326-7- Les hypolipémiants

Question 1

Différents types de traitement hypoolipémiants :

Answer 1

• les statines
• les fibrates
• les anti-PCSK9

Question 2

l’hypercholestérolémie est une maladie au même titre que l’hypertension et le diabète ?

Answer 2

= FAUX : L’hypercholestérolémie n’a pas de complications propresindépendantes de la maladie athérosclérose.

=> Tout au plus on trouve quelques symptomes comme le gérontoxon ou des dépots lipidiques

=> il n’est pas possible de la définir scientifiquement : il n’y a que des seuils arbitraires sauf pour l’hypercholestérolémie familiale sévère.

Question 3

Diagnostic de l’hypercholestérolémie familiale sévère :

Answer 3

= Taux de LDL > 9mmol/L

=> associée à un risque d’accident coronarien très précoce dès la troisième décennie.

Question 4

Mécanisme d’action des statines :

Answer 4

= inhibent l’hydroxy-méthyl-glutaryl-CoEnzyme A réductase, une enzyme limitante de la synthèse intracellulaire de cholestérol, essentiellement localisée dans les hépatocytes.

=> son inhibition inhuit une surexressioon des récepteurs membranaires aux LDL, résultant dans une réduction importante de la concentratin plasmatique des ces particules.

=> utilisées en prévention nprimaire et secondaire elles réduisent la mortalité totale et préviennet les accident CV.

Question 5

Méthode européee pour évaluer le risque cardiovasculaire :

Answer 5

= équation SCORE (=systematic coronary risk estimation) adaptées aux pays à bas risque CV comme la France.

Question 6

Facteurs de risque compris dans l’équation SCORE :

Answer 6

• sexe
• PA
• âge
• Cholestérol total
• Statut tabagique
• HDL-CT

Question 7

4 Différents niveaux de risque de l’équation SCORE :

Answer 7

=> permettent d’estimer le risque d’événement CV fatal à 10 ans :

- Risque faible : <1%

- Risque modérée : entre 1 et 5%

- Risquue élevé : entre 5 et 10%

• insuffisance rénale modérée
• diabète de type 1 ou 2 depuis au moins 10 ans ou avec facteur de risque cardiovasculaire, sans atteinte d’organe cible
• présence d’un facteur de risque cardiovasculaire particulièrememnt élévé (CT>8mmmol/L, LDL >4;9mmol/L, PA >180/110mmHg)

- Risque très élevé : >10%

• DT2 ou 1 avec atteinte d’organe cibles ouu au moins 3 facteurs de ridques CV majeurs ou diabète de type 1 >20 ans d’évolution
• insuffisance réanle chornique sévère
• Maladie CV documentée (prévention secondaire)
• Hyprecholestérolémie familiale avec ATCD CV ou autre facteur de ridque cardiovasculaire majeur.

Question 8

Cibles des hypolipémiants en fonction du risque :

Answer 8

- si risque faible ; LDL cible <2.2 g/L

- si haut risque : LDL cible <1g/L

=> cible intermédiaires par pallier de 0,30g/L pour un facteur de ridque suplémentaire

Ex : 1,9g/L si 1 facteur de risque

=> NB : cibles différentes pour les sociétés savantes

Question 9

Quand prescrire un traitement hypolipémiant d’emblée ?

Answer 9

= pour les sujets à risqe élevé ou très élevé il faut prescrire un traitement d’emblée couplé aux mesures hygyéno-diététiques.

Question 10

Bilan préthérapeutique + suivi des statines :

Answer 10

• Il est recommandé de contrôler les transaminases avant de débuter le traitement : si le taux > 3N le traitement ne doit pas être débuté ou arrêté.

+ il faut surveiller le taux de trasnsaminases dans les premieres semaines suivant l’innstauration du traitement ou majoration de dose.

• Le taux de CPK doit etre mesuré en cas d’insuffisannce réanle, d’hypothyroidie, d’ATCD personnels ou familiaux de myopathie, atteinte hépatique, si consommation excessive d’alcool et si personnea gés (>70ans)

=> Si CPK >5N sans effort physique, il faut recontroler à 5/7 jours si idem = Contre indication aux statines.

+ Si symptomes (crampes, douleuru, faiblesse) apparaissent sous traitement, il faut doser les CPK et arrêter le traitement si >5N + si symptomes invalidant meme si CPK<5N (on peut aussi diminuer le traitemnt dans ce cas)

• Glycémie a jeun si patients à risque de diabète car les statines augmentent le risque de daibète

=> NB : EI proportionnelle à la dose prescrite

Question 11

Doses équivalentes de statine :

Answer 11

=> tableau 1 page 386

Question 12

Principales caractérisitque spharmacocinétiques et pharmacodynamiques des statines :

^{A lire}

Answer 12

=> tableau 2 page 386

Question 13

ttt si intolérance ou CI aux statines :

Answer 13

= les fibrates = l’ezetimide est une alternative thérapeutique en prévention secondaire en monothérapie ou en complément d’un traitemetn par statine à bonne dose.

=> utile seulement sur le risque CV, pas le risque d’AVC ni mortalité total

Question 14

Caractéristiques des anti-PCSK9 :

• type de traitement
• voie
• mécanisme d’action
• indications
• efficacité

Answer 14

• biothérapies anticorps monoclonaux
• injectable en SC
• cible unne enzymem de dégradation des récepteurs LDL => mécanisme complémentaire de celui des statines.
• Indiqués dans certaines hypercholestérolémies familiales sévères, ou en prévention secondaire après un IDM en compélment du traitement par statine.
• baisse complémentaire de plus de 50% avec les statiines, mais pas d’efficacité démontrée sur la réduction de la mortalité totale.

Question 15

Point clé :

Principales toxicités des statines :

Answer 15

• toxicité hépatique
• toxicité musculaire

=> dépendantes de la dose

Question 16

Indication d’une association de 2 hypolipémiants :

Answer 16

= JAMAIS en médecine générale : rare car une associationn d’hypolipémiants sur la base d’une réponse biologique apparemment insuffisante : il s’agit soit d’un défaut d’observance (ajout inutile voire dangereux), soit d’unue forme exceptionnelle d’hypercholestérolémie (une consultation spécialisé s’impose)