3. Néphropathie diabétique Flashcards
- 3 preimères cause d’IR?
- Quand est-ce que la néphropathie diabétique survient?
- Après combien de temps?
- Fait partie de quels lésions?
Diabète > HTA > glomérulonéphrite
- 2 critères qui définissent la néphropathie diabétique?
Modificatins histologiques + anomalies fonctionnelles
Histologique
- Expansion mésangiale : cellulaire et matrice, mène aux lésions de type KW
- Épaississement de la membrane basale
- Glomérulosclérose type de Kimmelstiel Wilson -> extravasation de protéines plasmatiques
- Anomalie des podocytes : répartition anormale avec perte de cohésion
-> mène à une atteinte de la barrière glomérulaire
Anomalies fonctionnelles
- Albinurie pendant l’hyperfiltration, après perte de capitale néphrotique =
- Déclin de la filtration glomérulaire
- Comment se fait la diangostique la plupart du temps ? Sinon?
- Quand est-ce que les marqueurs sont recherchés? Lesquels?
- Cinétique des marqueurs?
Diagnostique
Souvent chez les patients diabétiques, c’est un syndrome qui est asymptomatique -> se fait sur la base de marqueurs biochimiques.
C’est seulement lors de suspicion d’une autre cause d’atteinte rénale que la biopsie sera faite : présentation de néphropathie diabétique atypique. Dans 20% de cas , on peut avoir une autre cause de néphropathie que le diabète.
Les marqueurs biochimiques dosés lors du dépistage annuel de la néphropathie diabétique. Obligatoire de faire un dépistage par année, pour le risque de personne asymptomatiques et aussi pour la prévention de la maladie.
- Albuminurie (apport albumine/créatinine sur un spot urinaire (ACR))
- Créatinine plasmatique qui nous permet d’estimer la filtration glomérulaire (eGFR)grâce aux formules (MDRD; CKD-EPI)
- Parfois on complète avec une urine de 24h (clearance à la créatinine et dosage de l’albuminurie/24h).
Cinétique
Au début filtration normal
Après hyperfiltration pour compenser : GFR normal ou élevé. La masse néphrotique est encore intact, microalbuminurie apparaît -> COMPENSATION A CE STADE. Si c’est trouvé par dépistage, possibilité de récupération TOTALE. D’où l’importance de faire les dépistages 1x/an.
Filtration qui redevient normal mais par perte néphrotique -> c’est le début de l’IR.
Phase d’hypofiltration, quand GFR < 60, atteint le maximum d’albuminurie, qui descend par la suite. Perte de fonction rénale
Évolution de la néphropathie diabétique?
- 3 limites d’albuminurie comme marqueur?
- Corrélation entre albuminurie et risque CV?
- 2 buts du TTT de la néphro. diabétique?
Limites
- 30% des diabétiques ont un déclin sans albuminurie
- Parmi les microalbuminuriques (stade A2)
- 40% régressent
- 45% restent microalbuminuriques
- 15% progressent
- La macroalbuminurie (stade A3) est encore lié à un déclin inexorable de la fonction rénale -> plus les patients ont de macroalbuminurie -> plus de chance ils ont d’aller en dialyse
Buts
- Ralentir le déclin de la fonction rénale
- Diminuer le risque cardiovasculaire en traitant aggressivement les facteurs de risque cardio-vasculaires
4 facteurs influençant la néphro. diabétique?
Facteurs métaboliques :
- 4 effets de l’hyperglycémie chronique?
- TTT sur ces voies?
- Quel TTT est efficace?
- Étude qui montre?
Effets
- prolifération mésangiale et augmentation de la matrice mésangiale -> expansion mésangiale
- activation de la glycosylation non enzymatique des protéines -> permet de voir le taux d’hémoglobine glycquée et d’estimer le taux de glucose sanguin
- activation de la voie des polyols -> ROS, par sorbitol = toxique
- activation de la protéine kinase C -> ROS
Efficace
Le contrôle glycémique stricte (HbA1c<7%)est le seul traitement efficace dans la prévention primaire de la néphropathie diabétique (avant l’apparition d’une microalbuminurie ou d’un eGFR diminué).
Les autres voies de métabolisme des glucides sont importantes dans la pathogénèse de la néphropathie mais aucun traitement agissant sur ces voies n’est actuellement efficace.
Étude
TTT intensif du diabète ->
- Un traitement intensif du glucose diminue le risque de micro/macro-albuminurie
- 16 ans après la fin de l’étude, il persiste un bénéfice de cette période de contrôle stricte (mémoire métabolique) avec une diminution du risque d’atteinte rénale significative (eGFR<60ml/min).
Facteurs hémodynamiques :
- Qu’est ce qui enclenche?
- Quels effets?
- Qu’est-ce qui favorise la survenue 2?
Quels molécules et comment peut bloquer?
Dilatation de l’artériole afférente >efférente
Ceci aboutit à:
- Hypertension intra-glomérulaire
- Hyperfiltration
- Fuite d’albumine
- expansion mésangiale
- épaississement de la membrane basale
- anomalie des podocytes
Facteurs hémodynamiques :
- Quand est-ce que les bloqueurs RAAS sont utilisés?
- But du contrôle de p. artérielle?
- Reflèxe tubulo-glomérulaire? -> comment agir dessus?
En cas de micro-/macro-albuminurie
Le niveau de la pression artérielle est corrélée à la détérioration de la fonction rénale.Le plus souvent, nous avons besoin de 2-3 différentes classes d’antihypertenseurs pour controler la pression artérielle, le but étant d’avoir une pression artérielle <130/80mmHg. Ainsi d’autres classes d’anti-hypertenseurs seront le plus souvent associés aux IEC/sartans.
Reflèxe
Concept du réflèxe tubulo-glomérulaire: “dialogue entre le tubule et le glomérule via la macula densa”. Lors de glycosurie, il y a une réabsorption augmentée du sodium et glucose au niveau du tubule proximal, qui aboutit à une diminution du Na au niveau de la macula densa qui “sense” cela comme une diminution du volume circulant et induit une vasodilatation de l’artériole afférente. Le blockage de SGLT2 par les inhibiteurs SGLT2 restore un tonus normal de l’artériole afférente.
Cytokines :
- Implication dans la pathogénèse?
- 5 voies impliqués?
- Corrélation avec le risque de développer une néphropathie?
- TTT?
Voies
- NF-kB
- interleukines
- TGF-bèprofibrotique
- VEGF
- TNFa, et récepteurs solubles TNFR1 et TNFR2
-> Les taux sériques de TNFR sont associés à un risque de néphropathie progressive chez les diabétiques de type 1 ou de type 2.
Pour l’instant, il n’existe pas de traitement de la néphropathie visant les voies inflammatoires
Génétique:
- Risque de néphropathie avec une fraterie diabétique?
- Voit quoi chez les indiens Pima?
- 3 éthnies à risque? -> lien avec obésité/diabète?
Indiens
Voit que si quelqu’un dans la famille a une néphropathie diabétique, ou si deux personnes ont -> augmente fortement le risque que la descdance l’aie.
Éthnies à risque
- Les Amérindiens
- Les personnes aux orgines africaines
- Les hispaniques
Aux US, avec l’augmentation de l’incidence de l’obésité/diabète chez les jeunes faisant partie des groupes éthniques à risque, on constate une augmentation de la prévalence de complications rénales précoces vers 40 ans.
Autres causes de la néphropathie diabétique :
- 4 maladies?
- Incidence?
- Quand est-ce qu’il faut suspecter 4?
