337 Flashcards
Em termos de organização do capitulo existem 4 tabelas e 3 imagens
tabela 1 - Definições de dador com critérios alargados; dador após morte cardíaca;
tabela 2 - taxas de sobrevivência do enxerto e do doente nos transplantados renais;
tabela 3 - ISS usados para manutenção;
tabela 4 - infecções oportunistas nos transplantados renais;
Imagens: vis de reconechimento para complexos MHC
algoritmo de abbordagem ao periodo pos transplante;
V/F o TX é o TRATAMENTO DE ESCOLHA PARA O TRATAMENTO DA DRC
V
Em 1960 com o aparecimento da AZT e prednisona os resultados de dadores familiares eram (?) aos de dadores cadáveres;
As sobrevidas do enxerto ao final do 1º ano eram de (%-%) para o dador familiar e de (%-%) para o dador cadáver;
superiores
75-90
50-60
Introdução
Atualmente, a taxa de sobrevida do enxerto no final do primeiro ano é de:
- (%) para dador cadáver;
- (%) para dador vivo;
MUITO ELEVADA -> SEMPRE > 90%
92%
96%
À custa de um aumento progressivo da sobrevida do enxerto de dador cadáver;
Introdução
V/F A melhoria na sobrevida global dos enxeros deve-se essencialmente à melhoria do transplante a curto prazo;
Actualmente a esperança média de vida dos enxertos é de cerca de:
- (?) anos para o dador vivo;
- (?) anos para o dador morto;
V - a sobrevida a curto prazo melhorou mais que a sobrevida a longo prazo;
20
14
As taxas de mortalidade após transplantação são maiores (?) pós transplante e são dependentes da idade, aumentando progressivamente com a mesma;
- 18-34 anos (%)
- 35-49 anos (%)
- > 50-60 anos (%)
durante o primeiro ano
2%
3%
6.8%
Introdução- Perda de transplante
É rara por (?)
A maioria são perdidos por processos (?)
rejeição aguda
de rejeição crónica
Introdução
V/F
O transplante aumenta a esperança média de vida comparativamente aos doentes que permanecem em diálise;
V
Últimos dados
O nº de doentes com DRT está a (?);
O racio de dadores mortos para dadores vivos tem (?) durante os últimos anos;
Numa tentativa de aumentar a utilização de rins de dador morte e reduzir o desperdício de órgãos foram estabelecidos critérios para utilização dos rins (?) e rins (?) (tabela 337.1).
aumentar
tem-se mantido estável;
de dador alargado … dadores após morte cardíaca;
Os rins de dadores com critérios alargados são geralmente utilizados em doentes (?)
idosos
Os resultados do transplante ao final do primeiro ano são (?) para os dadores vivos provavelmente porque (?)
Efeito dos ISS atualmente utilizados na sobrevida do transplante:
- Ao final do primeiro ano pos transplante: (?) o risco de rejeição do transplante para TODOS os doentes;
- Apos 5 e 10 anos de transplante: a sobrevivência continua a diminuir mais nos doentes de dador (?);
superiores … o tempo de isquémia é menor;
praticamente equalizaram (92) vs (96%)
cadáver
conclusão, diferença entre dador vivo e dador morte
- primeiro ano –> resultados iguais;
–> a longo prazo –> resultados melhores para dador vivo;
Escolha do receptor:
Existem (?) contra-indicações absolutas ao transplante renal;
O transplante é um procedimento relativamente não invasivo e o órgão é colocado na (?) , (?) na cavidade peritoneal;
os doente sem complicações perioperatórias têm geralmente altas nos primeiros (?) dias ;
poucas
fossa inguinal… sem entrar
5
Os doentes (?) e (?) tem maiores taxas de mortalidade que os outros transplantados; V/F - o transplante é sempre melhor que a diálise independentemente da etiologia de base;
diabéticos e idosos;
V –> n ta no livro explicito, mas é sempre. mesmo qeu sejam diabeticos, o crl, é sempre melhor fazer Tx que ficar em dialise;
Os candidatos a transplante devem ter uma esperança média de vida (?) para serem colocados numa lista de transplante;
V/F para o caso da doação viva a esperança média de vida do candidato não importa;
superior a 5 anos –> sempre, independentemente de ser dador vivo ou morto;
F - mesmo para doação viva , EMV tem que ser > 5 anos;
Os benefícios da transplantação em relação à diálise apenas são evidentes (?) um período perioperatório no qual a taxa de mortalidade é (?) nos (?) comparativamente aos doentes que (?)
após
maior .. doentes transplantados … se mantêm em dialise;
V/F No periodo peri operatório a taxa de mortalidade é maior nos doentes transplantados comparativamente aos doentes que permanecem em diálise.
V
Fazem parte da avaliação do receptor:
- diagnosticar (?);
- excluir infeção latente ou indolente (4)
- excluir (?)
doença coronária
HIV, HBV, HCV e tuberculose;
neoplasias;
Quais as 4 infeções latentes ou indolentes a excluir na avaliação do receptor?
HIV
HBV
HCV
tuberculose
A maioria dos centros considera a SIDA e a hepatite ativa (?) ao transplante;
Alguns centros atualmente transplantam doentes com (?) e (?) para determinar risco benificio;
contraindicações absolutas;
Hepatite e VIH;
V/F a infeção por VIH é hoje em dia considerada, mundialmente, uma contraindicação absoluta à transplantação renal;
cuiaddo infeção VIH é diferente de SIDA;
- alguns centros transplantam doentes com infeção VIH;
- a SIDA é considerada CI absoluta na MAIORIA dos centros de tx;
A presença de anticorpos contra o rim dador no momento do transplante é contraindicação imunológica ABSOLUTA ao transplante renal, pelo risco de (?). Esses anticorpos são: (3)
rejeição hiperaguda;
anti AB0
anti HLA classe I (A,B e C)
anti HLA classe II (DR)
V/F a presença de anticorpos anti HLA classe I do dador mas não anti HLA classe II do dador constitui CI absoluta para transplante renal;
a presença de anticrpos contra HLA classe I e classe II é feita por cross match (?)
F
anticorpos contra rim dador no momento do TX são CI absolutas
- AB0
- HLA classe I e II
por citotoxicidade direta –> soro do candidato vs linfócitos do dador;
Tipagem e imunogenética
Os genes do HLA estão localizados no cromossoma (?)
O (?) não é expresso no tecido enxertado;
A sobrevida é (?) em HLA- idênticos;
(%) dos transplantes HLA identicos são rejeitados em (?) após o transplante devido a sensibilização prévia a (?)
6
TH
maior
5% .. poucas semanas … antigénios não HLA;
Resposta dos antigenios NÃO HLA a terapeutica:
- resposta primária (?)
- resposta secundário (?)
facilmente suprimivel pela ISS convencional
muito mais refratárias ao tratamento;
Seleção do dador
quando familiares em (?) grau são dadores, a taxa de sobrevida do enxerto ao fim de um ano é cerca de (%) a (%) superior à dos enxerto cadáver;
Em termos de sobrevevivência aos 5 anos é (?) um dador familiar com compatibilidade parcial (?/?) que um dador cadáver selcionado aleatoriamente;
V/F As incompatibilidades totais (?/?) estão associadas a piores resultados, independentemente de ser dador vivo ou cadáver;
primeiro … 5 a 7%
preferível .. 3/6
V … (6/6)
Dador vivo vs dador cadáver. quando é melhor vivo? (2) quando é indiferente? (1)
Melhor vivo -> primeiro grau; ou familiar com compatibilidade PARCIAL;
indiferente - incompatiblidade TOTAL
Seleção do dador
A sobrevência do transplante de dadores vivos não relacionados é (?) à de dador cadáver HLA idêntico e comparável à de dadores (?) .
Estes resultados devem -se a (?) e (?)
semelhante;
familiares vivos;
tempo de isquémia fria reduzido;
maior controlo da função renal do dador;
seleção do dador
se o receptor for diabético deve avaliar-se o risco de DM tipo 1 no dador. Para isso devem ser medidos os anticorpos (?) e (?) e realizar (?);
anti ilheus e anti insulina;
PTGO;
V/F uma grande quantidade de dador vivos desenvolve falência renal prematura no rim remanescente;
F - há poucos relatos do desenvolvimento de HTA, proteinuria e esclerose segmentar focal em dador ao longo do follow up.
Seleção do dador:
Deve ser realizada (?) nos dadores para excluir a presença de artérias renais (?) ou (?);
Atualmente utiliza-se abordagem (?) para isolar e remover o rim do dador vivo;
Nos dadores cadaver deve ser excluída a presença de (3);
arteriografia renal seletiva
multiplas… anormais;
laparoscópica;
HIV, tuberculose, hepatite;
Seleção do dador:
Há um interesse crescente em utilizar órgãos positivos para (?) e (?) em receptores previamente infetados;
São fatores de risco para falência precoce do enxerto de dador morto (3)
HIV … VHC;
idade avançada;
Insuf renal;
tempo de isquemia renal prlongada;
Seleção do dador
atualmente é possível manter rins de dador cadáver até (?) horas em maquinas de perfusão (?) pulsátil para serem utilizados em transplante;
48
fria
Pré-sensibilização:
Um cross-match citotóxico positivo indica a presença de anti corpos anti HLA classe (?) do dador e é geralmente preditivo de rejeição (?);
I… rejeição hiperaguda;
Pré-sensibilização:
A rejeição hiperaguda é uma reação aguda do tipo (?);
O cross match positivo em conjunto com a (?) são as unicas contraindicações imunológicas (?) para o transplnare renal;
Os ensaios de citometria de fluxo permite detetar a presença de anticorpos anti HLA que (?) necessariamente detetados durante um ensaio de cross match citotóico e (?) uma contra indicação absoluta para o tx
vasculitico;
incompatibilidade AB0 … absolutas;
não são… podem nao ser
Pré sensibilização
V/F fontes conhecidas de pré sensibilização são: tratamento de hemodiálise, transfusão de sangue e transplantação prévia.
F - transplantes prévios, gravidez, transfusões, infeção / vacinação;
Pré sensibilização:
No momneto da atribuição do rim cadavérico são realizados cross matchs;
A citometria de fluxo é um teste altamente (?) que pode ser util para evitar a rejeição (?) do enxerto em doentes que realizam (?) e (?) transplantes;
senisvel … precoce
segundos… terceiros;
Pré sensibilização
Os linfócitos T do dador expressam HLA (?) mas não HLA (?). São utilizados como alvos para detetar a presença de anticorpos (?) que estão expressos em (?) as células nucleadas;
classe I … classe II
anti HLA classe I (HLA e B) … todas
os linfócitos (?) expressam HLA classe I e II Os linfocitos (?) expressam HLA classe I mas não HLA classe II Os doentes com anticorpos pre formados anti classe HLA classe II (?) tem (?) de perda de enxerto, sobretudo em doentes que sofreram rejeição (?) de transplante prévio.
B … T
HLA DR e DQ… risco aumentado … precoce
Existem alguns antigénios não HLA cuja expressão está restrita ao (?) e aos (?) mas a sua relevância clinica não está estabelecida;
Uma série de (?) não estimulam a produção de anticorpos e a sensibilização a estes antigénios é detetável apenas pela presença de (?), um ensaio demasiado complexo para ser usado por rotina;
endotélio … monócitos;
antigénios minor NÃO HLA … linfocitos citotóxicos
A dessensibilização com (?) ou (?) reduz o risco de (?) após o transplante
plasmaférse … imunoglobulina;
rejeição hiperaguda
Imunologia da rejeição;
A rejeição é mediada por mecanismos celulares e humorais; A rejeição celular é mediada por linfócitos que respondem a antigénios HLA expressos no órgão. OS linfócitos T (?) respondem a incompatibilidade classe II (?) através da proliferação e libertação de (?) que aumentam a resposta proliferativa do sistma imune;
Os percusores de linfócitos (?) respondem primariamente a antigenios da classe I (?) e maturam em células efetoras (?) que causam lesão do órgão através de (?) e lise das células alvo do dador;
CD 4+ .. HLA DR … citocinas proinflamatórias
CD8+ … HLA A e B… citotóxicas … contacto direto
Imunologia da rejeição
A apresentação dos aloantigénios aos linfócitos pode ser (?) quando o aloantigénio é apresentado por moleculas HLA (?) ou (?) quando os aloantigenios são apresentados pelas moléculas HLA (?).
PAra alem da apresençaão do aloantigénio, a ativação completa dos linfocitos T necessita da ação de moleculas co-estimuladoras como o (?) expresso nas células T e os ligandos (?) e (?) expresso nas APCs.
direta … do dador
indireta … do próprio
CD28 … CD80 e CD86
V/F As APCs expressam CD 28 e as celulas T expressa CD80 e CD86, co-estimuladores essenciais à ativação total das celulas T;
F - a contrario
A IL 2 sinaliza através do (?) para induzir proliferação de forma (?).
Os antigénios não HLA podem ter um papel nos episódios de rejeição do transplante renal.
Tx de dadores familiares e necessidade de ISS:
(?) necessitam de imunossupressão de manutenção.
(?) não necessitam de qualquer terapêutica imunossupressão.
mTOR … autócrina
Familiares HLA idênticos
Gémeos HLA idênticos
Imunologia da rejeição.
Existem antingénios não HLA documentados.
O sistema antigénico especifico do endotélio com polimorfismos limitados pode ser alvo de resposta (?)
Os antigénios tubulares podem ser alvo de resposta (?);
humoral
celular
cuidado!! é mesmo assim que ta sistematizado
figura 337.1 A rejeição do enxerto é iniciado por linfocitos (?). No transplante, ao contrario de outras respostas imunológicos existem (?) envolvidos na rejeição; Na via direta a classe MHC II das APCs alogénicas (?) é reconhecida por células T (?); e as celulas alogénicas MHC classe I do (?) são reconehcidas por (?) A resposta (?) mas não a (?) corresponde ao processo fisiológico normal de reconhecimento das células T de antigénios externos ao organismo;
T helper CD4+ dois conjuntos de clones de celulas T; do dador ... CD4+ dador ... CD8+ Indireta ... direta
Imunossupressão - introdução
A terapêutica ISS atualmente disponível geralmente suprime (?) as respostas imunológicas, incluindo as dirigidas a (?), (?) e (?)
De uma forma geral todos os fármacos clinicamente úteis são mais seletivos para respostas imunológicos (?) do que para respostas imunológicas (?);
A terapêutica classifica-se em agentes de (?) e agentes de (?)
todas … bactérias , fungos e tumores;
primárias … de memória;
indução … manutenção;
A terapêutica de indução inclui agentes (?) e agentes (?)
A terapêutica de manutenção inclui 5 classes de fármacos.
depletores ... não depletores antimetabolitos corticoides inibidores da calcineurina inibidores mTOR belatacept;
ISS de INDUÇÃO:
É utilizada para:
- Reduzir o risco de rejeição (?);
- Reduzir/ eliminar a utilização de (?) ou (?) e as suas toxicidades associadas.
É realizada através da administração de (?) que podem ser (?) ou (?) e (?) ou não (?)
aguda precoce… corticoides ou inibidores da calcineurina
anticorpos … monoclonais ou policlonais … depletores ou não depletores..
ISS de indução - Agentes depletores (diminuem o número de linfócitos) - Ac monoclonais vs policlonais;
Utiliza globulina (?).
São anticorpos (?) que induzem (?).
O sistema imune pode demorar (?) a recuperar.
Podem também ser utilizados anticorpos (?) dirigidos contra um subconjunto especifico de linfóticos.
O alemtuzumab é dirigido contra a proteina (?) que está amplamente distribuída em células do sistema imune
antitimócito
policlonais … depleção linfocitária
vários meses;
monoclonais… CD52
V/F A terapêutica de indução com agentes depletores pode utilizar anticorpos monoclonais ou policlonais.
V - policlonal - antitimócito; monoclonal - alentuzumabe
Indução - agentes não depletores;
É uma abordagem terapêutica (?) seletiva.
tem como alvo a cadeia alfa do receptor da (?) que é expresso (?) em células T recentemente ativadas.
Esta abordagem é usada como profilaxia da (?) no período pos transplante imediato e é eficaz na redução das taxas de (?) com menos efeitos adversos.
mais … IL 2… exclusivamente
rejeição aguda … rejeição aguda.
Manutenção - 5 classes
Com excepção dos (?), (?) os transplantados renais devem fazer Tx ISS de manutenção;
A combinação mais frequentemente utilizada é a terapêutica tripla com (?), (?) e (?).
O inibidor mTOR pode ser uma alternativa aos (?) ou aos (?);
O belatacept é uma nova estratégia para evitar a toxicidade a longo prazo dos (?)
gémeos indenticos… todos
prednisona, inibidor da calcineurina e um antimetabolito;
inibidor da calcineurina ou antimetaboltios;
inibidores da calcineurina;
ISS manutenção - antimetabolitos: azatioprina;
Inibe a síntese de (?), (?) ou ambos.
É administrada em doses de (?-?) mg/Kg;
Pode ser necessária redução da dose devido a (?) e ocasionalmente (?).
AZT em excesso pode também causar (3);
DNA … RNA
1.5 - 2 mg/Kg
leucopénia … trombocitopénia
icterícia, anemia e alopécia
Tx manutenção: antimetabolitos - MMF vs Azatioprina
MMF:
Na maioria dos centros é (?);
Provoca toxicidade GI (?);
Provoca (?) toxicidade medular;
É (?) eficaz e (?) potente em prevenir ou reverter a rejeição.
mais utilizada
menos … AZT
mais eficaz … maior
Relativamente aos antimetabolitos o MMF é preferível relativamente à AZT porque é:
- mais (?)
- mais (?)
- produz menos (?)
potente
eficaz
toxicidade medular
V/F Os corticóides são importantes adjuvantes da terapêutica imunossupressora
V!
Tabela 337.3 - Efeitos adversos antimetabolitos: AZT vs MMF
Azatioprina:
Os metabolitos hepáticos inibem a síntese de (?).
A supressão medular afeta de forma sequencial as 3 linhagens : 1º (?), depois (?) e por fim (?).
MMF:
Provoca diarreias e cólicas abdominais.
A toxicidade medular e toxidade hepática dose dependentes são (?).
purinas … leucócitos … eritrocitos … plaquetas
incomuns;
Manutenção - corticoides: prednisona e metilprednisolona
Prednisona:
Tem efeitos fáceis de avaliar.
Em altas doses é geralmente eficaz para (?).
Doses:
Imediatamente antes ou no momento do transplante - (?-?) mg;
No espaço de (?) a dose é reduzida para (?) mg.
reverter a rejeição;
200 - 300
30… uma semana
Manutenção - corticoides: Prednisona vs Metilpred
Metilprednisolona
É usada para o tratamento da (?) por via (?) na dose de (?-?) g imediatamente após o diagnóstico.
É continuada (?)x/dia durante (?) dias.
Estes “pulsos” de metilprednisolona não são eficazes na (?).
rejeição aguda …. EV … 0.5-1g
1x … 3 dias
rejeição crónica;
Metilprednisolona
É eficaz para a …
Não é eficazes para a …
rejeição aguda
rejeição crónica
Manutenção - corticoides
Doses:
A maioria dos doentes cuja função renal está estável (? a ?) pós transplante não necessitam de grandes doses de prednisona;
As doses de manutenção de prednisona são geralmente de (?-?) mg/dia
Acção:
Um efeito major dos corticoides é impedir a libertação de (?) e (?) pelo sistema (?)
6 meses a 1 ano
5-10
IL 1… IL 6 … monomacrofágico
tabela 337.3 - corticoides
Farmacologia:
Têm (?) biosdisponibilidade com hipoalbuminémia e doença hepática;
Efeitos adversos (4)
Maior Hipertensão Int. glicose; Dislipidémia Osteoporose;
Manutençao - inibidores da calcineurina : ciclosporina e tacrolimus
CICLOSPORINA:
- É um (?) com atividade imunossupressora (?).
- Bloqueia a transcrição do mRNA da (?);
- Inibe a (?) de células T.
- Tem maior eficácia quando utilizada com (?) e (?) apesar de ser eficaz isoladamente.
peptido fungico… potente;
IL 2… proliferação
corticoides e MMF;
Efeitos toxicos da ciclosporina (6)
Dos vários efeitos adversos apenas a (?) é clinicamente relevante.
6 Hs+ tremor + nefrotoxicidade Hepatotoxicidade Hirsutismo Hiperplasia gengival Hiperglicémia (diabetes) Hipercolesterol (dislipidemia); Hipertensão; Tremor Nefrotoxicidade;
ISS - inibidores da calcineurina - tacrolimus;
- É um (?) fungico;
- Tem o (?) modo de ação da ciclosporina e um perfil de efeitos adversos (?).
Diferenças para a ciclosporina:
- Não provoca (?) ou (?).
- A diabetes mellitus de novo é (?) com o tacrolimus;
Em doentes cuja rejeição está mal controlada pela ciclosporina, pode (?) a ciclosporina ou (?)
macrolido mesmo ... semelhante hirsutismo ... hiperplasia gengival mais substituir completamente ou ser uma alternativa.
Inibidores da calcineurina: ciclosporina vs tacrolimus
A reação adversa mais importante da ciclosporina é (?)
A diabetes é mais frequente com (?);
O tacrolimus não causa (?) nem (?);
A primeira linha é (?) sendo (?) uma boa alternativa;
nefrotoxicidade;
tacrolimus;
hirsutismo … hiperplasia gengival
Ciclosporina … o tacrolimus;
Inibidores da calcineurina: ciclosporina vs tacrolimus
O tacrolimus tem um perfil de efeitos adversos semelhante a ciclosporina mas
1) O (?) e a (?) são incomuns tracrolimus;
2) A (?) é mais comum com tacrolimus;
hirsutismo … hierplasia gengival
diabetes;
inibidores do mTOrR -> (?) e (?)
sirolimus e everolimus;
Inibidores do mTOR :
O sirolimus
É um (?) com modo de ação diferente.
Pode ser usado em conjunto com (?) ou (?);
Pode ser usado com (?) para evitar a utilização de inibidores da calcineurina.
Sirolimus Vs Everolimuns
A vantagem do everolimus é a sua maior (?)
macrolido fungico
ciclosporina ou tacrolimus (inibidores da calcineurina)
MMF … inibidores da calcineurina.
biodisponibilidade
Manutenção - belatacept
Liga-se ao (?) e (?) bloqueando a ligação ao CD28 das células T;
Induz (?) e (?) dos linfocitos T;
Está aprovado para administração (?) através de infusão EV;
tabela 337.3
Principal efeito adverso a (?)
CD 80 e CD86
anergia… apoptose
mensal;
doença linfoproliferativa pos transplante;
tabela 337.3
os efeitos adversos do sirolimus e do everolimus são a (?) e a (?)
hipertrigliceridémia
trombocitopénia
poucas plaquetas mas gordas.
Evolução clínica e abordagem do transplantado
Deve ser realizada hemodiálise até às primeiras (?) horas após a cirurgia;
Diurese no pós operatório.
- É (?);
- Em alguns casos pode ser massiva, o que reflecte a incapacidade dos (?) para regular a excreção de (?) e (?).
Como a maioria dos doentes urémicos crónicos tem algum excesso de liquido extracelular é útil manter um (?) no período pós operatório imediato.
48 … comum … tubulos isquémicos… sódio e água.
excesso de volume;
Problemas no pos operatório - NTA por isquémica vs sobreposição de rejeição numa NTA.
A NTA por isquemia pode causar oligúria imediata.
- A recuperação geralmente ocorre em (?) semanas apesar de estarem descritos recuperação até as (?) semanas.
A sobreposição de rejeição num episódio de NTA é (?) e o diagnóstico diferencial é difícil sem (?).
A utilização de (?) prolonga a NTA e alguns doentes não melhoram até redução da dose;
3 semanas
6
comum… sem biópsia.
Muitos centros evitam iniciar (?) nos primeiros dias de pós transplante.
Em alternativa utilizam globulina anti linfocitica ou um anticopo monoclonal em conjunto com (?) e (?) até a função renal estar estabelecida;
ciclosporina;
MMF e prednisona;
NTA vs Rejeição no pos op:
A ocorrência simultânea dos dois fenómenos é (?) no pós transplante.
A (?) é essencial para o diagnóstico diferencial porque os tratamentos são totalmente diferentes.
comum no pos operatório
biópsia renal.
São fatores de risco para disfunção precoce do transplante renal todos excepto:
- idade > 60 anos;
- glomerulosclerose > 20%;
- Elevado nivel de anticorpos reativos do dador contra um painel de antigénios da população geral;
- Um tempo de isquémia fria do rim do dador superior a 24 horas;
- Receptor que perdeu um transplante prévio antes do 3º mês;
3 - Não é na população geral é contra o pool de dadores!!!
critérios de alto risco para disfunção precoce do transplante renal (6)
titulos de anticorpos elevados perda de transplante previo nos primeiros 3 meses isquemia fria > 24 horas dador > 60 anos dador > 50 c/ HTA rim dador > 20% de esclerose;
critérios de baixo risco para transplante precoce (4)
PRA < 10%
primeiro transplante
isquemia fria < 12 horas
dador 15-35 anos;
figura 337.2 . Abordagem ao pós transplantado
No doente de ALTO risco deve ser feita terapêutica de indução com (?) para evitar os (?) até a função renal estar estabilizada.
No doente de baixo risco é iniciada terapêutica triplca com (?) + (?) + (?)
globulina antilinfocitica
inibidores da calcineurina
corticoides + inbidor da calcieurina + MMF
figura 337.2 . Abordagem à disfunção do enxerto no pós transplante:
Na presença de disfunção do enxerto, independentemente do doente ser de ALTO ou BAIXO risco, deve fazer-se:
1) (?) para excluir causas pré renais, obstrutivas ou vasculares de disfunção;
2) Medir níveis séricos de (?);
ecografia;
inibidores da calcineurina;
figura 337.2
V/F Num doente de alto risco com disfunção do enxerto e níveis adequados do inibidor da calcineurina devem realizar-se pulsos empíricos de metilprednisolona
falso!
deve realizar-se biópsia.
se os niveis estão adequados pode ser uma NTA e por isso não se vai estar logo a fazer corticteraoipai
se os niveis fossem baixos faazi-se biopsia;
figura 337.2
V/F Num doentes de baixo risco com disufnção de novo e niveis adequados de inibidor da calcineurina deve fazer- se biópsia renal;
falso
deve iniciar-se metil empirica!
figura 337.2
O passo seguinte na avaliação de um doente de alto risco com disfunção renal e niveis adequados de inibidor da calcineurina é (?)
O passo seguinte na avaliação de um doente de baixo risco com disfunção renal e niveis adequados de inibidor da calcineurina é (?)
O passo seguinte na avaliação de um doente de alto risco com disfunção renal e níveis baixos de inibidor da callcineurina é (?)
biospia renal
pulsos de metilpred EV
pulsos de metilpre EV;
figura 337.2
Doentes de alto risco são geralmente induzidos com globulina anti-timótico para:
- Uma imunssupressão precoce (?) ou
- Poupar o doente da toxicidade (?)
Mais potente
Dos inibidores da calcineurina;
Rejeição Aguda - Apresentação
(?) se apresentam com febre, tumefação do enxerto tumefato e dor.
Pode apresentar-se apenas com (?) com ou sem (?).
O foco da abordagem deve ser (?) outras causas de deterioração da função renal.
Raramente
Aumento da creatinina … redução do debito urinário
a exclusão
Rejeição aguda - causas e abordagens
A trombose da veia renal é uma causa (?).
A ecografia é o procedimento de escolha para
1) Excluir (?)
2) (?) a presença de coleções perirrenais de urina, sangue o linfa.
rara
obstrução urinária
confirmar
Rejeição aguda
V/F
A creatinina sérica é um marcador precoce de rejeição aguda e pode ser o único sinal.
F - marcador TARDIO!!!
são necessários novos biomarcadores para deteção precoce.
Rejeição aguda - toxicidade dos inibidores da calcineurina
Efeitos na circulação renal - provocam (?) da arteríola (?);
Após terapêutica de alta dose podem provocar lesão (?) e (?) permanentes.
vasoconstrição … aferente
vascular … intersticial
Rejeição aguda
A presença de fibrose intersticial, vacuolização tubular isométrica e espessamento das paredes arteríolas são diagnósticos de toxicidade por inibidores da calcineurina;
F - sugestivos mas não diagnósticos.
O diagnóstico diferencial entre rejeição aguda e toxicidade por inibidores da calcineurina é dificl sem a realização de biopsia renal.
Quais os achados sugestivos de toxicidade por ciclosporina e tacrolimus (3).
Na (?) de rejeição na biopsia a creatinina pode responder a uma redução da dose de inibidores de calcineurina;
fibrose intersticial;
vacuolização tubular ismétrica;
espessamento das paeredes arteriolares;
ausÊncia
Rejeição aguda - Terapêutica 1) Mediada por células: Primeira linha (?); Casos refratários (?); 2) Mediada por anticorpos - (5)
pulsos de metilprednisolona
globulina anti timócito;
plasmaferese, infusões de IG, rituximab, bortezomib e eculizumab;
Rejeição aguda - Terapêutica: Primeiro episódio de rejeição aguda é geralmente tratado com: - (?) - por via (?) - na dose de (?-?) mg/dia - durante (?) dias.
metilpred
EV
500-1000
3
Rejeição aguda mediada por anticorpos:
Evidência de lesão mediada por anticorpos está presente quando existe (?) e deposição do componente (?) do complemento na biopsia;
Estes achados (?) acompanham-se pela presença dos anticorpos no sangue do receptor.
O prognóstico é (?)
Está indicada terapêutica com (5)
lesão endotelial ... C d geralmente .. mau palsmaferese, infusões de IG, rituximab, bortezomib e eculizumab;
A rejeição aguda pode ser mediada por (?) ou por (?) e o tratamento é totalmente diferente!!;
células
anticorpos
Complicações
Após o transplante deve ser realizada profilaxia para (?) e (?) durante (?-?) meses.
CVM
pneumonia a
pneumocustis jiroveci
6 a 12
Complicações
A febre sem foco é comum.
Durante o (?) mês de pós transplante, a principal causa são infeções (?);
primeiro mês .. bacterianas;
Complicações - lesões pulmonares rapidamente progressivas
- Conferem prognóstico particularmente (?).
- Podem resultar na morte (?) dias após o inicio do quadro;
- O tratamento passa por (?) a terapêutica imunossupressora, a exceção da prednisona.
mau
5 dias
suspender (tratamento geral. depois é os dirigidos aos agentes).
Complicações - lesões pulmonares rapidamente progressivas.
A biopsia pulmonar transbrônquica ou aberta está (?) indicada.
No caso de infeção por P. jiroveci o tratamento de escolha é (?)
A anfotericina B tem sido usada com eficácia nas infeções fungicas (?)
A profilaxia contra P. jiroveci com (?) é (?) eficaz.
A candidiase orofaringe é tratada com (?) com ação (?).
frequentemente indicada TMP-SMX siste´micas TMP-SMX muito nistatina ... topica
V/F o TMP-SMX é muito eficaz no tratamento e profilaxia a P. jiroveci
V !!!
tanto para tratamento como profilaxia. sepre primeira linha.
Complicações - Infeções fúngicas:
Infeções fungicas invasivas: 1ª linha (?); 2ª linha (?);
Infeções fungicas sistémicas: 1ª linha (?);
Candidiase orofaringea: 1ª linha (?)
fluconazole … anfotericina em baixas doses;
anfotericina b;
nistatina com ação tópica;
V/F A anfotericina B é o agente de primeira linha nas infeções fungicas sistémicas e invasivas;
F
1ª linha para as sistémicas
2ª linha para as invasivas;
Complicações - Interações farmacológicas com inibidores da calcineurina:
Os (?) e os (?) competem com os inibidores da calcineurina para o P450 e aumentam os seus níveis.
Os analpeticos como a (?) e a (?) aumentam o catabolismo dos inibidores da calcineurina e diminuem os seus níveis;
macrolidos (cetoconazole e eritromicina)
BCC (diltiazem e verapamil);
aumentam
fenitonia .. carbamazepina … reduzem
Complicações - Doença a CMV
- É um vírus de DNA perigoso e (?) no doente pós transplante.
- Geralmente não é responsável por infecções durante (?) pós transplante.
- Pode simular episódios de rejeição;
- Doentes de alto risco para doença grave a CMV:
- Doentes (?) que recebem um enxerto de um dador (?) - a mortalidade nestes casos é de (%);
comum
não é … o primeiro mês
seronegativos … seropositivo … 15%;
V/F
A fenitoina e a carbamazepina reduzem o catabolismo no P450 resultando num aumento dos níveis dos inibidores da calcineurina.
F
aumentam … numa redução
V/F
Os antibióticos macrólidos competem com os inibidores da calcineurina e provocam diminuição dos níveis séricos desses imunossupressores.
V
V/F
O valganciclovir é eficaz tanto na profilaxia como no tratamento da doença por CMV;
V
Complicações CMV - Diagnóstico (3)
O diagnóstico precoce de infeção por CMV pode ser efectuado através da (?);
A subida do titulo de (?) é diagnóstica;
A cultura para CMV é (?).
Determinação da virémia
IgM ( não é é preococe);
Menos sensivel;
Complicações CMV - Clínica
V/F
A invasão tecidual do tecido pulmonar e do trato GI é comum;
V
Complicações CMV - Tratamento
Valganciclovir, duas coisas
- Altamente eficaz para (?) e (?) de doença a CMV;
- Tratamento está (?) indicado na doença activa a CMV;
Profilaxia.. tratamento
sempre
V/F
A doença ativa a CMV tem sempre indicação para tratamento com valganciclovir;
V
Complicações infecciosas - Reativação Poliomavirus:
- Na reativação por BK há uma probabilidade de (%) de fibrose progressiva e perda do enxerto (?) ano
50%
no primeiro ano;
Complicações infeciosas - Reativação grupo polioma
O risco de infecção por estes vírus está associado a (?) e não a (?)
A (?) é necessária para o diagnóstico destas infeções.
grau global de imunossupressão
farmaco especifico;
biopsia renal;
Complicações - Reativação grupo polioma - Tratamento:
V/F As quinolonas podem ser eficazes
A medida terapêutica mais importante é (?)
V - inibem a helicase do polioma
reduzi ra carga imunossupressora (para o SI voltar a por o virus sossegadinho eheh).
Tratamento - Antivirais
CMV trata-se com
Herpes virus trata-se com
valganciclovir
aciclovir
Complicações - Toxicidade farmacológica:
Ictericia por toxocidade ou hepatite farmacológica requer redução da dose dos imunossupresores que (?) leva a rejeição do enxerto
Só raramente
Lesões crónicas do rim transplantado
Apesar da sobrevida no (?) ser excelente a maioria dos transplantados tem (?) ao longo do tempo.
1º ano…. declinio da função renal
Lesões crónicas do rim transplantado - Causas: Recorrência da doença; HTA Nefrotoxicidade a (?) Rejeição crónica Glomeruloscerolse focal (?)
ciclosporina ou tacrolimus; secundária; intima ... media taxa de progressão permite
Complicações - neoplasias
A incidência é de (?-?) % ou cerca de (?) x mais que na população geral;
Mais comuns são : cancros da (?), carcinoma in situ do (?) e (?)
Há uma correlação do risco com a (?) e o (?)
5-6 x …100
pele e lábio… cervix … linfomas NH
carga total de ISS … tempo de terapêutica;
V/F
A incidência de neoplasias nestes doentes sob imunossupressão é aproximadamente o dobro da população geral da mesma idade;
falso
100 x
5-6%
Outras complicações - 6:
EAM e AVC; HTA Hipercalcémia Necrose asseptica da cabeça do femur; Anemia Hepatite crónica;
Outras complicações - HTA
V/F A HTA causada por toxicidade aos inibidores da calcineurina, pode melhorar com a redução da dose dos fármacos;
V
Complicações - HTA: tratamento
Os (?) podem ser úteis no tratamento da HTA;
Os (?) são mais frequentemente usados inicialmente;
O objetivo terapêutico em TODOS os doentes são os (?-?/?-?) mmHg
ICEAS…
Bloqueadores dos canais de calcio;
120-130/70-80
Os bloqueadores dos canais de cálcio são os fármacos mais frequentemente utilizados na terapêutica inicial da HTA nos doentes transplantados;
V/!!!
grande nao diria
Outras complicações - Hipercalcémia:
Resulta de uma não regressão das (?);
A hiperatividade persistente das paratidoides pode necessitar de (?)
paratiroides
paratiroidectomia subtotal;
V/F
A atividade hiperparatiroideia persistente pode necessitar de paratiroidecotmia total;
F - subtotal;
Complicações, anemia : V/F
A maioria dos doentes transplantados tem produção robusta de eritrpoietina e normalização da hemoglobina;
A anemia é comum no período pós transplante;
V
V
Outras complicações - Anemia
É um achado (?) no período pós transplante
Geralmente é atribuível a (?) que provocam (?) como por exemplo (1,2,3).
comum
imunossupressores… supressão medular — azatioprina, MMF, sirolimus
corticoides
Anemia:
V/F
A eritropoietina está contraindicada nos doentes transplantados;
F
muitos doentes transplantados tÊm clearences de creatinina de 30-50 e podem ser tratados da mesma forma de doentes com DRC, incluindo utilização de EPO;
conclusão - não é o fato de ser transplantado qu ealtera a aabordagem a anemia. o que interessa é a TFG;
Outras complicações - hepatite crónica;
Pode ser fatal, particularmente secundária ao (?);
Os doentes com (?) persistentemente positivo têm maior risco de hepatite crónica.
VHB;
AgHBs;
TAbela 337.4 - infeções oprtunisticas mais comuns dividem-se em: - Peritransplante (?) pós transplante; - Precoces (?-? meses) - Tardias (?) meses após transplante
primeiro mes
1-6
depois dos meses;
Todas as seguintes são infeções oprtunisticas precoces, excepto: P. jirovecci; CMV Legionella; Listeria virus BK
BK
Todas as seguintes são infeções oprtunisticas precoces, excepto: P. jirovecci; CMV Hepatite B Hepatite C Herpes zoster;
herpes zoster
mas herpes simplex já é
agentes de infeção oportunistca precoce 6
pneumocisti CMV Legionella; Listeria Hepatite B (Tambem da tardia) Hepatite C (Tambem da tardia)
agentes de infeção tardia (6)
Aspergillus Nocardia BK Herpes Zoster VHB VHC;
2 fungos + 2 virus + os 2 virus da precoce;
ISS manutenção - antimetabolitos: AZT e alopurinol
Se for necessário administrar alopurinol concomitantemente é necessário (?) a dose de azatioprina.
A combinação de alopurinol e azatioprina deve ser (?) porque a inibição da (?) atrasa a degradação.
reduzir a dose
evitada … xantina oxidase;
V/F
A trombocitose e a hipertrigliceridémia são efeitos adversos do everolimus e sirolimus
F - Trombocitopénia
Lesões crónicas no rim transplantado A proliferação da (?) e a hipertrofia da (?) são alterações comuns; Os IECAs reduzem a (?) da disfunção renal crónica em transplantados a biopsia (?) a distinção entre rejeição celular subaguda, recorrência ou esclerose secundaria;
intima … media
taxa de progressão
permite
Complicações
V/F
A hemorragia GI é um efeito adverso comum da terapêutica com corticoides
V
