3. Grundlagen Klinischer Diagnostik

Question 1

Aufgaben klinisch-psychologischer Diagnostik

Answer 1

• Qualitative und quantitative Beschreibung der vorliegenden (psychischen) Problematik
– Erhebung der Symptome und deren Häufigkeit, Intensität, Dauer sowie von Faktoren, unter denen die Probleme auftreten
• Klassifikation der psychischen Störung
– Liegt eine Störung mit Krankheitswert vor? – Indikation und Differentialdiagnostik
• Exploration von besonderen lebensgeschichtlichen Bedingungen bei der Entstehung und dem bisherigen Verlauf der Störung
– Erhebung von Faktoren zur Entstehung der Problematik
• Beobachtung des Verlaufs der Intervention und der Veränderung der Symptomatik (adaptive Diagnostik, Verlaufsdiagnostik)
• Überprüfung des Therapieerfolgs (Sicherung der Ergebnisqualität)

Question 2

Klinisch-diagnostische Fragen

Answer 2

• Klassifikatorische Diagnostik (ICD-10 / DSM-5)
• Persönlichkeitsdiagnostik (z.B. Vulnerabilitätsfaktoren)
• Biographische Diagnostik (z.B. Lerngeschichte)
• Funktionale Diagnostik (Verhaltensanalyse, funktionale Bedingungsanalyse)
• Indikationsdiagnostik (Passung Problem/Intervention)
• Verlaufs- und Prozessdiagnostik (Veränderungsmessung,
  Prozessoptimierung)
• Erfolgsdiagnostik (Outcome)

à Kontinuierlicher interventionsbegleitender Prozess, der eine selektive, differenzielle und adaptive Indikationsstellung zum Ziel hat
Welches Verfahren ist für welche Person mit welchen Problemen zu welchem Zeitpunkt (mit welchem Therapeuten) am besten geeignet?

Question 3

Allgemeines Prozessmodell

Answer 3

Question 4

Das Prozessmodell des

Problemlösens

Answer 4

Question 5

Das 7-Phasen-Modell im
Selbstmanagement-
Ansatz
(Kanfer, Reinecker & Schmelzer, 2006)

Answer 5

Question 6

Das 7-Phasen-Modell

Question 7

Das 7-Phasen-Modell

Answer 7

Question 8

OPD – Operationalisierte Psychodynamische Diagnostik

Answer 8

• Systematische Klärung der Aspekte Krankheitserleben, Beziehungsgestaltung, Konflikt, Struktur und Klassifikation in einem multiaxialen System, woraus die Behandlungsplanung abgeleitet wird
• Gilt als Standardinstrument der psychodynamischen Diagnostik und Therapieplanung
• Fünf Achsen (4 psychodynamisch, 1 deskriptiv)
– 1.KrankheitserlebenundBehandlungsvoraussetzungen,
– 2.Beziehung,
– 3.Konflikt,
– 4.Strukturund
– 5.psychischeundpsychosomatischeStörungen(BrückezuICD)

Question 9

Diagnostische Teilschritte (Reimer und Rüger, 2012)

Answer 9

• Die wichtigsten diagnostischen Teilschritte: – 1. Erfassung der Eingangsszene
• Aus der Begegnung zwischen Therapeut und Patient werden Hypothesen über das unbewusste Beziehungsangebot abgeleitet
– 2. Beschreibung des klinischen Bildes und der aktuellen Lebenssituation
• Art und Schwere der Beschwerden, Auswirkungen auf den Alltag, Krankheitsverlauf, Belastungen und Ressourcen
– 3.BiografischeAnamnese
• Familie,Schule,Ausbildung…

• Die wichtigsten diagnostischen Teilschritte:
– 4. Erfassung der Psychodynamik
• Beziehungs-, Konflikt-, und Strukturdynamik im Sinne der OPD-2, Erfassung der symptomauslösenden Situation vor diesem Hintergrund?
– 5. Formulierung der psychodynamischen Diagnose und der Klassifikation
• Beschreibung von: Symptomen, Beziehungsgestaltung, Konflikten und Strukturniveau, Zuordnung zu ICD-10 Diagnosen, Komorbiditäten
– 6. Ableitung der therapeutischen Zielsetzung und Behandlungsplanung
– 7. Probetherapie

Question 10

Genereller Ansatz:

Science-Informed Case Conceptualization

Answer 10

Phase: Identifikation und Quantifizierung des Eingangsproblems (kausale, historische und aufrechterhaltende Faktoren)
Diagnostischer Zugang:
• Allgemeine und spezifische Symptomskalen
• Standardisierte klinische Interviews
• Idiographische Methoden (Goal Attainment Scaling, Top
Problems Measure)

Phase: Klassifkatorische Diagnose
Diagnostischer Zugang:
• Integration bisheriger Information in ICD-10 / DSM-5 Diagnose

Phase: Initiale Fallkonzeption
Diagnostischer Zugang:
• Entwicklung von Hypothesen zum Zusammenspiel der Variablen aus Phase 1
• Grafische Visualisierung

Phase: Behandlungsplan
Diagnostischer Zugang:
• Entwicklung eines Behandlungsplans unter Rückgriff auf Forschungsdaten und Onlinedatenbanken

Phase: Monitoring und Evaluation des Behandlungsverlaufs
Diagnostischer Zugang:
• Spezifische Symptomskalen für Widerholungsmessungen
• Allgemeine Therapieverlaufsmaße
• Selbstbeobachtung des Klienten erfragen
• Verhaltensbeobachtungen
• Grafische Aufbereitung von Daten
• Bei Beendigung allgemeine Symptomskalen und
standardisierte klinische Interviews erneut durchführen

Question 11

Science-Informed Case Conceptualization

Answer 11

Question 12

Zentrale Bausteine allgemeiner Fallkonzeptionen

Answer 12

• Identifikation zentraler Problembereiche
• Historische Einflussgrößen aus Biographie
• Auslösende Faktoren für Probleme
• Aufrechterhaltende Faktoren für Probleme
• Ableitung eines spezifischen Veränderungsmodells

Question 13

Spannungsfelder bei Fallkonzeptualisierung

Answer 13

• Unmittelbar vs. umfassend
• Komplex vs. einfach
• Klinisch gebiased vs. objektiv
• Inferenz vs. Beobachtung
• Allgemein vs. individuell

Question 14

Empirische Bewährung allgemeiner Fallkonzeptionen

Answer 14

• Wird als „Herzstück“ klinischer Behandlungen angesehen und spielt große Rolle in klinischer Ausbildung
• Empirisch schlecht untersucht
• Teilweise widersprüchliche Befunde inwiefern manualisiert standardisierte Therapien vs. individuell zugeschnittene Therapien empirisch besser abschneiden
• Reliabilität und Validität speziell der ätiologischen und therapeutischen Prozesshypothesen fraglich
à Strukturierungshilfe

Question 15

Vulnerabilitäts-Stress Modell – Ein generisches Störungsmodell

Answer 15

Question 16

Rahmenbedingungen klinischer Diagnostik

Answer 16

Institutionelle Rahmenbedingungen
•Ambulante Praxis, psychiatrische Klinik, psychosomatische Klinik, Beratungsstellen, berufliche Rehabilitation, allgemeinmedizinische Kliniken…
Klientenbezogene Rahmenbedingungen
•Welche Motivation hat der Klient? (Eigenmotivation, Auflage, Druck durch Familie…)
•Welche Problematik liegt vor? Wie schwer ist diese?
Therapeutenbezogene Rahmenbedingungen
•In welchem Verfahren ist der Psychotherapeut ausgebildet? •Welchen theoretischen Erklärungsrahmen bevorzugt der Therapeut?

Question 17

Rechtliche Rahmenbedingungen mit Fokus auf klinische Diagnostik: Grundgesetz

Answer 17

Grundgesetz
•Artikel 1 (1): ››Die Würde des Menschen ist unantastbar. Sie zu achten und zu schützen ist Verpflichtung aller staatlichen Gewalt…‹‹
•Artikel 2:
– ››(1) Jeder hat das Recht auf die freie Entfaltung seiner Persönlichkeit, soweit er nicht die Rechte anderer verletzt und nicht gegen die verfassungsmäßige Ordnung oder das Sittengesetz verstößt.
– (2) Jeder hat das Recht auf Leben und körperliche Unversehrtheit. Die Freiheit der Person ist unverletzlich. In diese Rechte darf nur auf Grund eines Gesetzes eingegriffen werden.‹‹
Konsequenzen für die Diagnostik: Primum non nocere!
•Kein Schaden/Nachteil aus Diagnostikàsoll dem Wohl dienen •Keine herabsetzenden Formulierungen
•Recht auf informationelle Selbstbestimmung

Question 18

Rechtliche Rahmenbedingungen mit Fokus auf klinische Diagnostik: Schweigepflicht

Answer 18

Strafgesetzbuch – Schweigepflicht
•§ 203: Verletzung von Privatgeheimnissen
– ››(1) Wer unbefugt ein fremdes Geheimnis, namentlich ein zum persönlichen Lebensbereich gehörendes Geheimnis oder ein Betriebs- oder Geschäftsgeheimnis, offenbart, das ihm als…
– (2) Berufspsychologe mit staatlich anerkannter wissenschaftlicher Abschlussprüfung [… weitere Berufsgruppen werden genannt] anvertraut worden oder sonst bekanntgeworden ist, wird mit Freiheitsstrafe bis zu einem Jahr oder Geldstrafe bestraft.‹‹

Schweigepflicht
•Schweigepflicht bezieht sich auf die Ausübung der Berufstätigkeit
•Nicht geschützt: Geheimnisse, die einem Berufspsychologen privat anvertraut werden
•„Offenbaren“: Identifizierung der betroffenen Person möglich
•Nach Zustimmung des Betroffenen (mündlich oder sogar stillschweigend; besser: schriftlich!) ist die Weitergabe persönlicher Informationen zulässigàSchweigepflichtsentbindung
•Auch Kinder werden durch Schweigepflicht geschützt, demgegenüber steht Informationsrecht der Eltern

Question 19

Rechtliche Rahmenbedingungen mit Fokus auf klinische Diagnostik: Offenbarungspflicht

Answer 19

Strafgesetzbuch – Offenbarungspflicht
•§ 138: Nichtanzeige geplanter Straftaten (Offenbarungspflicht)
– Wer von bestimmten Straftaten erfährt, die geplant sind oder gerade ausgeführt werden, kann mit bis zu fünf Jahren Haft bestraft werden, wenn er diese Kenntnisse nicht offenbart:
– 1. einer Vorbereitung eines Angriffskrieges …, 2. eines Hochverrats …, 3. eines Landesverrats oder einer Gefährdung der äußeren Sicherheit …, 4. einer Geld- oder Wertpapierfälschung … oder einer Fälschung von Zahlungskarten mit Garantiefunktion und Vordrucken für Euroschecks …, 5. eines Mordes … oder Totschlags … oder eines Völkermordes … oder eines Verbrechens gegen die Menschlichkeit … oder eines Kriegsverbrechens …, 6. einer Straftat gegen die persönliche Freiheit … soweit es sich um Verbrechen handelt …, 7. eines Raubes oder einer räuberischen Erpressung … oder 8. einer gemeingefährlichen Straftat …
– keine Offenbarungspflicht besteht, wenn die Straftat nicht mehr abzuwenden ist (z.B. wenn die Straftat bereits begangen wurde)

Strafgesetzbuch – Offenbarungspflicht
•§ 139: Straflosigkeit der Nichtanzeige geplanter Straftaten
– Ist in den Fällen des § 138 die Tat nicht versucht worden, so kann von Strafe abgesehen werden
– Wer eine Anzeige unterläßt, die er gegen einen Angehörigen erstatten müßte, ist straffrei, wenn er sich ernsthaft bemüht hat, ihn von der Tat abzuhalten oder den Erfolg abzuwenden,
– es sei denn, dass es sich um einen Mord oder Totschlag, einen Völkermord, ein Verbrechen gegen die Menschlichkeit, ein Kriegsverbrechen, einen erpresserischen Menschenraub, eine Geiselnahme, oder einen Angriff auf den Luft- und Seeverkehr durch eine terroristische Vereinigung handelt
– Unter denselben Voraussetzungen ist ein Rechtsanwalt, Verteidiger, Arzt, Psychologischer Psychotherapeut oder Kinder- und Jugendlichenpsycho- therapeut nicht verpflichtet anzuzeigen, was ihm in dieser Eigenschaft anvertraut worden ist. Die berufsmäßigen Gehilfen der in Satz 2 genannten Personen und die Personen, die bei diesen zur Vorbereitung auf den Beruf tätig sind, sind nicht verpflichtet mitzuteilen, was ihnen in ihrer beruflichen Eigenschaft bekannt geworden ist.

Question 20

Rechtliche Rahmenbedingungen mit Fokus auf klinische Diagnostik: Zeugnisverweigerungsrecht

Answer 20

Zeugnisverweigerungsrecht
•Berufspsychologen haben in zivilrechtlichen Prozessen ein Zeugnisverweigerungsrecht.
•In Strafprozessen haben nur Psychologische Psychotherapeuten und Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten ein Zeugnisverweigerungsrecht und auch nur bezogen auf Informationen aus Untersuchungen oder Heilbehandlungen.

Question 21

Ethische Rahmenbedingungen mit Fokus auf klinische Diagnostik: Ethische Richtlinien der deutschen Psychologenverbände

Answer 21

Ethische Richtlinien der deutschen Psychologenverbände
•Die ethischen Richtlinien der Deutschen Gesellschaft für Psychologie e.V. (DGPs) und zugleich die Berufsordnung des Berufsverbands Deutscher Psychologinnen und Psychologen e.V. (BDP)
•sind an die Richtlinien der American Psychological Association (APA) angelehnt; diese sind detaillierter und enthalten weitergehende Forderungen
•http://www.dgps.de/index.php?id=96422

Ethische Richtlinien der deutschen Psychologenverbände
• Beinhalten nochmals Schweigepflicht
– Auch Mitarbeiter müssen darüber belehrt werden (schriftlich festhalten)
• Speicherung von Daten
– Nur mit Einverständnis
– Nur im Rahmen des Auftrags
– Daten sind zu sichern
– Daten sind für min. 10 Jahre aufzubewahren

Ethische Richtlinien der deutschen Psychologenverbände
•Bei der Erstellung von Gutachten und Untersuchungsberichten zu beachten:
– Sorgfaltspflicht(„größtmöglichesachlicheundwissenschaftliche Fundiertheit, Sorgfalt und Gewissenhaftigkeit“)
– TransparenzfürAdressaten
– Einsichtnahmegewähren(„Psychologensindgehalten,darauf hinzuwirken, dass die Begutachteten ihr Gutachten bzw. den Untersuchungsbericht auf Wunsch einsehen können, sofern für sie kein gesundheitlicher Schaden zu befürchten ist.“), sonst vorher darüber informieren
– Gefälligkeitsgutachtensindnichtzulässig
– StellungnahmenzuGutachtenvonKollegenzulässig,aberkollegialund sachlich bleiben

Ethische Richtlinien der deutschen Psychologenverbände
•Besondere Verantwortung gegenüber Klienten/Patienten
– AufklärungundEinwilligung:Klientenmüssenüberallewesentlichen Maßnahmen und Behandlungsabläufe unterrichtet werden und das Einverständnis muss eingeholt werden

Question 22

Ethische Rahmenbedingungen mit Fokus auf klinische Diagnostik: Internationale Richtlinien für die Testanwendung

Answer 22

Internationale Richtlinien für die Testanwendung
„Zentrale Zielsetzung
Ein fachlich kompetenter Testanwender setzt Tests in fachgerechter, angemessener und ethisch korrekter Weise ein und berücksichtigt dabei die Bedürfnisse und Rechte der am Testprozess Beteiligten, die Gründe für die Testung sowie den weiteren Kontext, in dem der Test stattfindet.
Um dieses Ziel zu erreichen wird sichergestellt, dass der Testanwender über die notwendigen Fachkompetenzen für die Testdurchführung verfügt sowie über das Fachwissen zu und Verständnis von Tests und ihrer Anwendung, das dem Testprozess zugrunde liegt und ihn durchdringt.“ (S. 8)
https://www.intestcom.org/files/guideline_test_use_german.pdf

Internationale Richtlinien für die Testanwendung
Forderung nach (u.a.):
•Handeln in professioneller und ethisch korrekter Weise
•Fachkompetenz für die Testanwendung
•Verantwortungsübernahme für die Anwendung von Tests
•Gewährleistung vertraulicher Behandlung von Testergebnissen
•Auswahl technisch einwandfreier und angemessener Tests (Normierung, Reliabilität, Validität, Praktikabilität…)
•Akkurater Testauswertung und Analyse der Testergebnisse
•Angemessener Interpretation der Testergebnisse (Verstehen von zugrunde liegenden Theorien, Interpretation von Skalen, Normierungsgruppen…)
•Klarer und exakter Weitergabe der Testergebnisse

Question 23

Berufsrechtliche Rahmenbedingungen mit Fokus auf klinische Diagnostik: Musterberufsordnung der Bundespsychotherapeutenkammer (BPtK)

Answer 23

Musterberufsordnung der Bundespsychotherapeutenkammer (BPtK)
•www.bptk.de/uploads/media/20060117_musterberufsordnung.pdf
•§5 Sorgfaltspflichten (2): „Vor Beginn einer psychotherapeutischen Behandlung hat in der Regel eine diagnostische Abklärung unter Einbeziehung anamnestischer Erhebungen zu erfolgen. Dabei sind erforderlichenfalls Befundberichte Dritter zu berücksichtigen. Indikationsstellung und Erstellung eines Gesamtbehandlungsplans haben unter Berücksichtigung der mit den Patienten erarbeiteten Behandlungsziele zu erfolgen.“
•§7 Aufklärungspflicht •§8 Schweigepflicht

Musterberufsordnung der Bundespsychotherapeutenkammer (BPtK)
•§9 Dokumentations- und Aufbewahrungspflicht (1): „Psychotherapeuten sind verpflichtet, die psychotherapeutische Behandlung und Beratung zu dokumentieren. Diese Dokumentation muss mindestens Datum, anamnestische Daten, Diagnosen, Fallkonzeptualisierungen, psychotherapeutische Maßnahmen sowie gegebenenfalls Ergebnisse psychometrischer Erhebungen enthalten.“
•§10 Datensicherheit
•§11 Einsicht in Behandlungsdokumentationen: Auf Verlangen der Patienten hin, auch nach der Behandlung; Verweigerung ganz oder teilweise nur bei gesundheitlicher Gefährdung der Patienten oder wenn Rechte Dritter betroffen sind.

Question 24

Probefragen

• Was sind Aufgaben klinisch-psychologischer Diagnostik?
• Was sind die 7 Phasen des Selbstmanagement Ansatzes nach Kanfer?
• Was sind zentrale Bausteine einer Fallkonzeption?
• Beschreiben Sie das Vulnerabilitäts-Stress-Modell am Beispiel der Depression!
• Erläutern Sie die Konzepte Schweigepflicht und Offenbarungspflicht!