
= Doppler Flowmeting
Hoe werkt Doppler Flowmeting?
Onderzoekt teruggekaatste golven van een bewegend voorwerp (Dopplereffect)
De snelheid van de bloeddoorstroming wordt gemeten, waardoor we info krijgen over
* foetale hartactie
* bloedstroom door de navelstrengarteriën en placenta
* lokale bloedstromen (vb. hersenbloedvaten)
Geef een kort overzicht van de belangrijkste labo-onderzoeken.
eerste raadpleging
* bloedanalyse
* infectiescreening
begin 2e trimester
* urinestaal: opsporen asymptomatische bacteriurie
24-28w
* screening zwangerschapsdiabetes: glucose challenge test
+/- 32w
* 2e screening anemie: bloedanalyse
35-37w
* vaginale en rectale staalafname voor GBS
Welke bloedonderzoeken worden aanbevolen volgens de KCE-richtlijnen tijdens de 1e prenatale raadpleging?
Anemie
* hemoglobine (Hb)
* MCV, MCH, MCHC
Bloedgroep en rhesusfactoren
Irreguliere erytrocyten antistoffen (IEA)
= atypische rode bloedcelantilichamen
Infecties
Hep. B, HIV, Rubella, Syfilis, varicella, toxoplasmose en CMV
Nuchtere glycemie
De bloedanalyse kan in het 3e trimester herhaald worden
Wat is een bloedgroep?
een classificatie van het bloed
adhv het al dan niet aanwezig zijn van antigenen op de buitenkant van de erytrocyten
Verschillende classificaties worden bloedgroepsystemen genoemd.
Waarom zijn bloedgroepsystemen belangrijk?
- Ernstige reacties bij bloedtransfusie voorkomen
- Opvolgen van rhesus negatieve zwangeren gedurende zw & partus
Welke bloedgroepsystemen bestaan er?
- ABO-bloedgroepsysteem
- Rhesus bloedgroepsysteem
Antistoffen tegen de bloedgroepsystemen (regulier en irregulier)
Bespreek het ABO-bloedgroepsysteem.
De bloedgroep wordt bepaald door een enkel gen, waarvan 3 allelen verschillend zijn: A, B, O
Antigenen:
* het A allel heeft bloedgroep antigeen A
* het B allel heeft bloedgroep antigeen B
* het O allel heeft geen bloedgroep antigeen
Dominantie:
* allelen A en B zijn dominant tov O
* allelen A en B zijn codominant tov elkaar
Bloedgroep:
* de mens is diploïd: de bloedgroep wordt bepaald door de combinatie van 2 genen
=> AO > bloedgroep A
=> AB > bloedgroep AB
=> AA > bloedgroep A
* A, B, AB en O
Bespreek het rhesus bloedgroepsysteem.
bestaat uit meerdere antigenen
D, C, c, E, e
- D-antigen aanwezig: rhesus positief
- D-antigen afwezig: rhesus negatief
Wat zijn reguliere antistoffen?
= van nature voorkomende antistoffen, worden gevormd na de geboorte
=> anti-A
=> anti-B
- Bloedgroep B: anti-A
- Bloedgroep A: anti-B
- Bloedgroep O: anti-A & anti-B
- Bloedgroep AB: geen regulieren antistoffen
Wat is het effect van antistoffen op bloedtransfusies?
niet iedereen kan bloed van ieder ander ontvangen
agglutinatie
als iemand met bloedgroep O bloed ontvangt met bloedgroep A, dan zullen de A-antistoffen van de ontvanger aan de nieuwe rode bloedcellen plakken en ontstaan er klonters
- bloedgroep O: universele donor
- bloedgroep A: doneren aan A en AB
- bloedgroep B: doneren aan B en AB
- bloedgroep AB: doneren aan AB
Wat zijn IEA?
irreguliere erytrocyten antistoffen
niet van nature voorkomende antistoffen
* alle andere antistoffen dan anti-A en anti-B
* bij bloedproducten met een verschillende rhesusfactor
* deze kunnen pas gevormd worden na contact met bloed van iemand anders
Welk effect hebben IEA op een bloedtransfusie?
hemolyse
* immuniteitsreactie
* een persoon met rhesus negatief bloed vormt antilichamen tegen rhesus positief bloed
Wat is rhesusantagonisme?
de productie van anti-D immunoglobulines
* bij contact tussen rhesus positief bloed van de foetus en de rhesus negatieve circulatie van de moeder
* meestal tijdens de bevalling: FMT (foetomaternale transmissie)
* antistofvorming tegen rhesus D: bij een volgende zwangerschap gaat dit transplacentair over > hemolyse bij de foetus
=> kan leiden tot ernstige neonatale anemie of intra-uteriene vruchtdood
Wat is de procedure bij een rhesus negatieve moeder?
20w + 30w + geboorte
controleren op afweerstoffen: indirecte coombstest
na de bevalling
bepaling rhesusfactor van de baby: directe coombs
-> rhesus positief?
48-72u na de bevalling
moeder krijgt inspuiting met anti-rhesus D immunoglobulines
het lichaam van de moeder zal dan zelf geen antistoffen maken tegen rhesus positief bloed
Wat is de indirecte coombstest?
controle van het maternaal bloed op antistoffen tegen het antigen D
= opsporen van irregulieren antistoffen
Wat is de directe coombstest?
controle van de bloedgroep van de baby op navelstrengbloed
Wat is ABO incompatibiliteit?
soort immunisatie die gelijkaardig is aan rhesusantagonisme
* zeldzaam
* moeder met bloedgroep O (anti-A en anti-B) en foetus met bloedgroep A, B of AB
* leidt zelden tot ernstige complicaties doordat anti-A en anti-B de placenta moeilijk passeren
Wat is immuniteit?
een specifiek verdedigingsmechanisme van ons lichaam: de antigeen-antilichaam reactie
Wat is een antigeen?
een lichaamsvreemde stof
* ziekteverwekkers
* meestal eiwitten, soms koolhydraten, vetten of andere (an)organische stoffen
Wat zijn antilichamen?
= specifiek gerichte eiwitten (gammaglobulines): voor elk soort antigeen wordt een specifiek antilichaam geproduceerd
5 klassen antilichamen
* IgA: wordt snel aangemaakt (vooral in slijmvliezen)
* IgD
* IgE: voornamelijk bij allergieën
* IgG: bacteriën en virussen
* IgM: bacteriën en virussen
Hoe komt de immuniteit tot stand?
(hoe werkt de antigeen-antilichaam reactie?)
1 - lichaamsvreemde stoffen dringen het organisme binnen
2 - 2 types lymfocyten worden geactiveerd:
* T-lymfocyten: zorgen voor cellulaire immuniteit
* B-lymfocyten: zorgen voor de vorming van antilichamen (humorale immuniteit) = plasmacel
3 - antilichamen worden gevormd
* IgM (en IgA): worden snel aangemaakt (marker van recente infectie)
* IgG: worden veel trager aangemaakt (marker van vroeger contact en meestal levenslang aanwezig)
Immuniteitsstatus: wat betekent de aanwezigheid van IgG / IgM?
- IgG en IgM negatief: nooit contact, geen bescherming
- IgG hoog positief en IgM negatief: vroeger doorgemaakte infectie, meestal bescherming
- IgG hoog positief en IgM laag positief: recente infectie of lang geleden contact
- IgG laag positief en IgM hoog positief: recent doorgemaakte infectie
Wat is passieve en actieve immunisatie bij de foetus?
passieve immunisatie
* de baby heeft niet zelf de antistoffen aangemaakt
* enkel IgG antistoffen kunnen de placentabarrière passeren
actieve immunisatie
de baby heeft zelf de antistoffen aangemaakt na contact met het antigeen
* infectie
* vaccinatie
Wat zijn de aanbevolen testen, volgens de KCE-richtlijnen, voor de screening naar infecties?
- Toxoplasmose
- CMV
- Hepatitis B
- HIV
- Rubella
- Syfillis
- Varicella
- Asymptomatische bacteriurie
- GBS
Bespreek de screening naar antistoffen voor toxoplasmose.
éénmalig
* vóór of aan het begin van de zwangerschap
* bij een negatief resultaat: preventieve maatregelen nemen
Bespreek de screening naar antistoffen voor CMV.
= cytomegalovirus
éénmalig
* vóór of aan het begin van de zwangerschap
* bij een negatief resultaat: preventieve maatregelen nemen
Bespreek de screening naar het hepatitis-B-antigen.
éénmalig
* bij het begin van de zwangerschap
* resultaat positief: postnatale interventie om de transmissie te verminderen
=> binnen enkele uren na de geboorte krijgt de baby een inspuiting met hepatitis B antistoffen: vermijden van een leverziekte bij de baby
=> later wordt de baby gevaccineerd: actieve immuniteit opbouwen tegen het virus
Bespreek de screening naar HIV.
= human immunodeficiency virus
éénmalig
* bij het begin van de zwangerschap
Bespreek de screening naar antistoffen voor rubella.
éénmalig
* bij het begin van de zwangerschap
* testen op IgG antilichamen
* negatief resultaat: preventieve maatregelen
=> personen met huiduitslag vermijden
=> vaccineren in het postpartum
Bespreek de screening naar syfilis.
éénmalig
* vóór of in het begin van de zwangerschap
* positief resultaat: behandeling
Bespreek de screening naar antistoffen voor varicella.
éénmalig
* bij het begin van de zwangerschap
* opsporen IgG-antilichamen
* resultaat negatief: preventieve maatregelen
=> contact met personen die varicella doormaken vermijden
Bespreek de screening naar asymptomatische bacteriurie.
- bij het begin van het 2e trimester
- opsporen leukocyturie en kweek op midstream
- positief resultaat: behandeling
Bespreek de screening naar GBS.
= Groep B streptococcen
éénmalig
* tussen 35-37w
* vaginale en rectale cultuur
* positief resultaat: preventieve toediening van penicelline tijdens de partus
Er wordt geen wisser afgenomen, maar wel preventief penicilline toegediend indien:
* een vorig kind een invasieve GBS-ziekte doormaakte
* een GBS-bacteriurie werd opgespoord
* preterme arbeid (<35w)
* langdurig gebroken vliezen (>18u)
* koorts tijdens de arbeid
Wat is het gevolg van de aanwezigheid van GBS bij de moeder?
GBS
* onschuldige bacteriën van het darmkanaal
* 10-30% van de zwangeren draagt GBS in de vagina (vaak zonder last)
Vaginale bevalling
* GBS kan overgedragen worden op de baby: transmissiekans 50%
* grootste oorzaak van neonatale infecties: mortaliteit 15-20%
=> hersenvliesontsteking
=> septicemie
In welke 2 groepen kan je GBS-infecties opdelen?
Early-onset GBS infectie
* overdracht tijdens arbeid en bevalling
* preventie: intraveneuze penicillines tijdens de arbeid
=> gaan transplacentair over
Late-onset GBS infectie
* overdracht tot 3 maanden na de geboorte
Welke testen worden niet routinematig uitgevoerd volgens de KCE-richtlijnen?
- Chlamydia: enkel bij voorgeschiedenis SOA
- Hepatitis C: enkel bij verhoogd risico
- Herpes simplex
- Herhaalde test CMV
- Herhaalde test toxoplasmose
- Asymptomatische bacteriële vaginose
Naar welke klinische problemen wordt er gescreend?
- zwangerschapdiabetes
- hypothyroïdie
- vitamine D deficiëntie
Hoe ontstaat zwangerschapsdiabetes?
- zwangerschapshormonen belasten de alvleesklier
- om normale bloedsuikerwaarden te behouden, wordt er meer insuline aangemaakt
- zwangerschapshormonen maken het lichaam ongevoeliger voor insuline (insulineresistentie)
- de bloedsuikerspiegel wordt te hoog
bij 5% van de vrouwen
Wat zijn de aanbevelingen van de Diabetesliga ivm screenen naar zwangerschapdiabetes?
vóór 20w
* nuchtere plasmaglucose tussen 95-125 mg/dl
* diagnose van vroege zwangerschapsdiabetes
6-20w
* vrouwen met obesitas / voorgeschiedenis
* OGTT: 75g orale glucosetolerantietest
* diagnose vroege zwangerschapdiabetes
24-28w
* 50g glucose challenge test (>135 mg/dL?)
* 75g OGTT
* diagnose zwangerschapsdiabetes
Wie heeft een hogere kans op zwangerschapsdiabetes?
- zwangerschapsdiabetes in de voorgeschiedenis
- eerder baby met GG > 4000 g
- overgewicht vóór de zwangerschap
- directe familie met diabetes type 2 (ouders, broers, zussen)
- te hoog cholesterolgehalte
- te hoog bloedsuiker
Bespreek de screening naar hypothyroïdie.
routinematige screening is niet aanbevolen
risico op complicaties bij aanwezige hypothyroïdie
* miskraam
* zwangerschapsdiabetes
* pre-eclampsie
* prematuriteit
* neurologische stoornissen
Bespreek de screening naar vitamine D deficiëntie.
routinematige screening is niet aanbevolen
vitamine D supplement wordt aanbevolen bij
* weinig blootstelling aan zonlicht
* donkere huid
* vegetarisch of veganistisch
Wat is het belang van vitamine D tijdens de zwangerschap?
vitamine D
* zorgt ervoor dat je calcium kan opnemen uit de voeding: botopbouw
* speelt een rol in de immuniteit
tekort kan leiden tot foetale morbiditeit
Welk advies geef je aan de zwangere ivm vitamine D?
- vitamine D wordt aangemaakt door de huid oiv zonlicht: wandelen in de buitenlucht
- voeding rijk aan vitamine D: vette vis, noten, eieren, volle melkproducten
Screening angst & depressie zw
Niet routinematig
Toch rekening mee houden!
Hoe kan je screenen naar psychosociale problemen?
- Psychiatrische voorgeschiedenis (+ die van familie)
- Middelengebruik
- Gebrek aan steun (ook van partner)
- Seksueel geweld
- Ongeplande zwangerschap
- Zwangerschapscomplicaties
- Kwetsbare groepen
Whooley-vragen?
- Heb je gedurende de voorbije maand vaak last gehad van neerslachtigheid, depressief of wanhopig gevoel?
- Had je gedurende de laatste maand minder plezier of interesse in wat je doet?
Naar welke specifieke zwangerschapsgerelateerde risico’s wordt er nog gescreend?
- risico op vroeggeboorte
- risico op pre-eclampsie
- bewaking na de verwachte bevallingsdatum (VBD)
Wat is de KCE-richtlijn bij risico op vroeggeboorte?
KCE raadt af om
* herhaald vaginaal toucher uit te voeren
* de cervicale lengte echografisch te meten
=> wel transvaginale echografie
Wat is de KCE-richtlijn bij risico op pre-eclampsie?
KCE raadt aan om enkel bij een verhoogd risico op pre-eclampsie bijkomend echografisch onderzoek uit te voeren.
Wat is de KCE-richtlijn bij de bewaking van de zwangerschap na de verwachte bevallingsdatum?
KCE raadt af
* routinematig CTG-monitoring of echografie uit te voeren
* bij vrouwen met een normale zwangerschap
* bij < 41w
vanaf 41w
* kan de bevalling ingeleid worden
vanaf 42w
* serotiene zwangerschap
* kans op perinatale morbiditeit en mortaliteit neemt toe
Wat wordt bedoeld met prenatale diagnostiek?
= tijdig opsporen van prenatale afwijkingen bij de foetus
Prenatale screening
* echografie
* NIPT
Invasieve prenatale diagnostiek
* Chorionvillus biopsie (vlokkentest)
* Amniocentese (vruchtwaterpunctie)
* Navelstrengpunctie
Wat houdt de prenatale screening in?
= chromosomale of lichamelijke afwijkingen opsporen
* Resultaat geeft geen uitsluitsel
* Wel een cijfer dat de kans op bepaalde afwijking uitdrukt
Testen
* Echografie
* NIPT
Wat houdt invasieve prenatale diagnostiek in?
= vervolgonderzoek wanneer de prenatale screening een verhoogd risico op een bepaalde aandoening aangeeft
Testen
* Chorionvillus biopsie (vlokkentest)
* Amniocentese (vruchtwaterpunctie)
* Navelstrengpunctie
Bespreek de echografie in het kader van prenatale screening.
niet alle aandoeningen zijn vóór de geboorte zichtbaar
* 12-14w: grote afwijkingen (vb. niet-aangelegd schedeldak)
* 18-22w: meeste structurele afwijkingen
opmeten van nekoedeem
* 11-14w
* Nuchal Translucency (NT-meting)
* nekplooi vf 3,5mm
* vaak foetussen met een chromosomale afwijking (vnl. trisomie 21)
* kans op chromosoomafwijkingen stijgt met de leeftijd van de moeder
* gemakkelijk fouten + niet uitsluitend
Bespreek de NIPT.
= niet-invasieve prenatale test
= onderzoek naar het foetaal celvrij DNA in het materneel bloed
* vanaf 12w (dan pas voldoende foetaal DNA in bloed van de moeder)
* chromosoomafwijking of andere aandoening opsporen: normale hoeveelheid chromosomen?
* bloedgroep foetus nagaan
* resultaten na 7d
* gevoeligheid van meer dan 99%
=> positieve test: altijd gevolgd door een invasieve prenatale diagnostische test
Wat zijn de voor- en nadelen van de NIPT?
Voordelen
* Meer baby’s met trisomie 21 worden opgespoord dan met combinatietest (85% accuraat)
* Zeer betrouwbaar: 99% (max. 1% missen & 1% vals positief)
* sinds 2017 terugbetaald vanaf 12 w (8-9euro remgeld)
* Aantal invasieve testen daalt: minder miskraamrisico
Nadelen
* Vervangt vlokkentest of vruchtwaterpunctie niet: een afwijkend resultaat moet bevestigd worden door een invasieve test
* Onmogelijk bij meerlingenzwangerschap
* Niet nuttig bij een afwijkende NT-meting: meteen invasieve test
Wat is de chorionvillus biopsie?
= vlokkentest
Vroegtijdige genetische diagnostiek
* chorionweefsel (afkomstig van de placenta) heeft dezelfde genetische samenstelling als foetus
* 11-13w
* opsporen van
=> chromosomale afwijkingen
=> stofwisselingsziektes
=> genetische afwijkingen
=> NIET neurale buisdefecten
Wat zijn de voor- en nadelen van de chorionvillus biopsie?
Voordelen
* vroeg in de zwangerschap
* uitslag vrij snel bekend: 5d-3w na procedure
* vruchtzak wordt niet beschadigd
Nadelen
* minder betrouwbaar dan amniocentese
* kans op miskraam 0,5%
Wat is de procedure bij een chorionvillusbiopsie?
Twee technieken op basis van echografie
1. Transcervicaal: via vagina
2. Transabdominaal: via buikwand
Na de ingreep
* gevoel van menstruatie: lichte buikpijn & bloedverlies
* binnen 12-24u wordt het bloedverlies roze/bruine afscheiding
* afscheiding kan 3-4w duren
Wat is de amniocentese?
= vruchtwaterpunctie
Genetisch onderzoek
* in het vruchtwater zijn cellen van de huid & de slijmvliezen van de foetus aanwezig
* 15-17w
* chromosomaal patroon onderzoeken
=> chromosomale afwijkingen
=> stofwisselingsziektes
=> genetische afwijkingen
=> veranderingen in het DNA
Wat is de procedure bij een amniocentese?
op basis van echografie
2. ontsmetten buik
3. naald doorheen buikwand tot in vruchtwater
4. aspiratie 20ml vruchtwater
na ingreep
* gevoel van menstruatie: 2d trekkende pijn
* aangeprikte plaats buikwand pijnlijk
=> druk op de buik & zware inspanningen vermijden
Wat zijn de voor- en nadelen van een amniocentese?
Voordelen
* vrij betrouwbaar
* uitslag vrij snel bekend: 5 werkdagen na ingreep
* meer informatie
Nadelen
* vruchtzak beschadigd
* kans op miskraam 0,3 - 0,5%
Wat is de navelstrengpunctie?
aanprikken van een bloedvat in de navelstreng
* 20-22w
* enkele milliliters bloed van de foetus afnemen
* onderzoek naar de chromosomen
* zeer uitzonderlijk
=> bij rhesusproblematiek
=> bij vermoeden van ernstige anemie
* in gespecialiseerde centra
* kans op miskraam: 1-2%
Van welke factoren hangt de keuze af om een zwangere vrouw te vaccineren?
- wat is de kans dat de onbeschermde zwangere vrouw in contact komt met de ziekte?
- wat zijn de risico’s voor de foetus of de moeder bij het oplopen van de aandoening?
- wat zijn de risico’s voor de foetus verbonden aan het vaccin?
Welke vaccins worden afgeraden?
vaccins die levende afgezwakte virussen of bacteriën bevatten
=> risico op infectie en transplacentaire passage
* mazelen
* bof
* rubella
* gele koorts
* buiktyfus
* varicella
na toediening van bovenstaande vaccins wordt afgeraden om tot 1 maand na de toediening zwanger te worden
Welke vaccins worden aanbevolen door de Hoge Gezondheidsraad om toe te dienen aan zwangere vrouwen?
- Influenza (griep)
- Pertussis (kinkhoest)
Wat zijn de risico’s voor de foetus of de moeder bij het oplopen van de griep?
2e of 3e trimester: verhoogd risico op complicaties
* ziekenhuisopname (door verminderde weerstand)
* laag geboortegewicht
* vroeggeboorte
* miskraam
Griepvaccin
* tijdstip toediening
* bijwerkingen
* kostprijs
tijdstip
* vanaf het 2e trimester (14w)
* zo snel mogelijk vanaf oktober
bijwerkingen
zelfde als bij de lokale bevolking
* lokale pijn
* roodheid of kleine zwelling
* hoofdpijn
* lichte koorts
kostprijs
* gedeeltelijk terugbetaald door ziekenfonds
* op voorschrift arts
Kan je een baby vaccineren tegen de griep?
Pas na 6 maanden
wanneer de moeder werd gevaccineerd tijdens de zwangerschap, zijn de pasgeborenen extra beschermd
Wat zijn de risico’s voor de foetus of de moeder bij het oplopen van kinkhoest?
Pertussis
Ernstige besmettelijke ziekte van de luchtwegen
=> dodelijk voor baby’s
Een vaccin tijdens de zwangerschap beschermt de baby in afwachting van zijn eigen vaccin (3x - pas werkzaam na 16w)
Kinkhoestvaccin
* welke?
* toediening
* kostprijs
Vaccin
* Boostrix°
* combinatievaccin: kinkhoest, tetanus en difterie
Toediening
* 24-32w
* indien niet tijdens de zwangerschap: zo snel mogelijk postpartum (cocoonstrategie)
Kostprijs
* gratis
