362 - Hepatite Auto-Imune (Parte 2) Flashcards
Hepatite auto-imune não tratada e com critérios de gravidade tem aos 6 meses uma mortalidade de _%
40% (corresponde a apenas 20% dos casos)
Na hepatite auto imune o diagnóstico é feito na ausência de sintomas em quantos doentes?
1/4
Hep auto imune: Aminotransferases são bons marcadores de recuperação na resposta a terapêutica?
Aminotransferases sozinhas não são bons marcadores de recuperação na resposta a terapêutica, MAS se interpretados com cuidado podem informar sobre a actividade relativa da doença
Em que é que consiste a hepatite autoimune?
Patologia crónica caracterizada por inflamação e necrose hepatocelular contínua, habitualmente com fibrose, que pode progredir para cirrose e insuficiência hepática.
Qual é a sobrevida aos 10 anos para a hepatite autoimune?
- 80-98% na tratada
- 67% na não tratada.
A proeminência de características extrahepáticas e anormalidades seroimunológicas de auto-imunidade na HAI apoia um processo autoimune na sua patogenia. V/F?
V
Auto anticorpos e outras características típicas de autoimunidade encontram-se presentes em todos os casos de HAI. V/F?
Falso.
Auto anticorpos e outras características típicas de autoimunidade NÃO SE encontram presentes em todos os casos de HAI.
Maioria dos casos de hepatite crónica criptogénica ou idiópática são de provável origem autoimune. V/F?
V
A lesão hepática progressiva nos doentes com HAI é o resultado de um ataque imunológico mediado por anticorpos contra os hepatócitos. V/F?
Falso.
A lesão hepática progressiva nos doentes com HAI é o resultado de um ataque imunológico mediado por CÉLULAS contra os hepatócitos.
Quais são os factores que indiciam que a patogenia da HAI é auto-imune?
- Lesões compostas principalmente por Células T citotóxicas e plasmócitos
- Presença de Auto-anticorpos circulantes (Nucleares, Tiróide, Músculo Liso); Factor Reumatóide e Hiperglobulinémia é comum
- Doenças autoimunes com associação frequentes: Tiroidite, AR, AHAI, CU, Glomerulonefrite Membranoproliferativa, Diabetes Mellitus Juvenil, D. Celíca, Sjogren’s.
- HLA‐B1, -B8, ‐DR3, ‐DR4, ‐DRB1, DRB10301 e DRB10401 são comuns e estão associados a doenças auto-imunes
- Responde à terapêutica com glicocorticóides e imunossupressão
Nos doentes com HAI, estudos in-vitro sugerem que os linfócitos T CD8+ ficam sensibilzados para proteínas da membrana do hepatócito, podendo assim provocar a lise de células hepáticas. V/F?
Falso.
Nos doentes com HAI, estudos in-vitro sugerem que os linfócitos T CD4+ ficam sensibilzados para proteínas da membrana do hepatócito, podendo assim provocar a lise de células hepáticas.
O mimetismo molecular através de reacção cruzada contra antigénios que contêm epitopos semelhantes aos antigénios hepáticos parece ser o mecanismo por detrás da activação das células T contra os hepatócitos na HAI. V/F?
V
Anormalidade das células T reguladoras (CD4+ e CD25+) desempenham também um papel na HAI. V/F?
V
Polimorfismos nos HLA, no CTLA-4 (antigénios do Linf. T citotóxico) e no TNFA*2 também contribuem para a HAI. V/F?
V
Que auto-anticorpos estão descritos na HAI?
ANAs (padrão homogeneo)
Anti-músculo liso (Actina, Vimentina, Skeletin)
Anti-F-actina
Anti-LKM
Anti α-actinina
Anti antigénio hepático solúvel (Proteína supressora tRNA)
Anti-Lectina Hepática (Liver-specific asialoglycoproteina)
Os mecanismos imunes humorais participam nas manifestações hepáticas da doença hepática autoimune e hepatite idiopática. V/F?
Falso.
Manifestações extra-hepáticas da HAI e hepatite idiopática
Qual é o mecanismo por detrás das artralgias, artrite, vasculite cutânea e glomerulonefrite que ocorrem nos doentes com HAI?
Deposição de imunocomplexos (ainda não definidos) -> Activação do complemento -> Inflamação e Lesão Tecidual.
O início da HAI pode ser insidioso ou abrupto. V/F?
V
Um dos subgrupos da HAI caracteriza-se por doentes do sexo masculino, predominantemente jovens até à meia-idade, com hipogamaglobulinémia marcada e altos níveis de ANCAs circulantes. V/F?
Falso.
Um dos subgrupos da HAI caracteriza-se por doentes do sexo FEMININO, predominantemente jovens até à meia-idade, com HIPERgamaglobulinémia marcada e altos níveis de ANAS circulantes.
Este grupo é o grupo inicialmente denominado de hepatite lupóide, nos quais outras manifestações autoimunes são comuns.
Nos doentes com lesão ligeira, a progressão para a cirrose é limitada. V/F?
V
No entanto é necessária a monitorização clínica para identificar a progressão - 50% destes doentes sem tratamento irá progredir para cirrose no espaço de 15 anos.
Qual é o grupo étnico com HAI com maior probabilidade de se apresentar como cirrose?
Afroamericanos
Qual é a percentagem de doentes com HAI que tem a forma grave da doença?
20%
Quais são os 2 sinais de prognóstico particularmente mau na HAI?
- Colapso multilobular na histologia à apresentação
- Ausência de queda da bilirrubina após 2 semanas de Tx
De que é que pode resultar a morte dos doentes com HAI?
- Falência Hepática
- Coma Hepático
- Complicações cirrose (rotura de varizes)
- Infecção intercorrente
Nos doentes com HAI com cirrose estabelecida, o CHC pode ser uma complicação tardia, sendo mais frequente que na cirrose associada a hepatite vírica. V/F?
Falso.
Nos doentes com HAI com cirrose estabelecida, o CHC pode ser uma complicação tardia, sendo MENOS frequente que na cirrose associada a hepatite vírica.
As alterações na bioquímica hepática estão invariavelmente presentes na HAI e correlacionam-se com a gravidade clínica e com a histologia nalguns doentes. V/F?
Falso.
As alterações na bioquímica hepática estão invariavelmente presentes na HAI, MAS PODEM NÃO SE correlacionar com a gravidade clínica e com a histologia nalguns doentes.
As alterações laboratoriais da HAI são semelhantes às da Hepatite Vírica Crónica. V/F?
V
Invariavelmente anormais
Muitos doentes com HAI têm níveis normais de bilirrubina, FA, globulinas, com apenas ligeiras elevações das aminotransferases. V/F?
V
Entre que valores costumam flutuar as aminotransferases nos doentes com HAI?
100-1000
Quais são os valores que a bilirrubina pode atingir nos casos graves de HAI?
Elevações moderadas (3-10 mg/dL).
A hipoalbuminémia está presente na HAI muito activa ou avançada. V/F?
V
Qual é o subgrupo de doentes com HAI que pode ter elevações significativas da FA?
Subgrupo de doentes com overlap com CBP
O tempo de protrombina costuma estar aumentado na HAI precoce ou em fase activa da doença. V/F?
Falso.
O tempo de protrombina costuma estar aumentado na HAI AVANÇADA ou em fase activa da doença.
A hipergamaglobulinémia e o factor reumatóide raramente encontram-se presentes na HAI. V/F?
Falso.
A hipergamaglobulinémia encontra-se FREQUENTEMENTE presente na HAI, tal como o factor reumatóide.
Os anticorpos anti-músculo liso são mais específicos que os ANA na HAI. V/F?
Falso.
Os anticorpos anti-músculo liso são MENOS específicos que os ANA na HAI.
Sao tão frequentes como na hepatite viral crónica
Devido aos níveis elevados de globulina em circulação nos doentes com HAI, estes ligam-se muitas vezes de forma não especifica em alguns imunoensaios. Qual é o imunoensaio no qual é mais frequente a existência de falsos positivos na HAI?
Anti-VHC
Quantos tipos de HAI existem?
3, embora seja discutível se a HAI tipo III não é um subtipo mais agressivo de doença dentro do espectro da tipo I.
Quais são as características da HAI grave?
- Aminotransferases >10x o normal
- Hiperglobulinémia marcada
- Necrose em ponte, colapso multilobular, cirrose
Quais são as características da HAI tipo I?
- Mulheres Jovens, ++ América do Norte e Europa
- Hiperglobulinémia e Características Lúpicas
- ANAs e HLA-DR3 ou DR4 (++ B8-DRB1*03)
- Anti-actina e pANCA atípicos
A HAI tipo II não tem uma incidência geográfica específica.
Falso.
A HAI tipo II é mais comum na POPULAÇÃO MEDITERRÂNEA
Quais são os grupos etários em que a HAI tipo II é mais comum?
Crianças, ++ Mediterraneo
Quais são os haplotipos relacionados com a HAI tipo II?
HLA-DRB1 e DQB1
Quais são os anticorpos associados com a HAI tipo II?
Anti-LKM1 – Cit. P450 2D6 (também visto em alguns doentes com HCV crónico)
Anti-liver cytosol 1
Qual é o anticorpo em circulação que os doentes com HAI tipo III têm?
Anti-antigénio hepático solúvel
A maioria dos doentes com HAI tipo III é do sexo masculino. V/F?
Falso.
A maioria dos doentes com HAI tipo III é do sexo FEMININO.
As características na biópsia hepática são semelhantes entre a HAI e a hepatite viral crónica. V/F?
V
Quais são as características da biópsia hepática na HAI?
Infiltrado inflamatório mononuclear, que no caso da HAI pode incluir a presença de plasmócitos, que se estende desde a veia porta e da placa de hepatócitos periportais até ao parênquima hepático(hepatite de interface ou necrose em saca-bocados) .
Preencher os espaços.
O parênquima lobular na HAI caracteriza-se pela presença de actividade ______________________.
O parênquima lobular na HAI caracteriza-se pela presença de actividade NECROINFLAMATÓRIA.
A fibrose septal, fibrose em ponte e cirrose são frequentes nos doentes com HAI. V/F?
V
Quais são as evidências de regeneração hepatocelular na HAI?
- Formação de “rosetas”
- Presença de placas de hepatócitos espessadas
- Pseudolóbulos regenerativos
A lesão dos ductos biliares e granulomas é comum nos doentes com HAI. V/F?
Falso
INCOMUM
Nos doentes com HAI precoce que se apresenta como uma hepatite viral aguda-like, podemos ter necrose…
Lobular e Centrilobular (ao invés da necrose periportal mais comum)
O Comprehensive diagnostic scoring da HAI tem utilidade em que situações?
Quando as características típicas da HAI não se encontram presentes.
Quais são os factores no Comprehensive diagnostic scoring que favorecem o diagnóstico de HAI?
- Sexo Feminino
- Predomínio ↑ Aminotransferases
- Hiperglobulinémia
- Autoanticorpos típicos
- Histologia: Hepatite Interface, Plasmócitos e Rosetas
- HLA-DR3 ou DR4
- Resposta ao tratamento
Quais são os factores no Comprehensive diagnostic scoring que não favorecem o diagnóstico de HAI?
- Predomínio ↑ FA
- Presença de anticorpos Anti-mitocôndria
- Serologia Viral +
- Fármacos ou álcool
- Histologia: Lesão ductos hepáticos
- Esteatose, sobrecarga Ferro, inclusões virais
Numa versão mais simplificada e específica da Comprehensive diagnostic scoring, quais são as 4 variáveis em jogo?
- Autoanticorpos
- IgG sérica
- Histologia típica ou compatível
- Sem serologia viral +
Sem avaliação histológica, a hepatite crónica grave não consegue ser facilmente distinguível com base apenas em critérios analíticos ou bioquímicos da hepatite crónica ligeira. V/F?
V
Durante a fase precoce da hepatite crónica, a hepatite autoimune pode assemelhar-se à hepatite viral aguda. V/F?
V
Em que é que consistem os anéis de Kayser-Fleischer?
Deposição de cobre na membrana de Desmant
Na doença de Wilson, as lesões neurológicas e a formação dos anéis de Kayser-Fleischer podem surgir antes da hepatite crónica. V/F?
Falso.
Na doença de Wilson, as LESÕES de HEPATITE CRÓNICA podem surgir muito antes das alterações neurológicas e a formação dos anéis de Kayser-Fleischer.
Como é que é feito o diagnóstico da doença de Wilson?
Medição dos níveis de ceruloplasmina, cobre sérico e urinário e os níveis de cobre hepático.
A cirrose pós-necrótica ou criptogénica e a cirrose biliar primária partilham características clínicas com a HAI. V/F?
V
As características clínicas entre a hepatite alcoólica, esteatohepatite não alcoólica e hepatite autoimune são todas distintas. V/F?
Falso
A hepatite alcoólica, esteatohepatite não alcoólica e hepatite autoimune PODEM APRESENTAR-SE com características CLÍNICAS COMUNS.
A presença de características extra-hepáticas como artrite, vasculite cutânea ou pleurite, para além dos auto anticorpos em circulação pode levar à confusão entre a HAI e doenças reumatológicas como a AR ou o LES. V/F?
V
Quais são os achados clínicos que permitem a diferenciação entre o Sdr Budd-Chiari e a hepatite autoimune?
O Sdr Budd-Chiari apresenta-se normalmente com hepatomegália dolorosa, ascite e alterações na imagiologia vascular.
Como é feita a distinção entre doenças reumatológicas como LES e a AR e a HAI?
A presença de alterações clínicas e bioquímicas de doença hepática necroinflamatória progressiva distingue a hepatite crónica da HAI das doenças reumatológicas nas quais não costuma haver doença hepática grave.
A doença celíaca e a doença hepática isquémica são duas patologias que podem entrar no diagnóstico diferencial da HAI. V/F?
V
Quais são as doenças autoimunes das vias biliares com as quais a HAI por vezes tem overlap?
CBP, CEP e ainda colangite autoimune negativa para o anticorpo antimitocondrial.
Qual é a principal terapêutica para a hepatite autoimune? Durante quanto tempo?
- Glicocorticoides
- 12-18 meses
Quais são as vantagens que a terapêutica com glucocorticóides proporciona aos doentes com HAI?
↑ sobrevida
Melhoria clínica, bioquímica, histologia
Qual é a percentagem de doentes com HAI que responde à terapêutica com glucocorticóides?
80%
As respostas terapêuticas rápidas na HAI (em 1 ano) não se associam a redução da progressão p/ cirrose. V/F?
Falso.
As respostas terapêuticas rápidas na HAI (em 1 ano) ASSOCIAM-SE a redução da progressão para cirrose.
A terapêutica com glucocorticóides em ensaios clínicos para a HAI não tem demonstrado prevenir a progressão da cirrose. V/F?
V
A prednisona é tão eficaz como a prednisolona na HAI. V/F?
V
Qual é o regime terapêutico mais popular nos EUA para a HAI?
Inicia com 60 mg/d Prednisona e ao longo do 1º mês diminui a dose de 60 mg para 20 mg/d Prednisona.
Outro esquema alternativo (IGUAL Eficácia) inicia com 30 mg/d Prednisona + 50 mg/D de azatioprina e ao longo do 1º mês diminui a dose de 30 mg para 10 mg/d Prednisona + 50 mg/D de azatioprina.
A azatioprina é eficaz por si própria no tratamento da HAI. V/F?
Falso.
Azatioprina em monoterapia NÃO É CAPAZ de induzir remissão.
Qual é a vantagem da terapia combinada de prednisona + azatioprina?
Redução de complicações graves da Tx c/ corticóides, como características cushingóides, hipertensão, diabetes, osteoporose de 66% no tratamento apenas com prednisona para menos de 20% para o tratamento combinado.
Budesonido pode ser eficaz em doentes HAI não cirróticos. V/F?
V
Todas as formas de hepatite crónica autoimune deverão ser tratadas. V/F?
Falso.
Terapêutica não está indicada para formas ligeiras de hepatite crónica
Eficácia não estabelecida nos doentes assintomáticos.
A terapêutica para a HAI apenas está indicada para hepatite autoimune grave. V/F?
V
Quais são os achados que caracterizam a HAI grave?
- AST > 10x o normal ou AST > 5x + globulinemia > 2x normal
- Necrose multilobular ou em ponte
- Sintomas
As aminotransferases são bons marcadores de recuperação nos doentes com HAI. V/F?
Falso.
NÃO são bons marcadores de recuperação. No entanto podem ser indicadores uteis na avaliação da actividade relativa da doença.
Quanto tempo é necessário aguardar para se obter uma resposta histológica ao tratamento com glucocorticóides na HAI?
6 a 24 meses.
Quais são os marcadores que respondem mais rapidamente à terapêutica com glucocorticóides na HAI?
Aminotransferases - descem assim que se inicia o tratamento com glucocorticóides.
Como se define uma melhoria histológica na HAI?
↓ infiltrado mononuclear e ↓ necrose hepatocelular
Em quanto tempo se verificam as melhoras clínicas? E as melhorias nos marcadores bioquímicos?
- Dias a semanas
- Semanas a meses
Quais são os factores que estão associados a uma resposta mais rápida da doença?
- Doentes mais velhos (com mais ou igual a 69 anos)
- HLA-DBR1*04
Durante quanto tempo deve ser feita a terapêutica com glucocorticóides nos doentes com HAI?
12-18 meses
Os doentes com HAI com resposta rápida ao tratamento podem progredir mais lentamente p/ Cirrose e Transplante mas não têm menor frequência de recidiva após Tx. V/F?
Verdadeiro.
NÃO TÊM MENOR FREQ de RECIDIVA
A maioria dos doentes com HAI raramente necessita de realizar terapêutica em doses de manutenção por tempo indefinido. V/F?
Falso.
A maioria dos doentes com HAI FREQUENTEMENTE necessita de realizar terapêutica em doses de manutenção por tempo indefinido.
Qual é a percentagem de doentes que desenvolve recorrência da HAI após interrupção da terapêutica?
Pelo menos 50% (mesmo que melhoria histológica)
Qual é a opção terapêutica para os doentes com HAI com falência da terapêutica médica ou cirrose descompensada?
Transplante Hepático
Qual é o fármaco mais eficaz na manutenção da remissão da HAI?
Azatioprina (superior a prednisona)
Quando é que os doentes com doença hepática crónica devem ser vacinados contra a hepatite A e B?
Idealmente antes de iniciar a terapêutica imunossupressora, caso se veja como um procedimento prático.
Este procedimento é válido para TODOS OS DOENTES COM DOENÇA HEPÁTICA CRÓNICA.
A recorrência da hepatite autoimune no fígado transplantado é rara na maioria das experiências. V/F?
Verdadeiro.
Mas pode surgir em 35 a 40% dos casos noutras séries.
A falência na melhoria dos níveis de bilirrubina após 4 semanas de terapia médica deve ser tida em conta para indicação precoce do doente para transplantação. V/F?
Falso.
A falência na melhoria dos níveis de bilirrubina após 2 semanas de terapia médica deve ser tida em conta para indicação precoce do doente para transplantação.
A monoterapia com azatriopina (2mg/kg/dia) após suspensão da
corticoterapia poderá reduzir a frequência de recidiva de hepatite auto-imune. V/F?
V
A icterícia é comum na HAI. V/F?
V
Fadiga, anoreia, artralgias, acne, amenorreia e mal estar são comuns
Raramente, doentes com hepatite auto-imune e hiperglobulinemia têm falsos positivos para anti-HCV. V/F?
V
V ou F
A terapêutica não previne a progressão da HAI para cirrose, embora em alguns doentes com resposta ao tratamento assistiu-se à reversão da fibrose e cirrose
V
