6. Dialyse aigue Flashcards
Conséquences de l’IRA et indications à la dialyse?
La rétention hydrosodée devient une menace vitale, surtout au niveau cardiovasculaire.
Indications à l’EER :
- Menace vitale 2?
- Urgence relative 2?
EER :
- Principe?
- Le filtre?
- Les fibres?
Principe
Établit une circulation extracorporelle qui sera purifiée. Le sang passe dans un filtre en contact avec un dialysat. Le sang purifié retourne dans le corps du patient, le dialysat par à l’égout.
Pour cela il faut : un accès au sang (artériel), un générateur (pompes et dialysat), des filtres, tubulres.
Filtre
-> Composé de 10’000 capillaires (fibres creuse) au sein desquels passe le sang (dedans). Le dialysat sera injecté dans le filtre et passe autour des capillaires (extérieur). Ceci permet un contact entre le sang - dialysat, avec échanges de substances par diffusion et aussi convection.
Fibres
Se sont des tubes creux composé d’une membrane semi-perméable. L’efficacité dépend de :
- Surface totale filtre (ax btotal)
- Perméabilité de la membrane (dmoyen+ densitéde pores)
EER : principes physique
- 3 catégories de substances qui diffusent ?
- Diffusion?
- Convection?
Substances
- Diffuse librement : H2O.
- Diffusent selon gradient de concentration (taille) : Electrolytes, tox.urémiques, acides aminés, vit. hydrosolubles.
- Ne diffusent pas: Eléments figurés et protéines (albumine, Ig…).
Diffusion
-> élimine bien les peites molécules <500 Da mais mal les moyens molécules de 1’000 - 15’000 Da.
La diffusion sera à éliminer les petites molécules selon leur gradient de concentration (K, P, urée) et ajouté ceux qui manquent (HCO3).
Le mécanisme contre-courant est utilisé car dans le cas où le sang et le dialysat chemine dans le même sens : équilibration des solutés et pas assez d’élimnation de produits toxiques.
Le contre-courant met en place un gradient de concentration constant qui permet une élimination des molécules tout au long des capillaires (même s’il est moins grand, élimine plus efficacement).
Problématique : la diffusion ne peut pas enlver les toxines urémiques
-> crée une perte nette avec un changement de la concentration
Convection (ultrafiltration, hémofiltration)
-> élimine les moyens molécules de 1’000 - 15’000 Da.
Applique une p. négative (TPM) au niveau du dialysat -> crée un p. hydrostatique pour éliminer l’eau. Ceci crée un solvent drag pour éliminer les moyennes molécules. Il faut toujours remplacer le liquide éliminer pendant la convection en l’injectant au patient.
- > ne voit pas une perte nette car la concentration reste la même, le volume change.
- > moins efficace que la diffusion pour éliminer les déchets.
Mécanisme contre-courant?
Les modalités de dialyse?
Hémodialyse intermittante :
- Fonctionnement?
- 3 limitations de cette technique?
- 4 ex. pour qui ça fonctionne?
Toxines qu’il peut éliminer?
Fonctionnement
La dialysat propre est constamment en contact avec le sang, ceci grâce au grand débit auquelle il est ejecté : 30’000ml/h, avec des TTT de 3-4h = intense. Il est à forte efficience.
Le générateur génère son propre dialysat à 500mL/min. Ceci se fait grâve à une machine qui purifie l’eau et l’enrichi en HCO3 et acide (pas d’électrolytes).
- > beaucoup plus efficace que l’hémodialyse constant
- > utilisé lors de désequilibres aigues sévères (performance ++)
Toxines
- Lithium
- Alcools (éthylene-glycol, méthanol, éthanol)
- Salicylates
- metformine
- évtl,… céfépime, aciclovir…
HDI : les 2 grandes limitations?
Le volume EC -> si certaines personnes sont habitués à de grands apports nutritionnel : ils sont fragiles, c’est un choc trop brusque et pas possible de les réguler en 4h -> trop difficile.
Urée -> syndrôme de déséquilibre
L’urée a normalement un temps d’échange lent, ce qui permet une bonne équilibration osmmotique de part et d’autre d’une cellule.
Un choc brusque comme la HDI, qui élimine rapidement l’urée -> l’urée ne sort pas à temps des cellules neuronales -> gonflement des cellules par mouvement d’eau et possibilité d’oedème cérébrale = très mauvais. Dans d’autres cellules c’est pas autant grave, comme les c. musculaires.
Il faut alors donner du mannitol pour compenser cette baisse abrupt d’osmolalité, compensation de la perte d’urée (elle se comporte comme l’urée).
Épuration continu :
- Efficience?
- Temps?
- Pour quels patients 3?
- Production du dialsat?
- 24/24 car faible efficience (dialysat 1500-2000 mL/h)
- Pochesde dialysat : ne produit passon dialysat (!) -> moniteur, pas générateur
-> utilisé pour les patients instables en soins intensifs
Débuter la dialyse :
- Par quels voies?
- Complications de la dialyse aigu?
Accès vasculaire : Catheter veineux temporaire
-> Veine de grand calibre
-
Voie jugulaire++
- Accède sous guidance d’US : réduction échec de pose de 86%, des complications 60%*. Il faut passer entre les 2 chefs du SMC.
- Il faut prendre des précautions et faire des Rx de contrôle car pas mal de comlicaitons possibles :
- Hématome
- Ponction carotidienne : plus fréquente
- Pneumothorax
- Hémothorax
- Tamponnade péric.
- Voie fémorale +/-
- Risque de thrombose
- Risque d’infection
- Cathéter siliconé si actif
- Max 1-2 sem
- (Voie sous-clavière…Cave: hémostase, sténose)
Complications
- Infection du cathéter : il faut le retirer
- Risque hémorragique :
- Post-OP
- Post greffe rénale
- Post révision d’une fistule
- Syndrome pneumo-rénal avec hémorragie alvéolaire.
- Coagulation : de plus car en dialyse aigu car plus lent
L’anticoagulation et le risque hémorragique?
Anticoagulation régionale ?
Utilisation de citrate qui est administé avant d’entrer dans la machine : empêche l’activation de coagulation en rentrant en contact avec la membrane plastique.
Problème -> induit une hypocalcémie. Le citrate sera presque totalement éliminé après avoir passé la dialyse. Il faut ensuite administrer du Ca à la sortie pour élevé le Ca à eds valeurs noramles (1.1 - 1.2mmol).
Plasmaphérèse :
- Fonctionnement?
- Permet quoi 3?
- 3 paramètres physico-chimique et 2 thérapeutiques?
- 4 éléments nécessaire et leur fonction?
Même abord que pendant la dialyse, avec un catheter. Retire le sang du patinet -> passage dans un centrifugation pour enlever le plasma contenant des molécules nocives -> met un substitut de plasma (avec apport d’albumine correct) mélangé au sang du patient -> réinjection.
-> utilisé quand les patients ont de grosses molécules pathogéniques prouvé
Permet
- la séparation des éléments figurés(cell.) du sang
- L’élimination de la fraction plasmatique (avec pathogènes que celle-ci contient) et remplacementpar substitut plasmatique ou par un plasma allogénique.
- L’apport d’éléments anormalement absents, par le plasma allogénique.
Il faut
- > un cathéter centrale
- > un moniteur
- > un plasmafiltre : très perméable. Séparation du plasma par la p. hydrostatique et par convection. Le plasmafiltrat = 1.5 x le volume plasmatique/3h
- > consommables : le plasma de remplacment. Comme -> Solutions de substitution: Albumine humaine 5% (50 g/L), plasma frais
